Khảo sát tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa nội tiết bệnh viện chợ rẫy

Khảo sát tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện Chợ Rẫy.

• Tác giả: Trần Nga Linh Phương
• Người hướng dẫn: TS.BS Phan Hữu Hên
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Dược Lý Và Dược Lâm Sang
• Đề tài: Khảo Sát Tình Hình Sử Dụng Và Đề Kháng Kháng Sinh Trong Điều Trị Nhiễm Trùng Bàn Chân Trên Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Týp 2
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Dược Học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. TỔNG QUAN VỀ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
• 2.1.1. Định nghĩa
• 2.1.2. Sinh lý bệnh
• 2.1.3. Phân loại vết loét
• 2.1.4. Cấy định danh vi khuẩn
• 2.2. TỔNG QUAN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
• 2.2.1. Cơ chế tác động của một số loại kháng sinh
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn trên bệnh nhân đtđ týp 2 có nhiễm trùng bàn chân
• 4.2. Đặc điểm vi khuẩn phân lập, tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn và tính hợp lý của kskn so với phác đồ của bệnh viện chợ rẫy và so với kết quả ksđ
• 4.3. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến việc can thiệp các thủ thuật ngoại khoa
• 4.4. Đặc điểm dân số nghiên cứu và đặc điểm vi khuẩn trên bệnh nhân đtđ týp 2 nhiễm trùng bàn chân
• 4.5. Đặc điểm vi khuẩn và tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trên bệnh nhân đtđ týp 2 có nhiễm trùng bàn chân
• 4.6. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến việc can thiệp thủ thuật ngoại khoa
• 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về Kháng Sinh và Nhiễm Trùng Bàn Chân Đái Tháo Đường Týp 2

Nhiễm trùng bàn chân là một biến chứng nghiêm trọng của bệnh đái tháo đường týp 2. Tình trạng này không chỉ gây đau đớn mà còn dẫn đến nhiều hệ lụy nghiêm trọng, bao gồm cả nguy cơ đoạn chi. Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng bàn chân là rất cần thiết. Tuy nhiên, tình trạng đề kháng kháng sinh đang gia tăng, làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn. Nghiên cứu này nhằm khảo sát tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

1.1. Định Nghĩa Nhiễm Trùng Bàn Chân Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường

Nhiễm trùng bàn chân là tình trạng nhiễm trùng mô mềm hoặc xương dưới mắt cá chân. Tình trạng này có thể dẫn đến loét, hoại tử và thậm chí là đoạn chi nếu không được điều trị kịp thời. Theo nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ nhiễm trùng bàn chân lên đến 25%.

1.2. Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Trong Điều Trị

Kháng sinh thường được sử dụng để điều trị nhiễm trùng bàn chân. Tuy nhiên, việc lựa chọn kháng sinh phù hợp là rất quan trọng. Nghiên cứu cho thấy rằng nhiều bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi có kết quả kháng sinh đồ.

II. Vấn Đề Đề Kháng Kháng Sinh Trong Nhiễm Trùng Bàn Chân

Đề kháng kháng sinh là một trong những thách thức lớn trong điều trị nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến sự phát triển của các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Nghiên cứu cho thấy rằng Staphylococcus aureus và Escherichia coli là những vi khuẩn phổ biến gây nhiễm trùng, với tỷ lệ đề kháng cao đối với nhiều loại kháng sinh.

2.1. Nguyên Nhân Gây Đề Kháng Kháng Sinh

Nguyên nhân chính gây ra tình trạng đề kháng kháng sinh bao gồm việc sử dụng kháng sinh không đúng cách và sự lạm dụng kháng sinh trong điều trị. Việc này dẫn đến sự phát triển của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn.

2.2. Tình Trạng Đề Kháng Của Các Vi Khuẩn Thường Gặp

Theo nghiên cứu, Staphylococcus aureus có tỷ lệ kháng thuốc cao, đặc biệt là với các kháng sinh như methicillin. Ngoài ra, Escherichia coli cũng cho thấy sự đề kháng đáng kể đối với các loại kháng sinh phổ biến.

III. Phương Pháp Khảo Sát Đề Kháng Kháng Sinh

Phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả được sử dụng để khảo sát tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng bàn chân. Dữ liệu được thu thập từ 132 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phân tích dữ liệu được thực hiện bằng phần mềm SPSS và Excel.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 11/2020 đến tháng 5/2021. Các bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên và thông tin được thu thập qua bảng hỏi và hồ sơ bệnh án.

