Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh đổi mới cơ chế quản lý kinh tế y tế tại Việt Nam, ngân sách nhà nước cấp cho các cơ sở khám chữa bệnh công lập có xu hướng thu hẹp đáng kể. Điển hình tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương, tỷ trọng ngân sách nhà nước trong tổng nguồn thu đã giảm mạnh từ 31,85% năm 2011 xuống chỉ còn 21,3% vào năm 2015. Ngược lại, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân không ngừng tăng cao, dẫn đến tình trạng công suất sử dụng giường bệnh thực tế luôn vượt ngưỡng thiết kế, chạm mức 132% vào năm 2015. Vấn đề nghiên cứu trọng tâm đặt ra là làm thế nào để giải quyết mâu thuẫn giữa nguồn lực tài chính công hạn hẹp với áp lực hiện đại hóa cơ sở vật chất, nâng cao chất lượng điều trị và đảm bảo công bằng xã hội.

Mục tiêu cụ thể của luận văn là hệ thống hóa cơ sở lý luận về tự chủ tài chính và xã hội hóa y tế; phân tích toàn diện thực trạng thu hút vốn đầu tư xã hội tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương giai đoạn 2011 - 2016; từ đó đề xuất hệ thống giải pháp đồng bộ và kiến nghị chính sách nhằm tăng cường thu hút nguồn lực ngoài ngân sách đến năm 2020. Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương – đơn vị khám chữa bệnh tuyến cuối quy mô hạng I của tỉnh với diện tích 67.672,2 m² và 926 giường bệnh thực kê.

Ý nghĩa của công trình thể hiện ở việc cung cấp khung đo lường thực chứng giúp đơn vị tối ưu hóa tổng doanh thu (đạt 349,513 tỷ đồng năm 2015), nâng cao tỷ trọng nguồn thu từ xã hội hóa trên 8,2%, đồng thời kiểm soát chi phí y tế và giảm thiểu tình trạng quá tải điều trị nội trú.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng kết hợp ba trụ cột lý thuyết nền tảng trong kinh tế học và quản trị công. Thứ nhất là lý thuyết kinh tế y tế (Health Economics) và mô hình 17 nguyên tắc phân bổ công bằng của một nghiên cứu kinh tế tiêu biểu năm 2011, khẳng định thị trường y tế là thị trường cạnh tranh không hoàn hảo với nhiều khiếm khuyết thông tin, đòi hỏi sự điều tiết chặt chẽ của Nhà nước khi thương mại hóa dịch vụ. Thứ hai là lý thuyết quản trị công mới và cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP và Nghị định 16/2015/NĐ-CP, phân loại 4 nhóm đơn vị sự nghiệp công lập để trao quyền tự quyết về tổ chức bộ máy, biên chế và phân phối quỹ thu nhập tăng thêm. Thứ ba là mô hình hợp tác công tư (Public-Private Partnership - PPP) với nguyên tắc vốn chủ sở hữu tư nhân tối thiểu đạt 30% và vốn vay thương mại tối đa 70% tổng mức đầu tư dự án.

Các khái niệm then chốt được chuẩn hóa bao gồm: Xã hội hóa y tế (huy động đa thành phần kinh tế tham gia cung ứng dịch vụ y tế theo định hướng công bằng); Tự chủ tài chính bệnh viện (quyền tự quyết phân bổ nguồn thu và trách nhiệm giải trình toàn diện); Liên doanh liên kết mua sắm trang thiết bị y tế; và Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp xác thực từ báo cáo tài chính, báo cáo tổ chức nhân sự và thống kê chuyên môn giai đoạn 2011 - 2015 của 47 khoa phòng và 02 trung tâm trực thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương. Tổng nguồn lực tài chính ghi nhận phân tích đạt 381,878 tỷ đồng vào năm 2015.

