CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU I. Đại cương bệnh Gút 1. Định nghĩa Gút là bệnh khớp vi tinh thể do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu, bão hòa acid uric ở dịch ngoại bào gây lắng đọng tinh thể monosodium urat ở các mô. Các triệu chứng lâm sàng chính là: viêm khớp do gút, hạt tophi, bệnh thận do gút và sỏi uric [1], [2].
Sơ lược lịch sử nghiên cứu Lịch sử bệnh gút đã hơn 4000 năm, nhưng đến khoảng 400 năm trước công nguyên, Hyppocrates là người đầu tiên mô tả rõ một biểu hiện rất đặc trưng của bệnh là sưng tấy, nóng, đỏ và rất đau ở ngón chân cái (Podagra), ông còn gọi bệnh Gút là “Vua của các bệnh” và “bệnh của các Vua” (“King of Diseases” and “Disease of Kings”). Thế kỷ thứ 2 sau công nguyên, Dược sỹ Claudius Galen cũng là người có vai trò lớn trong lịch sử bệnh gút. Ông đã tìm mối liên hệ chế độ ăn uống và bệnh gút, và nhận thấy bệnh xuất hiện chủ yếu nam giới trung niên, đối với phụ nữ chỉ xuất hiện khi về già. Thế kỷ thứ 6 sau công nguyên, Alexander of Tralles đã sử dụng colchicin để giảm đau các viêm khớp.
Ở thời kỳ này, mặc dù thông tin y học còn hạn chế nhưng người Hi lạp đã đưa ra phương pháp chuẩn đoán và đưa ra phương thức điều trị bệnh gút. Antoni Van Leeuwenhoek (1632–1723), một trong nhiều khoa học gia khám phá ra kính hiển vi, và ông là người đầu tiên quan sát hình dạng của các tinh thể ở khớp sưng trong các cơn gút cấp, nhưng thành phần hóa chất trong tinh thể đó, ông vẫn chưa tìm ra. Năm 1683, Sydenham mới mô tả đầy đủ diễn biến lâm sàng của cơn gút cấp, và đến cuối thế kỷ XIX, Schelle, Bargman và Wollaston mới tìm thấy vai trò của acid uric trong nguyên nhân gây bệnh, do đó bệnh gút còn được gọi là viêm khớp do acid uric. Phát hiện ra vai trò của acid uric trong bệnh gút có ý nghĩa to lớn trong chuẩn đoán, điều trị và phòng ngừa bệnh gút.
4 Và hơn 4000 năm sau kể từ khi bệnh gút được phát hiện, nhà khoa học người Đức Emil Fischer đã chứng minh acid uric được tạo thành từ nguồn nội sinh trong cơ thể. Đó chính là purin. Nhờ phát hiện điều này, ông đã được nhận giải Nobel danh giá. Vào những năm 60 của thế kỷ XX, các nhà khoa học đã nghiên cứu sâu hơn về sinh học tế bào, cơ chế sinh lý bệnh của tình trạng tăng acid uric máu và bệnh gút, vai trò quan trọng của tinh thể urate, tìm ra các nhóm thuốc điều trị bệnh dựa vào nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh cụ thể, nên hiệu quả điều trị đã tăng rõ rệt.
Kiểm soát tốt cơn gút cấp, ngăn ngừa các cơn viêm khớp tái phát, hạn chế biến chứng sỏi thận và các bệnh lý về thận. Trải qua hơn 4000 năm, với sự đóng góp của nhiều nhà khoa học, điều trị bệnh gút đã có nhiều tiến bộ, đặc biệt là việc phát hiện ra vai trò acid uric trong bệnh gút. Nhờ có kiểm soát acid uric máu tốt, bệnh nhân gút đã kiểm soát được các cơn gút cấp, ngăn ngừa bệnh viêm khớp mãn tính, làm giảm hạt tophi, giảm biến chứng do gút và tăng tuổi thọ. Dịch tễ học Gút là bệnh thường gặp ở các nước phát triển nhưng hiện nay cũng thường thấy ở các nước đang phát triển và bệnh có xu hướng tăng lên, theo các nghiên cứu tại Anh tỷ lệ gút đã tăng từ 0,14 % năm 1975 lên 1,4% năm 2005 [3].