3.2. Phân Tích Dữ Liệu

Dữ liệu thu thập được phân tích bằng phần mềm SPSS. Phân tích hồi quy logistic đa biến được sử dụng để xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm trùng và đề kháng kháng sinh.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Đề Kháng Kháng Sinh

Kết quả nghiên cứu cho thấy Staphylococcus aureus là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm trùng bàn chân, với tỷ lệ kháng thuốc cao. 100% Staphylococcus aureus vẫn nhạy cảm với vancomycin và linezolid. Tuy nhiên, 100% Acinetobacter baumanii được ghi nhận đề kháng với nhóm carbapenem.

4.1. Tỷ Lệ Vi Khuẩn Phân Lập

Trong số 132 bệnh nhân, Staphylococcus aureus chiếm 46,3%, tiếp theo là Escherichia coli (14,9%) và Acinetobacter baumanii (8,9%). Tình trạng này cho thấy sự cần thiết phải theo dõi và điều chỉnh phác đồ điều trị.

4.2. Kết Quả Kháng Sinh Đồ

Kết quả kháng sinh đồ cho thấy rằng 100% Staphylococcus aureus nhạy cảm với vancomycin và linezolid. Tuy nhiên, tỷ lệ đề kháng của Acinetobacter baumanii với nhóm carbapenem là 100%, cho thấy sự cần thiết phải thay đổi trong điều trị.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn và Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu có thể giúp các bác sĩ lâm sàng trong việc lựa chọn kháng sinh phù hợp cho bệnh nhân đái tháo đường có nhiễm trùng bàn chân. Việc hiểu rõ tình trạng đề kháng kháng sinh sẽ giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

5.1. Hướng Dẫn Lựa Chọn Kháng Sinh

Dựa trên kết quả nghiên cứu, bác sĩ có thể lựa chọn kháng sinh phù hợp cho từng trường hợp cụ thể. Việc này giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu tình trạng đề kháng kháng sinh.

5.2. Tác Động Đến Chi Phí Điều Trị

Việc lựa chọn kháng sinh hợp lý không chỉ cải thiện kết quả điều trị mà còn giúp giảm thiểu chi phí điều trị cho bệnh nhân. Điều này rất quan trọng trong bối cảnh y tế hiện nay.

VI. Kết Luận và Tương Lai Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tình trạng đề kháng kháng sinh trong nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường là một vấn đề nghiêm trọng. Cần có các biện pháp can thiệp kịp thời để cải thiện tình hình này. Tương lai của nghiên cứu cần tập trung vào việc phát triển các phác đồ điều trị mới và hiệu quả hơn.

6.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu này đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao nhận thức về tình trạng đề kháng kháng sinh. Việc này sẽ giúp cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường.

6.2. Định Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để theo dõi tình trạng đề kháng kháng sinh và phát triển các phương pháp điều trị mới. Điều này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm trùng bàn chân là một trong những biến chứng mạn tính nguy hiểm và phổ biến nhất ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, ước tính ảnh hưởng đến khoảng 15% đến 25% người bệnh trong suốt cuộc đời. Đáng chú ý, các tổn thương loét và hoại tử nhiễm trùng không được kiểm soát kịp thời chiếm từ 25% đến 50% tổng số các ca đoạn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường, gây gia tăng gánh nặng tài chính và thời gian nằm viện kéo dài. Trong bối cảnh vi sinh vật học biến đổi nhanh chóng và tỷ lệ đề kháng kháng sinh gia tăng trên toàn cầu, việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu đóng vai trò then chốt quyết định hiệu quả cứu vãn chi và tính mạng người bệnh.

Luận văn thạc sĩ dược học chuyên ngành Dược lý và Dược lâm sàng của tác giả Trần Nga Linh Phương được thực hiện nhằm giải quyết các vấn đề cấp thiết về sử dụng thuốc trong thực hành lâm sàng. Mục tiêu cụ thể của đề tài gồm:

1. Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và phổ vi khuẩn gây bệnh trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bị nhiễm trùng bàn chân.
2. Đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập và tính hợp lý của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm so với kháng sinh đồ và hướng dẫn điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy.
3. Phân tích kết quả điều trị cùng các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến chỉ định can thiệp thủ thuật ngoại khoa.

