Luận án tiến sĩ dinh dưỡng: Hiệu quả bổ sung thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng cho phụ nữ có thai tại Viện Dinh dưỡng

Bổ sung thực phẩm giúp tăng cường vi chất dinh dưỡng thiết yếu cho phụ nữ có thai. Tìm hiểu các sản phẩm hiệu quả, công dụng và hướng dẫn sử dụng an toàn.

• Tác giả: Tuấn Thị Mai Phương
• Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Thị Lâm
• Trường học: Viện Dinh Dưỡng
• Chuyên ngành: Dinh dưỡng
• Đề tài: Hiệu quả bổ sung thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng cho phụ nữ có thai lên tình trạng dinh dưỡng của mẹ và sự phát triển của trẻ từ khi sinh đến 6 tháng tuổi
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về bổ sung vi chất dinh dưỡng cho phụ nữ có thai

Phụ nữ có thai là đối tượng dễ bị thiếu hụt vi chất dinh dưỡng. Tình trạng này ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của mẹ và sự phát triển của thai nhi. Thiếu máu, thiếu sắt, thiếu kẽm và thiếu acid folic là những vấn đề phổ biến ở phụ nữ mang thai tại Việt Nam. Những thiếu hụt này dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng. Cân nặng sơ sinh thấp là một trong những hệ quả đáng lo ngại. Suy dinh dưỡng bào thai cũng thường xuyên xảy ra. Ngoài ra, trẻ sinh ra từ mẹ thiếu vi chất có nguy cơ chậm phát triển tâm vận động. Giai đoạn từ khi sinh đến 6 tháng tuổi là thời kỳ quan trọng cho sự tăng trưởng và phát triển não bộ. Việc can thiệp dinh dưỡng đúng cách trong thai kỳ sẽ cải thiện đáng kể tình trạng sức khỏe của cả mẹ và con. Các nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của thực phẩm tăng cường vi chất.

1.1. Tầm quan trọng của vi chất dinh dưỡng trong thai kỳ

Vi chất dinh dưỡng đóng vai trò thiết yếu trong quá trình mang thai. Sắt giúp ngăn ngừa thiếu máu và đảm bảo oxy cho thai nhi. Acid folic giảm nguy cơ dị tật ống thần kinh ở trẻ. Kẽm tham gia vào quá trình tổng hợp protein và phân chia tế bào. Canxi và vitamin D cần thiết cho sự phát triển hệ xương của thai nhi. Thiếu hụt các vi chất này gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm. Bổ sung đầy đủ vi chất là yếu tố then chốt cho một thai kỳ khỏe mạnh.

1.2. Tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ở phụ nữ Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ thiếu vi chất dinh dưỡng ở phụ nữ có thai vẫn ở mức cao. Nghiên cứu tại huyện Hoài Đức, Hà Nội cho thấy nhiều thai phụ bị thiếu máu và thiếu kẽm. Chế độ ăn không đa dạng là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này. Nhiều phụ nữ không nhận thức đầy đủ về nhu cầu vi chất trong thai kỳ. Dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng tại tuyến y tế cơ sở còn hạn chế. Đây là thực trạng cần được can thiệp kịp thời bằng các chương trình bổ sung vi chất có hiệu quả.

II. Phân tích hậu quả thiếu vi chất dinh dưỡng thai kỳ

Thiếu vi chất dinh dưỡng trong thai kỳ gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng cho cả mẹ và trẻ. Đối với mẹ, tình trạng thiếu máu làm tăng nguy cơ biến chứng sản khoa. Thiếu sắt dẫn đến mệt mỏi, suy nhược và giảm khả năng lao động. Đối với trẻ, hậu quả còn kéo dài hơn. Cân nặng sơ sinh thấp là hệ quả trực tiếp của suy dinh dưỡng bào thai. Trẻ nhẹ cân có nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng cao hơn trong những tháng đầu đời. Phát triển tâm vận động của trẻ cũng bị ảnh hưởng tiêu cực. Nghiên cứu tại Guatemala và Philippines cho thấy trẻ suy dinh dưỡng thấp còi khi 2 tuổi đi học muộn hơn. Tỷ lệ bỏ học hoặc lưu ban ở nhóm trẻ này cao hơn. Thành tích học tập kém hơn so với trẻ phát triển bình thường. Những hậu quả này kéo dài suốt vòng đời của trẻ, ảnh hưởng đến chất lượng nguồn nhân lực tương lai.

2.1. Ảnh hưởng đến cân nặng sơ sinh và phát triển thể chất

Cân nặng sơ sinh là chỉ số quan trọng đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Thai nhi bị thiếu vi chất dinh dưỡng thường có cân nặng thấp hơn bình thường. Suy dinh dưỡng bào thai khiến trẻ sinh ra nhẹ cân, ngắn chiều dài. Chu vi vòng đầu cũng nhỏ hơn so với tiêu chuẩn. Những trẻ này có nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng cao hơn. Hệ miễn dịch kém phát triển khiến trẻ dễ ốm đau. Chăm sóc đặc biệt cần được thực hiện trong những tháng đầu đời.

2.2. Tác động đến phát triển tâm vận động của trẻ

Phát triển tâm vận động bao gồm bốn lĩnh vực chính: vận động thô, vận động tinh, ngôn ngữ và cá nhân xã hội. Thiếu vi chất dinh dưỡng ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển não bộ. Trẻ sinh ra từ mẹ thiếu sắt thường có chỉ số phát triển DQ thấp hơn. Kẽm cũng đóng vai trò quan trọng trong phát triển nhận thức. Nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa chiều dài, chu vi vòng đầu khi 2 tuổi và thành tích học tập sau này. Can thiệp dinh dưỡng sớm giúp cải thiện đáng kể chỉ số phát triển của trẻ.

III. Giải pháp bổ sung thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng

Nghiên cứu can thiệp thử nghiệm cộng đồng được triển khai tại huyện Hoài Đức, Hà Nội. Thiết kế nghiên cứu có nhóm đối chứng, đánh giá trước và sau can thiệp. Thời gian nghiên cứu kéo dài từ tháng 6/2013 đến tháng 12/2015. Thời gian can thiệp thực địa từ tháng 7/2014 đến tháng 6/2015. Cỡ mẫu được tính toán dựa trên công thức so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm. Với độ tin cậy 95% và lực mẫu 0,80, nghiên cứu tuyển đủ số mẫu cần thiết. Phụ nữ có thai được bổ sung thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng. Các chỉ tiêu đánh giá bao gồm nồng độ hemoglobin, kẽm huyết thanh. Cân nặng sơ sinh, chiều dài sơ sinh và chu vi vòng đầu cũng được đo đạc. Chỉ số phát triển tâm vận động DQ được đánh giá ở trẻ 6 tháng tuổi. Kết quả cho thấy hiệu quả rõ rệt của chương trình can thiệp dinh dưỡng.

3.1. Thiết kế và phương pháp nghiên cứu can thiệp

Nghiên cứu áp dụng thiết kế can thiệp thử nghiệm cộng đồng có nhóm đối chứng. Phương pháp đánh giá được thực hiện trước và sau thời gian can thiệp. Công thức tính cỡ mẫu dựa trên sự khác biệt về giá trị trung bình của hai nhóm. Mức ý nghĩa thống kê được xác định với độ tin cậy 95%. Lực mẫu đạt 0,80 đảm bảo phát hiện được sự khác biệt có ý nghĩa. Các xã tham gia nghiên cứu được lựa chọn ngẫu nhiên. Nhóm can thiệp và nhóm đối chứng được phân chia rõ ràng.

3.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả can thiệp

Chỉ tiêu đánh giá bao gồm nồng độ hemoglobin với mục tiêu chênh lệch 4,9g/L. Nồng độ kẽm huyết thanh với mong muốn chênh lệch 0,45 µmol/l. Cân nặng sơ sinh với mục tiêu chênh lệch 210g giữa hai nhóm. Chiều dài sơ sinh với mong muốn chênh lệch 0,75cm. Chỉ số phát triển tâm vận động DQ với mục tiêu chênh lệch 15 điểm. Các chỉ tiêu này được đo đạc bằng phương pháp chuẩn hóa. Đánh giá được thực hiện bởi đội ngũ nhân viên y tế được đào tạo.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn cho cộng đồng

Kết quả nghiên cứu chứng minh hiệu quả của việc bổ sung thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng. Tình trạng dinh dưỡng của mẹ được cải thiện đáng kể sau can thiệp. Nồng độ hemoglobin và kẽm huyết thanh tăng lên rõ rệt ở nhóm can thiệp. Cân nặng sơ sinh và chiều dài sơ sinh của trẻ cũng cao hơn nhóm đối chứng. Chỉ số phát triển tâm vận động DQ ở trẻ 6 tháng tuổi tốt hơn. Nghiên cứu được thực hiện với sự hỗ trợ của Viện Dinh dưỡng và các trung tâm y tế. Phó Giáo sư Nguyễn Thị Lâm và Phó Giáo sư Trương Tuyết Mai đã hướng dẫn trực tiếp. Kết quả này có ý nghĩa quan trọng cho chính sách dinh dưỡng quốc gia. Chương trình bổ sung vi chất cần được nhân rộng tại các địa phương khác. Việc đào tạo nhân viên y tế tuyến cơ sở là yếu tố then chốt. Nghiên cứu đóng góp bằng chứng khoa học cho lĩnh vực dinh dưỡng bà mẹ trẻ em tại Việt Nam.

4.1. Ý nghĩa khoa học của luận án tiến sĩ dinh dưỡng

Luận án cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả của thực phẩm tăng cường vi chất. Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp thử nghiệm cộng đồng có đối chứng. Kết quả có độ tin cậy cao với cỡ mẫu đủ lớn và thiết kế chặt chẽ. Đây là công trình nghiên cứu do tác giả Tuấn Thị Mai Phương thực hiện dưới sự hướng dẫn của hai phó giáo sư. Luận án đã được bảo vệ tại Viện Dinh dưỡng năm 2020. Đóng góp quan trọng vào kho tri thức về dinh dưỡng bà mẹ trẻ em.

4.2. Ứng dụng thực tiễn trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng

Kết quả nghiên cứu có thể áp dụng rộng rãi tại các tuyến y tế cơ sở. Chương trình bổ sung vi chất cần được tích hợp vào dịch vụ chăm sóc thai kỳ. Nhân viên y tế tại trạm y tế xã cần được đào tạo về tư vấn dinh dưỡng. Cộng tác viên y tế thôn bản đóng vai trò quan trọng trong việc vận động. Phụ nữ có thai cần được tiếp cận thực phẩm tăng cường vi chất sớm. Chi phí can thiệp thấp nhưng hiệu quả mang lại cao cho cộng đồng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tình trạng thiếu dinh dưỡng và thiếu vi chất ở phụ nữ có thai (PNCT) cùng bà mẹ cho con bú (BMCCB) là một vấn đề sức khỏe cộng đồng đáng lưu tâm. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm trên toàn cầu có hơn 20 triệu trẻ sơ sinh (chiếm tỷ lệ 1/6) có cân nặng sơ sinh thấp, trong đó 28% tập trung tại khu vực Đông Á [1]. WHO cũng công bố có tới 38,2% (tương đương 114 triệu) PNCT trên toàn cầu bị thiếu máu, bao gồm 0,8 triệu ca thiếu máu nặng [4]. Bên cạnh đó, tình trạng thiếu kẽm ở PNCT diễn biến phổ biến tại các quốc gia đang phát triển do khẩu phần ăn chủ yếu dựa vào ngũ cốc và nghèo nàn thực phẩm nguồn gốc động vật [5]. Tại Việt Nam, khẩu phần của PNCT ở nhiều địa phương mới chỉ đáp ứng khoảng trên 80% nhu cầu khuyến nghị về năng lượng và đạt khoảng 40% - 50% nhu cầu đối với các vi chất thiết yếu như sắt, kẽm, canxi [8, 9, 95].

Chăm sóc dinh dưỡng trong giai đoạn 1000 ngày đầu đời (tính từ khi thụ thai đến khi trẻ tròn 2 tuổi) đóng vai trò quyết định đến sự phát triển tầm vóc và thể lực lâu dài của trẻ. Bên cạnh giải pháp bổ sung viên sắt/acid folic (IFA) hoặc viên đa vi chất, việc bổ sung thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng (VCDD) là một hướng tiếp cận nhằm cải thiện đồng thời năng lượng và chất lượng khẩu phần. Tác giả luận án chỉ ra rằng các công trình trước đây tại Việt Nam và trên thế giới chủ yếu tập trung đánh giá các chỉ số nhân trắc và hóa sinh máu (chủ yếu là thiếu máu, thiếu sắt) trong giai đoạn mang thai, rất ít công trình mở rộng theo dõi can thiệp kéo dài từ thai kỳ đến 6 tháng sau sinh, cũng như đánh giá đồng thời tình trạng thiếu kẽm của mẹ và sự phát triển trí lực, tâm vận động của trẻ nhỏ [6, 10-15]. Luận án được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực nghiệm này.

Mục tiêu và giả thuyết nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể như sau:

• Mục tiêu nghiên cứu:
  1. Đánh giá hiệu quả bổ sung thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng đến tình trạng dinh dưỡng của phụ nữ có thai tại 8 xã, huyện Hoài Đức, thành phố Hà Nội.
  2. Đánh giá hiệu quả bổ sung thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng đến tình trạng dinh dưỡng của bà mẹ tháng thứ 6 sau sinh và sự phát triển của trẻ tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng tuổi.
• Giả thuyết nghiên cứu: Việc bổ sung thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng mang lại hiệu quả tốt đối với mức tăng cân thai kỳ, tình trạng thiếu máu, thiếu kẽm ở phụ nữ có thai, bà mẹ cho con bú và hỗ trợ phát triển cả về thể chất và tâm vận động của trẻ trong 6 tháng đầu đời.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Phụ nữ mang thai tuần thứ 14 đến 18, độ tuổi từ 18 đến 35, mang thai đơn, sinh sống ổn định tại địa bàn nghiên cứu; cùng con của các bà mẹ này theo dõi từ khi sinh ra đến thời điểm 6 tháng tuổi.
• Phạm vi không gian: 8 xã thuộc huyện Hoài Đức, thành phố Hà Nội (gồm 4 xã can thiệp: Tiền Yên, Sơn Đồng, Đức Giang, Đức Thượng; và 4 xã đối chứng: Cát Quế, Yên Sở, Song Phương, Kim Chung).
• Phạm vi thời gian: Toàn bộ công trình nghiên cứu tiến hành từ tháng 6/2013 đến tháng 12/2015; trong đó giai đoạn can thiệp và thu thập số liệu thực địa diễn ra từ tháng 7/2014 đến tháng 6/2015.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các nghiên cứu can thiệp vi chất và thực phẩm dinh dưỡng trên thế giới và tại Việt Nam:

• Các hướng nghiên cứu can thiệp vi chất đơn lẻ và đa vi chất: Phác đồ bổ sung viên sắt/acid folic (IFA) của WHO giúp giảm 69% tỷ lệ thiếu máu, 66% tỷ lệ thiếu sắt và 20% tỷ lệ cân nặng sơ sinh thấp [73, 74]. Phân tích gộp từ cơ sở dữ liệu Cochrane của Haider B.A. và cộng sự trên 17 nghiên cứu chỉ ra rằng bổ sung đa vi chất (MMN) giúp giảm nguy cơ sinh non, cân nặng sơ sinh thấp và thai nhỏ so với tuổi thai so với chỉ bổ sung sắt/folic đơn thuần [75]. Nhóm chuyên gia UNICEF/WHO/UN đã đề xuất công thức viên đa vi chất UNIMMAP gồm 15 loại vi chất dinh dưỡng dành cho PNCT [76].
• Các nghiên cứu can thiệp bằng thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng:
  • Gói bổ sung dinh dưỡng nền lipid (LNS) chứa 118 kcal cùng các vitamin và khoáng chất: Thử nghiệm của Mridha và cộng sự (2015) tại Bangladesh cho thấy trẻ nhóm mẹ dùng 20g LNS/ngày có cân nặng sơ sinh đạt 2629 ± 408g, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đối chứng nhận sắt/folic đạt 2588 ± 413g (p = 0,007) [77]. Ngược lại, thử nghiệm 72g LNS/ngày của Huybregts và cộng sự (2009) tại Burkina Faso không ghi nhận khác biệt về cân nặng sơ sinh nhưng có cải thiện chiều dài sơ sinh và trọng lượng bánh nhau [89].
  • Chương trình WIC (Women, Infants, and Children) tại Mỹ từ thập niên 1980 cung cấp thực phẩm và sữa tăng cường vi chất, làm tăng trung bình 168g cân nặng sơ sinh (p = 0,017) và cải thiện nồng độ hemoglobin ở bà mẹ [12].
  • Mardones và cộng sự (2008) tại Chile can thiệp bổ sung 32g sữa bột tăng cường omega-3 và vi chất cho PNCT từ tuần thai 20, ghi nhận mức tăng cân của mẹ cao hơn 500g, cân nặng và chiều dài sơ sinh cao hơn 65g và 0,38cm (p < 0,05), đồng thời giảm tỷ lệ sinh non [10].
  • Tại Việt Nam, Phạm Thúy Hòa và cộng sự (2005) can thiệp 400ml sữa tăng cường sắt/ngày tại Hải Dương ghi nhận cân nặng sơ sinh tăng hơn 200g, cải thiện nồng độ hemoglobin, ferritin và mức tăng cân thai kỳ (p < 0,05) [13]. Nguyễn Đăng Trường và cộng sự (2016) sử dụng bánh dinh dưỡng Hebi Mam (225 kcal, 6,7g protein, 30mg sắt, 5,5mg kẽm) ghi nhận cải thiện mức tăng cân thai kỳ và cân nặng sơ sinh, nhất là ở nhóm phụ nữ bị thiếu năng lượng trường diễn trước mang thai [14]. Diệu T. Huỳnh và cộng sự (2017) can thiệp 2 khẩu phần sản phẩm dinh dưỡng sữa/ngày kết hợp hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ giúp tăng cân nặng sơ sinh và Z-score chu vi vòng đầu sơ sinh theo tuổi (p < 0,05) [15].
• Các can thiệp dinh dưỡng tác động đến phát triển tâm vận động ở trẻ: Judge (2007) ghi nhận bổ sung DHA thai kỳ giúp trẻ 9 tháng tuổi đạt điểm cao hơn ở bài kiểm tra giải quyết vấn đề Infant Planning Test [81]. Daniels (2004) tại Anh chứng minh mức tiêu thụ cá ở mẹ liên quan thuận đến điểm ngôn ngữ và cá nhân - xã hội của trẻ ở 15 và 18 tháng tuổi theo test Denver [82]. Nghiên cứu WIC tại Mỹ đánh giá trẻ nhận can thiệp từ giai đoạn thai nhi có chỉ số IQ trung bình đạt 86,43, cao hơn mức 73,38 ở nhóm nhận can thiệp muộn sau sinh 1 năm (p < 0,002) [85]. Thử nghiệm mù đôi tại miền Tây Trung Quốc trên 5828 PNCT (đánh giá 1305 trẻ) cho thấy nhóm mẹ bổ sung viên đa vi chất có điểm phát triển tâm vận động Bayley ở 9 tháng tuổi đạt 104,42 điểm, cao hơn 1,22 điểm so với nhóm chỉ dùng acid folic hoặc sắt/folic (p = 0,02) [87]. Dunstan và cộng sự (2008) ghi nhận bổ sung dầu cá (2,2g DHA, 1,1g EPA) giúp cải thiện phối hợp tay - mắt ở trẻ 18 tháng tuổi [91]. Waber và cộng sự (1981) tại Colombia ghi nhận thực phẩm tăng cường vi chất giúp trẻ 6 tháng đạt điểm cao hơn ở các lĩnh vực cá nhân - xã hội, ngôn ngữ và vận động tinh [94].

Vị trí của luận án: Luận án kế thừa các nghiên cứu can thiệp thực phẩm tăng cường vi chất nhưng mở rộng thời gian theo dõi từ tuần thai 14-18 đến 6 tháng sau sinh, sử dụng chế phẩm sữa bột bổ sung đa vi chất kết hợp acid béo thiết yếu (ALA, LA) với tỷ lệ sắt/kẽm cân đối (~1:1), đồng thời đo lường đa chiều từ khẩu phần, nồng độ hemoglobin, kẽm huyết thanh của mẹ đến các chỉ số nhân trắc và điểm phát triển tâm vận động của trẻ theo thang đo Denver II.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

• Thiếu năng lượng trường diễn (CED): Xác định khi chỉ số khối cơ thể $BMI < 18,5 \text{ kg/m}^2$ theo tiêu chuẩn phân loại của James và cộng sự (1988), phản ánh tình trạng thiếu hụt năng lượng kéo dài ở phụ nữ tuổi sinh đẻ [16].
• Khuyến cáo tăng cân thai kỳ của Viện Y học Hoa Kỳ (IOM - 2009): Mức tăng cân chuẩn dựa trên BMI trước mang thai: nhóm CED ($BMI < 18,5$) cần tăng 12,5 - 18 kg; nhóm bình thường ($BMI \text{ 18,5 - 24,9}$) cần tăng 11,5 - 16 kg; nhóm thừa cân ($BMI \text{ 25 - 29,9}$) cần tăng 7 - 11,5 kg; nhóm béo phì ($BMI \ge 30$) cần tăng 5 - 9 kg [18].
• Chuẩn tăng trưởng trẻ em WHO 2006: Đánh giá các chỉ số Z-score gồm cân nặng theo tuổi (WAZ), chiều dài theo tuổi (HAZ), và cân nặng theo chiều dài (WHZ) [19].
• Mô hình nguyên nhân và hậu quả suy dinh dưỡng bà mẹ - trẻ em: Dựa trên khung phân tích của Robert E. Black và cộng sự (2008) trên tạp chí Lancet, phân định các nguyên nhân cơ bản (kinh tế - xã hội), tiềm tàng (an ninh lương thực hộ gia đình, dịch vụ y tế) và trực tiếp (chăm sóc chưa hợp lý, khẩu phần thiếu năng lượng và vi chất) [3].
• Lý thuyết lập trình bào thai của David Barker (1995): Thiếu hụt dinh dưỡng thời kỳ bào thai dẫn đến những biến đổi thích nghi vĩnh viễn về cấu trúc cơ quan và chuyển hóa chất, làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng đầu đời và các bệnh mạn tính không lây ở tuổi trưởng thành [55].
• Thang đo phát triển tâm vận động Denver II (Frankenburg và cộng sự, 1992): Bộ công cụ gồm 125 mục sàng lọc đánh giá sự phát triển của trẻ từ sơ sinh đến 6 tuổi trên 4 lĩnh vực: cá nhân - xã hội, vận động tinh - thích ứng, ngôn ngữ, và vận động thô; từ đó xác định chỉ số phát triển chung (Developmental Quotients - DQ) [23, 25, 26].

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp thử nghiệm cộng đồng có nhóm đối chứng, đánh giá trước và sau can thiệp (pre-post controlled community trial).
• Chọn mẫu và cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh hai giá trị trung bình giữa hai nhóm [96]:

$$n = 2 \times \frac{(Z_{\alpha/2} + Z_{\beta})^2 \times \sigma^2}{\Delta^2}$$

Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{\alpha/2} = 1,96$), lực mẫu $1 - \beta = 0,80$ ($Z_{\beta} = 0,84$):

• Chỉ tiêu Hemoglobin: $\Delta = 4,9 \text{ g/L}$, $\sigma = 10 \text{ g/L}$ $\rightarrow n = 65$.

• Chỉ tiêu kẽm huyết thanh: $\Delta = 0,45 \ \mu\text{mol/L}$, $\sigma = 0,83 \ \mu\text{mol/L}$ $\rightarrow n = 54$.

• Chỉ tiêu cân nặng sơ sinh: $\Delta = 210\text{g}$, $\sigma = 385\text{g}$ $\rightarrow n = 52$.

• Chỉ tiêu chiều dài sơ sinh: $\Delta = 0,75\text{cm}$, $\sigma = 1,5\text{cm}$ $\rightarrow n = 63$.

• Chỉ tiêu điểm DQ tâm vận động: $\Delta = 15 \text{ điểm}$, $\sigma = 29,9$ $\rightarrow n = 62$.

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ:

  • Tiêu chuẩn chọn vào: PNCT tuần thứ 14-18, tuổi 18-35, mang thai đơn, không mắc bệnh lý mạn tính; trẻ sơ sinh đủ tháng (tuần thai 37-42).
  • Tiêu chuẩn loại trừ: PNCT mắc đái tháo đường thai kỳ, tăng huyết áp, bệnh tim mạch, bệnh tâm thần, thiếu máu nặng ($Hb < 70 \text{ g/L}$), không dung nạp đường lactose. Đối với trẻ: dị tật bẩm sinh, sinh non ($< 37 \text{ tuần}$); loại trừ trẻ có cân nặng sơ sinh $< 2500\text{g}$ khi đánh giá tâm vận động.

• Can thiệp thực địa: Nhóm can thiệp sử dụng thực phẩm bổ sung sữa bột Nuti IQ Mum Gold (do Nutifood sản xuất theo Giấy tiếp nhận bản công bố số 5627/2013/ATTP-XNCB của Cục An toàn thực phẩm - Bộ Y tế). Nhóm đối chứng duy trì chế độ chăm sóc thai nghén thông thường theo chương trình y tế hiện hành tại trạm y tế xã (bổ sung viên sắt/acid folic).

• Thu thập dữ liệu và kỹ thuật phân tích:

  • Nhân trắc: Cân nặng và chiều cao của mẹ đo bằng cân và thước đo nhân trắc chuyên dụng; cân nặng sơ sinh cân trong vòng 24 giờ đầu sau sinh bằng cân búp bê độ chính xác 10g; đo chiều dài nằm bằng thước gỗ chuyên dụng.
  • Hóa sinh: Lấy máu tĩnh mạch lúc đói; định lượng Hemoglobin bằng máy phân tích huyết học tự động; định lượng nồng độ kẽm huyết thanh bằng phương pháp quang phổ hấp thụ nguyên tử ngọn lửa (AAS).
  • Khẩu phần: Phương pháp hỏi ghi hồi tưởng khẩu phần 24 giờ kết hợp cân đong mẫu thực phẩm.
  • Tâm vận động: Đánh giá bằng bộ trắc nghiệm Denver II tại các mốc 3 tháng và 6 tháng tuổi.
  • Các thời điểm thu thập dữ liệu: $T_0$ (trước can thiệp, tuần thai 14-18), $T_1$ (tuần thai 37), $T_2$ (tháng thứ 6 sau sinh); và tại các mốc trẻ sơ sinh, 3 tháng tuổi, 6 tháng tuổi.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về dinh dưỡng thai kỳ và sự phát triển của trẻ nhỏ:

• Trình bày khái niệm CED, chuẩn tăng cân IOM (2009), các thể suy dinh dưỡng trẻ em theo WHO (2006), và tổng quan các thang đo tâm vận động phổ biến (test PEDS độ nhạy 75% - đặc hiệu 74%; test ASQ gồm 19 câu hỏi, độ nhạy 72% - đặc hiệu 86%; test Bayley/BINS độ nhạy 75% - đặc hiệu 86%; test Denver II gồm 125 mục với độ nhạy 83%).
• Phân tích thực trạng: Tỷ lệ CED ở phụ nữ tuổi sinh đẻ Việt Nam là 15,1% (nhóm 15-24 tuổi cao nhất với 19,1%) [30]. Tỷ lệ thiếu máu ở PNCT toàn quốc là 32,8% (miền núi 56%, 3 tháng đầu 28,9%, 3 tháng cuối 37%) [6, 31]. Tỷ lệ thiếu kẽm ở PNCT Việt Nam lên tới 80,3% (miền núi 87%, nông thôn 81%, thành thị 80,8%) [6]. Khẩu phần của PNCT Việt Nam thiếu hụt nghiêm trọng vi chất (sắt chỉ đáp ứng 29,7% - 58% nhu cầu, canxi đáp ứng 37% - 59% nhu cầu) [8, 9].
• Bàn luận về vai trò của từng dưỡng chất: protein và quá trình hình thành tế bào thần kinh; các acid béo chưa no chuỗi dài (LCPUFA/DHA) và quá trình myelin hóa sợi thần kinh bắt đầu từ tháng thứ 4 thai kỳ; vai trò của sắt, acid folic và đa vi chất trong dẫn truyền thần kinh và phát triển nhận thức.
• Mô tả đặc tính của sản phẩm Nuti IQ Mum Gold sử dụng trong can thiệp: cung cấp năng lượng 314 kcal/ngày, lipid 10,14g, protein 18,1g, acid alpha-linolenic (ALA) 148,2 mg (đáp ứng 29,6% nhu cầu), acid linoleic (LA) 312 mg (15,6% nhu cầu), sắt 17,94 mg, kẽm 11,7 mg (tỷ lệ sắt/kẽm xấp xỉ 1:1), canxi 1072 mg (89,3% nhu cầu), acid folic 710 mcg (118% nhu cầu), vitamin C 149,8 mg, vitamin A 217 mcg.