Tại Việt Nam trong giai đoạn 1978-1989 tỷ lệ bệnh gút chiếm 1,5% các bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai và theo một nghiên cứu trong 10 năm (1991-2000) thì tỷ lệ này là tăng lên là 8,57% [4]. Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới, tuổi trung niên và một số có tính chất gia đình. Nghiên cứu dịch tế cho Tổ chức Y tế thế giới và hội thấp khớp học châu Á- Thái Bình Dương tiến hành tại một số tỉnh miền Bắc Việt Nam vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ mắc gút là 0,14% ở người trưởng thành [5]. Cơ chế bệnh sinh 1.Nguồn gốc và sự chuyển hóa acid uric 1.
Nguồn gốc và thải trừ 5 - Acid uric được tạo thành từ 3 nguồn: + Thoái giáng từ các chất có nhân Purin do thức ăn mang vào. + Thoái giáng các chất có nhân Purin từ trong cơ thể (các acid nhân AND và ARN do sự phá hủy các tế bào giải phóng ra) + Tổng hợp các Purin từ con đường nội sinh. Ngoài quá trình hình thành acid uric từ 3 nguồn trên, còn cần có sự tham gia của các men: nuclease, xanthinoxydase, hypoxan thin – guanin – phosphoribosyl – transferase (HGPT). - Để cân bằng, hàng ngày acid uric được thải trừ ra ngoài, chủ yếu theo đường thận (450 – 500 mg/24 giờ) và một phần qua phân và các đường khác (200 mg) [1].
Chuyển hóa acid uric Ở người bình thường, lượng acid uric trong máu được giữ ở mức cố định 5 mg% ở nam và 4 mg% ở nữ (297,5 micromol/L ở nam và 238 micromol/L ở nữ). Tổng lượng acid uric trong cơ thể là 1.000 mg và lượng này luôn được chuyển hóa (sinh mới, thải trừ). [1] Nếu quá trình này bị mất cân bằng sẽ gây nên biến đổi lượng acid uric trong cơ thể. Acid uric máu tăng khi nồng độ acid uric vượt quá giới hạn của độ hòa tan urat trong huyết thanh [1], [2], [6].
Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh chính của bệnh gút là sự tích lũy acid uric ở mô, tạo nên các hạt microtophi. Khi các hạt tophi tại sụn khớp vỡ sẽ khởi phát cơn gút cấp do sự lắng đọng vi tinh thể tại khớp; khi lắng đọng tinh thể urat trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mô xương sẽ dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính do gút; sự có mặt vi tinh thể urat tại mô mềm, bao gân tạo nên hạt tophi và cuối cùng viêm thận kẽ là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức kẽ của thận [2],[6]. Phân loại bệnh gút 1. Gút nguyên phát 6 - Chiếm đa số trường hợp (>95% các trường hợp tăng acid uric máu và gút).
Do đó khi nói đến gút thường nói đến gút nguyên phát. - Nguyên nhân: Còn chưa rõ, có thể do di truyền và thức ăn. Hay gặp ở nam giới, ăn nhiều hải sản, uống rượu bia [2]. Gút thứ phát - Ít gặp hơn (Chiếm 2-5%) - Nguyên nhân: Hai nguyên nhân chính là suy thận mạn tính và sử dụng thuốc lợi tiểu (Thiazid, furosemid).
Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như bệnh máu (Leukemia, thiếu máu huyết tán, đa ủ tủy xương, đa hông cầu,.), vảy nến diện rộng, suy giáp, suy cận giáp, chấn thương, nhiễm khuẩn,…[2]. Gút do bất thường về enzym Là bệnh di truyền hiếm gặp do thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần enzym HGPRT (Hypoxanthie guanine phophoribosyltransferase) hoặc tăng hoạt tính enzym PRPP (Phosphoribosyl pyrophosphate synthetase) [2]. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh gút Gút tiến triển qua 3 giai đoạn - Tăng acid uric máu không có triệu chứng - Đợt gút cấp, xen kẽ các đợt không có triệu chứng - Gút mạn tính 1. Tăng acid uric máu không có triệu chứng Bệnh nhân thường xuất hiện gút sau 20 năm tăng acid uric máu [2] 1.
