Nghiên Cứu Tỷ Lệ và Đặc Điểm Chảy Máu Sau Sinh Ở Sản Phụ Tại Bệnh Viện Đa Khoa Vĩnh Long

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu tỷ lệ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Trần Mỹ Dung
• Người hướng dẫn: TS. Hồ Thị Thu Hằng
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Tỷ Lệ, Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng, Kết Quả Điều Trị Và Một Số Yếu Tố Liên Quan Đến Kết Quả Điều Trị Chảy Máu Sau Sinh Ở Sản Phụ Sinh Đường Âm Đạo Tại Bệnh Viện Đa Khoa Vĩnh Long
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Vĩnh Long

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu tử cung và những rối loạn trong giai đoạn III chuyển dạ
• 1.2. Tỷ lệ và nguyên nhân chảy máu sau sinh
• 1.3. Lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu sau sinh
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của sản phụ sinh đường âm đạo
• 3.2. Tỷ lệ chảy máu sau sinh và tỷ lệ theo nguyên nhân của đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau sinh
• 3.4. Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị chảy máu sau sinh
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của sản phụ sinh đường âm đạo
• 4.2. Tỷ lệ chảy máu sau sinh và tỷ lệ theo nguyên nhân của đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau sinh
• 4.4. Yếu tố liên quan kết quả điều trị nội khoa thất bại chảy máu sau sinh
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Chảy Máu Sau Sinh Tại Bệnh Viện Đa Khoa Vĩnh Long

Chảy máu sau sinh là một trong những tai biến sản khoa nghiêm trọng, có thể dẫn đến tử vong mẹ. Tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long, nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tình trạng này. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), chảy máu sau sinh là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ này vẫn ở mức cao, với nhiều nguyên nhân khác nhau như đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục và sót nhau.

1.1. Đặc Điểm Giải Phẫu Tử Cung Và Rối Loạn Trong Giai Đoạn III Chuyển Dạ

Tử cung có cấu trúc gồm ba lớp: niêm mạc, cơ tử cung và phúc mạc. Lớp cơ tử cung đóng vai trò quan trọng trong việc cầm máu sau sinh. Rối loạn trong giai đoạn sổ nhau có thể dẫn đến chảy máu sau sinh, đặc biệt là khi cơn co tử cung yếu hoặc mất.

1.2. Tỷ Lệ Và Nguyên Nhân Chảy Máu Sau Sinh

Theo nghiên cứu, đờ tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nguyên nhân gây chảy máu sau sinh, lên đến 70%. Các nguyên nhân khác bao gồm chấn thương đường sinh dục và sót nhau, cần được phát hiện và xử trí kịp thời.

II. Vấn Đề Chảy Máu Sau Sinh Thách Thức Và Nguy Cơ

Chảy máu sau sinh không chỉ là một vấn đề y tế mà còn là một thách thức lớn đối với các cơ sở y tế. Tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long, tỷ lệ chảy máu sau sinh vẫn cao, đòi hỏi sự chú ý và can thiệp kịp thời. Nguy cơ tử vong mẹ do chảy máu sau sinh vẫn là một vấn đề nghiêm trọng, đặc biệt ở những sản phụ có tiền sử bệnh lý.

2.1. Nguy Cơ Tử Vong Mẹ Do Chảy Máu Sau Sinh

Theo thống kê, chảy máu sau sinh chiếm tới 67,4% các tai biến sản khoa. Tại các nước thu nhập thấp và trung bình, tỷ lệ tử vong mẹ do chảy máu sau sinh cao hơn nhiều so với các nước phát triển.

