Luận án tiến sĩ nghiên cứu các yếu tố liên quan đến băng huyết sau sinh do đờ tử cung và hiệu quả điều trị bằng chèn bóng lòng tử cung

Luận án tiến sĩ phân tích nghiên cứu các yếu tố liên quan đến băng huyết sau sinh do đờ tử cung và hiệu quả điều trị bằng, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng góp

• Tác giả: Nguyễn Gia Định
• Người hướng dẫn: GS. Cao Ngọc Thành
• Trường học: Đại học Huế - Trường Đại học Y Dược Nguyễn Gia Định
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến băng huyết sau sinh do đờ tử cung và hiệu quả điều trị bằng chèn bóng lòng tử cung
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tình hình băng huyết sau sinh trên thế giới và tại việt nam
• 1.2. Định nghĩa băng huyết sau sinh
• 1.3. Phân loại băng huyết sau sinh
• 1.4. Nguyên nhân băng huyết sau sinh
• 1.5. Các yếu tố nguy cơ băng huyết sau sinh
• 1.6. Bảng kiểm các giai đoạn băng huyết sau sinh
• 1.7. Điều trị nội khoa băng huyết sau sinh
• 1.8. Điều trị băng huyết sau sinh bằng chèn bóng lòng tử cung
• 1.8.1. Nguyên lý cơ bản của bóng chèn
• 1.8.2. Các loại bóng chèn
• 1.8.3. Phương pháp thực hiện chèn bóng
• 1.8.4. Chỉ định, chống chỉ định chèn bóng
• 1.8.5. Những xem xét về mặt thực hành chèn bóng
• 1.8.6. Các kết quả nghiên cứu chèn bóng lòng tử cung ở trong nước và trên thế giới
• 1.9. Điều trị băng huyết sau sinh bằng phẫu thuật bảo tồn
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Các yếu tố nguy cơ
• 3.3. Hiệu quả điều nội khoa
• 3.4. Hiệu quả điều trị bằng chèn bóng lòng tử cung
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Các yếu tố nguy cơ
• 4.3. Hiệu quả điều trị nội khoa
• 4.4. Hiệu quả điều trị bằng chèn bóng lòng tử cung
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH

Tóm tắt

I. Tình hình băng huyết sau sinh trên thế giới và tại Việt Nam

Băng huyết sau sinh (BHSS) là một biến chứng nghiêm trọng, đe dọa tính mạng sản phụ. Trên toàn cầu, BHSS là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 30% tử vong mẹ là do BHSS, với tỷ lệ cao nhất tại các nước như Honduras (17,5%) và thấp nhất tại Qatar (0,55%). Tại Việt Nam, BHSS chiếm 31% các trường hợp tử vong mẹ, với tỷ lệ cao hơn ở khu vực miền núi. Các nghiên cứu tại bệnh viện lớn như Bệnh viện Từ Dũ và Bệnh viện Hùng Vương cho thấy tỷ lệ BHSS dao động từ 0,22% đến 1,5%, trong đó đờ tử cung là nguyên nhân chính, chiếm 55-89,6%.

1.1. Tình hình toàn cầu

BHSS là nguyên nhân chính gây tử vong mẹ ở các nước có thu nhập thấp. Theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO), hơn 50% tử vong mẹ tại một số nước là do BHSS. Các yếu tố như thiếu kỹ năng đỡ đẻ và thiếu trang thiết bị y tế làm tăng nguy cơ BHSS. Đờ tử cung chiếm 75-90% các trường hợp BHSS, đặc biệt ở các nước nghèo.

1.2. Tình hình tại Việt Nam

Tại Việt Nam, BHSS là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở khu vực miền núi. Các nghiên cứu tại Bệnh viện Từ Dũ và Bệnh viện Hùng Vương cho thấy tỷ lệ BHSS dao động từ 0,22% đến 1,5%, với đờ tử cung là nguyên nhân chính. Các yếu tố nguy cơ như tuổi mẹ cao, béo phì, và thai to cũng được ghi nhận.

II. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ băng huyết sau sinh

BHSS thường do bốn nguyên nhân chính: đờ tử cung, sót nhau, tổn thương đường sinh dục, và rối loạn đông máu. Trong đó, đờ tử cung chiếm 75-90% các trường hợp BHSS. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi mẹ cao, béo phì, thai to, đa thai, và tiền sử phẫu thuật tử cung. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng BHSS có thể xảy ra mà không có yếu tố nguy cơ rõ ràng, làm tăng tính phức tạp trong dự phòng và điều trị.

2.1. Nguyên nhân chính

Đờ tử cung là nguyên nhân hàng đầu gây BHSS, chiếm 75-90% các trường hợp. Các nguyên nhân khác bao gồm sót nhau, tổn thương đường sinh dục, và rối loạn đông máu. BHSS có thể do một hoặc nhiều nguyên nhân kết hợp.

2.2. Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ BHSS bao gồm tuổi mẹ cao (≥35), béo phì (BMI >30), thai to (>4000g), đa thai, và tiền sử phẫu thuật tử cung. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng BHSS có thể xảy ra mà không có yếu tố nguy cơ rõ ràng.

III. Hiệu quả điều trị băng huyết sau sinh bằng chèn bóng lòng tử cung

Chèn bóng lòng tử cung là một phương pháp điều trị hiệu quả và ít xâm lấn đối với BHSS do đờ tử cung. Các loại bóng chèn như bóng Bakri, bóng Foley, và bóng bao cao su đã được sử dụng rộng rãi với tỷ lệ thành công từ 88% đến 100%. Tại Việt Nam, các nghiên cứu tại Bệnh viện Từ Dũ và Bệnh viện Sản Nhi Phú Yên đã chứng minh hiệu quả của chèn bóng lòng tử cung trong việc kiểm soát chảy máu và bảo tồn khả năng sinh sản.

3.1. Phương pháp chèn bóng

Chèn bóng lòng tử cung là phương pháp sử dụng các loại bóng như bóng Bakri, bóng Foley, và bóng bao cao su để tạo áp lực lên thành tử cung, giúp cầm máu. Phương pháp này ít xâm lấn và có tỷ lệ thành công cao.

