Luận văn thạc sĩ hay phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai

Luận văn thạc sĩ y tế nghiên cứu hay phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại trung, khảo sát thực trạng, phân tích nguyên nhân, đề

• Tác giả: Trần Thúy Hường
• Người hướng dẫn: PGS. TS Nguyễn Hoàng Anh
• Trường học: Trường Đại Học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược sĩ
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Sử Dụng Kháng Sinh Trong Đợt Cấp Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính Tại Trung Tâm Hô Hấp, Bệnh Viện Bạch Mai
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• 1.1. Định nghĩa
• 1.2. Dịch tễ bệnh
• 1.3. Nguyên nhân gây bệnh
• 1.4. Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng
• 1.5. Mục tiêu điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• CÁC PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn cầu. Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tình trạng bệnh nhân. Tại Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu về thực trạng sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT đã chỉ ra nhiều vấn đề cần được giải quyết.

1.1. Đặc điểm dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Tỷ lệ mắc BPTNMT tại Việt Nam đang gia tăng, với 4,2% người trên 40 tuổi mắc bệnh. Đợt cấp BPTNMT thường xảy ra do nhiễm trùng, chiếm 70-80% nguyên nhân. Việc hiểu rõ dịch tễ học sẽ giúp cải thiện chiến lược điều trị.

1.2. Nguyên nhân và triệu chứng của đợt cấp BPTNMT

Đợt cấp BPTNMT thường do nhiễm trùng vi khuẩn hoặc virus. Triệu chứng chính bao gồm khó thở tăng, đờm nhầy mủ và cần thay đổi điều trị. Việc nhận diện sớm triệu chứng giúp nâng cao hiệu quả điều trị.

II. Thách thức trong việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Bạch Mai

Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở đầu ngành trong điều trị BPTNMT, nhưng việc lựa chọn kháng sinh phù hợp gặp nhiều thách thức. Nhiều bệnh nhân đã điều trị kháng sinh ở tuyến dưới nhưng không hiệu quả, dẫn đến tình trạng kháng thuốc gia tăng.

2.1. Tình trạng kháng thuốc và ảnh hưởng đến điều trị

Kháng thuốc là một vấn đề nghiêm trọng trong điều trị BPTNMT. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ tử vong.

2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị và lựa chọn kháng sinh

Đánh giá hiệu quả điều trị là cần thiết để lựa chọn kháng sinh phù hợp. Các yếu tố như độ nhạy cảm của vi khuẩn và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân cần được xem xét kỹ lưỡng.

III. Phương pháp nghiên cứu sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT

Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai nhằm khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập số liệu từ bệnh nhân và phân tích vi sinh.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, với đối tượng là bệnh nhân nhập viện do đợt cấp BPTNMT. Số liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp.

3.2. Phân tích số liệu và kết quả

Số liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê, giúp xác định các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Kết quả sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về thực trạng sử dụng kháng sinh.

IV. Kết quả nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Bệnh viện Bạch Mai khá cao. Tuy nhiên, việc lựa chọn kháng sinh vẫn chưa tối ưu, dẫn đến nhiều trường hợp không đạt hiệu quả điều trị.

4.1. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

Phân tích cho thấy các kháng sinh phổ biến được sử dụng là nhóm beta-lactam và macrolide. Tuy nhiên, tỷ lệ kháng thuốc ở một số vi khuẩn gây bệnh đang gia tăng, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.

4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng

Nghiên cứu chỉ ra rằng hiệu quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như độ nhạy cảm của vi khuẩn, thời gian điều trị và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Cần có các biện pháp cải thiện để nâng cao hiệu quả điều trị.

V. Kết luận và khuyến nghị cho việc sử dụng kháng sinh

Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Bệnh viện Bạch Mai cần được cải thiện. Cần có các hướng dẫn rõ ràng và biện pháp giám sát để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng thuốc.

5.1. Đề xuất cải thiện quy trình sử dụng kháng sinh

Cần xây dựng các quy trình hướng dẫn sử dụng kháng sinh dựa trên các nghiên cứu thực tiễn và khuyến cáo quốc tế. Điều này sẽ giúp bác sĩ lựa chọn kháng sinh phù hợp hơn.

5.2. Tương lai của nghiên cứu về kháng sinh trong BPTNMT

Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị mới và sự phát triển của các kháng sinh mới. Điều này sẽ góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân BPTNMT.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý hô hấp mạn tính tiến triển, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, gây ra gánh nặng bệnh tật và tử vong hàng đầu trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo số liệu dịch tễ học toàn cầu, năm 2016 ước tính có khoảng 251 triệu người mắc BPTNMT với 3,15 triệu ca tử vong mỗi năm; chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp cho bệnh lý này tại Hoa Kỳ vượt quá 50 tỷ USD mỗi năm, đưa BPTNMT trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc BPTNMT ở người từ 40 tuổi trở lên ghi nhận năm 2009 là 4,2%. Tại các cơ sở y tế tuyến trung ương, bệnh nhân BPTNMT chiếm tỷ trọng lớn trong điều trị nội trú, đơn cử tại Trung tâm Hô hấp thuộc Bệnh viện Bạch Mai, nhóm bệnh nhân này chiếm 25,1% tổng số ca điều trị nội trú.