Về phương pháp phân tích, tác giả kết hợp phương pháp duy vật biện chứng, thống kê mô tả, so sánh đối chiếu chuỗi thời gian, phân tích cơ cấu tài chính và phương pháp định lượng thẩm định dự án đầu tư (thời gian thu hồi vốn T, hệ số hoàn vốn nội bộ IRR, điểm hòa vốn). Toàn bộ cỡ mẫu gồm 970 cán bộ nhân viên y tế và 926 giường bệnh được khảo sát toàn diện theo phương pháp điều tra toàn bộ (census), không qua chọn mẫu xác suất ngẫu nhiên. Lý do lựa chọn phương pháp này nhằm đảm bảo tính bao quát 100% các dữ liệu hoạt động nghiệp vụ, loại trừ sai số mẫu và phản ánh chân thực bản chất quá trình chuyển đổi mô hình tự chủ tại bệnh viện tuyến tỉnh trong suốt timeline 5 năm (2011 - 2016).

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, cơ cấu nguồn thu tài chính chuyển dịch mạnh mẽ theo hướng tự chủ. Nguồn thu tự chủ tại đơn vị tăng gấp đôi từ 134,193 tỷ đồng năm 2011 lên 268,035 tỷ đồng năm 2015. Trong đó, nguồn thu từ bảo hiểm y tế tăng trưởng vượt bậc gấp 7 lần, chiếm trên 60% tổng nguồn thu thường xuyên từ năm 2012. Doanh thu từ quỹ đầu tư phát triển đạt 9,4 tỷ đồng năm 2015, tăng gấp 3,76 lần so với năm 2012 (chiếm tỷ trọng 2,5%).

Thứ hai, áp lực vận hành và quá tải bệnh viện ở mức báo động. Số lượt khám bệnh tăng từ 155.609 lượt năm 2011 lên mức tăng trưởng 1,4 lần vào năm 2015; lượng bệnh nhân ngoại trú tăng bình quân 15% mỗi năm. Công suất sử dụng 926 giường bệnh luôn duy trì ở mức cao từ 115% đến 132%, tạo sức ép lớn lên hệ thống hạ tầng 67.672,2 m².

Thứ ba, hoạt động liên doanh liên kết và huy động vốn xã hội hóa còn biến động thất thường và thiếu đồng bộ. Nguồn thu từ liên kết và tư nhân giảm sút từ 28,1 tỷ đồng năm 2011 xuống 4,72 tỷ đồng năm 2013, trước khi phục hồi lên 31,5 tỷ đồng năm 2015 (chiếm 8,2% tổng nguồn thu). Danh mục trang thiết bị với 650 máy chiếu chụp chủ yếu tập trung vào các thiết bị hoàn vốn nhanh, còn thiếu các hệ thống chẩn đoán kỹ thuật cao.

Thứ tư, nguồn nhân lực chất lượng cao chưa tương xứng với yêu cầu tự chủ. Trong tổng số 970 nhân sự, điều dưỡng chiếm tỷ lệ áp đảo 53,3% (517 người), bác sĩ chỉ chiếm 20,3% (197 người). Đội ngũ có trình độ đại học trở lên chỉ đạt 354 người (36,5%), trong đó bác sĩ có trình độ sau đại học mới đạt khoảng gần 30%.

Thảo luận kết quả

Thực trạng sụt giảm tỷ trọng ngân sách nhà nước cấp từ 31,85% xuống 21,3% là nguyên nhân khách quan buộc bệnh viện phải tìm kiếm nguồn vốn xã hội. Tuy nhiên, hình thức liên doanh liên kết bộc lộ hạn chế lớn khi tỷ lệ góp vốn thực tế thường duy trì ở mức đơn vị 30% và đối tác tư nhân 70%. Bệnh viện chủ yếu đóng góp thương hiệu, mặt bằng và nhân lực nhưng chưa được lượng hóa chính xác giá trị vô hình, dẫn đến nguy cơ chia sẻ lợi nhuận thiếu công bằng và làm phát sinh hiện tượng lạm dụng chỉ định dịch vụ kỹ thuật.