Lâm sàng - Cơn điển hình: + Khởi phát: Tự phát hoặc khởi phát sau bữa ăn uống nhiều rượu thịt, sau phẫu thuật, stress. + Tiền triệu: Rối loạn thần kinh (đau đầu, kích thích, mệt mỏi); rối loạn tiêu hóa (đau thượng vị, táo bón, ợ hơi); rối loạn tiểu tiện (đái nhiều, đái dắt); triệu chứng tại chỗ (khó cử đông chi dưới, nổi tĩnh mạch, tê bì ngón chân cái). 7 + Cơ năng: Đau dữ dội, bỏng rát cực độ; đau tăng về đêm, kèm sốt 38-390C có thể rét run; kéo dài từ vài ngày đến vài tuần giảm dần không để lại di chứng. Vị trí đau có thể ở bất kỳ khớp nào nhưng các khớp ở chi dưới (Ngón chân cái, gối, khớp bàn ngón) thường bị tổn thương đầu tiên.
+ Thực thể: Khớp sưng, da trên đó hồng hoặc đỏ. Nếu là khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thì phù nề + Đáp ứng điều trị với colchicin, cơn đau thuyên giảm hoàn toàn sau 48h [1],[2], [6],[7] - Cơn không điển hình: Thường gặp, cần chẩn đoán phân biệt + Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn. + Biểu hiện tràn dịch chiến ưu thế: thường ở khớp gối, diễn biến bán cấp, dễ nhầm với lao khớp. + Biểu hiện toàn thân: suy nhược; hiện tượng viêm tại chỗ không đáng kể.
+ Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3 – 4 khớp, thường ở chi dưới. Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh. + Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: biểu hiện cạnh khớp đơn độc hoặc kèm theo cơn gút cấp, nhất là viêm gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay, hoặc hiếm gặp hơn có thể viêm tĩnh mạch. Cận lâm sàng - Xét nghiệm acid uric máu tăng cao nam > 7 mg/l (420 µmol/l), nữ > 6 mg/l (360 µmol/l) - Dịch khớp viêm giàu tế bào (>50000 bạch cầu/mm3); có tinh thể hình kim hai đầu nhọn là tinh thể urat - Xquang khớp: Hình ảnh sưng phần mềm quanh khớp 1.
Gút mạn tính Thơi gian từ đợt gút cấp đầu tiên đến khi trở thành gút mạn tính dao động từ 3-42 năm, trung bình 11,6 năm với các biểu hiện: hạt tophi, bệnh khớp mạn tính do muối urat, bệnh thận do gút [2]. Hạt tophi Nguồn gốc của hạt là do tích lũy muối urat kết tủa trong mô liên kết. Các muối này kết tủa tăng dần, sau nhiều năm tạo thành các khối nổi lên dưới da mang các đặc điểm sau: - Không đau, rắn, tròn số lượng và kích thước thay đổi. - Da phủ trên hạt thường mỏng có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các tinh thể urat trong hạt.
- Vị trí thường gặp: vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thương hoặc trong các gân. - Hạt thường là nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm và hạn chế vận động trong trường hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng. Tổn thương xương khớp - Do tích lũy muối urat trong mô cạnh khớp, trong sụn và trong xương. - Lâm sàng: Đau khớp kiểu cơ học, tiến triển bán cấp, xen kẽ những đợt tiến triển cấp tính.
Viêm nhiều khớp, đối xứng, hay gặp các khớp nhỏ nhỡ ở chi dưới. Khớp viêm sưng kèm theo biến dạng khớp do hủy hoại khớp và do sự có mặt của hạt tophi.