Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Tình hình bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong và ngoài nước Theo Tổ chức Y Tế thế giới (WHO), trên thế giới có khoảng 600 triệu người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) và có 2,75 triệu người tử vong trong năm 2004, bệnh được xếp hàng thứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong và là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ mười hai. Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc BPTNMT ước tính là khoảng 385 triệu năm 2010, với tỷ lệ mắc trên thế giới là 11,7% và khoảng 3 triệu ca tử vong hàng năm.
Năm 2019, theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong 3,23 triệu ca tử vong [48]. Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc BPTNMT được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và các rối loạn liên quan [3]. Ở Việt Nam, nghiên cứu về dịch tễ của BPTNMT năm 2009 cho thấy tỷ lệ mắc ở người >40 tuổi là 4,2%. Các yếu tố nguy cơ cho BPTNMT ở Việt Nam cũng như mọi nơi khác trên thế giới là hút thuốc lá, gây tỷ lệ mắc tăng gấp 4 lần [9].
Một số nghiên cứu tiến hành trên phạm vi các tỉnh, thành phố hoặc các nhà máy cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT dao động từ 2-7,1%. Trong đó tỷ lệ mắc ở nam cao hơn nữ. Tiếp xúc với khói thuốc lá, thuốc lào, bụi nghề nghiệp là những nguyên nhân hàng đầu gây BPTNMT ở Việt Nam [12]. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể dự phòng và điều trị được với một số hậu quả đáng kể ngoài phổi có thể góp phần vào tình trạng nặng 4 của bệnh nhân [4].
Biểu hiện ở phổi của bệnh được đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí không có khả năng hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do các phần tử hoặc khí độc hại [40], [41]. Cơ chế bệnh sinh Đặc điểm bệnh sinh của BPTNMT là quá trình viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô. Xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T (chủ yếu là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính [36].
Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm: leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u α (TNF-α) và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và/ hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính [40], [41]. Thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính, khoảng 1/3 bệnh nhân COPD là người không hút thuốc lá. Ngoài ra còn các yếu tố nguy cơ quan trọng khác như tiếp xúc với khói từ các chất đốt sinh khói, ô nhiễm môi trường… [7]. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.
Chẩn đoán định hướng áp dụng tại tuyến chưa được trang bị máy đo chức năng thông khí - Khai thác kỹ tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh, thăm khám lâm sàng để tìm các dấu hiệu định hướng chẩn đoán. - Khám lâm sàng: + Giai đoạn sớm của bệnh khám phổi có thể bình thường. Cần đo chức năng thông khí ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ và có triệu chứng cơ năng gợi ý (ngay cả khi thăm khám bình thường) để chẩn đoán sớm BPTNMT. Nếu bệnh nhân có khí phế thũng có thể thấy lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang giảm.
+ Giai đoạn nặng hơn khám phổi thấy rì rào phế nang giảm, có thể có 5 ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. + Giai đoạn muộn có thể thấy những biểu hiện của suy hô hấp mạn tính: tím môi, tím đầu chi, thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, biểu hiện của suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân, gan to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính) [3]. Chẩn đoán xác định áp dụng cho cơ sở y tế đã được trang bị máy đo chức năng thông khí - Đo chức năng thông khí phổi. - Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao.
- Siêu âm tim để phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho chẩn đoán sớm tâm phế mạn. - Đo độ bão hòa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch: đánh giá mức độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thở máy. Đo SpO2 và xét nghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có dấu hiệu suy hô hấp hoặc suy tim phải. - Đo thể tích khí cặn, dung tích toàn phổi (thể tích ký thân, pha loãng helium, rửa nitrogen…) chỉ định khi: bệnh nhân có tình trạng khí phế thũng nặng giúp lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá hiệu quả điều trị.
- Đo khuếch tán khí (DLCO) bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khí helium… nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằng chức năng thông khí. - Đo thể tích ký thân cần được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ rối loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát hiện được bằng đo chức năng thông khí hoặc khi nghi ngờ rối loạn thông khí hỗn hợp [3].1: Lưu đồ chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính theo GOLD 2018 [40] 1. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở Bảng 1.1: Mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018 [40] Giai đoạn GOLD Giá trị FEV1 sau test hồi phục phế quản Giai đoạn 1 FEV1 ≥80% trị số lý thuyết Giai đoạn 2 50% ≤ FEV1 <80% trị số lý thuyết Giai đoạn 3 30% ≤ FEV1 <50% trị số lý thuyết Giai đoạn 4 FEV1 <30% trị số lý thuyết 1.