Nghiên cứu được tiến hành trên 132 bệnh nhân nội trú tại Khoa Nội tiết, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11/2020 đến tháng 5/2021. Kết quả nghiên cứu cung cấp dữ liệu vi sinh cập nhật, hỗ trợ bác sĩ và dược sĩ lâm sàng tối ưu hóa việc phân tầng nguy cơ, cải thiện tỷ lệ điều trị thành công, rút ngắn ngày nằm viện và giảm tỷ lệ cắt cụt chi không đáng có.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng sinh lý bệnh học phức hợp của biến chứng bàn chân đái tháo đường, bao gồm bộ ba tương tác: bệnh lý thần kinh ngoại biên, bệnh lý mạch máu ngoại vi và tình trạng suy giảm miễn dịch tại chỗ. Tình trạng tăng đường huyết mạn tính làm tổn thương các sợi thần kinh cảm giác, vận động và tự chủ, dẫn đến mất cảm giác bảo vệ, biến dạng bàn chân và hình thành các vết chai loét. Đồng thời, tổn thương vi mạch và xơ vữa động mạch ngoại biên làm suy giảm dòng máu nuôi dưỡng, cản trở bạch cầu và thuốc kháng sinh thâm nhập vào ổ nhiễm khuẩn.

Về mặt chẩn đoán và phân loại, đề tài áp dụng các tiêu chuẩn chuyên khoa quốc tế và quốc gia:

• Tiêu chuẩn phân loại mức độ nhiễm trùng bàn chân theo Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA 2012) với 4 mức độ: không nhiễm trùng, nhẹ (chỉ khu trú ở da và mô dưới da với quầng đỏ từ 0,5 cm đến 2 cm), trung bình (tổn thương lan sâu hoặc quầng đỏ trên 2 cm, chưa có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân - SIRS), và nặng (kèm theo ít nhất 2 dấu hiệu của SIRS).
• Tiêu chuẩn đánh giá chức năng thận theo thang phân loại KDIGO 2020 dựa trên mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) để hỗ trợ hiệu chỉnh liều kháng sinh.
• Tiêu chuẩn diễn giải nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và phân loại tính nhạy cảm của vi khuẩn (Nhạy cảm - S, Trung gian - I, Kháng - R) theo Viện Tiêu chuẩn Xét nghiệm Lâm sàng (CLSI).
• Các khái niệm vi sinh lâm sàng quan trọng: tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA qua cơ chế biến đổi protein gắn penicillin PBP2a), vi khuẩn sinh men beta-lactamase phổ rộng (ESBL), và vi sinh vật đa kháng thuốc (MDRO).

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu trên toàn bộ 132 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 từ 18 tuổi trở lên nhập viện tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Chợ Rẫy do nhiễm trùng bàn chân (tổn thương từ 1/3 dưới cẳng chân trở xuống) thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu trong giai đoạn từ tháng 11/2020 đến tháng 5/2021. Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được lựa chọn nhằm hạn chế sai số chọn mẫu và thu thập được bức tranh toàn diện về mô hình bệnh tật trong khoảng thời gian xác định. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp có chỉ định đoạn chi ngay từ khi vào viện hoặc tổn thương bàn chân không do nguyên nhân nhiễm trùng.

Bệnh phẩm mủ hoặc dịch tiết vết loét sâu được thu thập bằng que cấy vô khuẩn và xử lý trên hệ thống tự động VITEK 2-compact và VITEK MS tại Khoa Vi sinh để định danh chủng loại vi khuẩn và thực hiện kháng sinh đồ. Dữ liệu dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng (HbA1c, WBC, CRP, eGFR), phác đồ kháng sinh và can thiệp ngoại khoa được thu thập qua phiếu nghiên cứu chuẩn hóa.