2.2. Thách Thức Trong Việc Phát Hiện Và Xử Trí Kịp Thời

Việc phát hiện sớm và xử trí kịp thời chảy máu sau sinh là rất quan trọng. Nhiều sản phụ không được theo dõi chặt chẽ, dẫn đến tình trạng chảy máu nghiêm trọng và khó khăn trong điều trị.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Chảy Máu Sau Sinh Tại Bệnh Viện Đa Khoa Vĩnh Long

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp quan sát và thu thập dữ liệu từ các sản phụ tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long. Các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sẽ được phân tích để đưa ra những kết luận chính xác về tình trạng chảy máu sau sinh.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu Và Đối Tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên các sản phụ sinh đường âm đạo tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long trong giai đoạn 2019-2020. Đối tượng nghiên cứu bao gồm những sản phụ gặp phải tình trạng chảy máu sau sinh.

3.2. Phương Pháp Thu Thập Dữ Liệu

Dữ liệu được thu thập thông qua hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp các sản phụ. Các thông tin về triệu chứng, nguyên nhân và kết quả điều trị sẽ được ghi nhận và phân tích.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Chảy Máu Sau Sinh Tại Bệnh Viện Đa Khoa Vĩnh Long

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chảy máu sau sinh tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long là đáng kể. Các nguyên nhân chủ yếu được xác định bao gồm đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục và sót nhau. Những yếu tố này cần được chú ý trong quá trình chăm sóc sản phụ.

4.1. Tỷ Lệ Chảy Máu Sau Sinh Theo Nguyên Nhân

Nghiên cứu chỉ ra rằng đờ tử cung là nguyên nhân chính gây chảy máu sau sinh, chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các trường hợp được ghi nhận.

4.2. Đặc Điểm Lâm Sàng Và Cận Lâm Sàng

Các đặc điểm lâm sàng của sản phụ chảy máu sau sinh thường bao gồm triệu chứng chảy máu âm đạo, tình trạng choáng và các dấu hiệu lâm sàng khác. Cận lâm sàng cũng cho thấy sự cần thiết phải theo dõi huyết áp và tình trạng máu của sản phụ.

V. Giải Pháp Điều Trị Chảy Máu Sau Sinh Hiệu Quả

Để giảm thiểu tỷ lệ tử vong mẹ do chảy máu sau sinh, cần có các giải pháp điều trị hiệu quả. Việc áp dụng các phương pháp hồi sức cấp cứu và can thiệp kịp thời là rất quan trọng trong việc xử trí tình trạng này.

5.1. Các Phương Pháp Điều Trị Hiện Nay

Các phương pháp điều trị chảy máu sau sinh bao gồm hồi sức tích cực, truyền máu và can thiệp phẫu thuật nếu cần thiết. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân và mức độ chảy máu.

5.2. Hướng Dẫn Của Tổ Chức Y Tế Thế Giới

Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra các hướng dẫn về dự phòng và điều trị chảy máu sau sinh, nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong mẹ. Các biện pháp này cần được áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế.

VI. Kết Luận Và Tương Lai Của Nghiên Cứu Chảy Máu Sau Sinh

Nghiên cứu về chảy máu sau sinh tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long đã chỉ ra những vấn đề nghiêm trọng liên quan đến tình trạng này. Cần có những biện pháp can thiệp kịp thời và hiệu quả để giảm thiểu tỷ lệ tử vong mẹ. Tương lai của nghiên cứu này sẽ tiếp tục tập trung vào việc cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho sản phụ.

6.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Trong Chăm Sóc Sức Khỏe

Nghiên cứu này không chỉ cung cấp thông tin quan trọng về chảy máu sau sinh mà còn giúp nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của việc chăm sóc sức khỏe cho sản phụ.

6.2. Định Hướng Nghiên Cứu Trong Tương Lai

Trong tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố ảnh hưởng đến chảy máu sau sinh và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn để bảo vệ sức khỏe của sản phụ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhắc lại đặc điểm giải phẫu tử cung và những rối loạn trong giai đoạn III chuyển dạ 1. Đặc điểm giải phẫu Tử cung là một khối cơ rỗng ở giữa tạo thành buồng tử cung. Tử cung gồm 03 lớp, tính từ trong ra ngoài là niêm mạc, cơ tử cung và phúc mạc.

Lớp cơ tử cung đóng vai trò quan trọng trong cơ chế cầm máu sau sinh: ở phần thân tử cung. Cơ tử cung gồm 03 lớp: - Lớp ngoài là cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan chéovà trong là lớp cơ vòng. - Lớp cơ đan chéo: ở giữa, là lớp dày nhất, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tử cung. Sau khi nhau bong lớp cơ này co lại chèn ép vào các mạch máu vùng nhau bám làm cầm máu gọi là cầm máu sinh lý.

Khi trương lực cơ tử cung giảm hoặc mất (đờ tử cung): đa thai, đa ối,thai to, chuyển dạ nhanh hay kéo dài [11], các mạch máu không bị chèn ép gây ra CMSS. Đoạn dưới tử cung không có lớp cơ đan mà chỉ có lớp cơ vòng và cơ dọc nên nhau tiền đạo cũng là nguyên nhân hay gặp gây ra CMSS[2],[4]. - Lớp trong cùng là lớp cơ vòng Cơ dọc Cơ đan chéo Hình 1. 1 Các lớp cơ tử cung Cơ vòng (Nguồn: Sách Bài giảng TBL Sản Khoa Y 4[4]) 4 1.

Những rối loạn trong giai đoạn III chuyển dạ: CMSS sẽ xảy ra nếu có những rối loạn ở các thì của giai đoạn sổ nhau. - Thì nhau bong: Nhau sẽ không bong hoàn toàn nếu cơn co tử cung yếu hoặc mất cơn co tử cung. Nếu tử cung có sẹo mổ cũ, viêm nội mạc tử cung, u xơ tử cung hay tử cung dị dạng. có thể làm nhau bám chặt hoặc cài răng lược.

- Thì sổ nhau: Cơn co tử cung yếu hoặc do cơn co tử cung quá mạnh gây co thắt quá chặt làm nhau bị kẹt lại trong buồng tử cung, không sổ ra ngoài được. - Thì cầm máu: Do có rối loạn cơn co khiến cơ tử cung không bóp chặt các mạch máu hoặc do rối loạn đông chảy máu gây nên chảy máu sau sinh. Tử cung co hồi không tốt có thể do sót nhau hoặc do ảnh hưởng của các loại thuốc mê, thuốc giãn cơ dùng trong chuyển dạ [5]. Tỷ lệ và nguyên nhân chảy máu sau sinh 1.

Đờ tử cung sau sinh Đờ tử cung có thể xảy ra sau sinh thường, sinh thủ thuật và sinh mổ. Cơ tử cung giảm trương lực sau sinh nhưng còn đáp ứng với các kích thích cơ học, hoá học gọi là đờ tử cung có hồi phục. Khi cơ tử cung không còn đáp ứng với bất kỳ kích thích nào gọi là đờ tử cung không hồi phục [7],[11]. Đây được xem là nguyên nhân hàng đầu gây ra chảy máu sau sinh.

Đờ tử cung có thể chiếm đến trên 70% các nguyên nhân gây chảy máu sau sinh [65]. Theo nghiên cứu của La Thị Hồng Phong và cộng sự, đờ tử cung là nguyên nhân chính gây ra CMSS tại Bệnh viện Sản Nhi Phú Yên với 83% [24], và tỷ lệ này ở Bệnh viện Phụ Sản Trung ương là 36,5% [13], ở Bệnh viện tỉnh Đăk Lăk là 93. Theo kết quả nghiên cứu của Pomsak Satapomíeera và cộng sự, đờ tử cung chiếm tỷ lệ 42,6% trên tổng số các trường hợp chảy máu sau sinh tại một bệnh viện tại Thái Lan [48]. 5 Tiêu chuẩn xác định đờ tử cung: - Chảy máu âm đạo sau sổ nhau, máu chảy liên tục hoặc khi ấn vào đáy tử cung máu sẽ chảy ồ ạt ra ngoài.Toàn trạng có thể có choáng tùy theo lượng máu mất.