Thành phần dinh dưỡng	Đơn vị	Sản phẩm Nuti IQ Mum Gold	Sữa tăng cường sắt (Phạm Thúy Hòa) [13]	Bánh Hebi Mam (Nguyễn Đăng Trường) [14]
Năng lượng	kcal	314	240	225
Protein	g	18,1	13,6	6,7
Chất béo	g	10,14	7,6	11,8
Acid alpha-linolenic	mg	148,2	-	-
Acid linoleic	mg	312	-	-
Sắt	mg	17,94	30	30
Kẽm	mg	11,7	7,6	5,5
Canxi	mg	1072	600	375
Acid Folic	mcg	710	200	400
Vitamin C	mg	149,8	35	27,5
Vitamin A	mcg	217	350	400

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình tổ chức thực địa tại 8 xã thuộc huyện Hoài Đức (dân số 190.612 người, 80% nông nghiệp - thủ công nghiệp, tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em thể nhẹ cân 10,2%, thấp còi 16%):

• Phân chia địa bàn: 4 xã can thiệp (Tiền Yên, Sơn Đồng, Đức Giang, Đức Thượng) và 4 xã đối chứng (Cát Quế, Yên Sở, Song Phương, Kim Chung).
• Trình bày chi tiết công thức tính cỡ mẫu với các tham số độ lệch chuẩn và độ khác biệt kỳ vọng cho từng chỉ tiêu hóa sinh, nhân trắc và phát triển tâm vận động.
• Quy định các biến số nghiên cứu của mẹ tại $T_0$, $T_1$, $T_2$ (nhân trắc, BMI, mức tăng cân, khẩu phần 24h, Hemoglobin, kẽm huyết thanh) và của trẻ (cân nặng sơ sinh, chiều dài sơ sinh, WAZ, HAZ, WHZ lúc sơ sinh, 3 tháng, 6 tháng; điểm số 4 lĩnh vực và chỉ số DQ theo Denver II; tiền sử ốm đau và phương thức nuôi dưỡng).
• Quy trình giám sát tuân thủ sử dụng sản phẩm hàng tuần qua mạng lưới cộng tác viên thôn/xã, quy trình khống chế sai số đo lường và việc đảm bảo các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả thực nghiệm thu được qua 35 bảng số liệu và 11 hình vẽ:

• Đặc điểm ban đầu ($T_0$): Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về tuổi, học vấn, nghề nghiệp, tình trạng nhân trắc, khẩu phần ăn, nồng độ Hemoglobin và kẽm huyết thanh nền.
• Hiệu quả trên phụ nữ mang thai tại tuần thai 37 ($T_1$):
  • Mức tăng cân thai kỳ ở nhóm can thiệp đạt trung bình cao hơn nhóm đối chứng.
  • Cải thiện có ý nghĩa thống kê nồng độ Hemoglobin và giảm tỷ lệ thiếu máu ở tuần thai 37 so với nhóm đối chứng.
  • Tăng nồng độ kẽm huyết thanh và giảm tỷ lệ thiếu kẽm ở nhóm can thiệp rõ rệt hơn nhóm đối chứng, đặc biệt trên phân nhóm PNCT có thiếu kẽm tại $T_0$.
  • Mức tiêu thụ năng lượng, protein, lipid, sắt, kẽm, canxi và acid folic khẩu phần của nhóm can thiệp tại $T_1$ tăng rõ rệt so với nhóm đối chứng.
• Hiệu quả trên bà mẹ tháng thứ 6 sau sinh ($T_2$):
  • Cải thiện chỉ số BMI và giảm tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn (CED) ở tháng thứ 6 sau sinh.
  • Nồng độ Hemoglobin và kẽm huyết thanh của bà mẹ nhóm can thiệp duy trì ở mức cao hơn có ý nghĩa so với nhóm đối chứng; tỷ lệ thiếu máu và thiếu kẽm tại $T_2$ ở nhóm can thiệp thấp hơn rõ rệt.
• Hiệu quả trên sự phát triển thể chất của trẻ (sơ sinh, 3 tháng và 6 tháng tuổi):
  • Trẻ sơ sinh nhóm can thiệp có cân nặng sơ sinh (CNSS) và chiều dài sơ sinh (CDSS) trung bình cao hơn nhóm đối chứng có ý nghĩa thống kê.
  • Tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng tuổi, các chỉ số nhân trắc WAZ, HAZ của trẻ nhóm can thiệp tiếp tục duy trì mức tăng trưởng tốt hơn nhóm đối chứng.
  • Phân tích riêng trên nhóm trẻ có mẹ bị CED trước mang thai: ghi nhận sự cải thiện vượt trội về CNSS, CDSS, cũng như các chỉ số nhân trắc ở 3 tháng và 6 tháng tuổi so với nhóm chứng tương ứng.
• Hiệu quả trên sự phát triển tâm vận động của trẻ:
  • Điểm số phát triển trên 4 lĩnh vực (cá nhân - xã hội, vận động tinh - thích ứng, ngôn ngữ, vận động thô) theo thang Denver II của trẻ nhóm can thiệp tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng tuổi đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đối chứng.
  • Chỉ số phát triển chung (DQ) của trẻ nhóm can thiệp tại 3 tháng và 6 tháng tuổi đạt giá trị trung bình cao hơn nhóm đối chứng; tỷ lệ trẻ nghi ngờ chậm phát triển tâm vận động ở nhóm can thiệp thấp hơn rõ rệt.
  • Ghi nhận tỷ lệ mắc một số bệnh nhiễm khuẩn thông thường trong 6 tháng đầu ở trẻ nhóm can thiệp có xu hướng thấp hơn.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Tác giả luận giải các phát hiện thực nghiệm và đối chiếu với y văn:

• Bàn luận tính tương đồng về các đặc điểm nền ban đầu giữa hai nhóm nghiên cứu tại địa bàn nông thôn ngoại thành Hà Nội, khẳng định sự khác biệt sau can thiệp là do hiệu quả của sản phẩm bổ sung.
• Luận giải cơ chế cải thiện tình trạng thiếu máu và thiếu kẽm ở mẹ: sản phẩm cung cấp đồng thời protein, vitamin C, vitamin A giúp tăng cường hấp thu và chuyển hóa vi chất; tỷ lệ sắt/kẽm xấp xỉ 1:1 giúp hạn chế tối đa sự cạnh tranh hấp thu qua niêm mạc ruột.
• Luận giải cơ chế cải thiện mức tăng cân thai kỳ và cân nặng/chiều dài sơ sinh: năng lượng bổ sung (314 kcal/ngày) cùng hàm lượng protein cân đối đáp ứng nhu cầu gia tăng trong 3 tháng giữa và cuối thai kỳ, đặc biệt phát huy tác dụng phục hồi thể trạng ở nhóm bà mẹ có tiền sử CED.
• Luận giải tác động tích cực lên chỉ số phát triển tâm vận động Denver II: việc cung cấp đồng thời các acid béo thiết yếu (ALA, LA tiền chất tổng hợp DHA) cùng hệ đa vi chất (sắt, kẽm, acid folic, vitamin nhóm B) trong giai đoạn cửa sổ 1000 ngày đầu đời đã hỗ trợ tối ưu cho quá trình myelin hóa sợi thần kinh, phát triển vỏ não và dẫn truyền xung động thần kinh ở trẻ nhỏ.
• Phân tích những khó khăn, hạn chế trong quá trình triển khai can thiệp cộng đồng dài hạn (sự tuân thủ uống sữa hàng ngày, bảo quản sản phẩm tại hộ gia đình) và các giải pháp khắc phục thông qua mạng lưới cộng tác viên y tế cơ sở.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về khoa học và thực tiễn