3.2. Hiệu quả điều trị

Các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới đã chứng minh hiệu quả của chèn bóng lòng tử cung trong điều trị BHSS do đờ tử cung. Tỷ lệ thành công dao động từ 88% đến 100%, giúp kiểm soát chảy máu và bảo tồn khả năng sinh sản.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Băng huyết sau sinh (BHSS) là một trong những tai biến sản khoa nguy hiểm hàng đầu, đe dọa trực tiếp đến tính mạng của sản phụ trên toàn cầu. Theo các thống kê dịch tễ học sản khoa, đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm từ 75% đến 90% tổng số các ca băng huyết sau sinh sớm. Tình trạng mất máu ồ ạt do cơ tử cung không co hồi tốt sau khi sổ nhau nhanh chóng dẫn đến sốc giảm thể tích, toan chuyển hóa, rối loạn đông máu nội mạch rải rác và tử vong nếu không được xử trí kịp thời. Tại các địa bàn miền núi, vùng sâu vùng xa với điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, nguồn lực y tế hạn chế và khoảng cách chuyển viện lớn, việc xử trí đờ tử cung kháng trị với điều trị nội khoa đặt ra thách thức nghiêm trọng. Các can thiệp phẫu thuật triệt căn như thắt động mạch hạ vị hay cắt tử cung tuy giúp cầm máu nhưng làm mất vĩnh viễn khả năng sinh sản của người phụ nữ, đồng thời đòi hỏi phẫu thuật viên có tay nghề cao và điều kiện phòng mổ chuyên sâu. Việc ứng dụng các bóng chèn chuyên dụng nhập khẩu (như bóng Bakri) gặp nhiều trở ngại do giá thành cao (từ 125 đến 350 USD).

Trước khoảng trống thực tiễn đó, luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Gia Định, chuyên ngành Sản phụ khoa (Mã số: 9 72 01 05), thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Cao Ngọc Thành tại Trường Đại học Y Dược, Đại học Huế, tập trung giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nghiên cứu các yếu tố liên quan đến băng huyết sau sinh do đờ tử cung.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị đờ tử cung không hồi phục bằng chèn bóng lòng tử cung tự tạo bằng bao cao su.

Về đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Mục tiêu 1: Thực hiện trên 100 sản phụ bị băng huyết sau sinh sớm do đờ tử cung sau sinh đường âm đạo (nhóm bệnh) và 100 sản phụ sinh đường âm đạo không bị băng huyết sau sinh (nhóm chứng), có tuổi thai từ 28 đến 41 tuần.
• Mục tiêu 2: Thực hiện trên 32 sản phụ bị băng huyết sau sinh do đờ tử cung không đáp ứng với điều trị nội khoa và xoa đáy tử cung, được can thiệp chèn bóng lòng tử cung tự tạo bằng ống thông Nelaton kết hợp bao cao su.
• Không gian và thời gian: Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Tỉnh Kon Tum trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 02 năm 2016.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng quan toàn diện y văn trong nước và quốc tế về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, phân loại và các phương pháp xử trí băng huyết sau sinh.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 90% các ca tử vong mẹ tập trung ở các nước đang phát triển, trong đó hơn 30% nguyên nhân bắt nguồn từ BHSS. Tỷ lệ mắc BHSS dao động rộng giữa các quốc gia: thấp nhất tại Qatar (0,55%) và cao nhất tại Honduras (17,5%). Tỷ lệ tử vong mẹ do BHSS chiếm 25% tại Châu Phi, 43% tại Indonesia, 53% tại Philippines và Guatemala. Ở các nước phát triển, tỷ lệ này thấp hơn: Vương quốc Anh (16%), Hoa Kỳ (17% giai đoạn 1991–1999), Pháp (13%). Tại Việt Nam, nghiên cứu của Bộ Y tế (2002) trên 7 vùng kinh tế ước tính tỷ lệ tử vong mẹ chung là 165/100.000 ca sinh sống, trong đó BHSS chiếm 31% (vùng miền núi tỷ lệ tử vong mẹ lên đến 411/100.000). Nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy cho thấy BHSS chiếm 67,4% trong số 5 tai biến sản khoa chính. Các báo cáo tại Bệnh viện Từ Dũ ghi nhận tỷ lệ BHSS từ 0,22% đến 0,58% (đờ tử cung chiếm 55%); tại Bệnh viện Hùng Vương là 1,5%; tại Bệnh viện Đà Nẵng (Trần Đình Vinh, 2005–2010) là 0,32% với tỷ lệ đờ tử cung chiếm 89,6%.

Về các yếu tố nguy cơ, Hamamy (2011) cùng nhiều tác giả quốc tế (Stones, Ohkuchi, Magann, Combs, Bais) đã tổng hợp các nguy cơ trước sinh và trong chuyển dạ:

Nhóm nguy cơ	Yếu tố nguy cơ cụ thể	Tỷ suất chênh (OR) / Nguy cơ tương đối (RR) theo y văn
Nguy cơ trước sinh	Nhau bong non nghi ngờ hoặc xác định	OR = 12,6 – 13,0
	Nhau tiền đạo	OR = 4,4 – 13,7
	Đa thai	OR = 2,4 – 5,0 (RR = 3,0 – 4,5)
	Tiền sản giật / Tăng huyết áp thai kỳ	OR = 4,0
	Tiền sử băng huyết sau sinh	OR = 2,2 – 3,0
	Béo phì (BMI > 30 hoặc > 35)	OR = 1,5 – 2,0
	Thiếu máu trước sinh (Hb < 9g/dL)	OR = 2,0 – 2,14
	Tuổi mẹ ≥ 35 hoặc > 40 tuổi	OR = 1,4 – 1,5
	U xơ tử cung	OR = 1,9 – 2,0
Nguy cơ trong và sau chuyển dạ	Cắt tầng sinh môn (đặc biệt cắt đường giữa bên)	OR = 2,18 – 5,0
	Nhau không bong / Sổ nhau kéo dài ≥ 30 phút	OR = 2,61 – 5,0
	Mổ lấy thai cấp cứu	OR = 4,0
	Phát khởi chuyển dạ / Dùng Oxytocin tăng go	OR = 1,5 – 5,5 (giục sinh > 18h: OR = 2,23)
	Chuyển dạ kéo dài (> 12 giờ) / Giai đoạn 2 kéo dài	OR = 1,6 – 2,0 (RR = 2,3)
	Sinh hỗ trợ thủ thuật (Forceps, Giác hút)	OR = 1,66 – 2,0
	Thai to (> 4000g hoặc > 4500g)	OR = 1,69 – 2,05
	Mẹ sốt trong chuyển dạ / Nhiễm khuẩn ối	OR = 1,3 – 2,0