Toàn bộ dữ liệu được quản lý bằng Microsoft Excel 2010 và phân tích bằng phần mềm IBM SPSS Statistics phiên bản 26. Các biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị nếu phân phối không chuẩn). Phép kiểm Chi bình phương ($X^2$) hoặc Fisher exact test được sử dụng để so sánh các biến định tính; phép kiểm Student t-test hoặc Mann-Whitney U được dùng cho các biến định lượng. Để xác định các yếu tố dự báo độc lập liên quan đến can thiệp phẫu thuật, mô hình phân tích hồi quy logistic đa biến (phương pháp Backward Wald) đã được áp dụng, giúp kiểm soát các yếu tố gây nhiễu với mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại giá trị p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu từ 132 bệnh nhân trong nghiên cứu mang lại các kết quả định lượng nổi bật:

• Đặc điểm dân số và bệnh nền: Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 61,1 ± 12,7 tuổi (nhỏ nhất 29 tuổi, lớn nhất 91 tuổi); tỷ lệ nữ giới chiếm 58,3% (77 bệnh nhân) và nam giới chiếm 41,7% (55 bệnh nhân). Tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 52,3%. Đa số bệnh nhân mắc kèm từ 2 bệnh mạn tính trở lên (trung vị là 2 bệnh), trong đó tăng huyết áp là bệnh phổ biến nhất chiếm 53,8% (71 trường hợp), suy thận mạn chiếm 17,4% (23 trường hợp), suy tĩnh mạch sâu chi dưới chiếm 17,4% (23 trường hợp), tiền sử từng bị đoạn chi trước đó chiếm 16,7% (22 trường hợp), và rối loạn lipid máu chiếm 13,6% (18 trường hợp).
• Đặc điểm nhiễm trùng và tiền sử dùng thuốc: Có 47,7% (63 bệnh nhân) đã từng dùng kháng sinh trước khi nhập viện. Mức độ nhiễm trùng theo phân loại IDSA ghi nhận 81,8% ở mức độ trung bình (108 ca), 15,9% mức độ nhẹ (21 ca) và 2,3% mức độ nặng (3 ca). Vị trí loét xảy ra nhiều nhất ở lòng bàn chân và mu bàn chân với 68,2% (90 ca), tiếp theo là ngón chân chiếm 17,4% (23 ca). Có 15,2% (20 ca) xuất hiện tình trạng nhiễm trùng kèm hoại tử mô.
• Phổ vi khuẩn phân lập: Cầu khuẩn Gram dương chiếm 50,7% (34/67 chủng phân lập), trong đó Staphylococcus aureus là tác nhân hàng đầu chiếm 46,3%. Trực khuẩn Gram âm chiếm 49,3%, bao gồm Escherichia coli (14,9%), Acinetobacter baumannii (8,9%), Pseudomonas aeruginosa (8,9%) và các chủng vi khuẩn khác chiếm 12,1%. Tỷ lệ Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) ghi nhận ở mức 41,8%.
• Mức độ nhạy cảm và đề kháng kháng sinh: Toàn bộ 100% các chủng Staphylococcus aureus phân lập được đều còn nhạy cảm hoàn toàn với vancomycin và linezolid. Đối với trực khuẩn Gram âm, 100% chủng Escherichia coli nhạy cảm với ertapenem và imipenem, 90% nhạy cảm với meropenem và tigecycline. Ngược lại, tình trạng đa kháng thuốc xuất hiện rất nghiêm trọng ở Acinetobacter baumannii với 50% số chủng là vi khuẩn đa kháng (MDR), ghi nhận 100% chủng đề kháng với toàn bộ nhóm carbapenem (imipenem, meropenem, ertapenem), nhóm aminoglycoside (gentamicin, tobramycin), nhóm fluoroquinolone (ciprofloxacin, levofloxacin) và các cephalosporin thế hệ 3, 4 (ceftazidime, cefepime).
• Yếu tố liên quan can thiệp ngoại khoa: Phân tích hồi quy đa biến khẳng định giới tính nam (OR > 2, p < 0,05) và tình trạng nhiễm trùng kèm hoại tử mô (p < 0,05) là hai yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng khả năng phải can thiệp phẫu thuật (cắt lọc mô hoại tử, rạch tháo mủ, tháo khớp hoặc đoạn chi).

Thảo luận kết quả

Cơ cấu vi khuẩn phân lập trong nghiên cứu này cho thấy sự tương quan chặt chẽ nhưng cũng phản ánh những bước dịch chuyển so với các nghiên cứu trước đây tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Trong khi nghiên cứu năm 2014 của Phan Thị Kim Ngân ghi nhận tỷ lệ Staphylococcus spp. khoảng 26,9% - 34,7%, nghiên cứu hiện tại ghi nhận S. aureus đơn độc chiếm tới 46,3%, với tỷ lệ MRSA lên đến 41,8%. Tỷ lệ kháng methicillin cao này nhấn mạnh sự cần thiết phải bao phủ MRSA bằng các glycopeptide (vancomycin, teicoplanin) hoặc oxazolidinone (linezolid) trong phác đồ kinh nghiệm ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao.

