CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TÌNH HÌNH BĂNG HUYẾT SAU SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1. Thế giới Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 90% các trường hợp tử vong mẹ xảy ra ở các nước nghèo, trong đó, hơn 30% của những tử vong này là do BHSS [18], tỷ lệ BHSS thấp nhất tại Quatar (0,55%) và cao nhất tại Hunduras (17,5%). Băng huyết sau sinh là nguyên nhân hàng đầu làm tăng tỷ lệ tử vong mẹ: Châu Phi (25%); Indonesia (43%); Philippines (53%); Guatemala (53%).
Tại các nước phát triển có tỷ lệ thấp hơn: Vương quốc Anh (16%); tại Mỹ giai đoạn 1987 - 1990 là 28,7%, giai đoạn 1991 - 1999 là 17%; tại Pháp là 13%) [22]. Theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO), khoảng 30% (ở một số nước, trên 50%) tử vong mẹ trên toàn thế giới là do chảy máu, phần lớn trong giai đoạn sau sinh. Hầu hết các tử vong mẹ là do BHSS, xảy ra ở các nước có thu nhập thấp ở các bối cảnh (bệnh viện và tại cộng đồng) mà ở đó không có người đỡ đẻ hoặc người đỡ đẻ thiếu các kỹ năng cần thiết hoặc thiếu trang bị cần thiết trong việc dự phòng và xử trí BHSS và sốc [63]. Đờ tử cung là nguyên nhân chính của BHSS, chiếm khoảng 75% - 90% [52], [102], [106].
Tại Việt Nam Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bộ Y tế năm 2002 tại các tỉnh đại diện cho 7 vùng kinh tế nước ta, thì tử vong mẹ chung cho cả toàn quốc được ước tính là 165/100.000 trường hợp sinh sống, trong đó BHSS chiếm tỷ lệ 31% các trường hợp tử vong. Tại miền núi, tỷ lệ này còn cao hơn (411/100. Tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh: từ năm 1986 đến 1990, tỷ lệ tử vong do BHSS chiếm 27,5% các trường hợp tử vong mẹ. Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ BHSS chiếm 67,4% của 5 tai biến sản khoa (trong 6 năm từ 1996 đến 2001).
Tỷ lệ 4 này thay đổi tùy từng nơi, từng thời kỳ [16]. Tỷ lệ BHSS thay đổi phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán, trong y văn trung bình 1- 5% [32]. Tại Bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ BHSS là 0,22% đến 0,58%, trong đó BHSS không do tổn thương đường sinh dục thường gặp nhất là đờ tử cung chiếm 55% [12]. Tại Bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ BHSS hàng năm là 1,5% [20].
Tại Bệnh viện Đà Nẵng, tỷ lệ BHSS trong 5 năm từ 2005 – 2010 là 0,32%. Trong đó, đờ tử cung chiếm 89,6% [33]. ĐỊNH NGHĨA BĂNG HUYẾT SAU SINH Thuật ngữ “băng huyết sau sinh” được áp dụng cho những thai kỳ có tuổi thai > 20 tuần [50]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới 2018, BHSS được định nghĩa là lượng máu mất ≥500 mL trong vòng 24 giờ sau sinh [118].
Theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế, BHSS được định nghĩa là lượng máu mất ≥500 mL sau sinh đường âm đạo hoặc ≥1000 mL sau sinh mổ. Vì các mục đích lâm sàng, bất kỳ lượng máu mất nào có tiềm năng gây mất ổn định huyết động phải được xem là BHSS [63]. Theo Hội Sản Phụ khoa Mỹ, 2017, BHSS được định nghĩa là lượng máu mất ≥1000 mL hoặc mất máu đi kèm với các dấu hiệu hoặc triệu chứng hạ thể tích máu trong vòng 24 giờ sau sinh [36]. Gần đây, BHSS được định nghĩa là các trường hợp có Hematocrit giảm >10% so với trước sinh [21], [37]; hoặc cần phải truyền máu [19], [52].
Theo giáo trình sản khoa, Đại học Y Dược Huế, BHSS là chảy máu với số lượng từ 500 mL trở lên, máu chảy từ bộ phận sinh dục trong vòng 24 giờ tính từ sau khi sổ thai và có ảnh hưởng đến toàn trạng sản phụ [30]. PHÂN LOẠI BĂNG HUYẾT SAU SINH 1. Phân loại có tính quy ước BHSS sớm hoặc BHSS nguyên phát: Sự chảy máu trong vòng 24 giờ đầu sau sinh đường âm đạo. BHSS muộn hoặc BHSS thứ phát: Sự chảy máu xảy ra về sau (sau 24 giờ), 5 nhưng trong vòng 12 tuần sau sinh [21], [52].