Về vị trí của phương pháp chèn bóng lòng tử cung, y văn thế giới ghi nhận nhiều loại bóng: bóng chuyên dụng Bakri (Gao, 2013: thành công 95%; Brown, 2015: thành công 95%), bóng thực quản Sengstaken-Blakemore (Condous, 2003: thành công 87%; Seror, 2005: thành công 88%), bóng niệu khoa Rüsch (Ferrazzani, 2012: thành công 80%), bóng ống thông Foley (Trần Thị Lợi và Nguyễn Thị Minh Tuyết tại Bệnh viện Từ Dũ: thành công 96,43%; Hồ Xuân Tam tại Phú Yên: thành công 95,4%), bóng bao cao su (Sayeba, 2003: thành công 23/23 ca; Shagufta, 2010: thành công 96,2%; Kandeel, 2016: thành công 100%; Burke, 2016 với bộ ESM-UBT: sống sót 95%; Darwish, 2018 so sánh đối chứng ngẫu nhiên giữa Bakri và bóng bao cao su ghi nhận tỷ lệ thành công tương đương 91,0% so với 84,84%, p = 0,199).

Vị trí của luận án: Luận án đã giải quyết khoảng trống thực tiễn khi kiểm chứng mô hình chèn bóng lòng tử cung tự tạo bằng ống thông Nelaton kết hợp bao cao su có giá thành thấp (1–2 USD) trong điều kiện thực tế tại một bệnh viện tỉnh miền núi Việt Nam, đồng thời xác lập mô hình phân tích đa biến 16 yếu tố nguy cơ của đờ tử cung trên sản phụ sinh đường âm đạo.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

Luận án dựa trên các nền tảng lý thuyết và cơ chế huyết động sản khoa:

1. Cơ chế tác dụng của bóng chèn:
   • Tạo áp lực bên trong lòng tử cung lớn hơn áp lực động mạch hệ thống: Sự chèn ép cơ học tạm thời, liên tục lên bề mặt diện nhau bám giúp cầm máu trong khi chờ cơ chế đông máu nội sinh phát huy tác dụng.
   • Tạo áp lực thủy tĩnh trực tiếp xung quanh các động mạch tử cung: Theo Cho và cộng sự (2015), bóng căng phồng ép trực tiếp vào bó mạch tử cung qua thành cơ, hoạt động tương tự như thủ thuật thắt động mạch tử cung hoặc thuyên tắc mạch không xâm lấn.
   • Kích thích trương lực cơ tử cung: Sự căng giãn đoạn dưới và kênh cổ tử cung kích hoạt phản xạ co cơ tử cung tự nhiên được chứng minh qua điện cơ (Jennifer, 2015).
2. Nguyên lý "Test chèn ép" (Tamponade test): Khởi xướng bởi Condous (2003), bơm dịch NaCl 0,9% vào bóng từ 200 mL, tăng dần từng nấc 50 mL đến tối đa 500 mL. Test dương tính khi máu ngừng chảy qua cổ tử cung; test âm tính khi máu vẫn tiếp tục chảy ồ ạt, cần chuyển ngay sang phẫu thuật mở bụng.
3. Kỹ thuật phối hợp "chèn bóng và kẹp cổ tử cung": Áp dụng nguyên lý của Matsubara (2016) sử dụng kẹp hình tim kẹp hai mép cổ tử cung để cố định bóng, ngăn ngừa hiện tượng tụt bóng vào âm đạo.

Phương pháp nghiên cứu

Luận án triển khai hai phương pháp tiếp cận tương ứng với hai mục tiêu:

1. Phương pháp cho Mục tiêu 1 (Nghiên cứu bệnh - chứng về các yếu tố nguy cơ):

• Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng: $$n = \frac{(r+1)}{r} \cdot \frac{\bar{p}(1-\bar{p})(Z_\beta + Z_{\alpha/2})^2}{(p_1 - p_2)^2}$$ Với tỷ lệ bệnh/chứng $r = 1$, $\alpha = 0,05$, $\beta = 0,10$, tỷ lệ phơi nhiễm tham khảo từ nghiên cứu của Carlos Montufar-Rueda (2013) ($p_1 = 36,2%$, $p_2 = 63,8%$, $\bar{p} = 0,5$). Cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 69 cặp bệnh - chứng. Thực tế thu thập: 100 cặp bệnh - chứng (100 ca bệnh và 100 ca chứng).
• Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh: Sản phụ sinh đường âm đạo, tuổi thai 28–41 tuần, lượng máu mất đo qua túi đo máu $\ge 500$ mL trong 24 giờ đầu kèm rối loạn huyết động (mạch $\ge 110$ lần/phút hoặc huyết áp $\le 85/45$ mmHg), đã được xử trí nội khoa tích cực (Oxytocin, Ergometrine, Misoprostol $\pm$ Tranexamic acid), làm sạch lòng tử cung, khâu phục hồi đường sinh dục và xoa đáy tử cung liên tục 2 giờ.
• Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng: Sản phụ sinh đường âm đạo, máu mất $< 500$ mL, huyết động ổn định, tương đồng về tuổi, nghề nghiệp, nơi cư trú, dân tộc; chọn mẫu ngẫu nhiên đơn giản qua bảng số ngẫu nhiên.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Tiền sử mổ lấy thai, chuyển dạ pha tiềm thời kéo dài, giai đoạn 3 kéo dài $> 30$ phút, hội chứng HELLP, BHSS do nguyên nhân khác (sót nhau, rách phức tạp, lộn tử cung, rối loạn đông máu), BHSS thứ phát, bệnh tim mạch.
• 16 biến số nguy cơ được khảo sát: Đa ối, đa thai, thai to ($> 3500$g), chuyển dạ quá nhanh ($< 3$ giờ), phát khởi chuyển dạ/tăng go bằng Oxytocin, chuyển dạ kéo dài (pha hoạt động mở $< 1,2$ cm/h ở con so hoặc $< 1,5$ cm/h ở con rạ; giai đoạn 2 kéo dài $> 2$ giờ ở con so hoặc $> 1$ giờ ở con rạ), sinh hỗ trợ thủ thuật (Forceps, giác hút), thiếu máu trước sinh (Hb $< 11$ g/dL), rối loạn tăng huyết áp thai kỳ, tiền sử BHSS, chảy máu trước sinh (nhau tiền đạo, nhau bong non), nhiễm khuẩn ối, u xơ tử cung, đa sản ($\ge 5$ lần), tuổi mẹ $> 35$, béo phì (BMI $\ge 30$).