Đánh giá nguy cơ đợt cấp Dựa vào tiền sử đợt cấp trong năm trước (số đợt cấp và mức độ nặng của đợt cấp). Số đợt cấp/năm: 0-1 (đợt cấp nhẹ không phải nhập viện, không sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid) được định nghĩa là nguy cơ thấp. Số đợt cấp ≥2 hoặc có từ 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc đợt cấp mức độ trung bình phải sử dụng kháng sinh và/hoặc corticosteroid được định nghĩa là nguy cơ cao [3]. Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo nhóm ABCD Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào: - Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT).
- Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng đợt cấp). Đánh giá được tổ hợp theo biểu đồ 1.2: Đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính theo nhóm ABCD (Theo GOLD 2018) [17], [40] - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0-1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC 0-1 hoặc CAT <10. - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0-1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện, không phải sử dụng kháng sinh, corticosteroid) và mMRC ≥2 hoặc điểm CAT ≥10. - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mMRC 0-1 hoặc điểm CAT <10.
8 - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥2 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua hoặc 1 đợt cấp phải nhập viện và mMRC ≥2 hoặc điểm CAT ≥10 [3]. Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Các thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [3] - Thuốc giãn phế quản được coi là nền tảng trong điều trị BPTNMT. Ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài, dùng đường phun hít hoặc khí dung.2: Các nhóm thuốc chính điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nhóm thuốc Viết tắt Hoạt chất Cường β 2 adrenergic tác dụng ngắn SABA Salbutamol, Terbutalin Cường β 2 adrenergic tác dụng dài LABA Indacaterol, Bambuterol Kháng cholinergic tác dụng ngắn SAMA Ipratropium Kháng cholinergic tác dụng dài LAMA Tiotropium Cường β 2 adrenergic tác dụng ngắn SABA Ipratropium/salbutamol + kháng cholinergic tác dụng ngắn +SAMA Ipratropium/fenoterol Indacaterol/Glycopyrronium Cường β 2 adrenergic tác dụng dài + LABA/ Olodaterol/Tiotropium kháng cholinergic tác dụng dài LAMA Vilanterol/Umeclidinium Budesonid/Formoterol Corticosteroid dạng phun hít + ICS Fluticason/Vilanterol cường β 2 adrenergic tác dụng dài +LABA Fluticason/Salmeterol Macrolide Erythromycin Kháng sinh, kháng viêm Kháng PDE4 Roflumilast Nhóm xanthin tác dụng ngắn/dài Xanthin Theophyllin/Theostat - Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ 9 và giai đoạn bệnh.
Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh nhân nhóm A Thuốc giãn phế quản được sử dụng khi cần thiết, thuốc giúp cải thiện triệu chứng khó thở. Có thể lựa chọn nhóm thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc tác dụng dài. Tùy theo đáp ứng điều trị và mức độ cải thiện triệu chứng của bệnh nhân mà sẽ tiếp tục phác đồ điều trị hoặc đổi sang nhóm thuốc giãn phế quản khác [3]. Bệnh nhân nhóm B - Lựa chọn điều trị tối ưu là thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài.
Với bệnh nhân nhóm B, có thể lựa chọn khởi đầu điều trị với LABA hoặc LAMA. Không có bằng chứng để khuyến cáo sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài nhóm nào giúp giảm triệu chứng tốt hơn nhóm nào. Lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào sự dung nạp và cải thiện triệu chứng của bệnh nhân. - Đối với bệnh nhân vẫn còn khó thở dai dẳng khi dùng LABA hoặc LAMA đơn trị liệu, khuyến cáo sử dụng phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA/LAMA.
Đối với bệnh nhân khó thở nhiều, có thể cân nhắc điều trị khởi đầu ngay bằng phác đồ phối hợp hai thuốc giãn phế quản LABA/LAMA. - Nếu phối hợp hai nhóm thuốc giãn phế quản LABA/LAMA mà không cải thiện triệu chứng, có thể cân nhắc hạ bậc điều trị với một thuốc giãn phế quản tác dụng dài. - Bệnh nhân nhóm B thường có bệnh đồng mắc kèm theo, có nhiều triệu chứng, khó tiên lượng cần được đánh giá và điều trị toàn diện bệnh đồng mắc [3]. Bệnh nhân nhóm C - Khởi đầu điều trị bằng một loại thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài.