ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi liên quan thở máy (Ventilator Associated Pneumonia - VAP) là một bệnh lý nặng thường gặp nhất trong số các nhiễm trùng bệnh viện, là vấn đề thời sự đối với ngành y tế, do co tỉ lệ mắc phải gia tăng không ngừng. Theo những báo cáo tại Hoa Kỳ, cứ 1000 người nhập viện thì co từ 5-10 bệnh nhân mắc viêm phổi và tỉ lệ tăng lên 6-20 trên những bệnh nhân thở máy [44]. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống về viêm phổi liên quan thở máy tại các nước đang phát triển cho thấy tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy là 1-5% và tỷ lệ tử vong là 16-94%, thời gian nằm viện từ 8-24 ngày [12]. Viêm phổi liên quan đến thở máy kéo dài thời gian nằm viện và làm tăng tỉ lệ tử vong của bệnh nhân.
Viêm phổi liên quan đến thở máy rất đa dạng, thay đổi tùy thuộc khu vực địa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm. Vì vậy, để tăng cường hiệu quả điều trị và chất lượng điều trị các nhà khoa học trong nước và trên thế giới đã tiến hành rất nhiều nghiên cứu để áp dụng trong điều trị VAP. Bên cạnh việc tiếp thu học hỏi những công trình nghiên cứu từ thế giới thì mỗi khoa Hồi sức cấp cứu phải luôn co sự đánh giá liên tục về dữ liệu vi khuẩn tại cơ sở để giúp các bác sĩ lâm sàng co những phác đồ thích hợp và sử dụng kháng sinh hợp lý cho các bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy. Đặc biệt, với tốc độ và mức độ đề kháng kháng sinh ngày nay thì những kháng sinh đầu tay trong điều trị viêm phổi bệnh viện cũng đang mất dần hiệu lực.
Vì vậy, vấn đề quan trọng hàng đầu trong điều trị viêm phổi thở máy ngày nay là lựa chọn kháng sinh phù hợp, đặc biệt là phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tình trạng đề kháng kháng sinh tại các cơ sở. Bệnh viện Bà Rịa là bệnh viện tuyến tỉnh co quy mô lớn nhất tỉnh. Hằng năm Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện tiếp nhận nhiều nguồn bệnh nhân từ tuyến dưới chuyển lên và ngay cả tuyến trên đưa về điều trị. Trong đo co rất nhiều bệnh nhân nặng cần điều trị tích cực và tỷ lệ không nhỏ các bệnh nhân phải thở máy.
Với tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện và tỷ lệ kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, Bệnh viện Bà. Rịa đã bước đầu điều trị theo kết quả định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ. Vì vậy để gop phần nâng cao hiệu quả điều trị và sử dụng thuốc an toàn hợp lý trong nhiễm khuẩn hô hấp liên quan đến thở máy chúng tôi tiến hành đề tài ‘‘Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan thở máy tại Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bà Rịa” với 2 mục tiêu: 1. Xác định vi khuẩn gây bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy và mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn này tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện.
Khảo sát về tình hình lựa chọn kháng sinh và đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Viêm phổi liên quan tới thở máy 1. Khái niệm VAP - Viêm phổi liên quan thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48-72 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo [12], [26], [44], [28], [41].
- Những bệnh nhân cần đặt nội khí quản sau khi bị viêm phổi bệnh viện nặng thì cũng cần được điều trị như viêm phổi thở máy [5], [26], [44], [41]. - Được coi là viêm phổi bệnh viện sớm nếu thời gian khởi phát <4 ngày và muộn nếu thời gian >=5 ngày [26], [44]. - Làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [1]. Dịch tễ học 1.
Tình hình VAP trên thế giới. Viêm phổi bệnh viện (VPBV) đứng hàng thứ 2 trong tổng số nhiễm trùng bệnh viện ở Hoa Kỳ, chỉ sau nhiễm khuẩn tiết niệu. VPBV làm gia tăng biến chứng và tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 7-9 ngày/ bệnh nhân (BN) và tiêu tốn khoảng 40. Tỷ lệ VPBV là 5-10/1000 ca nhập viện, tỷ lệ trên tăng 6 đến 20 lần trên BN thở máy.
VPBV chiếm đến 25% của tất cả các bệnh nhiễm khuẩn tại khoa Điều trị tích cực (ICU) và trên 50% thuốc kháng sinh được kê đơn. VAP xảy ra 9-27% trong các BN đặt nội khí quản (NKQ). Trong các BN điều trị tích cực 90% trường hợp VPBV là xảy ra trong quá trình thông khí nhân tạo. Nguy cơ mắc VAP sớm cao nhất trong quá trình nằm viện và được ước tính là 3%/ ngày trong 5 ngày đầu tiên thở máy, 2% / ngày trong ngày 5 đến 10 thở máy và 1%/ ngày sau đo.
Bởi vì hầu hết thông khí cơ học là ngắn hạn, khoảng một nửa trong số các đợt VAP xảy ra trong 4 ngày đầu tiên thở máy [44]. Theo nghiên cứu khác tại Canada, tỷ lệ mắc VAP là 10,6 trường hợp trên 1000 ngày thở máy (95% CI, 5.1) và được ước tính khoảng 4000 ca/ năm trên toàn hệ thống y tế Canada. phổi liên quan đến máy thở làm tăng thời gian lưu lại ICU 4,3 ngày [35], [28]. Nghiên cứu khác của Michał Wałaszek từ năm 2013-2015 tại Ba Lan trên 2547 bệnh nhân nhập viện trong hơn 48 giờ tại 7 bệnh viện co số bệnh nhân nhập viện trong mỗi khoa ICU dao động từ 206 đến 628.