2. Phương pháp cho Mục tiêu 2 (Nghiên cứu can thiệp lâm sàng):

• Thiết kế: Can thiệp lâm sàng không đối chứng trên 32 sản phụ đờ tử cung thất bại với điều trị nội khoa và xoa đáy tử cung.
• Phương tiện can thiệp: Bóng tự tạo gồm ống thông Nelaton lắp bao cao su vô trùng, buộc cố định bằng chỉ silk cách đầu ống thông 3–4 cm, kết nối hệ thống dây truyền dịch NaCl 0,9%.
• Các chỉ tiêu theo dõi: Tỷ lệ cầm máu thành công (test chèn ép dương tính), thời gian làm thủ thuật, thể tích dịch bơm vào bóng (mL), thời gian lưu bóng (giờ), lượng máu mất thêm trong thủ thuật, lượng máu truyền, việc dùng kháng sinh, giảm đau, thời gian nằm viện, các biến chứng và theo dõi phục hồi kinh nguyệt, khả năng có thai lại sau thủ thuật.
• Xử lý số liệu: Phân tích đơn biến, đa biến qua mô hình hồi quy logistic; tính tỷ suất chênh điều chỉnh (aOR) với khoảng tin cậy 95% (95% KTC).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về băng huyết sau sinh:

• Nêu định nghĩa theo WHO (2018: $\ge 500$ mL), FIGO ($\ge 500$ mL sinh thường, $\ge 1000$ mL sinh mổ), ACOG (2017: $\ge 1000$ mL hoặc mất máu gây mất ổn định huyết động trong 24 giờ đầu).
• Phân loại 4 nhóm nguyên nhân kinh điển: Đờ tử cung (75–90%), tổn thương đường sinh dục (20%), sót mô nhau, và rối loạn đông máu (3%).
• Phác đồ điều trị nội khoa chuẩn: Thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch 18G, kiểm soát tử cung, xoa đáy tử cung liên tục; sử dụng thuốc co hồi tử cung phối hợp: Oxytocin truyền tĩnh mạch (tối đa 80 UI), Misoprostol (600–1000 mcg ngậm/uống/trực tràng), Tranexamic acid (tiêm tĩnh mạch 1g trong 10 phút trong vòng 3 giờ đầu sau sinh, lặp lại liều thứ hai sau 30 phút nếu chảy máu tiếp diễn).
• Phân tích chi tiết các phương pháp chèn bóng: So sánh cấu trúc, ưu nhược điểm của bóng Bakri, Foley, Rüsch, Sengstaken-Blakemore và bóng bao cao su; phân tích kỹ thuật kẹp cổ tử cung của Matsubara nhằm khắc phục nguy cơ tụt bóng.
• Khái quát các kỹ thuật phẫu thuật bảo tồn: Thắt thứ tự mạch máu tử cung theo 3 bước bậc thang O'Leary và các mũi khâu ép tử cung (B-Lynch, Hayman, Cho).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả tường minh quy trình thực nghiệm và kiểm soát sai số:

• Quy định tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ nghiêm ngặt đối với 100 cặp bệnh chứng và 32 ca can thiệp chèn bóng tại Bệnh viện Tỉnh Kon Tum.
• Chuẩn hóa các công cụ đo lường: Huyết áp kế đồng hồ ALK2 (Nhật Bản), cân sơ sinh INFANT SCALE (độ chính xác 5g), cân bàn sản phụ tích hợp thước đo chiều cao, túi đo lượng máu chuyên dụng có chia độ.
• Thiết lập định nghĩa chuẩn hóa cho 16 biến số yếu tố nguy cơ.
• Trình bày quy trình chế tạo bóng chèn: Ống thông Nelaton số phù hợp gắn bao cao su vô trùng, buộc chỉ silk, thử độ kín, sát khuẩn âm đạo, kẹp cổ tử cung, đưa bóng vào buồng tử cung, bơm NaCl 0,9% theo từng nấc 50 mL dưới theo dõi lâm sàng và lượng máu chảy qua âm đạo.
• Đảm bảo y đức trong nghiên cứu y sinh học: Đề tài được hội đồng đạo đức thông qua, bảo mật thông tin và có sự đồng thuận của sản phụ/gia đình.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được qua các bảng thống kê và biểu đồ:

• Đặc điểm chung: Phân bố 200 đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi, nghề nghiệp, nơi cư trú, thành phần dân tộc (Kinh và thiểu số) và phương pháp sinh.
• Phân tích các yếu tố nguy cơ (n = 200): Xác định các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa thống kê qua phân tích đơn biến và mô hình hồi quy logistic đa biến. Nhóm bệnh nhân đờ tử cung thường mang đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ.
• Hiệu quả điều trị nội khoa (n = 100):
  • Điều trị nội khoa và xoa đáy tử cung thành công ở 68 ca (68%), thất bại ở 32 ca (32%).
  • Ở 32 ca thất bại điều trị nội: Phân tích số yếu tố nguy cơ kèm theo, thời điểm xuất hiện băng huyết, thời gian điều trị nội và xoa đáy tử cung, lượng máu mất tổng cộng và chỉ số sốc (Shock Index - SI).
• Hiệu quả can thiệp chèn bóng lòng tử cung (n = 32):
  • Tỷ lệ thành công đạt 29/32 trường hợp (90,6%), giúp cầm máu bảo tồn tử cung, tránh được phẫu thuật mở bụng. Có 3 trường hợp thất bại (9,4%) phải chuyển mổ can thiệp.
  • Các thông số kỹ thuật ở 29 ca thành công: Thời gian thực hiện thủ thuật ngắn, lượng máu mất thêm trong thủ thuật được kiểm soát, thể tích dịch bơm vào bóng trung bình từ 250 đến 500 mL NaCl 0,9%, thời gian lưu bóng trong buồng tử cung dưới 24 giờ.
  • Hậu thủ thuật: 100% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh (Cephalosporin) dự phòng nhiễm trùng ngược dòng và thuốc giảm đau; không có tai biến thủng tử cung hay nhiễm trùng hậu sản nặng; thời gian nằm viện ổn định.
  • Theo dõi xa (ở 19 sản phụ theo dõi được): Ghi nhận sự hồi phục kinh nguyệt bình thường và các trường hợp có thai, sinh con trở lại an toàn.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 biện giải các kết quả nghiên cứu và đối chiếu với y văn:

• Về các yếu tố nguy cơ: Luận án làm rõ tác động của các yếu tố cơ học làm căng giãn cơ tử cung quá mức (thai to, đa thai, đa ối), yếu tố chuyển dạ (chuyển dạ kéo dài, tăng go Oxytocin, sinh thủ thuật), yếu tố bệnh lý phối hợp (thiếu máu, rối loạn tăng huyết áp) và tiền sử sản khoa. Tác giả nhấn mạnh hiện tượng một tỷ lệ đáng kể sản phụ đờ tử cung không có yếu tố nguy cơ báo trước, phù hợp với nhận định của Trần Đình Vinh (34%) và Unterscheider.
• Về thất bại của điều trị nội khoa: Phân tích mối liên quan giữa lượng máu mất, chỉ số sốc SI ($\ge 0,9$) và sự trì hoãn can thiệp; khẳng định vai trò của việc chuyển tầng điều trị kịp thời sang chèn bóng cơ học khi thuốc gò tử cung không mang lại hiệu quả co hồi.
• Về hiệu quả của bóng chèn Nelaton - bao cao su: Tỷ lệ thành công 90,6% hoàn toàn tương đương với các nghiên cứu sử dụng bóng chuyên dụng Bakri của Gao (95%), Brown (95%), hay bóng Foley của Trần Thị Lợi (96,43%), bóng bao cao su của Shagufta (96,2%) và Burke (95%).
• Về kỹ thuật và thực hành lâm sàng: Thể tích bơm 250–500 mL là ngưỡng tối ưu để đạt áp lực cầm máu mà không làm tổn thương cơ tử cung; thời gian lưu bóng lý tưởng rút dần trong vòng 6–24 giờ (tối đa 24 giờ theo ACOG 2015); tầm quan trọng của việc dùng kháng sinh Cephalosporin và áp dụng kỹ thuật kẹp giữ cổ tử cung chống tụt bóng.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

1. Cung cấp bộ dữ liệu dịch tễ học lâm sàng có hệ thống về 16 yếu tố liên quan đến băng huyết sau sinh do đờ tử cung trên nhóm sản phụ sinh đường âm đạo tại địa bàn tỉnh miền núi Kon Tum.
2. Kiểm chứng thực nghiệm và củng cố cơ sở khoa học của phương pháp chèn ép cơ học lòng tử cung bằng vật liệu tự tạo, chứng minh cơ chế tạo áp lực thủy tĩnh buồng tử cung kết hợp kẹp cổ tử cung có hiệu quả cầm máu vững chắc mà không đòi hỏi các thiết bị bóng thương mại phức tạp.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

1. Khẳng định tính hiệu quả cao (tỷ lệ thành công 90,6%) của mô hình bóng chèn lòng tử cung tự tạo bằng ống thông Nelaton kết hợp bao cao su trong xử trí đờ tử cung kháng trị nội khoa.
2. Đưa ra giải pháp kỹ thuật có chi phí cực thấp (khoảng 1–2 USD), sử dụng các trang thiết bị luôn có sẵn tại mọi cơ sở y tế (kể cả trạm y tế xã và trung tâm y tế huyện), dễ thực hiện và chuyển giao.
3. Kỹ thuật đóng vai trò là "biện pháp bắc cầu" an toàn giúp cầm máu tạm thời hoặc triệt để, hạn chế tối đa nguy cơ tử vong trong quá trình vận chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, đồng thời giảm thiểu tỷ lệ phẫu thuật cắt tử cung, bảo tồn thiên chức làm mẹ cho phụ nữ.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đưa kỹ thuật chèn bóng lòng tử cung bằng ống thông Nelaton - bao cao su vào phác đồ xử trí cấp cứu băng huyết sau sinh chuẩn tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh miền núi có nguồn lực hạn chế.
• Tập huấn kỹ năng sàng lọc các sản phụ có yếu tố nguy cơ cao từ trước và trong chuyển dạ, đồng thời chuẩn hóa quy trình nhận diện sớm các dấu hiệu thất bại của điều trị nội khoa để can thiệp chèn bóng kịp thời.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu can thiệp được thực hiện tại một trung tâm y tế duy nhất (Bệnh viện Tỉnh Kon Tum) với cỡ mẫu can thiệp chèn bóng còn ở mức độ vừa phải (32 ca); chưa thực hiện được siêu âm Doppler mạch máu để đo lường định lượng sự thay đổi lưu lượng dòng chảy động mạch tử cung trước và sau chèn bóng trong bối cảnh cấp cứu; số lượng ca theo dõi dài hạn về chức năng sinh sản mới dừng lại ở 19 trường hợp.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Triển khai nghiên cứu đa trung tâm ở các tuyến y tế cơ sở; ứng dụng siêu âm Doppler đánh giá biến đổi huyết động mạch tử cung; theo dõi thuần tập dài hạn trên cỡ mẫu lớn hơn về tỷ lệ thụ thai, diễn biến các thai kỳ tiếp theo và sức khỏe sinh sản của sản phụ sau can thiệp chèn bóng.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị cao cho nhiều nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ chuyên ngành Sản phụ khoa và Cấp cứu: Tham khảo quy trình kỹ thuật từng bước trong chế tạo và đặt bóng chèn lòng tử cung bằng ống thông Nelaton - bao cao su; bảng kiểm liều lượng và thời điểm phối hợp Oxytocin, Misoprostol và Tranexamic acid.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh: Tham khảo phương pháp luận thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng trong sản khoa, công thức tính cỡ mẫu, cách thức xây dựng phiếu thu thập 16 biến số nguy cơ và mô hình hồi quy đa biến.
• Các nhà quản lý y tế và chỉ đạo tuyến: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng tài liệu hướng dẫn kỹ thuật cấp cứu sản khoa tuyến cơ sở, đào tạo chuyển giao kỹ thuật cầm máu chi phí thấp cho các vùng sâu, vùng xa, vùng đồng bào dân tộc thiểu số.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng vào nhóm bệnh và nhóm chứng trong nghiên cứu bệnh - chứng của luận án là gì?
Nhóm bệnh gồm 100 sản phụ sinh đường âm đạo (tuổi thai 28–41 tuần) bị BHSS sớm do đờ tử cung với lượng máu mất qua túi đo $\ge 500$ mL trong 24 giờ đầu kèm rối loạn huyết động (mạch $\ge 110$ lần/phút hoặc huyết áp $\le 85/45$ mmHg) sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác và điều trị nội khoa tích cực. Nhóm chứng gồm 100 sản phụ sinh đường âm đạo có máu mất $< 500$ mL, huyết động ổn định, được chọn ngẫu nhiên đơn giản và tương đồng về độ tuổi, nơi cư trú, nghề nghiệp, dân tộc.

