Tổng quan nghiên cứu

Trong tiến trình đổi mới quản lý kinh tế và hoàn thiện cơ chế tài chính công tại Việt Nam, sự ra đời của Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 của Chính phủ đã tạo ra bước ngoặt quan trọng, trao quyền tự chủ và tự chịu trách nhiệm toàn diện về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính cho các đơn vị sự nghiệp công lập. Đối với ngành y tế cơ sở, việc chuyển đổi từ cơ chế bao cấp sang cơ chế tự chủ tài chính vừa là cơ hội nâng cao hiệu quả quản trị, vừa là thách thức lớn khi các đơn vị phải đồng thời thực hiện nhiệm vụ an sinh xã hội và tìm kiếm giải pháp tự cân đối dòng tiền.

Trung tâm Y tế huyện Cẩm Giàng, tỉnh Hải Dương là đơn vị sự nghiệp y tế công lập tuyến huyện đảm nhận nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu và phòng chống dịch bệnh cho hơn 130.000 người dân trên địa bàn. Trong giai đoạn 2011 - 2013, trung tâm thuộc nhóm đơn vị sự nghiệp có nguồn thu thấp, với tỷ lệ tự bảo đảm chi phí hoạt động thường xuyên chỉ đạt dưới 10%, trong khi hơn 90% kinh phí duy trì bộ máy và hoạt động chuyên môn phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn ngân sách Nhà nước cấp. Thực trạng này dẫn đến sự thiếu hụt nguồn lực đầu tư trang thiết bị y tế hiện đại, làm giảm khả năng thu hút bệnh nhân và hạn chế đáng kể quỹ thu nhập tăng thêm cho đội ngũ cán bộ, y bác sĩ tại 19 trạm y tế xã, thị trấn trực thuộc.

Mục tiêu cốt lõi của nghiên cứu là hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý tài chính công, phân tích sâu sắc thực trạng thu - chi và các nhân tố chi phối quá trình tự chủ tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Giàng giai đoạn 2011 - 2013. Từ đó, đề tài xây dựng hệ thống giải pháp tài chính mang tính chiến lược và khả thi nhằm giúp đơn vị từng bước nâng cao tỷ lệ tự chủ tài chính lên mức 20% đến 30% trong giai đoạn 2014 - 2020, tạo động lực phát triển bền vững cho y tế cơ sở.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng lý thuyết quản lý tài chính công đối với đơn vị sự nghiệp có thu, kết hợp với các văn bản quy phạm pháp luật trụ cột gồm Nghị định số 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ và Thông tư số 71/2006/TT-BTC của Bộ Tài chính. Khung lý thuyết tập trung vào 4 nội dung cốt lõi: cơ chế phân loại đơn vị sự nghiệp tự chủ, quản lý và khai thác nguồn thu, kiểm soát chi tiêu nội bộ và cơ chế phân phối kết quả tài chính cuối năm.

Theo khung lý thuyết chuẩn hóa của Nhà nước, mức tự bảo đảm chi phí hoạt động thường xuyên (ký hiệu là A) được xác định bằng tỷ lệ phần trăm giữa tổng số nguồn thu sự nghiệp hợp pháp và tổng số chi hoạt động thường xuyên của đơn vị trong năm ngân sách. Căn cứ vào chỉ số A, đơn vị sự nghiệp được phân chia thành 3 nhóm:

  • Nhóm 1: Đơn vị tự bảo đảm toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên khi chỉ số A đạt từ 100% trở lên.
  • Nhóm 2: Đơn vị tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động thường xuyên khi chỉ số A nằm trong khoảng từ 10% đến dưới 100%.
  • Nhóm 3: Đơn vị có nguồn thu thấp hoặc không có nguồn thu khi chỉ số A đạt từ 10% trở xuống, được ngân sách Nhà nước đảm bảo toàn bộ kinh phí hoạt động.