Tỷ lệ mắc VAP là 8,0% sau khoảng 26 ngày khi nhập viện [46]. Thời gian khởi phát viêm phổi là một biến số dịch tễ quan trọng và yếu tố nguy cơ đối với các mầm bệnh và kết quả cụ thể ở bệnh nhân mắc HAP và VAP. HAP và VAP khởi phát sớm, được xác định là xảy ra trong 4 ngày đầu nhập viện, thường mang tiên lượng tốt hơn và co nhiều khả năng là do vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh. HAP và VAP khởi phát muộn (5 ngày trở lên) co nhiều khả năng là do mầm bệnh đa kháng thuốc (MDR) gây ra, co liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật của bệnh nhân.
HAP / VAP thuộc về nhiễm trùng bệnh viện. Khảo sát cắt ngang quy mô lớn về nhiễm trùng bệnh viện ở Trung Quốc cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện dao động từ 3,22% đến 5,22% ở bệnh nhân nhập viện và tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp dưới do bệnh viện mắc phải là 1,76% đến 1,94%. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân của HAP là 22,3% và 34,5% đối với VAP [41]. Tỷ lệ tử vong của VPBV co thể từ 30-70%, nhưng đa số những BN VPBV chết do các bệnh tiềm ẩn hơn là do viêm phổi, trong nhiều nghiên cứu tỉ lệ này là 33-50% trong một số nghiên cứu phù hợp với VAP [44].
Theo nghiên cứu khác của Muscedere (2010) tại Canada, tỷ lệ tử vong do VAP là 5,8%. Số lượng các trường hợp mắc bệnh VAP được ước tính là khoảng 4000 trường hợp mỗi năm. Điều này dẫn đến 230 trường hợp tử vong mỗi năm [35]. Ở các nước đang phát triển: theo một nghiên cứu phân tích gộp từ 220 công trình nghiên cứu trong thời gian 1995 đến 2008 về nhiễm trùng bệnh viện tại các nước đang phát triển, tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy là 19,8 - 48,0% với tần suất trung bình là 56,9/1000 ngày thở máy [18].
Tình hình VAP tại Việt Nam Theo dịch tễ học ở Việt Nam, đặc biệt tại các khoa Hồi sức tích cực, VAP cũng là một vấn đề thời sự đối với ngành Y tế do co tỉ lệ mắc vượt trội và gia tăng không ngừng. Nhiều đề tài nghiên cứu về VAP đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện trên cả nước, tỷ lệ VAP thay đổi khác nhau giữa các bệnh viện và thay đổi theo thời gian. - Trong giai đoạn từ 2004 – 2010: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại các bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và một số bệnh viện khác là 21,3 - 64,8% [12]. - Tỷ lệ VAP sau mổ ở bệnh viện nhân dân Gia Định năm 2009 là 46,48% trong đo 39,39% VAP sớm, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VAP là 3,33% [4].
- Tại bệnh viện 103, theo Phạm Thái Dũng (2009-2011), tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VAP là 23,81% trong đo tỷ lệ tử vong do VAP là 17,46% [6]. - Trong thời gian từ 2011 – 2015: tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy và BV Nhân dân Gia Định là 30,0 - 55,3%. Tần suất viêm phổi liên quan thở máy ở Khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai năm 2015 là 24,8/1000 ngày thở máy [12]. Cơ chế bệnh sinh của VAP Viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy thường bắt đầu bằng sự xâm lấn của vi khuẩn co khả năng gây bệnh vào đường hô hấp trên.
Các chất co nhiễm các vi khuẩn này được hít với số lượng nhỏ vào phổi và chèn ống nội khí quản. Hệ thống kháng khuẩn của phổi cố gắng làm bất hoạt các chủng vi khuẩn này. Nếu hệ thống này thành công, viêm phổi sẽ không xảy ra. Nếu không, nhiễm khuẩn sẽ xuất hiện, bắt đầu là viêm phế quản và phát triển thành viêm phổi thùy co thể lan rộng ra các vùng xung quanh.
Nhiễm khuẩn hô hấp liên quan đến thở máy co các con đường chính: Con đường chính nhiễm khuẩn VAP đặc hữu là sự xâm lấn qua đường miệng bởi hệ vi sinh vật nội sinh hoặc mầm bệnh từ môi trường ICU, đặc biệt là tay hoặc trang phục của nhân viên y tế, thiết bị hô hấp bị ô nhiễm, nước bệnh viện hoặc không khí [39]. Sự hình thành màng sinh học ở ống nội khí quản co thể đong một vai trò trong việc duy trì sự xâm lấn khí quản và cũng co một vai trò quan trọng trong bệnh VAP khởi phát muộn do các sinh vật kháng thuốc gây ra [39]. Chọc hút dịch tiết vi khuẩn hầu họng, dạ dày hoặc khí quản quanh ống nội khí quản vào đường hô hấp dưới thường dẫn đến hầu hết các trường hợp VAP đặc hữu. Dịch ở bệnh nhân bị nhiễm VAP thường gây ra do nhiễm bẩn thiết bị hô hấp, nội soi phế quản, khí dung y tế, nước (ví dụ Legionella) hoặc không khí (ví dụ Aspergillus hoặc virus hội chứng hô hấp cấp tính nặng) [39].