- Tử cung giãn to, mật độ mềm, tử cung cao trên rốn, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn. - Mật độ tử cung nhão [9]. Do chấn thương đường sinh dục Chấn thương đường sinh dục có thể là rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục. Rách đường sinh dục trong khi sinh có thể gây chảy máu rất nặng.

Biến chứng này hay gặp trong những trường hợp sinh khó, can thiệp thủ thuật hoặc lấy thai bằng dụng cụ. Tuy nhiên, cũng có thể gặp trong những trường họp sinh nhanh, sinh rơi, sinh thai nhỏ cũng dễ gây rách CTC, TSM, rách ÂĐ CTC có thể lan tới đoạn dưới tử cung được coi là vỡ tử cung [5],[9]. Triệu chứng của tổn thương đường sinh dục: - Tử cung co hồi tốt nhưng máu vẫn chảy ra âm hộ, máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng liên tục. - Khám thấy vết rách hoặc máu tụ đường sinh dục.

- Khi rách các mạch máu nằm dưới biểu mô âm đạo, âm hộ có thể gây nên khối máu tụ (hematomas). Khối máu tụ khi không tự cầm được có thể lan rộng tới dây chằng rộng hoặc tới sau phúc mạc. Dấu hiệu chảy máu do khối máu tụ dễ bị che lấp, sau vài giờ không phát hiện ra bệnh nhân đi vào choáng do mất máu [11]. Tỷ lệ CMSS do chấn thương đường sinh dục theo Huỳnh Thị Bích Ngọc là 22,4% [21] trong đó có 2% vỡ tử cung.

6 Theo Ariela L và cộng sự tỷ lệ cắt tầng sinh môn của sản phụ CMSS tại Canada năm 2003 là 4,9% tăng năm 2010 là 5,8%[31]. Tiêu chuẩn phân độ rách âm đạo tầng sinh môn: - Độ I: Rách da và niêm mạc âm đạo - Độ II: Rách da, niêm mạc âm đạo và một phần cơ tầng sinh môn (thường là cơ hành hang). - Độ III: Rách cơ tầng sinh môn tới tận nút thớ trung tâm - Độ IV: Rách qua nút thớ trung tâm tới tận phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thông với trực tràng[3]. Tiêu chuẩn chẩn đoán khối máu tụ đường sinh dục: - Tử cung co hồi tốt - Cảm giác nặng tức vùng sinh dục, có thể bí tiểu - Khám: Thấy khối máu tụ màu tím đen vùng sinh dục[8],[11] Tiêu chuẩn chẩn đoán vỡ tử cung: - Có triệu chứng của dọa vỡ tử cung, trừ trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung.Thai phụ đang đau dữ dội, sau một cơn đau chói đột ngột, rồi bớt đau dần.Thường có dấu hiệu choáng: Mặt tái nhợt, vã mồ hổi, mạch nhanh, huyết áp tụt và ngất đi.

- Cơn co tử cung không còn.Tim thai không còn.Tử cung không còn hình dạng bình thường, không còn dấu hiệu vòng Bandl bụng chướng, nắn đau.Sờ thấy phần thai dưới da bụng (nếu vỡ tử cung dưới phúc mạc thì không có dấu hiệu này). - Ra máu âm đạo.Khám trong: Không xác định được ngôi thai[8], [9],[11].3 Do nhau thai Sót nhau,màng nhau Chảy máu là dấu hỉệu sớm của sót nhau do các xoang tĩnh mạch ở nơi nhau bám không đóng lại được. Nguyên nhân có thể do tiền sử sẩy thai, nạo 7 hút thai nhiều lần, do sinh nhiều lần có tiền sử sót nhau, viêm niêm mạc tử cung, sinh non, sinh thai lưu. Nếu nhau bị sót ít thì không gây chảy máu nhiều sau khi sổ nhau mà thường gây chảy máu muộn hơn một vài ngày sau sinh.

Theo WHO, sót nhau làm cho tử cung không co chặt lại được. Vì vậy phải kiểm tra kỹ bánh nhau để phát hiện sót nhau hay có bánh nhau phụ. Nếu nghi ngờ sót nhau thì biện pháp KSTC là bắt buộc [7]. Theo kết quả nghiên cứu của Đỗ Đình Tới thì tỷ lệ sót nhau gây CMSS là 37,3% [27], theo Suellen Miller, trong số những trường hợp CMSS muộn phải can thiệp bằng phẫu thuật thì nguyên nhân do sót nhau chiếm tới 30% [54].

Tiêu chuẩn chẩn đoán sót nhau - Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ nhau. - Tử cung có thể co hồi kém. - Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục, có thể phát hiện sớm sót nhau bằng cách kiểm tra nhau và màng nhau. - Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều sẽ có dấu hiệu choáng [9].

Nhau bám chặt, nhau cầm tù - Theo sinh lý bình thường, sau khi sổ thai 15-30 phút nhau sổ. - Nếu sau sổ thai 30 phút mà nhau không sổ phải tiến hành kiểm tra can thiệp lấy nhau. Nhau bám chặt là trường hợp nhau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhưng vẫn có thể bóc được toàn bộ bánh nhau bằng tay. - Nhau cầm tù là trường hợp nhau đã bong hoàn toàn nhưng không sổ tự nhiên bị mắc kẹt trong tử cung do cơ tử cung co thắt lại.

Hay gặp nhau cầm tù trong trường hợp tử cung dị dạng, tử cung hai sừng. - Nhau bám chặt, nhau cầm tù làm kéo dài thời gian giai đoạn sổ nhau, cản trở việc co hồi tử cung nên gây CMSS [11], [62]. 8 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhau bám chặt, nhau cầm tù - Nhau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử trí tích cực giai đoạn III của chuyển dạ không kết quả. - Làm nghiệm pháp bong nhau để phân biệt nhau bám chặt hay nhau cầm tù [7],[11].

Nhau cài răng lược - Khi gai nhau bám vào cơ tử cung có khi xuyên sâu vào chiềụ dày lớp cơ tử cung. Nếu chỉ một phần bánh nhau bám vào lớp cơ tử cung gọi là nhau cài răng lược bán phần. Ở đây phần bánh nhau không bám vào lớp cơ tử cung vẫn bong được, còn phần bám vào cơ tử cung không bong được gây chảy máu. - Lượng máu chảy ra nhiều hay ít tuỳ thuộc vào tình trạng co rút của lóp cơ tử cung và mức độ nhau bong.Toàn bộ bánh nhau bám vào cơ tử cung gọi là nhau cài răng lược toàn phần, do nhau không bong vì vậy không gây chảy máu.

- Nhau cài răng lược thường gặp ở những người sinh nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, mổ lấy thai[3], [8]. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhau cài răng lược - Nhau không bong sau 30 phút sổ thai - Chảy máu âm đạo, nếu nhau cài răng lược toàn phần thì không chảy máu.Bóc nhau bằng tay không kết quả [3]. Do lộn tử cung Lộn tử cung khi đáy tử cung bị lộn vào trong buồng tử cung hay trong ÂĐ. Tỷ lệ hiếm gặp 1/2000-1/20.

Phần lớn lộn tử cung xảy ra ngay sau sổ nhau và có thể được chẩn đoán một cách dễ dàng. Tuy nhiên, cũng có thể gặp lộn tử cung một vài ngày sau sinh [7].5 Do rối loạn đông máu Chảy máu nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội mạch rải rác). Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy tăng thời gian Quick, tăng thời gian hoạt hoá cephaline, giảm số lượng tiểu cầu, giảm Fibrinogene.