Bên cạnh đó, mô hình phân bổ tài chính quy định việc trích lập tối thiểu 25% chênh lệch thu lớn hơn chi vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, trích lập Quỹ khen thưởng và Quỹ phúc lợi với mức tối đa không quá 3 tháng tiền lương thực hiện. Quỹ tiền lương trả thu nhập tăng thêm cho người lao động được lượng hóa qua công thức toán kinh tế: Quỹ thu nhập tăng thêm bằng mức lương tối thiểu chung nhân với hệ số điều chỉnh tăng thêm K1, nhân với tổng hệ số lương ngạch bậc K2 và phụ cấp K3, nhân với tổng số biên chế và 12 tháng làm việc.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp thu thập dữ liệu thứ cấp toàn diện từ hệ thống báo cáo quyết toán tài chính, báo cáo lưu chuyển tiền tệ, bảng cân đối kế toán và hồ sơ nhân sự của Trung tâm Y tế huyện Cẩm Giàng trong giai đoạn 3 năm liên tục từ 2011 đến 2013. Cơ sở pháp lý và dữ liệu so sánh được trích xuất từ Quyết định số 19/2006/QĐ-BTC về chế độ kế toán hành chính sự nghiệp cùng hệ thống văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế và Ủy ban nhân dân tỉnh Hải Dương.

Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ số liệu tài chính của trung tâm đầu mối cùng 19 trạm y tế xã, thị trấn trực thuộc huyện Cẩm Giàng, đạt tỷ lệ bao phủ 100% hệ thống y tế cơ sở trên địa bàn huyện mà không sử dụng phương pháp lấy mẫu xác suất rút gọn. Phương pháp chọn mẫu toàn phần này giúp loại bỏ hoàn toàn sai số chọn mẫu, đảm bảo tính đại diện và phản ánh khách quan bức tranh tài chính của toàn đơn vị.

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu chủ đạo là thống kê mô tả kết hợp phương pháp so sánh số tuyệt đối và số tương đối trên phần mềm bảng tính chuyên dụng Excel. Lý do lựa chọn tổ hợp phương pháp này là nhằm theo dõi chính xác nhịp độ tăng trưởng, tỷ trọng cơ cấu và sự biến động của từng mục thu - chi qua các năm tài khóa, đối chiếu mức độ hoàn thành chỉ tiêu thực hiện so với dự toán được giao, từ đó nhận diện chính xác các điểm nghẽn trong vận hành tài chính.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích thực trạng tài chính giai đoạn 2011 - 2013 tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Giàng mang lại 4 phát hiện quan trọng:

Thứ nhất, mức độ tự chủ tài chính của đơn vị ở mức rất thấp, tỷ lệ tự bảo đảm chi thường xuyên luôn duy trì ở mức dưới 10% trong suốt 3 năm khảo sát. Ngân sách Nhà nước cấp phát vẫn đóng vai trò huyết mạch, chiếm tỷ trọng trên 90% tổng nguồn thu tài chính, khẳng định trung tâm vẫn vận hành thuần túy theo cơ chế bao cấp tài khóa.

Thứ hai, cơ cấu nguồn thu sự nghiệp còn nghèo nàn và tăng trưởng chậm. Các khoản thu từ viện phí, bảo hiểm y tế và hoạt động tiêm chủng vắc xin dịch vụ tại 19 trạm y tế xã chiếm tỷ trọng chưa đến 8% tổng nguồn thu. Hoạt động y tế dự phòng chưa được thương mại hóa hợp pháp, các dịch vụ khám sức khỏe theo hợp đồng cho khối doanh nghiệp trên địa bàn huyện chưa được khai thác đúng mức.

Thứ ba, cơ cấu chi tiêu bộc lộ sự mất cân đối nghiêm trọng khi chi hoạt động thường xuyên chiếm trên 85% tổng chi tiêu của đơn vị. Trong đó, chi lương, phụ cấp và các khoản đóng góp theo lương chiếm trên 70% tổng chi thường xuyên, trong khi chi cho hoạt động nghiệp vụ chuyên môn và đào tạo cán bộ chỉ chiếm khoảng 15%. Chi đầu tư xây dựng cơ bản và mua sắm thiết bị y tế mới chỉ chiếm dưới 10% tổng nguồn lực, khiến cơ sở vật chất nhanh chóng xuống cấp.