Phân loại theo tốc độ nhanh của mất máu Sự chảy máu nặng được phân loại là mất > 150 mL/phút (trong vòng 20 phút, gây mất hơn 50% thể tích máu) hoặc mất máu đột ngột > 1. Phân loại BHSS theo dấu hiệu và triệu chứng Bất kỳ sự chảy máu nào dẫn đến hoặc có thể dẫn đến sự không ổn định về huyết động, nếu không được điều trị, đều được xem là BHSS (Bảng 1. Phân loại băng huyết sau sinh theo dấu hiệu và triệu chứng Lượng máu mất Huyết áp Dấu hiệu và triệu chứng mL % (mmHg) Hồi hộp, chóng mặt, nhịp 500-1000 10-15 Bình thường tim nhanh Yếu mệt, vã mồ hôi, nhịp 1000-1500 15-25 Giảm nhẹ tim nhanh Vật vã, xanh tái, thiểu 1500-2000 25-35 70-80 niệu Trụy mạch, thiếu không 2000-3000 35-45 50-70 khí, vô niệu 1. NGUYÊN NHÂN BĂNG HUYẾT SAU SINH 1.
Nguyên nhân BHSS: Băng huyết sau sinh là sự rối loạn của một hoặc nhiều hơn của bốn nguyên nhân: đờ tử cung; sót nhau-nhau không bong; tổn thương đường sinh dục; rối loạn đông máu [73], [88]. BHSS do đờ tử cung chiếm khoảng 75 – 90% của BHSS sớm [33], [84], [102]. BHSS do tổn thương chiếm khoảng 20% của BHSS sớm. BHSS do rối loạn đông máu chiếm khoảng 3% của BHSS sớm [82].
BHSS có thể có ≥ 1 nguyên nhân [40]. Các nguyên nhân của BHSS sớm (nguyên phát) Đờ tử cung 6 - Tử cung quá căng: đa thai, đa ối, thai quá to - Các thuốc làm giãn tử cung: nifedipine, magnesium, beta–mimetics, indomethacin, nitric oxide donors - Chuyển dạ (CD) nhanh hoặc chuyển dạ kéo dài - Các thuốc co hồi tử cung để gây chuyển dạ - Nhiễm khuẩn ối - Gây mê bằng Halogen - U xơ tử cung [52], [115]. Bất thường về bong nhau và sổ nhau - Vật gây trở ngại đối với sự co thắt/co hồi tử cung: nhiều u xơ, sót nhau - Bất thường bánh nhau: nhau cài răng lược, thùy nhau phụ - Tiền căn phẫu thuật ở tử cung: bóc nhân xơ, đường mổ lấy thai cổ điển (mổ dọc thân) hoặc đường mổ đoạn dưới - Chuyển dạ đình trệ (không tiến triển) - Giai đoạn ba của chuyển dạ bị kéo dài - Sự kéo quá mạnh vào dây rốn [52], [115]. Tổn thương đường sinh dục - Tổn thương âm hộ-âm đạo - Cắt tầng sinh môn/rách tầng sinh môn - Thai quá to - Sinh quá nhanh [52], [115].
Rối loạn đông máu - Mắc phải trong thai kỳ: giảm tiểu cầu của hội chứng HELLP, Đông máu nội mạch rải rác (sản giật, thai chết lưu trong tử cung, nhiễm khuẩn huyết, nhau bong non, tắc mạch ối), tăng huyết áp trong thai kỳ, tình trạng nhiễm khuẩn huyết (sepsis). - Di truyền: bệnh Von Willebrand. - Liệu pháp chống đông: thay van tim, những bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối [52], [115]. Các nguyên nhân của BHSS muộn (thứ phát) - Nhiễm trùng tử cung - Sót các mảnh nhau 7 - Sự co hồi bất thường của vị trí nhau bám [52], [115].
Không có các yếu tố liên quan Trong nghiên cứu hồi cứu của Trần Đình Vinh, sản phụ BHSS không có yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ khá cao 34% [33]. Theo Unterscheider và cs., đờ tử cung xảy ra không dự đoán được ở những phụ nữ không có các yếu tố nguy cơ báo trước [115]. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BĂNG HUYẾT SAU SINH 1. Các yếu tố nguy cơ trước sinh: 1.