• Đóng góp mới về mặt khoa học lý luận:
  • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm có đối chứng về hiệu quả của việc bổ sung thực phẩm sữa tăng cường đa vi chất kết hợp acid béo thiết yếu kéo dài liên tục từ tuần thai 14-18 đến 6 tháng sau sinh.
  • Chứng minh can thiệp không chỉ cải thiện các chỉ số hóa sinh và nhân trắc của người mẹ (giảm thiếu máu, giảm thiếu kẽm, tăng cân hợp lý) mà còn tác động tích cực đến cả hai phương diện: tăng trưởng thể chất (cân nặng, chiều dài) và phát triển tâm thần vận động (theo thang đo Denver II trên 4 lĩnh vực: vận động thô, vận động tinh, ngôn ngữ, cá nhân - xã hội) của trẻ trong 6 tháng đầu đời.
  • Khẳng định can thiệp thực phẩm tăng cường vi chất mang lại hiệu quả rõ nét trên phân nhóm phụ nữ có thai bị thiếu năng lượng trường diễn ($BMI < 18,5 \text{ kg/m}^2$) trước khi mang thai.
• Đóng góp mới về mặt thực tiễn:
  • Đưa ra mô hình can thiệp dinh dưỡng khả thi, an toàn và dễ chấp nhận tại cộng đồng nông thôn thông qua hệ thống y tế cơ sở (trạm y tế xã và cộng tác viên thôn).
  • Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng công thức và hàm lượng các chất dinh dưỡng phù hợp trong các sản phẩm dinh dưỡng dành cho phụ nữ mang thai và cho con bú tại Việt Nam.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Khuyến nghị ngành y tế và các nhà hoạch định chính sách xem xét đưa giải pháp bổ sung thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng vào các chương trình can thiệp dinh dưỡng 1000 ngày đầu đời cho PNCT và bà mẹ nuôi con bú.
• Ưu tiên triển khai can thiệp cho nhóm phụ nữ mang thai có nguy cơ cao như phụ nữ bị thiếu năng lượng trường diễn, phụ nữ tại khu vực nông thôn và miền núi có khẩu phần ăn nghèo nàn vi chất.
• Đẩy mạnh truyền thông giáo dục dinh dưỡng kết hợp với việc hướng dẫn sử dụng hợp lý các sản phẩm dinh dưỡng bổ sung tại tuyến y tế cơ sở.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Địa bàn nghiên cứu mới tập trung tại 8 xã thuộc một huyện ngoại thành Hà Nội (huyện Hoài Đức), đại diện cho vùng đồng bằng nông thôn, chưa bao phủ được các vùng sinh thái đặc thù khác như miền núi khó khăn hay đô thị lớn.
  • Thời gian theo dõi trẻ dừng lại ở thời điểm 6 tháng tuổi, chưa đo lường được hiệu quả dài hạn lên sự phát triển thể chất và trí tuệ của trẻ ở các giai đoạn sau (12 tháng, 24 tháng hoặc tuổi đi học).
  • Nghiên cứu can thiệp thực phẩm tại cộng đồng phụ thuộc một phần vào sự tự giác và tuân thủ sử dụng sản phẩm hàng ngày của đối tượng, dù đã có mạng lưới giám sát định kỳ.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Mở rộng theo dõi thuần tập các trẻ trong nghiên cứu đến 24 tháng tuổi và giai đoạn tiền tiểu học để đánh giá tính bền vững của các chỉ số tâm vận động và tăng trưởng thể chất.
  • Triển khai thử nghiệm mô hình can thiệp tương tự tại các vùng sinh thái có tỷ lệ suy dinh dưỡng và thiếu vi chất cao như vùng Tây Bắc, Tây Nguyên hoặc Nam Trung Bộ.

Giá trị tham khảo

• Đối với nghiên cứu sinh, học viên và giảng viên ngành Dinh dưỡng, Y tế công cộng, Y học dự phòng, Nhi khoa: Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp thử nghiệm cộng đồng có đối chứng; phương pháp tính toán cỡ mẫu đa chỉ tiêu; quy trình đánh giá khẩu phần 24h; quy trình xét nghiệm kẽm huyết thanh bằng quang phổ hấp thụ nguyên tử ngọn lửa (AAS); và quy trình chuẩn hóa ứng dụng bộ công cụ Denver II trên trẻ nhũ nhi.
• Đối với các nhà hoạch định chính sách (Bộ Y tế, Viện Dinh dưỡng): Luận án cung cấp các số liệu thực chứng phục vụ việc xây dựng chiến lược quốc gia về dinh dưỡng, hướng dẫn quốc gia về chăm sóc dinh dưỡng 1000 ngày đầu đời và hoàn thiện các khuyến nghị về nhu cầu dinh dưỡng cho phụ nữ mang thai và cho con bú.
• Đối với các đơn vị sản xuất thực phẩm dinh dưỡng: Cung cấp dữ liệu về công thức thành phần, hàm lượng vi chất, acid béo và tỷ lệ cân đối giữa các khoáng chất (đặc biệt là tỷ lệ sắt/kẽm) phù hợp với thể trạng phụ nữ Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Sản phẩm can thiệp Nuti IQ Mum Gold cung cấp hàm lượng dinh dưỡng như thế nào và đáp ứng bao nhiêu phần trăm nhu cầu khuyến nghị?
Sản phẩm cung cấp năng lượng 314 kcal/ngày (đáp ứng 12,6% - 13,7% nhu cầu PNCT và 12,3% nhu cầu BMCCB), lipid 10,14g, protein 18,1g, acid alpha-linolenic 148,2 mg (29,6% nhu cầu), acid linoleic 312 mg (15,6% nhu cầu), acid folic 710 mcg (118% nhu cầu PNCT, 142% nhu cầu BMCCB), canxi 1072 mg (89,3% nhu cầu PNCT, 82,5% nhu cầu BMCCB), phốt pho 586 mg (83,7% nhu cầu), sắt 17,94 mg, kẽm 11,7 mg (tỷ lệ sắt/kẽm xấp xỉ 1:1), vitamin C 149,8 mg, vitamin A 217 mcg và selen 3,9 mcg.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng nghiên cứu của luận án được quy định ra sao?
Tiêu chuẩn chọn vào gồm PNCT từ tuần thứ 14-18, tuổi 18-35, mang thai đơn, sức khỏe bình thường, cư trú ổn định tại 8 xã huyện Hoài Đức; trẻ sơ sinh sinh đủ tháng (tuần thai 37-42). Tiêu chuẩn loại trừ gồm PNCT mắc đái tháo đường, tăng huyết áp, tim mạch, tâm thần, thiếu máu nặng ($Hb < 70 \text{ g/L}$), không dung nạp lactose; trẻ sơ sinh có dị tật bẩm sinh, sinh non ($< 37 \text{ tuần}$); và loại trừ trẻ có cân nặng sơ sinh $< 2500\text{g}$ khi đánh giá phát triển tâm vận động.

3. Thang đo Denver II được áp dụng như thế nào để đánh giá tâm vận động của trẻ?
Bộ trắc nghiệm Denver II gồm 125 mục sàng lọc được thực hiện trực tiếp trên trẻ tại hai thời điểm 3 tháng và 6 tháng tuổi. Công cụ đánh giá trên 4 lĩnh vực chuyên biệt: cá nhân - xã hội, vận động tinh - thích ứng, ngôn ngữ, và vận động thô; qua đó tính toán chỉ số phát triển chung (DQ) và phân loại trẻ thành các nhóm phát triển bình thường hoặc nghi ngờ chậm phát triển tâm vận động.

4. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định dựa trên những chỉ tiêu cụ thể nào?
Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán cho từng chỉ tiêu chính với độ tin cậy 95% và lực mẫu 80%: chỉ tiêu Hemoglobin cần 65 đối tượng/nhóm ($\Delta = 4,9 \text{ g/L}$, $\sigma = 10 \text{ g/L}$); chỉ tiêu kẽm huyết thanh cần 54 đối tượng/nhóm ($\Delta = 0,45 \ \mu\text{mol/L}$, $\sigma = 0,83 \ \mu\text{mol/L}$); chỉ tiêu cân nặng sơ sinh cần 52 đối tượng/nhóm ($\Delta = 210\text{g}$, $\sigma = 385\text{g}$); chỉ tiêu chiều dài sơ sinh cần 63 đối tượng/nhóm ($\Delta = 0,75\text{cm}$, $\sigma = 1,5\text{cm}$); và chỉ tiêu điểm phát triển tâm vận động DQ cần 62 đối tượng/nhóm ($\Delta = 15 \text{ điểm}$, $\sigma = 29,9$).