2. Kỹ thuật chèn bóng tự tạo trong luận án sử dụng vật liệu gì và có chi phí bao nhiêu so với bóng thương mại?
Luận án sử dụng ống thông Nelaton lắp bao cao su vô trùng, buộc cố định bằng chỉ silk và kết nối bộ dây truyền dịch NaCl 0,9%. Giá thành của bộ bóng tự tạo này ước tính khoảng 1 đến 2 USD, trong khi bóng chuyên dụng Bakri có giá từ 125 đến 350 USD, giúp tiết kiệm chi phí tối đa cho các cơ sở y tế nghèo nguồn lực.

3. Hiệu quả can thiệp của bóng chèn lòng tử cung tự tạo trong luận án đạt kết quả cụ thể ra sao?
Trên 32 sản phụ đờ tử cung thất bại với điều trị nội khoa, phương pháp chèn bóng đạt tỷ lệ thành công 90,6% (29/32 trường hợp), cầm máu hiệu quả và bảo tồn được tử cung. Thể tích dịch NaCl 0,9% bơm bóng trung bình từ 250 đến 500 mL, thời gian lưu bóng dưới 24 giờ, không xảy ra biến chứng thủng tử cung hay nhiễm trùng nặng, và 100% các ca theo dõi dài hạn (19 ca) đều hồi phục kinh nguyệt bình thường.

4. Quy định về thời điểm và liều lượng sử dụng Tranexamic acid (TXA) trong điều trị nội khoa BHSS được luận án nêu như thế nào?
Theo khuyến cáo của WHO và ACOG được luận án trích dẫn, Tranexamic acid phải được sử dụng càng sớm càng tốt trong vòng 3 giờ đầu sau sinh với liều 1g (100 mg/mL) tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút (1 mL/phút). Liều thứ hai 1g được chỉ định nếu tình trạng chảy máu tiếp diễn sau 30 phút hoặc tái phát trong vòng 24 giờ.

5. Cơ chế tác dụng chính của bóng chèn lòng tử cung được luận án tổng kết gồm những giả thuyết nào?
Gồm ba cơ chế chính: (1) Tạo áp lực cơ học trực tiếp bên trong buồng tử cung lớn hơn áp lực động mạch hệ thống; (2) Tạo áp lực thủy tĩnh ép trực tiếp lên các nhánh động mạch tử cung qua thành cơ tương tự như thắt động mạch tử cung không phẫu thuật (theo Cho cs., 2015); (3) Sự căng giãn cơ tử cung và cổ tử cung kích hoạt phản xạ co bóp cơ tử cung tự nhiên (theo Jennifer, 2015).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Gia Định đã khảo sát toàn diện 16 yếu tố nguy cơ liên quan đến băng huyết sau sinh do đờ tử cung tại Bệnh viện Tỉnh Kon Tum, cung cấp bằng chứng dịch tễ học thực tiễn cho công tác sàng lọc sản khoa. Nghiên cứu đã chứng minh phương pháp chèn bóng lòng tử cung tự tạo bằng ống thông Nelaton và bao cao su đạt hiệu quả cầm máu cao (90,6%), an toàn, chi phí thấp và bảo tồn hoàn toàn chức năng sinh sản. Đây là giải pháp can thiệp có giá trị ứng dụng thực tiễn cao, đặc biệt phù hợp để triển khai và chuyển giao tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh miền núi và vùng hạn chế nguồn lực.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TÌNH HÌNH BĂNG HUYẾT SAU SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 1. Thế giới Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 90% các trường hợp tử vong mẹ xảy ra ở các nước nghèo, trong đó, hơn 30% của những tử vong này là do BHSS [18], tỷ lệ BHSS thấp nhất tại Quatar (0,55%) và cao nhất tại Hunduras (17,5%). Băng huyết sau sinh là nguyên nhân hàng đầu làm tăng tỷ lệ tử vong mẹ: Châu Phi (25%); Indonesia (43%); Philippines (53%); Guatemala (53%).

Tại các nước phát triển có tỷ lệ thấp hơn: Vương quốc Anh (16%); tại Mỹ giai đoạn 1987 - 1990 là 28,7%, giai đoạn 1991 - 1999 là 17%; tại Pháp là 13%) [22]. Theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO), khoảng 30% (ở một số nước, trên 50%) tử vong mẹ trên toàn thế giới là do chảy máu, phần lớn trong giai đoạn sau sinh. Hầu hết các tử vong mẹ là do BHSS, xảy ra ở các nước có thu nhập thấp ở các bối cảnh (bệnh viện và tại cộng đồng) mà ở đó không có người đỡ đẻ hoặc người đỡ đẻ thiếu các kỹ năng cần thiết hoặc thiếu trang bị cần thiết trong việc dự phòng và xử trí BHSS và sốc [63]. Đờ tử cung là nguyên nhân chính của BHSS, chiếm khoảng 75% - 90% [52], [102], [106].

Tại Việt Nam Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bộ Y tế năm 2002 tại các tỉnh đại diện cho 7 vùng kinh tế nước ta, thì tử vong mẹ chung cho cả toàn quốc được ước tính là 165/100.000 trường hợp sinh sống, trong đó BHSS chiếm tỷ lệ 31% các trường hợp tử vong. Tại miền núi, tỷ lệ này còn cao hơn (411/100. Tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh: từ năm 1986 đến 1990, tỷ lệ tử vong do BHSS chiếm 27,5% các trường hợp tử vong mẹ. Theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ BHSS chiếm 67,4% của 5 tai biến sản khoa (trong 6 năm từ 1996 đến 2001).

Tỷ lệ 4 này thay đổi tùy từng nơi, từng thời kỳ [16]. Tỷ lệ BHSS thay đổi phụ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán, trong y văn trung bình 1- 5% [32]. Tại Bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ BHSS là 0,22% đến 0,58%, trong đó BHSS không do tổn thương đường sinh dục thường gặp nhất là đờ tử cung chiếm 55% [12]. Tại Bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ BHSS hàng năm là 1,5% [20].

Tại Bệnh viện Đà Nẵng, tỷ lệ BHSS trong 5 năm từ 2005 – 2010 là 0,32%. Trong đó, đờ tử cung chiếm 89,6% [33]. ĐỊNH NGHĨA BĂNG HUYẾT SAU SINH Thuật ngữ “băng huyết sau sinh” được áp dụng cho những thai kỳ có tuổi thai > 20 tuần [50]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới 2018, BHSS được định nghĩa là lượng máu mất ≥500 mL trong vòng 24 giờ sau sinh [118].

Theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế, BHSS được định nghĩa là lượng máu mất ≥500 mL sau sinh đường âm đạo hoặc ≥1000 mL sau sinh mổ. Vì các mục đích lâm sàng, bất kỳ lượng máu mất nào có tiềm năng gây mất ổn định huyết động phải được xem là BHSS [63]. Theo Hội Sản Phụ khoa Mỹ, 2017, BHSS được định nghĩa là lượng máu mất ≥1000 mL hoặc mất máu đi kèm với các dấu hiệu hoặc triệu chứng hạ thể tích máu trong vòng 24 giờ sau sinh [36]. Gần đây, BHSS được định nghĩa là các trường hợp có Hematocrit giảm >10% so với trước sinh [21], [37]; hoặc cần phải truyền máu [19], [52].

Theo giáo trình sản khoa, Đại học Y Dược Huế, BHSS là chảy máu với số lượng từ 500 mL trở lên, máu chảy từ bộ phận sinh dục trong vòng 24 giờ tính từ sau khi sổ thai và có ảnh hưởng đến toàn trạng sản phụ [30]. PHÂN LOẠI BĂNG HUYẾT SAU SINH 1. Phân loại có tính quy ước BHSS sớm hoặc BHSS nguyên phát: Sự chảy máu trong vòng 24 giờ đầu sau sinh đường âm đạo. BHSS muộn hoặc BHSS thứ phát: Sự chảy máu xảy ra về sau (sau 24 giờ), 5 nhưng trong vòng 12 tuần sau sinh [21], [52].

Phân loại theo tốc độ nhanh của mất máu Sự chảy máu nặng được phân loại là mất > 150 mL/phút (trong vòng 20 phút, gây mất hơn 50% thể tích máu) hoặc mất máu đột ngột > 1. Phân loại BHSS theo dấu hiệu và triệu chứng Bất kỳ sự chảy máu nào dẫn đến hoặc có thể dẫn đến sự không ổn định về huyết động, nếu không được điều trị, đều được xem là BHSS (Bảng 1. Phân loại băng huyết sau sinh theo dấu hiệu và triệu chứng Lượng máu mất Huyết áp Dấu hiệu và triệu chứng mL % (mmHg) Hồi hộp, chóng mặt, nhịp 500-1000 10-15 Bình thường tim nhanh Yếu mệt, vã mồ hôi, nhịp 1000-1500 15-25 Giảm nhẹ tim nhanh Vật vã, xanh tái, thiểu 1500-2000 25-35 70-80 niệu Trụy mạch, thiếu không 2000-3000 35-45 50-70 khí, vô niệu 1. NGUYÊN NHÂN BĂNG HUYẾT SAU SINH 1.

Nguyên nhân BHSS: Băng huyết sau sinh là sự rối loạn của một hoặc nhiều hơn của bốn nguyên nhân: đờ tử cung; sót nhau-nhau không bong; tổn thương đường sinh dục; rối loạn đông máu [73], [88]. BHSS do đờ tử cung chiếm khoảng 75 – 90% của BHSS sớm [33], [84], [102]. BHSS do tổn thương chiếm khoảng 20% của BHSS sớm. BHSS do rối loạn đông máu chiếm khoảng 3% của BHSS sớm [82].