Khi so sánh với các công trình nghiên cứu tại Hà Nội và Lâm Đồng, kết quả nghiên cứu tại Hải Dương khẳng định tính phổ quát của tình trạng thiếu minh bạch trong chỉ định thầu thiết bị y tế theo Thông tư 15/2007/TT-BYT. Để trực quan hóa, toàn bộ xu hướng biến động nguồn thu (2011 - 2015) và cơ cấu phân bổ 970 nhân lực theo vị trí việc làm có thể được mô hình hóa rõ nét qua biểu đồ cột chồng kết hợp biểu đồ tròn, minh chứng cụ thể cho bước chuyển dịch từ cơ chế bao cấp sang cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, đổi mới tổ chức bộ máy và nâng cao nhận thức tự chủ toàn diện. Ban Giám đốc và Phòng Tổ chức cán bộ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương cần xây dựng kế hoạch đào tạo chuyên sâu giai đoạn 2016 - 2020, nâng tỷ lệ bác sĩ có trình độ sau đại học từ mức gần 30% lên 45% nhằm đáp ứng việc vận hành các kỹ thuật y tế hiện đại được đầu tư xã hội hóa.

Thứ hai, đa dạng hóa các công cụ marketing và phi marketing trong thu hút vốn. Phòng Tài chính Kế toán cùng Phòng Kế hoạch Tổng hợp cần triển khai quy hoạch danh mục dự án đầu tư cụ thể, phấn đấu nâng tỷ trọng doanh thu liên doanh liên kết từ 8,2% (31,5 tỷ đồng) lên mức 15% - 20% tổng nguồn thu bệnh viện trong giai đoạn 2017 - 2020.

Thứ ba, hoàn thiện quy trình thẩm định giá tài sản và kiểm định công nghệ kỹ thuật y tế. Hội đồng Khoa học Kỹ thuật bệnh viện phối hợp với Sở Y tế tỉnh Hải Dương thực hiện đấu thầu công khai đối tác liên kết từ năm 2017, thay thế dần 650 máy chụp chiếu cũ bằng máy móc thế hệ mới, mục tiêu đưa công suất sử dụng giường bệnh từ mức 132% về mức an toàn dưới 100%.

Thứ tư, kiến nghị Bộ Y tế và Bộ Tài chính hoàn thiện hành lang pháp lý về hợp tác công tư PPP trong y tế. Cơ quan quản lý nhà nước cần ban hành khung giá viện phí tính đúng tính đủ các yếu tố chi phí trước năm 2018, thiết lập quy chế kiểm soát chỉ định cận lâm sàng nhằm bảo vệ quyền lợi cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế và đảm bảo mục tiêu huy động trên 50 tỷ đồng vốn xã hội hóa mỗi năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm thứ nhất là Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tại các bệnh viện đa khoa công lập tuyến tỉnh. Nghiên cứu cung cấp tài liệu tham khảo giá trị về cách thức quản trị 926 giường bệnh, giải quyết bài toán quá tải 132% và xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ khi thực hiện tự chủ tài chính nhóm 2.

Nhóm thứ hai là các cơ quan quản lý nhà nước, bao gồm Bộ Y tế, Sở Y tế và Sở Tài chính tỉnh Hải Dương. Luận văn cung cấp số liệu thực chứng về việc cắt giảm tỷ trọng ngân sách từ 31,85% xuống 21,3%, làm căn cứ hoạch định chính sách phân bổ ngân sách và giám sát hoạt động xã hội hóa y tế.

Nhóm thứ ba là các nhà đầu tư tư nhân, doanh nghiệp cung ứng thiết bị y tế và các tổ chức tín dụng. Nhóm này có thể ứng dụng khung đánh giá IRR, điểm hòa vốn và mô hình hợp đồng dự án để tiếp cận thị trường tiềm năng gồm 650 thiết bị kỹ thuật và 84 nhân sự dịch vụ thuê ngoài.

Nhóm thứ tư là giảng viên, học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Quản lý kinh tế, Tài chính công và Kinh tế y tế. Đề tài đóng vai trò là một case study thực tiễn điển hình với chuỗi dữ liệu 5 năm hoàn chỉnh để phát triển các công trình nghiên cứu chuyên sâu tiếp theo.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương bắt buộc phải đẩy mạnh thu hút đầu tư xã hội?