5. Nghiên cứu ghi nhận kết quả can thiệp trên phân nhóm bà mẹ bị thiếu năng lượng trường diễn (CED) trước mang thai như thế nào?
Ở phân nhóm phụ nữ mang thai bị thiếu năng lượng trường diễn trước khi mang thai ($BMI < 18,5 \text{ kg/m}^2$), việc bổ sung sản phẩm dinh dưỡng tăng cường vi chất mang lại sự cải thiện rõ rệt về mức tăng cân thai kỳ, nồng độ vi chất của mẹ, đồng thời giúp nâng cao rõ rệt cân nặng sơ sinh, chiều dài sơ sinh và các chỉ số nhân trắc WAZ, HAZ của trẻ ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng tuổi so với nhóm đối chứng có cùng tình trạng dinh dưỡng nền.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Tuấn Thị Mai Phương là công trình nghiên cứu can thiệp thử nghiệm cộng đồng có đối chứng, đánh giá toàn diện hiệu quả của thực phẩm sữa bột bổ sung đa vi chất và acid béo thiết yếu cho phụ nữ mang thai từ tuần thứ 14-18 kéo dài đến 6 tháng sau sinh tại huyện Hoài Đức, Hà Nội. Kết quả nghiên cứu chứng minh can thiệp giúp nâng cao chất lượng khẩu phần, cải thiện mức tăng cân thai kỳ, giảm tỷ lệ thiếu máu và thiếu kẽm ở người mẹ trong thai kỳ và giai đoạn cho con bú. Đồng thời, can thiệp thúc đẩy sự tăng trưởng thể chất vượt trội (cân nặng, chiều dài sơ sinh, WAZ, HAZ) và nâng cao chỉ số phát triển tâm vận động theo thang đo Denver II của trẻ tại mốc 3 tháng và 6 tháng tuổi, đặc biệt có ý nghĩa lớn đối với nhóm bà mẹ bị thiếu năng lượng trường diễn. Công trình cung cấp bằng chứng thực tiễn quan trọng phục vụ công tác xây dựng chính sách can thiệp dinh dưỡng trong 1000 ngày đầu đời tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), mỗi năm có khoảng hơn 20 triệu trẻ sơ sinh, chiếm 1/6 tổng số trẻ sơ sinh trên toàn cầu có cân nặng sơ sinh thấp và 28% số trẻ này là ở khu vực Đông Á [1]. Tình trạng dinh dƣỡng kém của ngƣời mẹ trƣớc và trong thai kỳ là những yếu tố ảnh hƣởng trực tiếp tới tăng trƣởng và phát triển của thai nhi [2, 3]. Kết quả công bố gần đây của WHO có tới 38,2%, tƣơng đƣơng với 114 triệu phụ nữ có thai (PNCT) trên toàn cầu bị thiếu máu; trong đó có 0,8 triệu PNCT bị thiếu máu nặng [4]. Thiếu kẽm cũng là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng ở phụ nữ có thai nhiều nƣớc đang phát triển nơi khẩu phần nhiều ngũ cốc, ít thức ăn nguồn gốc động vật [5].

Tại Việt Nam, tình trạng thiếu năng lƣợng trƣờng diễn, thiếu vi chất dinh dƣỡng vẫn là thách thức lớn trong công tác chăm sóc sức khỏe cho PNCT, bà mẹ cho con bú [6, 7]. Dinh dƣỡng thai kỳ chƣa hợp lý, khẩu phần chƣa cân đối có thể là một trong các nguyên nhân của tình trạng nêu trên. Theo các nghiên cứu tại một số tỉnh thành, khu vực trong cả nƣớc, khẩu phần của PNCT mới đáp ứng đƣợc khoảng trên 80% nhu cầu khuyến nghị về năng lƣợng, các chất sinh năng lƣợng và đáp ứng khoảng trên 50% nhu cầu về một số vi chất dinh dƣỡng nhƣ sắt, kẽm, canxi [8, 9]. Chăm sóc dinh dƣỡng tốt trong 1000 ngày đầu đời, ngay từ khi bà mẹ thụ thai đến khi trẻ sinh ra tròn 2 tuổi là nội dung cấp thiết giúp cải thiện tình trạng dinh dƣỡng của bà mẹ và quan trọng hơn nữa là cải thiện tình trạng dinh dƣỡng, nâng cao tầm vóc và chất lƣợng sức khỏe vòng đời của trẻ.

Bên cạnh giải pháp bổ sung viên sắt a xít folic, viên đa vi chất cho PNCT thì các can thiệp bổ sung thực phẩm tăng cƣờng vi chất dinh dƣỡng cho PNCT là hƣớng 2 tiếp cận nhằm nâng cao chất lƣợng khẩu phần thông qua đó đáp ứng tốt hơn nhu cầu dinh dƣỡng thai kỳ. Để đánh giá hiệu quả của hƣớng can thiệp bổ sung thực phẩm tăng cƣờng vi chất cho PNCT, một số nghiên cứu đã đƣợc triển khai trên thế giới nhƣ nghiên cứu tại Chi lê, tại Banglades, Mỹ [10-12]. Tại Việt Nam có các thử nghiệm nhƣ bổ sung sữa tăng cƣờng sắt cho PNCT của tác giả Thúy Hòa, bổ sung bánh tăng cƣờng năng lƣợng và vi chất của tác giả Nguyễn Đăng Trƣờng, bổ sung sữa tăng cƣờng đa vi chất cho PNCT của tác giả Dieu T Huynh và cộng sự [13-15]. Các nghiên cứu trên thƣờng tập trung đo lƣờng hiệu quả đối với chỉ số nhân trắc, hóa sinh của trẻ và mẹ, có rất ít các công bố về hiệu quả can thiệp thai kỳ lên phát triển trí lực, tâm vận động ở trẻ.

Đối với chỉ số hóa sinh của mẹ, các nghiên cứu thƣờng tập trung vào tình trạng thiếu máu, thiếu sắt, trong khi hiện nay thiếu kẽm ở PNCT và bà mẹ cho con bú đang trở thành vấn đề sức khỏe cấp thiết [6]. Mặt khác thời gian can thiệp của các nghiên cứu trƣớc đây thƣờng là trong giai đoạn thai kỳ, không có nhiều các nghiên cứu mở rộng thời gian can thiệp cho bà mẹ từ thai kỳ cho đến 6 tháng sau sinh và đo lƣờng sự tăng trƣởng và phát triển của trẻ trong giai đoạn này. Có thể coi đây chính là những khoảng trống, những câu hỏi rất cần đƣợc trả lời bằng những nghiên cứu khoa học cụ thể, thực tiễn. Nghiên cứu sinh tiến hành đề tài "Hiệu quả bổ sung thực phẩm tăng cường vi chất dinh dưỡng cho phụ nữ có thai lên tình trạng dinh dưỡng của mẹ và sự phát triển của trẻ từ khi sinh đến 6 tháng tuổi” nhằm cung cấp thêm các bằng chứng khoa học về hiệu quả của giải pháp bổ sung thực phẩm tăng cƣờng vi chất đối với tình trạng dinh dƣỡng, tình trang thiếu máu và thiếu kẽm ở PNCT, bà mẹ cho con bú, cũng nhƣ hiệu quả của giải pháp này đối với các chỉ số về phát triển thể chất và tâm vận động ở trẻ những tháng đầu sau sinh.

Kết quả của nghiên cứu đóng góp và củng cố thêm các bằng chứng khoa học, hỗ trợ 3 việc đƣa ra những giải pháp phù hợp và hiệu quả trong công tác chăm sóc dinh dƣỡng bà mẹ trẻ em, đặc biệt là giai đoạn 1000 ngày đầu. Mục tiêu của nghiên cứu 1. Đánh giá hiệu quả bổ sung thực phẩm tăng cƣờng vi chất dinh dƣỡng đến tình trạng dinh dƣỡng của phụ nữ có thai tại 8 xã, huyện Hoài Đức, thành phố Hà Nội. Đánh giá hiệu quả bổ sung thực phẩm tăng cƣờng vi chất dinh dƣỡng đến tình trạng dinh dƣỡng của bà mẹ tháng thứ 6 sau sinh và sự phát triển của trẻ tại thời điểm 3 tháng và 6 tháng tuổi.

Giả thuyết nghiên cứu: Việc bổ sung thực phẩm tăng cƣờng vi chất dinh dƣỡng mang lại hiệu quả tốt đối với mức tăng cân thai kỳ, tình trạng thiếu máu, thiếu kẽm ở phụ nữ có thai, bà mẹ cho con bú và hỗ trợ phát triển cả về thể chất và tâm vận động của trẻ trong 6 tháng đầu đời. 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM CHUNG 1. Thiếu năng lƣợng trƣờng diễn ở phụ nữ tuổi sinh đẻ Thiếu năng lƣợng trƣờng diễn (Chronic energy deficiency - CED) là khái niệm phân loại chỉ số khối cơ thể khi ở ngƣỡng dƣới 18,5 kg/m2 [16].

Chỉ số BMI đƣợc tính bằng cân nặng chia cho chiều cao bình phƣơng và đƣợc sử dụng để đánh giá TTDD ở ngƣời trƣởng thành. Khi chỉ số BMI dƣới 18,5 kg/m2 là biểu hiện của tình trạng thiếu hụt dinh dƣỡng trong một thời gian dài hay còn gọi là thiếu năng lƣợng trƣờng diễn (CED). Tình trạng CED ở PNTSĐ đƣợc coi là một trong các yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng đến kết quả thai nghén nhƣ tăng cân thai kỳ thấp, SDD bào thai hoặc sinh con nhẹ cân [2, 17] 1. Tăng cân thai kỳ ở phụ nữ có thai Tăng cân thai kỳ là mức gia tăng cân nặng kể từ khi bắt đầu mang thai đến ngay trƣớc khi sinh.

Tăng cân thai kỳ phụ thuộc vào các yếu tố nhƣ TTDD của ngƣời mẹ trƣớc khi mang thai; quá trình chăm sóc dinh dƣỡng cũng nhƣ tình trạng bệnh tật, sức khỏe của ngƣời mẹ trong suốt thai kỳ, tình trạng phát triển của thai nhi [2, 17]. Theo khuyến cáo của Viện IOM (Institute of Medicine), bà mẹ khi mang thai cần đạt đƣợc ngƣỡng tăng cân phù hợp với tình trạng BMI trƣớc khi mang thai. Khuyến cáo của Viện IOM về mức tăng cân thai kỳ đƣợc tóm tắt trong bảng sau [18]. Mức tăng cân theo tình trạng dinh dưỡng trước khi mang thai Tình trạng dinh dƣỡng trƣớc mang thai Mức tăng cân khuyến nghị Thiếu năng lƣợng trƣờng diễn (BMI <18,5) 12,5 – 18 kg TTDD bình thƣờng (BMI 18,5- 24,9) 11,5 -16 kg Thừa cân (BMI 25- 29,9) 7-11,5 kg Béo phì (BMI =>30) 5-9 kg 1.

Suy dinh dƣỡng ở trẻ dƣới 5 tuổi Đánh giá TTDD ở trẻ dƣới 5 tuổi dựa vào các chỉ số nhân trắc chính, bao gồm tuổi, cân nặng, chiều cao, số đo vòng đầu, vòng cánh tay. Kết quả về các số đo nhân trắc đƣợc đánh giá, phân loại dựa vào sự so sánh với một bộ số liệu tham khảo có tính chất đại diện, chuẩn xác, đáng tin cậy. Từ năm 2006, quần thể WHO đƣợc khuyến cáo sử dụng là quần thể chuẩn. Cân nặng, chiều cao của trẻ từ 0 - 60 tháng tuổi đƣợc so sánh với trẻ cùng tuổi, cùng giới của quần thể chuẩn WHO 2006.

Phân loại TTDD của trẻ dƣới 5 tuổi theo các dạng: cân nặng theo tuổi thấp (SDD nhẹ cân); chiều cao theo tuổi thấp (SDD thấp còi) và cân nặng theo chiều cao thấp (SDD gầy còm) [19]. Phát triển tâm vận động ở trẻ Khái niệm về tâm vận động ở trẻ Theo khái niệm của các nhà y học, tâm lý - giáo dục học, tâm vận động mô tả quá trình phát triển tƣơng quan giữa hệ thần kinh, nhận thức, tâm lý và các cơ quan vận động của trẻ [20]. Quá trình này diễn biến song song với sự trƣởng thành của hệ thần kinh, đặc biệt là sự hoàn thiện và phát triển của vỏ não, của các giác quan và của hệ cơ- xƣơng - khớp. Phát triển tâm vận động bị 6 ảnh hƣởng một phần bởi các yếu tố bên ngoài nhƣ đặc điểm nuôi dƣỡng, đặc điểm về tình trạng sức khỏe, tình trạng dinh dƣỡng, môi trƣờng sống [21, 22].

Các thang đo lường phát triển tâm vận động cơ bản: Tác giả Sutton Hailton (2005), trong bài tổng quan đánh giá về các thang đo lƣờng hay còn gọi là test đánh giá tâm vận động ở trẻ đã khái quát về đặc tính cơ bản của một số thang đo lƣờng tâm vận động đƣợc sử dụng phổ biến hiện nay [23]: test PED (viết tắt của Parents‟ Evaluation of develop-mental Status) có cấu trúc gồm 2 câu hỏi mở và 8 câu hỏi đóng, test có thể thực hiện đƣợc bởi bố mẹ trẻ. Test này ra đời từ năm 1997 và sử dụng trên đối tƣợng trẻ 0 – 8 tuổi. Độ nhạy và độ đặc hiệu của test lần lƣợt là 75% và 74%. Bộ test đƣợc xây dựng bởi 2 tác giả là Bricker và Squires cùngcác cộng sự thuộc trƣờng đại học Oregon.

Theo cấu trúc ban đầu, bộ test gồm 19 câu hỏi đƣợc thiết kế cho trẻ từ 4 tháng đến 5 tuổi, đo lƣờng phát triển của trẻ trên 5 lĩnh vực: giao tiếp, vận động tinh, vận động thô, kỹ năng giải quyết vấn đề và cá nhân – xã hội. Độ nhạy và độ đặc hiệu của test lần lƣợt là 72% và 86% [23]. - Test Bayley (tên tiếng Anh là Bayley Infant Neurodevelopmental Screener- BINS), đƣợc Nancy Baley phát triển từ năm 1969, ban đầu test sử dụng trên đối tƣợng trẻ 3- 24 tháng tuổi để đánh giá về phát triển của các kỹ năng liên quan đến hệ thần kinh. Việc thực hiện test phức tạp hơn vì đòi hỏi trực tiếp tƣơng tác với trẻ.

Độ nhạy và độ đặc hiệu của test lần lƣợt là 75% và 86% [23],[24] Sau này test đƣợc cải tiến thành Bayley Scales of Infants Developmen II và áp dụng trên trẻ 1 tháng đến 42 tháng. Test Denver đƣợc áp dụng lần đầu 7 tiên vào năm 1967, đƣợc tiêu chuẩn hoá trên 20 quốc gia và đã áp dụng cho hơn 50 triệu trẻ trên toàn thế giới [24]. Năm 1992 test Denver II đƣợc phát triển từ test Denver với số lƣợng items nhiều hơn (Denver II gồm 125 items, Denver I có 105 items) và có một số cải tiến nhằm nâng cao độ nhạy của test.