BHSS có thể có ≥ 1 nguyên nhân [40]. Các nguyên nhân của BHSS sớm (nguyên phát) Đờ tử cung 6 - Tử cung quá căng: đa thai, đa ối, thai quá to - Các thuốc làm giãn tử cung: nifedipine, magnesium, beta–mimetics, indomethacin, nitric oxide donors - Chuyển dạ (CD) nhanh hoặc chuyển dạ kéo dài - Các thuốc co hồi tử cung để gây chuyển dạ - Nhiễm khuẩn ối - Gây mê bằng Halogen - U xơ tử cung [52], [115]. Bất thường về bong nhau và sổ nhau - Vật gây trở ngại đối với sự co thắt/co hồi tử cung: nhiều u xơ, sót nhau - Bất thường bánh nhau: nhau cài răng lược, thùy nhau phụ - Tiền căn phẫu thuật ở tử cung: bóc nhân xơ, đường mổ lấy thai cổ điển (mổ dọc thân) hoặc đường mổ đoạn dưới - Chuyển dạ đình trệ (không tiến triển) - Giai đoạn ba của chuyển dạ bị kéo dài - Sự kéo quá mạnh vào dây rốn [52], [115]. Tổn thương đường sinh dục - Tổn thương âm hộ-âm đạo - Cắt tầng sinh môn/rách tầng sinh môn - Thai quá to - Sinh quá nhanh [52], [115].

Rối loạn đông máu - Mắc phải trong thai kỳ: giảm tiểu cầu của hội chứng HELLP, Đông máu nội mạch rải rác (sản giật, thai chết lưu trong tử cung, nhiễm khuẩn huyết, nhau bong non, tắc mạch ối), tăng huyết áp trong thai kỳ, tình trạng nhiễm khuẩn huyết (sepsis). - Di truyền: bệnh Von Willebrand. - Liệu pháp chống đông: thay van tim, những bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối [52], [115]. Các nguyên nhân của BHSS muộn (thứ phát) - Nhiễm trùng tử cung - Sót các mảnh nhau 7 - Sự co hồi bất thường của vị trí nhau bám [52], [115].

Không có các yếu tố liên quan Trong nghiên cứu hồi cứu của Trần Đình Vinh, sản phụ BHSS không có yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ khá cao 34% [33]. Theo Unterscheider và cs., đờ tử cung xảy ra không dự đoán được ở những phụ nữ không có các yếu tố nguy cơ báo trước [115]. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BĂNG HUYẾT SAU SINH 1. Các yếu tố nguy cơ trước sinh: 1.

Tuổi: tuổi mẹ tăng là yếu tố nguy cơ độc lập với BHSS. Tuổi ≥ 35 có nguy cơ BHSS cao với OR = 1,5 (95% KTC 1,2 - 1,9) [46]; tuổi >40 (không-phải con rạ) có OR = 1,4 [69]. Chỉ số khối cơ thể (BMI): béo phì có tỷ lệ cao biến chứng chảy máu trong khi sinh và sau sinh. BMI >30 có nguy cơ BHSS cao với OR = 1,5 (95% KTC 1,2 - 1,8) khi so với BMI 20 - 30 [46]; BMI >35 có nguy cơ BHSS cao với OR = 2 [69].

Số lần sinh: các nghiên cứu gần đây chưa tìm thấy mối liên quan giữa đẻ nhiều với BHSS [111]. Tuy nhiên, Ohkuchi [46] lại tìm thấy sản phụ con so đi kèm với mất máu quá mức lúc sinh đường âm đạo (OR = 1,6; 95% KTC 1,4 - 1,9). Thai to: các nghiên cứu cho thấy thai to đi kèm với BHSS. Tại Anh, thai >4000g liên quan đến OR = 2,01 (95% KTC 1,93 - 2,1).

Tại Mỹ, thai 4000 - 4499g liên quan đến OR = 1,69 (95% KTC 1,58 - 1,82) [46]. Tổng quan BHSS của Phạm Việt Thanh [22] cho thấy thai to >4500g có OR = 2,05. Đa thai: nhiều nghiên cứu cho thấy đa thai là yếu tố nguy cơ BHSS. Theo Hamamy [69], thai kỳ đa thai là yếu tố nguy cơ BHSS với OR = 5.

Nhiều nghiên cứu ước tính RR của BHSS đi kèm với thai kỳ đa thai là 3,0 - 4,5 [46]. Tổng quan BHSS của Phạm Việt Thanh [22] cho thấy đa thai có OR = 2,4. U xơ tử cung: một nghiên cứu tại Nhật Bản [46] đã cho thấy u xơ tử cung là yếu tố nguy cơ BHSS với OR = 1,9 (95% KTC 1,2 - 3,1) sau sinh đường âm đạo. Theo Unterscheider [115] u xơ tử cung là yếu tố nguy cơ BHSS với OR = 2.

Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ: Theo Hamamy [69], tiền sản giật/tăng huyết áp thai kỳ là nguy cơ trước sinh gây BHSS với OR = 4. Thiếu máu trước sinh: thiếu máu trước sinh từ trung bình đến nặng là yếu 8 tố nguy cơ gây BHSS với OR = 2,14 [98]; thiếu máu trước sinh (Hb <9g/dL) là yếu tố nguy cơ BHSS với OR = 2 [69]. Chảy máu trước sinh - Nhau bong non có nguy cơ BHSS với OR = 12,6 theo Stones [46] đến OR = 13 theo Hamamy [69]. - Nhau tiền đạo có nguy cơ BHSS với OR = 12 theo Hamamy [69] đến OR = 13,7 theo Stones [46].

- Nhau tiền đạo đi kèm với BHSS có OR = 4,4 (95% KTC 2,2 - 8,6) sau sinh đường âm đạo theo Ohkuchi [46]. Tiền sử băng huyết sau sinh: tiền sử BHSS đi kèm với nguy cơ BHSS lần sinh tiếp theo với OR = 2,2 (95% KTC 1,7 - 2,9) [46] đến OR = 3 [69]. Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và sau sinh: 1. Phát khởi chuyển dạ: phát khởi chuyển dạ là yếu tố nguy cơ gây BHSS có OR = 2 [69]; việc sử dụng Oxytocin tăng go trong chuyển dạ là một yếu tố nguy cơ gây BHSS với nguy cơ tăng OR từ 1,5 (95% KTC 1,2 - 1,7) theo Magann tới OR = 5,5 (95% KTC 1,26 - 24,07) theo tổng quan Cochrane [46].

Tổng quan BHSS của Phạm Việt Thanh [22] cho thấy giục sinh >18 giờ có OR = 2,23. Thời gian chuyển dạ: - Chuyển dạ kéo dài >12 giờ là yếu tố nguy cơ với OR = 2 [69].