Thứ tư, chênh lệch thu lớn hơn chi để trích lập các quỹ và chi trả thu nhập tăng thêm theo Khoản 523 đạt giá trị rất khiêm tốn. Hệ số điều chỉnh thu nhập tăng thêm K1 của cán bộ y tế chỉ dao động ở mức 0,1 đến 0,2 lần mức lương cơ sở, chưa tạo ra đòn bẩy kinh tế đủ mạnh để kích thích tinh thần cống hiến của người lao động.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân cốt lõi của tình trạng tự chủ thấp tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Giàng là do khung giá viện phí và dịch vụ y tế trong giai đoạn 2011 - 2013 chưa được tính đúng, tính đủ 7 yếu tố chi phí cấu thành theo nguyên tắc thị trường. Thêm vào đó, tâm lý ỷ lại vào ngân sách cấp trên vẫn còn phổ biến trong nhận thức của đội ngũ quản lý và viên chức y tế.

Khi so sánh với mô hình tự chủ thành công tại các cơ sở y tế khác, sự khác biệt thể hiện rất rõ ràng:

  • Bệnh viện Tim Hà Nội là mô hình tự chủ toàn diện tiêu biểu; sau khi được giao tự chủ, nguồn thu dịch vụ y tế của bệnh viện đã tăng trưởng từ mức hơn 22 tỷ đồng năm 2005 lên tới 254 tỷ đồng vào năm 2013 (tăng gấp hơn 10 lần), đồng thời huy động nguồn vốn xã hội hóa đạt 27,8 tỷ đồng và nâng quy mô tổng tài sản lên 111,94 tỷ đồng.
  • Trung tâm Y tế thành phố Hải Dương với việc chủ động đầu tư mở phòng khám răng và sản phụ khoa đã tăng nguồn thu bình quân 93 triệu đồng/năm, đưa tổng thu dịch vụ bình quân giai đoạn 2011 - 2013 đạt 342 triệu đồng/năm nhờ tích cực ký hợp đồng khám sức khỏe công nhân tại các khu công nghiệp.
  • Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương đã tối ưu hóa nguồn thu bảo hiểm y tế và quản lý chặt chẽ chi phí vật tư, thuốc men thông qua hệ thống định mức nội bộ nghiêm ngặt.

Để minh họa trực quan các kết quả này, toàn bộ chuỗi số liệu thu - chi 3 năm được tổng hợp chi tiết qua hệ thống bảng cân đối ngân sách và biểu đồ tròn phân tích cơ cấu chi tiêu thường xuyên, qua đó phản ánh rõ nét tính cấp thiết của việc cải tổ quy chế quản trị tài chính.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực chứng, 4 giải pháp trọng tâm cùng hệ thống khuyến nghị chính sách được đề xuất nhằm nâng cao năng lực tự chủ tài chính tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Giàng giai đoạn 2014 - 2020:

Thứ nhất, mở rộng và khai thác tối đa các nguồn thu dịch vụ y tế hợp pháp. Ban Giám đốc cùng các khoa chuyên môn cần chủ động ký kết hợp đồng khám sức khỏe định kỳ cho cán bộ, công nhân viên tại các nhà máy, xí nghiệp thuộc các khu công nghiệp trên địa bàn huyện Cẩm Giàng; đồng thời triển khai tiêm chủng dịch vụ vắc xin chất lượng cao theo mùa tại 19 trạm y tế xã. Mục tiêu đặt ra là gia tăng nguồn thu từ dịch vụ y tế với tốc độ tăng trưởng 15% đến 20% mỗi năm trong giai đoạn 2015 - 2020.

Thứ hai, hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ và triệt để thực hành tiết kiệm. Phòng Kế hoạch - Tài chính chủ trì rà soát, xây dựng lại hệ thống định mức kinh tế kỹ thuật tiêu hao nguyên nhiên vật liệu, điện, nước và văn phòng phẩm. Đơn vị phấn đấu tiết giảm từ 5% đến 10% chi phí quản lý hành chính hàng năm, tạo nguồn chênh lệch thu - chi để trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp tối thiểu 25% và nâng thu nhập tăng thêm của cán bộ nhân viên lên 1,2 đến 1,5 lần so với lương cấp bậc hiện hưởng.