Đợt cấp BPTNMT được xem là một biến cố bất lợi nghiêm trọng trong tiến trình bệnh lý, làm suy giảm nhanh chức năng hô hấp, giảm chất lượng sống và làm tăng nguy cơ tử vong. Các thống kê lâm sàng cho thấy bệnh nhân nhập viện do đợt cấp cần can thiệp thông khí nhân tạo có tỷ lệ tử vong lên đến 40%, và tỷ lệ tử vong sau 5 năm tích lũy đạt xấp xỉ 50%. Bội nhiễm vi khuẩn chiếm khoảng 50% đến 70% các nguyên nhân dẫn đến đợt cấp. Do đó, liệu pháp kháng sinh là một trong ba trụ cột điều trị căn bản bên cạnh thuốc giãn phế quản và glucocorticoid.

Tuy nhiên, Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, tuyến cuối tiếp nhận các bệnh nhân nặng chuyển từ các tuyến dưới, phần lớn đã thất bại với nhiều phác đồ kháng sinh trước đó và có nguy cơ cao nhiễm các chủng vi khuẩn bệnh viện đa kháng thuốc. Tại thời điểm nghiên cứu, Trung tâm Hô hấp chưa có công trình nào đánh giá toàn diện thực trạng sử dụng kháng sinh trên nhóm bệnh nhân này. Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng đó, khóa luận tốt nghiệp dược sĩ thực hiện đề tài "Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai" nhằm giải quyết 3 mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh trong đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 12/2017 – 11/2018.
2. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 12/2017 – 11/2018.
3. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Đối tượng nghiên cứu là toàn bộ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai được chẩn đoán đợt cấp BPTNMT, ra viện trong khung thời gian từ ngày 01/12/2017 đến ngày 30/11/2018. Nghiên cứu loại trừ các trường hợp bệnh nhân dưới 40 tuổi, bệnh nhân không sử dụng kháng sinh hoặc thời gian dùng kháng sinh từ 2 ngày trở xuống, và các hồ sơ bệnh án không tiếp cận được.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Về mặt lý luận học thuật, nghiên cứu dựa trên các định nghĩa chuẩn hóa và hướng dẫn điều trị quốc tế lẫn quốc gia. Định nghĩa đợt cấp BPTNMT được tham chiếu theo tiêu chuẩn kinh điển của Anthonisen (1987), định nghĩa của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ phối hợp Hội Hô hấp châu Âu (ATS/ERS 2004) và Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD 2018). Phân loại mức độ nặng đợt cấp tuân thủ tiêu chuẩn Anthonisen dựa trên 3 triệu chứng chủ yếu: tăng khó thở, tăng thể tích đờm và đờm chuyển thành dạng mủ (đợt cấp mức độ nặng khi có đủ 3 triệu chứng; mức độ trung bình khi có 2 trong 3 triệu chứng; mức độ nhẹ khi có 1 triệu chứng chính kèm các dấu hiệu phụ).

Về hướng dẫn điều trị và quản lý kháng sinh, tác giả đối chiếu với các tài liệu hướng dẫn của GOLD 2018, ATS/ERS 2017, Viện Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia Anh (NICE 2018) và Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT do Bộ Y tế Việt Nam ban hành năm 2018. Nghiên cứu cũng sử dụng các mốc chỉ số sinh học định hướng dùng kháng sinh gồm CRP (theo khuyến cáo của Bates: dưới 20 mg/L không nên dùng; 20 - 40 mg/L cân nhắc khi có đờm mủ; trên 40 mg/L nên chỉ định) và Procalcitonin (PCT theo Ergan và Schuetz: ngưỡng trên 0,25 ng/ml để bắt đầu và dưới 0,1 ng/ml để dừng kháng sinh).

Chức năng thận của người bệnh được lượng hóa bằng mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) qua công thức MDRD: $$\text{eGFR } (\text{ml/phút/1,73m}^2) = 175 \times \text{SCr}^{-1,154} \times \text{tuổi}^{-0,203} \times F_1 \times F_2$$ (trong đó SCr là creatinin huyết thanh tính bằng mg/dl, hệ số giới tính $F_1 = 0,742$ với nữ và 1 với nam, hệ số chủng tộc $F_2 = 1,212$ với người da đen và 1 với các chủng tộc khác). Từ đó, mức độ suy giảm chức năng thận được xếp loại theo 6 bậc (G1 đến G5) của Hội đồng Cải thiện Kết quả Toàn cầu về Bệnh thận (KDIGO 2012).

Phác đồ kháng sinh được phân loại cụ thể thành ba nhóm mục tiêu:

• Phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng: Chứa ít nhất một kháng sinh có phổ trên vi khuẩn cộng đồng như aminopenicillin kết hợp chất ức chế beta-lactamase, cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 (trừ ceftazidim và cefepim), macrolid, moxifloxacin.
• Phác đồ hướng đến trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa): Chứa ít nhất một kháng sinh có phổ chống trực khuẩn mủ xanh như ceftazidim, cefepim, carbapenem (imipenem, meropenem, doripenem), piperacillin/tazobactam, ciprofloxacin, levofloxacin, aminoglycosid hoặc colistin.
• Phác đồ bổ sung kháng sinh kháng tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA): Chứa vancomycin hoặc linezolid.