Tuổi: tuổi mẹ tăng là yếu tố nguy cơ độc lập với BHSS. Tuổi ≥ 35 có nguy cơ BHSS cao với OR = 1,5 (95% KTC 1,2 - 1,9) [46]; tuổi >40 (không-phải con rạ) có OR = 1,4 [69]. Chỉ số khối cơ thể (BMI): béo phì có tỷ lệ cao biến chứng chảy máu trong khi sinh và sau sinh. BMI >30 có nguy cơ BHSS cao với OR = 1,5 (95% KTC 1,2 - 1,8) khi so với BMI 20 - 30 [46]; BMI >35 có nguy cơ BHSS cao với OR = 2 [69].
Số lần sinh: các nghiên cứu gần đây chưa tìm thấy mối liên quan giữa đẻ nhiều với BHSS [111]. Tuy nhiên, Ohkuchi [46] lại tìm thấy sản phụ con so đi kèm với mất máu quá mức lúc sinh đường âm đạo (OR = 1,6; 95% KTC 1,4 - 1,9). Thai to: các nghiên cứu cho thấy thai to đi kèm với BHSS. Tại Anh, thai >4000g liên quan đến OR = 2,01 (95% KTC 1,93 - 2,1).
Tại Mỹ, thai 4000 - 4499g liên quan đến OR = 1,69 (95% KTC 1,58 - 1,82) [46]. Tổng quan BHSS của Phạm Việt Thanh [22] cho thấy thai to >4500g có OR = 2,05. Đa thai: nhiều nghiên cứu cho thấy đa thai là yếu tố nguy cơ BHSS. Theo Hamamy [69], thai kỳ đa thai là yếu tố nguy cơ BHSS với OR = 5.
Nhiều nghiên cứu ước tính RR của BHSS đi kèm với thai kỳ đa thai là 3,0 - 4,5 [46]. Tổng quan BHSS của Phạm Việt Thanh [22] cho thấy đa thai có OR = 2,4. U xơ tử cung: một nghiên cứu tại Nhật Bản [46] đã cho thấy u xơ tử cung là yếu tố nguy cơ BHSS với OR = 1,9 (95% KTC 1,2 - 3,1) sau sinh đường âm đạo. Theo Unterscheider [115] u xơ tử cung là yếu tố nguy cơ BHSS với OR = 2.
Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ: Theo Hamamy [69], tiền sản giật/tăng huyết áp thai kỳ là nguy cơ trước sinh gây BHSS với OR = 4. Thiếu máu trước sinh: thiếu máu trước sinh từ trung bình đến nặng là yếu 8 tố nguy cơ gây BHSS với OR = 2,14 [98]; thiếu máu trước sinh (Hb <9g/dL) là yếu tố nguy cơ BHSS với OR = 2 [69]. Chảy máu trước sinh - Nhau bong non có nguy cơ BHSS với OR = 12,6 theo Stones [46] đến OR = 13 theo Hamamy [69]. - Nhau tiền đạo có nguy cơ BHSS với OR = 12 theo Hamamy [69] đến OR = 13,7 theo Stones [46].
- Nhau tiền đạo đi kèm với BHSS có OR = 4,4 (95% KTC 2,2 - 8,6) sau sinh đường âm đạo theo Ohkuchi [46]. Tiền sử băng huyết sau sinh: tiền sử BHSS đi kèm với nguy cơ BHSS lần sinh tiếp theo với OR = 2,2 (95% KTC 1,7 - 2,9) [46] đến OR = 3 [69]. Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và sau sinh: 1. Phát khởi chuyển dạ: phát khởi chuyển dạ là yếu tố nguy cơ gây BHSS có OR = 2 [69]; việc sử dụng Oxytocin tăng go trong chuyển dạ là một yếu tố nguy cơ gây BHSS với nguy cơ tăng OR từ 1,5 (95% KTC 1,2 - 1,7) theo Magann tới OR = 5,5 (95% KTC 1,26 - 24,07) theo tổng quan Cochrane [46].
Tổng quan BHSS của Phạm Việt Thanh [22] cho thấy giục sinh >18 giờ có OR = 2,23. Thời gian chuyển dạ: - Chuyển dạ kéo dài >12 giờ là yếu tố nguy cơ với OR = 2 [69].