Thứ ba, tăng cường công tác quản lý tài sản công và hiện đại hóa trang thiết bị. Ban Giám đốc phối hợp Tổ Quản lý tài sản định kỳ kiểm kê 100% trang thiết bị y tế tại trung tâm và các trạm y tế xã; chủ động huy động các nguồn vốn tài trợ, liên doanh liên kết và chương trình mục tiêu quốc gia để mua sắm máy siêu âm màu, máy xét nghiệm sinh hóa tự động trong lộ trình 2015 - 2018.

Thứ tư, kiện toàn bộ máy kế toán và nâng cao năng lực quản trị tài chính. Phòng Tổ chức - Hành chính tổ chức bồi dưỡng nghiệp vụ cho 100% cán bộ làm công tác kế toán, kiểm soát nội bộ theo Quyết định số 19/2006/QĐ-BTC và các chuẩn mực tài chính công hiện hành, bảo đảm tính minh bạch trong quyết toán ngân sách.

Về mặt khuyến nghị vĩ mô, đề nghị Bộ Tài chính, Bộ Y tế và Chính phủ sớm ban hành khung giá viện phí tính đúng tính đủ các yếu tố chi phí cấu thành, đồng thời phân cấp mạnh mẽ quyền tự chủ nhân sự và định biên cho các trung tâm y tế tuyến huyện nhằm tạo điều kiện chuyển đổi đơn vị từ mức thu thấp sang nhóm tự bảo đảm một phần kinh phí hoạt động.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn chuyên sâu cho 4 nhóm đối tượng cụ thể:

Nhóm thứ nhất bao gồm Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tại các trung tâm y tế, bệnh viện đa khoa tuyến huyện. Luận văn cung cấp bài học kinh nghiệm thực tế về lộ trình chuyển đổi từ cơ chế bao cấp sang tự chủ tài chính một phần, giúp lãnh đạo đơn vị xây dựng phương án khai thác dịch vụ y tế và ban hành quy chế chi tiêu nội bộ nhằm tăng nguồn thu thêm 15% đến 20% mỗi năm.

Nhóm thứ hai là chuyên viên phòng Kế hoạch - Tài chính và kế toán viên các đơn vị sự nghiệp y tế công lập. Nghiên cứu cung cấp tài liệu hướng dẫn nghiệp vụ về phương pháp lập dự toán ngân sách, hạch toán nguồn thu sự nghiệp, kiểm soát chi phí hành chính và công thức phân bổ quỹ thu nhập tăng thêm theo đúng quy định pháp luật.

Nhóm thứ ba là giảng viên, nhà nghiên cứu và học viên cao học chuyên ngành Quản trị kinh doanh, Quản lý kinh tế và Kinh tế y tế. Đề tài đóng vai trò là nguồn tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp nghiên cứu định lượng kết hợp định tính, cung cấp khung phân tích thực chứng về quản lý tài chính công tại đơn vị sự nghiệp y tế cấp huyện.

Nhóm thứ tư là các nhà hoạch định chính sách tại Sở Y tế, Sở Tài chính và Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, huyện. Luận văn cung cấp luận cứ thực tiễn về những khó khăn trong quản lý ngân sách y tế dự phòng, làm cơ sở xây dựng chính sách giao dự toán và hỗ trợ đầu tư trang thiết bị y tế cơ sở phù hợp với định hướng phát triển đến năm 2020.

Câu hỏi thường gặp

Căn cứ nào để xác định mức độ tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp y tế công lập? Mức tự chủ tài chính được xác định theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP dựa trên tỷ số phần trăm giữa tổng nguồn thu sự nghiệp và tổng chi phí hoạt động thường xuyên. Đơn vị đạt tỷ lệ từ 100% trở lên là tự bảo đảm toàn bộ, từ 10% đến dưới 100% là tự bảo đảm một phần, và từ 10% trở xuống là đơn vị có nguồn thu thấp được ngân sách bảo đảm toàn bộ.