Thiết kế nghiên cứu là phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả. Quy trình chọn mẫu thực hiện qua 2 bước từ hệ thống dữ liệu điện tử và kho lưu trữ hồ sơ: rà soát mã bệnh ICD-10 (J44) thu được 911 bệnh án; loại bỏ 30 hồ sơ không phải đợt cấp, 1 hồ sơ dưới 40 tuổi, 39 hồ sơ không dùng kháng sinh và 27 hồ sơ dùng kháng sinh từ 2 ngày trở xuống; thu nhận cỡ mẫu chính thức gồm 814 hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn.

Xử lý số liệu được thực hiện trên phần mềm Microsoft Excel 365 và ngôn ngữ thống kê R 3.x. Các biến liên tục phân phối chuẩn trình bày bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (SD); biến phân phối không chuẩn trình bày bằng trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR). Nghiên cứu xây dựng mô hình hồi quy logistic đơn biến để xác định mối liên hệ giữa các đặc điểm bệnh nhân, phác đồ điều trị với kết cục tử vong/tiên lượng tử vong (TLTV). Các biến có mức ý nghĩa $p < 0,05$ được kiểm tra hiện tượng đa cộng tuyến bằng hệ số phóng đại phương sai (VIF); các biến có VIF > 2 bị loại bỏ trước khi đưa vào mô hình hồi quy logistic đa biến nhằm xác định các yếu tố nguy cơ độc lập. Mức ý nghĩa thống kê quy ước là $p < 0,05$.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chương tổng quan tập trung hệ thống hóa định nghĩa, gánh nặng dịch tễ học và sinh lý bệnh của BPTNMT cùng các đợt bùng phát cấp tính. Đợt cấp là biến cố gây suy giảm FEV1 không thể hồi phục, với tần suất trung bình từ 0,5 đến 3,5 đợt/bệnh nhân/năm, gia tăng tỷ lệ thuận với mức độ tắc nghẽn đường thở và tuổi thọ. Căn nguyên nhiễm khuẩn chiếm 70 - 80% các đợt cấp, trong đó vi khuẩn chiếm 50 - 70%. Tác giả phân tích rõ sự đối lập giữa phổ vi sinh kinh điển tại cộng đồng phương Tây (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis) với phổ vi khuẩn thực tế phân lập tại các bệnh viện tuyến cuối tại Việt Nam, nơi các trực khuẩn Gram âm đa kháng như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae chiếm ưu thế. Chương này phân tích chi tiết các tiêu chí chỉ định kháng sinh, giá trị định hướng của các dấu ấn sinh học CRP, PCT, khuyến cáo phân tầng kháng sinh theo giá trị FEV1 và các nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa, đồng thời so sánh các hướng dẫn điều trị quốc tế (GOLD, ATS/ERS, NICE) với hướng dẫn năm 2018 của Bộ Y tế Việt Nam về độ dài đợt điều trị (thường quy khuyến cáo 5 - 7 ngày ngoại trú và 7 - 10 ngày nội trú).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương phương pháp trình bày chi tiết sơ đồ sàng lọc mẫu bệnh án từ phần mềm quản lý đơn thuốc nội trú của Bệnh viện Bạch Mai đến kho hồ sơ lưu trữ. Nội dung xây dựng hệ thống chỉ tiêu khảo sát bao quát 4 nhóm dữ liệu: nhân khẩu học và bệnh lý đồng mắc (tuổi, giới, BMI, tiền sử hút thuốc, chức năng thận theo MDRD, chỉ số Charlson); đặc điểm điều trị duy trì giai đoạn ổn định và tiền sử kháng sinh 90 ngày trước nhập viện; xét nghiệm vi sinh (tỷ lệ lấy mẫu, phân loại mẫu đờm, dịch phế quản, máu, kết quả định danh và kháng sinh đồ); thực trạng can thiệp kháng sinh (phác đồ kinh nghiệm ban đầu, phác đồ thay thế, số lượng thuốc phối hợp, thời điểm và lý do đổi thuốc, tính phù hợp với kháng sinh đồ). Chương này cũng định nghĩa chặt chẽ biến số kết cục hiệu quả điều trị thành hai phân nhóm: "Khỏi/đỡ" và "Tử vong/TLTV" (bao gồm tử vong tại viện, tiên lượng tử vong cho về, và tình trạng nặng xin về), cùng thuật toán kiểm định thống kê đơn biến, đa biến và kiểm soát đa cộng tuyến bằng chỉ số VIF.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Tác giả trình bày các số liệu thực chứng trên 814 bệnh án được đưa vào phân tích:

• Về nhân khẩu học: Độ tuổi trung vị là 70,0 tuổi (IQR: 63,0 - 77,0; dao động 40 - 96 tuổi); nam giới chiếm áp đảo với 89,4% (728 bệnh nhân); BMI trung vị là 19,4 kg/m²; 49,4% bệnh nhân từng hút thuốc lá (40,8% đã bỏ thuốc, 8,6% đang hút). Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh đồng mắc đạt 80,0%, phổ biến nhất là tăng huyết áp (32,6%), suy tim (29,1%), đái tháo đường (15,5%) và viêm phổi mắc kèm (9,8%); điểm Charlson trung vị là 1,0 điểm.
• Về mức độ nặng và vi sinh: Đợt cấp mức độ nặng theo Anthonisen chiếm 31,6%, mức độ trung bình chiếm 42,9%, mức độ nhẹ chiếm 25,6%. Chỉ có 59,2% bệnh nhân (482 ca) lấy được bệnh phẩm nuôi cấy. Tỷ lệ phân lập được vi sinh vật trên tổng số 750 mẫu bệnh phẩm chỉ đạt 14,5% (109 mẫu), tính riêng trên bệnh phẩm đường hô hấp đạt 20,1% (106/528 mẫu). Trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa) là căn nguyên vi khuẩn phân lập được nhiều nhất (4,3%), kế tiếp là A. baumannii (2,0%), S. maltophilia (1,5%) và K. pneumoniae (1,1%), trong khi các vi khuẩn cộng đồng phân lập được với tỷ lệ rất thấp. P. aeruginosa còn duy trì độ nhạy cảm trên 80% với amikacin, piperacillin/tazobactam, khoảng 70% với ciprofloxacin và khoảng 60% với carbapenem.
• Thực trạng sử dụng kháng sinh: 67,4% bệnh nhân chỉ dùng 1 phác đồ duy nhất; 32,6% phải đổi phác đồ từ 1 đến 4 lần. Trong phác đồ ban đầu, tỷ lệ sử dụng kháng sinh hướng vi khuẩn cộng đồng (59,7%) và hướng trực khuẩn mủ xanh (55,7%) xấp xỉ nhau. Khi chuyển sang phác đồ thay thế, phác đồ hướng trực khuẩn mủ xanh tăng vọt lên 85,9%, số lượng kháng sinh kháng trực khuẩn mủ xanh phối hợp (2 đến 3 kháng sinh) cũng gia tăng rõ rệt. Thời điểm đổi phác đồ tập trung chủ yếu vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5. Lý do thay đổi phác đồ chủ yếu do lâm sàng không cải thiện (70,4%), chỉ có 3,9% đổi do kết quả kháng sinh đồ. Tỷ lệ phác đồ được lựa chọn phù hợp với kháng sinh đồ chỉ đạt 4,1%. Thời gian dùng kháng sinh trung vị là 9,0 ngày (gần tương đương thời gian nằm viện trung vị là 10,0 ngày).
• Kết cục điều trị và phân tích hồi quy: Tỷ lệ khỏi/đỡ đạt 92,4%; tỷ lệ tử vong/TLTV là 7,6% (62 ca). Mô hình đa biến xác định 3 yếu tố độc lập tác động đến tử vong/TLTV: điểm Charlson làm tăng nguy cơ (OR = 1,35; 95%CI: 1,09 - 1,66; $p = 0,004$); phác đồ ban đầu phối hợp kháng sinh làm tăng nguy cơ (OR = 1,99; 95%CI: 1,18 - 3,41; $p = 0,01$); và phác đồ ban đầu hướng vi khuẩn cộng đồng là yếu tố bảo vệ giúp giảm nguy cơ tử vong (OR = 0,55; 95%CI: 0,31 - 0,92; $p = 0,02$).

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành biện luận sâu về các phát hiện thực tế tại Trung tâm Hô hấp, chỉ ra rằng bệnh nhân tại đây có đặc điểm tuổi cao, bệnh mắc kèm phức tạp, và một tỷ lệ lớn (23,7% tổng mẫu) đã dùng kháng sinh phổ rộng (quinolon, cephalosporin thế hệ 3, carbapenem) trong vòng 90 ngày trước nhập viện. Tác giả thảo luận về 3 khó khăn cốt lõi trong thực hành vi sinh: (1) khó lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp đúng kỹ thuật ở người già suy hô hấp; (2) tỷ lệ cấy dương tính thấp (20,1%) do vi khuẩn hô hấp khó nuôi cấy và bệnh nhân đã dùng kháng sinh từ trước; (3) nguy cơ tạp nhiễm dịch đường hô hấp trên và độ nhạy cấy máu rất thấp. Sự thống trị của các chủng vi khuẩn bệnh viện phản ánh đúng tính chất tuyến cuối nhưng cũng đặt ra nghi vấn về hạn chế của phương pháp nuôi cấy cổ điển, từ đó gợi ý ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử (PCR).

Tác giả lý giải kết quả mô hình đa biến: việc dùng phác đồ ban đầu phối hợp kháng sinh hoặc bao phủ trực khuẩn mủ xanh liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn có thể do các bác sĩ lâm sàng chủ động kê đơn phác đồ nặng cho những bệnh nhân có bệnh cảnh nguy kịch ngay từ đầu. Đồng thời, tác giả nhấn mạnh thời gian điều trị kháng sinh trung vị 9 ngày là khá dài so với các khuyến cáo quốc tế (5 - 7 ngày), phản ánh tâm lý e ngại tái phát trên bệnh nhân tuyến trung ương, khẳng định vai trò cấp thiết của việc triển khai các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh và hoạt động điều soát thuốc của dược sĩ lâm sàng.

Kết quả và đóng góp

Nghiên cứu đã lượng hóa chi tiết các thông số nhân khẩu học, vi sinh và thực hành kê đơn kháng sinh tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai. Các chỉ tiêu chính được tổng hợp tại bảng dưới đây:

Nhóm chỉ tiêu	Thông số lâm sàng / cận lâm sàng	Giá trị ghi nhận ($N = 814$)
Đặc điểm chung	Tuổi trung vị (năm, IQR)	70,0 (63,0 - 77,0)
	Giới tính nam, n (%)	728 (89,4%)
	BMI trung vị (kg/m², IQR) (n=739)	19,4 (17,3 - 21,6)
	Bệnh nhân có bệnh đồng mắc, n (%)	651 (80,0%)
	Điểm Charlson trung vị (IQR)	1,0 (0 - 2,0)
	Chức năng thận eGFR $\ge 60$ ml/phút/1,73m², n (%)	745 (91,5%)
Quản lý & Điều trị	Mức độ đợt cấp nặng (Anthonisen), n (%)	257 (31,6%)
	Tiền sử dùng kháng sinh trong 90 ngày, n (%)	193 (23,7%)
	Thời gian dùng kháng sinh trung vị (ngày, IQR)	9,0 (7,0 - 11,0)
	Thời gian nằm viện trung vị (ngày, IQR)	10,0 (7,0 - 13,0)
Đặc điểm vi sinh	Bệnh nhân lấy được mẫu xét nghiệm vi sinh, n (%)	482 (59,2%)
	Tỷ lệ mẫu dương tính trên bệnh phẩm hô hấp, n/N (%)	106/528 (20,1%)
	Tỷ lệ phân lập Pseudomonas aeruginosa, n/N (%)	32/750 (4,3%)
	Tỷ lệ phân lập Acinetobacter baumannii, n/N (%)	15/750 (2,0%)
Thực trạng kháng sinh	Bệnh nhân chỉ dùng 1 phác đồ duy nhất, n (%)	549 (67,4%)
	Phác đồ ban đầu hướng vi khuẩn cộng đồng, n (%)	486 (59,7%)
	Phác đồ ban đầu hướng trực khuẩn mủ xanh, n (%)	453 (55,7%)
	Phác đồ thay thế hướng trực khuẩn mủ xanh, n (%)	311/362 (85,9%)
	Phác đồ phù hợp với kháng sinh đồ, n (%)	33 (4,1%)
Kết cục lâm sàng	Khỏi / đỡ khi ra viện, n (%)	752 (92,4%)
	Tử vong / Tiên lượng tử vong (TLTV), n (%)	62 (7,6%)

Phân tích hồi quy logistic đa biến đã xác định các biến số độc lập tác động có ý nghĩa thống kê tới kết cục tử vong/TLTV của người bệnh:

Biến số độc lập trong mô hình đa biến	Tỷ số chênh hiệu chỉnh OR (95% CI)	Giá trị $p$	Ý nghĩa lâm sàng
Điểm Charlson (tăng mỗi 1 điểm)	1,35 (1,09 - 1,66)	0,004	Tăng nguy cơ tử vong/TLTV thêm 35%
Phác đồ ban đầu phối hợp kháng sinh (so với đơn độc)	1,99 (1,18 - 3,41)	0,010	Tăng nguy cơ tử vong/TLTV gấp 1,99 lần
Phác đồ ban đầu hướng vi khuẩn cộng đồng (so với không dùng)	0,55 (0,31 - 0,92)	0,020	Yếu tố bảo vệ, giảm 45% nguy cơ tử vong/TLTV

Từ kết quả trên, tác giả đề xuất các giải pháp thực tiễn:

• Thiết lập quy trình khai thác và điều soát tiền sử dùng thuốc, đặc biệt là tiền sử dùng kháng sinh trong 90 ngày trước nhập viện để làm cơ sở phân tầng nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh.
• Chuẩn hóa quy trình thu thập mẫu đờm bảo đảm kỹ thuật nhằm nâng cao tỷ lệ cấy dương tính, đồng thời ứng dụng kỹ thuật PCR song song với nuôi cấy truyền thống.
• Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh nội bộ tại Trung tâm Hô hấp, cân nhắc tính hợp lý khi phối hợp kháng sinh phổ rộng ngay từ đầu, tích cực chuyển đổi phác đồ theo hướng xuống thang khi có kết quả kháng sinh đồ hoặc khi triệu chứng lâm sàng đã ổn định.

Đóng góp mới của khóa luận là cung cấp bộ dữ liệu thực tế toàn diện đầu tiên về mô hình sử dụng kháng sinh, căn nguyên vi sinh và kết cục điều trị đợt cấp BPTNMT tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, chỉ ra thực trạng độ trễ và tỷ lệ can thiệp theo kháng sinh đồ còn rất thấp trong thực hành lâm sàng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận ghi nhận một số hạn chế gắn liền với đặc thù thiết kế nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án dẫn đến việc thiếu hụt một số dữ liệu quan trọng: 51,7% bệnh án không có thông tin chi tiết về tiền sử kháng sinh trước viện; 27,3% thiếu thông tin thói quen hút thuốc; 9,2% thiếu chỉ số BMI; và chức năng hô hấp FEV1 không đo được trong đợt cấp nên không thể phân tầng mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD.
• Tỷ lệ lấy mẫu vi sinh chưa đạt tối đa (59,2%) và tỷ lệ nuôi cấy dương tính thấp (20,1% trên bệnh phẩm hô hấp), hạn chế khả năng khái quát hóa phổ vi sinh đại diện cho toàn bộ quần thể bệnh nhân đợt cấp BPTNMT.
• Hiện tượng đa cộng tuyến giữa biến "phác đồ ban đầu hướng đến trực khuẩn mủ xanh" với các biến điều trị khác (VIF > 2) khiến biến số quan trọng này phải đưa ra khỏi mô hình hồi quy đa biến. Nghiên cứu cũng chưa đánh giá chi tiết tính phù hợp về liều lượng và độc tính/tác dụng không mong muốn của kháng sinh.