Nguyên nhân cốt lõi xuất phát từ việc tỷ trọng ngân sách nhà nước cấp giảm từ 31,85% xuống 21,3% trong khi công suất giường bệnh quá tải lên tới 132% với 926 giường. Thu hút nguồn vốn ngoài ngân sách là giải pháp duy nhất giúp bệnh viện có kinh phí nâng cấp 650 trang thiết bị kỹ thuật, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân.

Hình thức liên doanh liên kết mua sắm trang thiết bị y tế tại bệnh viện có những rủi ro gì?

Rủi ro lớn nhất là việc định giá tài sản đóng góp chưa minh bạch, dẫn đến tỷ lệ phân chia lợi nhuận thường lệch về đối tác tư nhân (70% đối tác, 30% bệnh viện). Điều này dễ làm nảy sinh tình trạng lạm dụng chỉ định dịch vụ chụp chiếu kỹ thuật cao nhằm mục đích thu hồi vốn nhanh, làm gia tăng gánh nặng chi phí cho người bệnh.

Cơ chế tự chủ tài chính đã tác động như thế nào đến nguồn thu của bệnh viện giai đoạn 2011 - 2015?

Cơ chế tự chủ giúp tổng nguồn thu tăng mạnh lên 349,513 tỷ đồng năm 2015, trong đó nguồn thu tự chủ tại đơn vị tăng gấp 2 lần đạt 268,035 tỷ đồng. Nguồn thu từ bảo hiểm y tế tăng trưởng đột phá gấp 7 lần, trở thành nguồn tài chính nòng cốt chiếm trên 60% tổng thu của toàn bệnh viện.

Làm thế nào để hạn chế tình trạng thương mại hóa và lạm dụng kỹ thuật khi triển khai xã hội hóa?

Bệnh viện cần thành lập Hội đồng khoa học kỹ thuật độc lập để kiểm soát chặt chẽ các chỉ định chuyên môn của 197 bác sĩ. Đồng thời, cơ quan quản lý cần ban hành phác đồ điều trị chuẩn, minh bạch hóa cơ cấu giá dịch vụ và đẩy mạnh chi trả thông qua bảo hiểm y tế để kiểm soát chi phí thực tế.

Mô hình hợp tác công tư PPP trong y tế có làm ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân nghèo không?

Không, nếu được quản lý đúng quy định. Nguồn vốn đầu tư xã hội giúp hiện đại hóa hạ tầng 67.672,2 m² và trang thiết bị cho toàn viện. Khi nguồn lực xã hội đảm nhận mảng dịch vụ theo yêu cầu, nguồn ngân sách nhà nước sẽ được giải phóng để tập trung hỗ trợ mua thẻ bảo hiểm y tế và chăm sóc y tế cơ bản cho người nghèo.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện lý luận về tự chủ tài chính và cơ chế thu hút đầu tư xã hội tại bệnh viện công lập cấp tỉnh.
  • Công trình phản ánh sâu sắc thực trạng chuyển dịch nguồn tài chính của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương giai đoạn 2011 - 2015, với tổng doanh thu đạt 349,513 tỷ đồng và quy mô 926 giường bệnh.
  • Nghiên cứu chỉ rõ các điểm nghẽn then chốt về cơ cấu nhân lực (bác sĩ chỉ chiếm 20,3%), tình trạng quá tải 132% và bất cập trong phân chia lợi ích liên doanh liên kết.
  • Tác giả đã đề xuất 6 nhóm giải pháp thực thi đồng bộ kết hợp các công cụ tài chính, marketing và đào tạo nhân lực chất lượng cao đến năm 2020.
  • Đóng góp hệ thống kiến nghị vĩ mô gửi Bộ Y tế, Bộ Tài chính nhằm hoàn thiện khung pháp lý về hợp tác công tư PPP và chính sách giá dịch vụ y tế.

Lộ trình triển khai các giải pháp được xác lập trọng tâm trong giai đoạn 2016 - 2020 và định hướng tầm nhìn đến năm 2030. Các nhà quản lý bệnh viện, cơ quan hoạch định chính sách và nhà nghiên cứu kinh tế y tế hãy tải toàn văn công trình nghiên cứu để áp dụng hiệu quả mô hình tự chủ tài chính và thu hút nguồn lực xã hội hóa vào thực tiễn quản trị đơn vị.