Đơn vị có nguồn thu thấp dưới 10% có được phép chi trả thu nhập tăng thêm cho nhân viên không? Theo Thông tư số 71/2006/TT-BTC, các đơn vị sự nghiệp có thu thấp vẫn được quyền chi trả thu nhập tăng thêm từ nguồn kinh phí tiết kiệm chi quản lý hành chính và chênh lệch thu lớn hơn chi từ dịch vụ. Tổng mức chi trả thu nhập tăng thêm tối đa không quá 2 lần quỹ tiền lương cấp bậc, chức vụ trong năm.

Làm thế nào để trung tâm y tế tuyến huyện gia tăng nguồn thu sự nghiệp hợp pháp? Trung tâm y tế tuyến huyện có thể mở rộng các dịch vụ y tế dự phòng có thu như tiêm vắc xin tự nguyện, ký hợp đồng khám sức khỏe định kỳ cho công nhân tại các khu công nghiệp, và đầu tư phòng khám nha khoa hoặc sản phụ khoa như mô hình Trung tâm Y tế thành phố Hải Dương với doanh thu dịch vụ đạt 342 triệu đồng/năm.

Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp tại đơn vị y tế công lập phải trích lập tối thiểu bao nhiêu phần trăm? Hàng năm, sau khi trang trải đầy đủ các khoản chi phí hoạt động và hoàn thành nghĩa vụ nộp thuế với Nhà nước, đơn vị sự nghiệp y tế bắt buộc phải trích tối thiểu 25% từ phần chênh lệch thu lớn hơn chi để lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp nhằm tái đầu tư cơ sở vật chất.

Yếu tố nào đóng vai trò quyết định sự thành bại của cơ chế tự chủ tài chính tại y tế cơ sở? Trình độ, tầm nhìn của đội ngũ cán bộ quản lý và tính minh bạch của quy chế chi tiêu nội bộ là yếu tố then chốt nhất. Thực tiễn tại Bệnh viện Tim Hà Nội và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương cho thấy sự năng động của người đứng đầu giúp đơn vị huy động tối đa nguồn lực xã hội hóa và nâng cao thu nhập người lao động.

Kết luận

  • Luận văn hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận và hành lang pháp lý về cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP và Thông tư số 71/2006/TT-BTC áp dụng cho đơn vị sự nghiệp y tế có thu.
  • Phân tích thực trạng tài chính giai đoạn 2011 - 2013 tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Giàng, chỉ rõ sự phụ thuộc trên 90% vào ngân sách Nhà nước và mức tự bảo đảm chi thường xuyên dưới 10%.
  • Đúc kết các bài học kinh nghiệm quản trị đắt giá từ mô hình thành công của Bệnh viện Tim Hà Nội, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương và Trung tâm Y tế thành phố Hải Dương.
  • Đề xuất đồng bộ 4 nhóm giải pháp tài chính gồm: đa dạng hóa nguồn thu dịch vụ, hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ, quản lý chặt chẽ tài sản công và nâng cao năng lực đội ngũ kế toán trong lộ trình 2014 - 2020.
  • Cung cấp hệ thống kiến nghị vĩ mô có giá trị thực tiễn cao gửi tới Bộ Tài chính và Chính phủ nhằm hoàn thiện cơ chế giá dịch vụ y tế và phân cấp tài chính công.

Về kế hoạch triển khai tiếp theo, Trung tâm Y tế huyện Cẩm Giàng cần khẩn trương rà soát lại quy chế chi tiêu nội bộ, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý viện phí và xúc tiến ký kết các hợp đồng dịch vụ y tế với doanh nghiệp trên địa bàn ngay trong năm tài khóa tới.

Các nhà quản lý y tế và các nhà nghiên cứu hãy áp dụng ngay các mô hình và giải pháp tài chính từ công trình nghiên cứu này để nâng cao hiệu quả quản trị và thúc đẩy tự chủ tài chính vững mạnh cho đơn vị của mình.