Hướng nghiên cứu tiếp theo được đề xuất bao gồm: triển khai các nghiên cứu tiến cứu có can thiệp lâm sàng; ứng dụng các dấu ấn sinh học (CRP, Procalcitonin) và phương pháp sinh học phân tử (Multiplex PCR) vào quy trình phân tầng nguy cơ; và đánh giá vai trò của dược sĩ lâm sàng trong việc tham gia hội chẩn, điều soát sử dụng kháng sinh và theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương (TDM) đối với các kháng sinh có khoảng điều trị hẹp.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn cao cho:

• Dược sĩ lâm sàng và bác sĩ chuyên khoa hô hấp: Cung cấp bức tranh toàn cảnh về mô hình vi khuẩn thực tế tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến cuối, mức độ nhạy cảm của trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa), và các căn cứ để tối ưu hóa việc lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cũng như thời điểm hạ bậc điều trị.
• Học viên chuyên khoa, bác sĩ nội trú, sinh viên đại học ngành Dược và Y khoa: Là tài liệu mẫu mực về phương pháp nghiên cứu hồi cứu đánh giá sử dụng thuốc (DUE/DUR), kỹ thuật khai thác hồ sơ bệnh án, ứng dụng công thức tính eGFR (MDRD, KDIGO) và phương pháp xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến để kiểm soát yếu tố gây nhiễu trong nghiên cứu y dược học.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ bệnh nhân được nuôi cấy vi sinh thành công trong nghiên cứu là bao nhiêu và tác nhân nào xuất hiện nhiều nhất?
Trong tổng số 814 bệnh nhân, có 482 người (59,2%) lấy được mẫu bệnh phẩm (đờm, dịch phế quản, dịch màng phổi hoặc máu) để làm xét nghiệm vi sinh với tổng cộng 750 mẫu. Tỷ lệ phân lập được vi sinh vật chỉ đạt 14,5% trên tổng số mẫu và đạt 20,1% (106/528 mẫu) tính riêng trên bệnh phẩm đường hô hấp. Căn nguyên phân lập được nhiều nhất là trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) với 32 chủng (chiếm 4,3% tổng số mẫu), tiếp theo là Acinetobacter baumannii (2,0%).

2. Tại sao phác đồ kháng sinh ban đầu phối hợp lại làm tăng nguy cơ tử vong/TLTV trong mô hình đa biến?
Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy phác đồ ban đầu phối hợp kháng sinh làm tăng nguy cơ tử vong/TLTV lên 1,99 lần ($p = 0,01$). Đây là phản ánh của hiện tượng nhiễu do chỉ định (confounding by indication) trong nghiên cứu quan sát hồi cứu: các bác sĩ lâm sàng có xu hướng chỉ định ngay phác đồ phối hợp nhiều kháng sinh phổ rộng cho những bệnh nhân nhập viện trong tình trạng bệnh cảnh rất nặng, suy hô hấp nghiêm trọng hoặc có nhiều bệnh đồng mắc phức tạp, do đó nhóm bệnh nhân này vốn dĩ đã có nguy cơ tử vong nền cao hơn nhóm dùng đơn độc.

3. Thời gian điều trị kháng sinh trung vị của bệnh nhân trong nghiên cứu là bao lâu và có phù hợp với khuyến cáo không?
Thời gian sử dụng kháng sinh trung vị trong nghiên cứu là 9,0 ngày (khoảng tứ phân vị từ 7,0 đến 11,0 ngày), gần tương đương với thời gian nằm viện trung vị là 10,0 ngày. Thời gian này dài hơn khuyến cáo điều trị đợt cấp thông thường của GOLD 2018 (5 - 7 ngày) nhưng phù hợp với khung hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2018 đối với đợt cấp mức độ trung bình đến nặng điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương (7 - 10 ngày).

4. Tỷ lệ điều chỉnh phác đồ kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ thực tế tại Trung tâm Hô hấp đạt mức độ nào?
Tỷ lệ can thiệp thay đổi phác đồ dựa vào kháng sinh đồ rất thấp. Trong 362 lượt đổi phác đồ kháng sinh, lý do thay đổi theo kết quả kháng sinh đồ chỉ chiếm 3,9% (14 lượt), trong khi lý do chính là theo dõi diễn biến lâm sàng không cải thiện chiếm tới 70,4% (255 lượt). Tính trên toàn bộ mẫu nghiên cứu, chỉ có 4,1% bệnh nhân được chỉ định phác đồ kháng sinh phù hợp với kết quả kháng sinh đồ được trả về.

5. Xu hướng điều chỉnh kháng sinh khi chuyển từ phác đồ ban đầu sang phác đồ thay thế diễn biến như thế nào?
Khi bệnh nhân không đáp ứng và phải chuyển sang phác đồ thay thế, xu hướng chỉ định dịch chuyển mạnh mẽ sang bao phủ vi khuẩn Gram âm đa kháng: tỷ lệ phác đồ hướng đến trực khuẩn mủ xanh tăng từ 55,7% ở phác đồ ban đầu lên 85,9% ở phác đồ thay thế; số lượng thuốc kháng trực khuẩn mủ xanh phối hợp (từ 2 đến 3 hoạt chất) tăng rõ rệt; trong khi tỷ lệ phác đồ hướng đến vi khuẩn cộng đồng giảm từ 59,7% xuống còn 45,0%.

Kết luận

Khóa luận của tác giả Trần Thúy Hường đã phân tích toàn diện thực trạng sử dụng kháng sinh trên 814 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2017 - 2018. Kết quả nghiên cứu làm nổi bật thực tế tỷ lệ phân lập vi sinh thấp (20,1% mẫu hô hấp), trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa) là căn nguyên phổ biến nhất, và việc điều chỉnh kháng sinh thực tế phần lớn dựa vào đáp ứng lâm sàng thay vì kháng sinh đồ. Mô hình đa biến đã xác lập điểm Charlson cao và phác đồ ban đầu phối hợp là các yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng khả năng tử vong/TLTV, trong khi phác đồ ban đầu hướng vi khuẩn cộng đồng thể hiện vai trò bảo vệ. Các bằng chứng thực nghiệm này là cơ sở quan trọng để tối ưu hóa hướng dẫn điều trị và nâng cao vai trò của dược sĩ lâm sàng trong quản lý sử dụng kháng sinh tại các cơ sở y tế tuyến chuyên sâu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1. Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa * Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc phế nang thường do phơi Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.VN nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT.

Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh [1]. * Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hiện nay có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT. Các định nghĩa đang được sử dụng bao gồm: Theo Anthonisen và cộng sự (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ” [12]. Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu (American Thoracic Society/ European Respiratory Society - ATS/ERS) (2004): “Đợt cấp BPTNMT là một sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [20].

Theo định nghĩa của Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) (2018): “Đợt cấp BPTNMT là tình trạng cấp tính làm nặng thêm tình trạng hô hấp của bệnh nhân và đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị thường ngày trên bệnh nhân BPTNMT” [35]. Nhìn chung các định nghĩa về đợt cấp BPTNMT trên đều có hai điểm chính: (1) diễn biến xấu đi so với bình thường của triệu chứng BPTNMT, và (2) cần có sự thay đổi so với điều trị hàng ngày của bệnh nhân. Dịch tễ bệnh Theo một nghiên cứu tại Mỹ, đợt cấp BPTNMT là nguyên nhân dẫn đến 1,5 triệu ca cấp cứu, 762.000 trường hợp nhập viện và 119.000 ca tử vong trong năm 2000 [53]. Tại Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai chiếm 25,1% [1].

3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] Trung bình mỗi năm một bệnh nhân BPTNMT có từ 0,5 đến 3,5 đợt cấp/năm [73]. Nghiên cứu của Seemungal và cộng sự theo dõi trên 101 bệnh nhân trong 2,5 năm cho thấy có 91 bệnh nhân gặp ít nhất một đợt cấp và trung vị là 2,4 đợt cấp/năm (tứ phân vị 1,32 - 3,84) [72]. Ngoài ra, chưa kể đến một lượng lớn các đợt cấp (có thể lên tới 2/3 tổng số đợt) không được báo cáo và thống kê do chủ quan của bệnh nhân hoặc do đợt cấp có thể tự chữa khỏi tại nhà [48], [71]. Tần suất của các đợt cấp tăng lên theo độ tuổi và mức độ tắc nghẽn đường thở của Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.VN bệnh nhân [28], [45], [57], [66].

Theo dõi đợt cấp của một nhóm 132 bệnh nhân trong 3 năm, Donaldson và cộng sự phát hiện bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng (FEV1 < 30%) thường xuyên gặp đợt cấp hơn so với bệnh nhân mức độ trung bình (30% < FEV1 < 80%), với lần lượt 3,43 và 2,68 đợt/năm [28]. Nghiên cứu sau đó của Hurst trên 2.138 bệnh nhân cũng khẳng định, bệnh nhân có chức năng phổi kém có nguy cơ thường xuyên xuất hiện đợt cấp hơn [45]. Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân do nhiễm trùng: Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm tới 70 - 80% nguyên nhân gây đợt cấp [1]. Nhiễm trùng trong đợt cấp BPTNMT thường do vi khuẩn hoặc virus.

Các nghiên cứu cho thấy khoảng 50 - 70% nguyên nhân đợt cấp BPTNMT là do vi khuẩn, trong đó thường gặp nhất là Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa [14], [32], [62], [76]. Nghiên cứu từ dữ liệu thực tế tại cộng đồng của Bathoorn và cộng sự năm 2017 trên 3638 mẫu bệnh phẩm đờm cho thấy vi khuẩn phân lập được nhiều nhất trong đợt cấp BPTNMT là H. catarrhalis chiếm tỷ lệ 19%. 31% mẫu bệnh phẩm phát hiện được các căn nguyên khác như S.

cloacae, Candida spp. Tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Hương Giang cho thấy tỷ lệ gặp A. baumannii chiếm 54,6% trường hợp có kết quả cấy đờm dương tính của bệnh nhân BPTNMT cấp, K. Một nghiên cứu gần đây của Nguyễn Mạnh Thắng cũng cho thấy kết quả tương tự, với tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn là P.

4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] Vai trò gây bệnh của các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và Legionella spp. trong đợt cấp BPTNMT hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi. Nghiên cứu của Beaty và cộng sự (1991) chỉ ra Mycoplasma pneumoniae và Legionella hầu như không phải là nguyên nhân gây đợt cấp và Chlamydophila pneumoniae chỉ chiếm 4 – 5 % [17]. Nhiễm virus đường hô hấp cũng là một trong những nguyên nhân chính gây ra đợt cấp BPTNMT trong khi nhiễm khuẩn hoặc các yếu tố môi trường có thể góp phần làm Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.VN đợt cấp nặng hơn.

Virus phân lập được nhiều nhất là rhinovirus và có thể phát hiện sau một tuần khởi phát đợt cấp. Đợt cấp gây ra do virus thường có mức độ nặng hơn, thời gian kéo dài hơn và tăng khả năng nhập viện của bệnh nhân [35]. Nguyên nhân không do nhiễm trùng: Các nguyên nhân không do nhiễm trùng có thể gây đợt cấp BPTNM bao gồm: (1) Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc khói bụi nghề nghiệp, ozone…) [1]. Thời gian phơi nhiễm ngắn hạn với các hạt bụi mịn đường kính nhỏ hơn 2,5 µm có thể làm gia tăng tỷ lệ nhập viện bởi đợt cấp BPTNMT và tăng tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân [35].

(2) Thay đổi nhiệt độ môi trường (trong và ngoài nhà) đột ngột; (3) Viêm có tăng bạch cầu ái toan; (4) Sử dụng thuốc điều trị không đúng, bỏ điều trị đột ngột; (5) Dùng thuốc an thần, thuốc ngủ. Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng * Chẩn đoán Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987) [1]: − Khó thở tăng. − Khạc đờm tăng. − Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ.

* Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen: − Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ. − Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng. − Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng và có các triệu chứng khác: ho, tiếng rít, sốt không vì một nguyên nhân nào khác, có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên 5 ngày trước, nhịp thở, nhịp tim tăng > 20% so với ban đầu [1]. * Yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh (TKMX): 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] Những yếu tố nguy cơ nhiễm TKMX được nhiều nghiên cứu chứng minh gồm: (1) FEV1 < 35% [10], [52], (2) tiền sử sử dụng corticosteroid toàn thân [52], [63], (3) tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó [52], [63], (4) đã từng phân lập được P.

aeruginosa trước đó [1], [33], (5) đã từng nhập viện trong năm trước [1], [33]. Nghiên cứu của Allegra và cộng sự cho thấy, nhóm bệnh nhân có FEV1< 35% có tỷ lệ phân lập được P. aeruginosa và Enterobacteriaceae cao hơn nhóm bệnh nhân còn lại (p < 0,001) [10]. Một mô hình dự đoán được xây dựng bởi Lode chỉ ra, nếu bệnh Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.VN nhân không có cả 3 yếu tố: FEV1< 35%, tiền sử dùng corticoid toàn thân và tiền sử dùng kháng sinh 3 tháng trước đó thì khả năng bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm P.

aeruginosa lên đến 89% [52]. Phân tích đa biến trong nghiên cứu của Monso và cộng sự cũng phát hiện nguy cơ nhiễm P. aeruginosa của bệnh nhân có tiền sử dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng tăng gấp 6,06 lần so với bệnh nhân không có yếu tố tiền sử này (OR=6,06; 95%CI: 1,29 - 28,44; p=0,02), ngược lại, tiêm phòng vaccin cúm lại là một yếu tố bảo vệ, với OR = 0,15 (95%CI: 0,03-0,67; p=0,01) [63]. Các yếu tố khác như đã từng phân lập được P.

aeruginosa trước đó hoặc đã từng nhập viện trong năm trước cũng được Garcia-Vidal chứng minh làm tăng nguy cơ nhiễm TKMX với OR lần lượt là 23,1 (95%CI: 5,7-94,3; p < 0,001) và 1,65 (95%CI: 1,13-2,43; p < 0,005) [33]. Mục tiêu điều trị Theo hướng dẫn của GOLD 2018, mục tiêu điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm giảm thiểu ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp hiện tại, đồng thời ngăn ngừa xuất hiện các biến chứng [35]. Đây là những mục tiêu điều trị quan trọng nhất trong điều trị. Tuy nhiên, hiện nay có những tài liệu khuyến cáo cần thiết lập những mục tiêu chi tiết hơn do khoa học đã tìm ra những phát hiện mới về vai trò của đợt cấp đối với tiến triển của BPTNMT, vai trò của nhiễm trùng trong đợt cấp, tỷ lệ bệnh nhân tái phát cao dù đã có đáp ứng lâm sàng ban đầu đầy đủ và vai trò của nhiễm trùng mạn tính trong sinh bệnh học của BPTNMT.

Siddiqi và cộng sự đề xuất một số mục tiêu điều trị quan trọng khác, cả về lâm sàng và sinh học, bao gồm [74]: − Mục tiêu lâm sàng: • Triệu chứng lâm sàng được giải quyết hoàn toàn • Ngăn ngừa tái phát • Kéo dài khoảng cách đến lần xuất hiện đợt cấp tiếp theo • Thời gian hồi phục ngắn 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] • Duy trì chất lượng cuộc sống − Mục tiêu sinh học: • Loại trừ vi khuẩn hoàn toàn • Không còn viêm đường hô hấp • Không còn viêm toàn thân • Phục hồi chức năng phổi về giá trị cơ sở • Bảo tồn chức năng phổi. Trung tâm DI & ADR Quốc gia - Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại website CANHGIACDUOC.VN Việc loại trừ vi khuẩn hoàn toàn sau đợt cấp BPTNMT đã được nhiều nghiên cứu chứng minh sẽ kéo dài khoảng cách mắc đợt cấp tiếp theo [24], [80], [81]. Tuy nhiên, để đạt mục tiêu này cần điều trị kháng sinh trong thời gian dài hơn so với chỉ cần đạt mục tiêu bệnh nhân hồi phục sau đợt cấp [23], [56].