Sự đề kháng tuyệt đối (100%) của Acinetobacter baumannii với các kháng sinh phổ biến như carbapenem, quinolone và aminoglycoside là một hồi chuông cảnh báo lớn về nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế tại các cơ sở tuyến cuối. Cơ chế kháng đa thuốc này bắt nguồn từ sự phối hợp giữa sản xuất carbapenemase (men oxacillinase nhóm D), đột biến kênh porin màng ngoài OMP và kích hoạt hệ thống bơm tống thuốc MFS.

Các dữ liệu nghiên cứu được biểu diễn trực quan qua hệ thống biểu đồ và bảng phân tích:

• Biểu đồ phân bố bệnh mắc kèm thể hiện trực quan tỷ lệ vượt trội của tăng huyết áp (53,8%) và các biến chứng mạch máu/thận (17,4%).
• Biểu đồ hình tròn phân bố vi khuẩn thể hiện rõ nét thế cân bằng giữa Gram dương (50,7%) và Gram âm (49,3%), chỉ ra tính chất nhiễm trùng đa vi khuẩn phức tạp tại vết loét đái tháo đường.
• Bảng đối chiếu tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh đồ giúp dược sĩ lâm sàng nhận diện rõ ràng các kháng sinh còn hiệu lực bảo tồn (vancomycin, ertapenem, amikacin) so với các nhóm kháng sinh có tỷ lệ thất bại cao (ciprofloxacin, ceftriaxone).

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng điều trị và kiểm soát tình trạng đề kháng kháng sinh trong nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường, các giải pháp can thiệp cụ thể được đề xuất:

1. Chuẩn hóa và cập nhật phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu:

   • Hành động: Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp cùng Khoa Nội tiết và Khoa Dược cập nhật hướng dẫn điều trị nội viện, ưu tiên phác đồ bao phủ MRSA (vancomycin, teicoplanin) và trực khuẩn Gram âm đường ruột (ertapenem hoặc cefoperazone/sulbactam) cho bệnh nhân nhập viện có vết loét trung bình - nặng.
   • Chỉ số mục tiêu: Nâng tỷ lệ chỉ định kháng sinh kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ từ mức khoảng 60% lên trên 85%.
   • Thời gian thực hiện: Hoàn thành trong Quý I và Quý II hàng năm.
   • Chủ thể thực hiện: Hội đồng Thuốc và Điều trị, Khoa Nội tiết, Bác sĩ điều trị.

2. Triển khai quy trình giám sát xuống thang và quản lý nồng độ thuốc trong máu (TDM):

   • Hành động: Thực hiện xuống thang kháng sinh (de-escalation) nghiêm ngặt trong vòng 48 đến 72 giờ ngay khi có kết quả kháng sinh đồ và đánh giá đáp ứng lâm sàng; triển khai TDM định kỳ cho 100% bệnh nhân sử dụng vancomycin và aminoglycoside có kèm suy thận (eGFR < 60 mL/phút/1,73m²).
   • Chỉ số mục tiêu: Giảm 20% thời gian nằm viện trung bình và hạn chế độc tính trên thận xuống dưới 5%.
   • Thời gian thực hiện: Triển khai liên tục hàng tuần tại các buồng bệnh nội trú.
   • Chủ thể thực hiện: Dược sĩ lâm sàng phối hợp cùng Bác sĩ điều trị Khoa Nội tiết.

3. Thiết lập quy trình sàng lọc và can thiệp ngoại khoa sớm:

   • Hành động: Xây dựng bảng kiểm phân tầng nguy cơ phẫu thuật ngay tại thời điểm nhập viện, đặc biệt chú trọng nhóm bệnh nhân nam giới và tổn thương có kèm hoại tử mô để chỉ định hội chẩn ngoại khoa sớm, thực hiện cắt lọc triệt để mô hoại tử và dẫn lưu mủ.
   • Chỉ số mục tiêu: Giảm tỷ lệ phải đoạn chi lớn (trên mắt cá) xuống dưới 10% trong tổng số ca can thiệp.
   • Thời gian thực hiện: Đánh giá trong 24 giờ đầu kể từ khi nhập viện.
   • Chủ thể thực hiện: Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết phối hợp Bác sĩ Chấn thương chỉnh hình/Ngoại mạch máu.

4. Tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn và giám sát dịch tễ vi sinh định kỳ:

   • Hành động: Định kỳ tổng hợp bản đồ vi sinh 6 tháng/lần tại Khoa Nội tiết, thiết lập quy trình cách ly tiếp xúc đối với bệnh nhân phân lập được các chủng đa kháng như Acinetobacter baumannii hoặc Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem.
   • Chỉ số mục tiêu: Giảm tỷ lệ lây nhiễm chéo các chủng vi khuẩn MDRO trong khoa xuống dưới 3%.
   • Thời gian thực hiện: Báo cáo bán niên và kiểm tra định kỳ hàng tháng.
   • Chủ thể thực hiện: Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn và Khoa Vi sinh.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị thực tiễn và học thuật cao, phục vụ thiết thực cho 4 nhóm đối tượng:

1. Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết, Truyền nhiễm và Ngoại khoa:

   • Lợi ích: Cung cấp cơ sở khoa học để lựa chọn kháng sinh ban đầu chính xác, nhận diện sớm các dấu hiệu chỉ điểm cần can thiệp ngoại khoa (hoại tử mô, giới tính nam) và nâng cao hiệu quả bảo tồn chi cho bệnh nhân đái tháo đường.
   • Tình huống ứng dụng: Xây dựng kế hoạch điều trị ca bệnh cụ thể tại giường bệnh và hội chẩn liên chuyên khoa nội - ngoại tiết.

2. Dược sĩ lâm sàng và Thành viên Hội đồng Thuốc và Điều trị:

   • Lợi ích: Nắm vững bức tranh đề kháng thực tế tại bệnh viện tuyến cuối để tham mưu xây dựng danh mục thuốc, xây dựng phác đồ sử dụng kháng sinh hợp lý và thực hiện can thiệp dược lâm sàng (hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, giám sát TDM).
   • Tình huống ứng dụng: Triển khai chương trình Quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship Program - ASP) tại bệnh viện.

3. Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh Y - Dược:

   • Lợi ích: Cung cấp phương pháp luận chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu, kỹ thuật thu thập mẫu vi sinh, quy trình phân tích hồi quy đa biến trên SPSS 26 và trích dẫn dữ liệu tham khảo có giá trị cao.
   • Tình huống ứng dụng: Phát triển các đề tài luận văn chuyên khoa cấp 2, thạc sĩ, tiến sĩ về dược lâm sàng và bệnh học đái tháo đường.

4. Cán bộ quản lý y tế và Kiểm soát nhiễm khuẩn:

   • Lợi ích: Nhận diện rõ thực trạng vi khuẩn đa kháng (A. baumannii, MRSA) để xây dựng chính sách phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện, tối ưu hóa chi phí điều trị và giảm gánh nặng bảo hiểm y tế.
   • Tình huống ứng dụng: Hoạch định chính sách quản lý chất lượng bệnh viện và phân bổ nguồn lực y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Vi khuẩn nào là nguyên nhân gây nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường phổ biến nhất trong nghiên cứu?

Staphylococcus aureus là tác nhân hàng đầu gây nhiễm trùng bàn chân, chiếm tỷ lệ 46,3% tổng số chủng vi khuẩn phân lập được trong 132 bệnh nhân nghiên cứu. Trong đó, tỷ lệ chủng tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) chiếm tới 41,8%, đòi hỏi các phác đồ điều trị ban đầu phải cân nhắc bao phủ kháng sinh nhóm glycopeptide hoặc linezolid.

2. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn Gram âm đối với nhóm carbapenem hiện nay như thế nào?

Có sự phân hóa sâu sắc giữa các loài vi khuẩn Gram âm: trong khi Escherichia coli duy trì độ nhạy cảm rất cao với ertapenem (100%), imipenem (100%) và meropenem (90%), thì ngược lại 100% các chủng Acinetobacter baumannii phân lập được đã đề kháng hoàn toàn với tất cả các kháng sinh nhóm carbapenem, cho thấy nguy cơ thất bại điều trị rất lớn nếu dùng đơn trị liệu carbapenem cho A. baumannii.

3. Những yếu tố nào làm tăng nguy cơ bệnh nhân phải can thiệp thủ thuật ngoại khoa?

Phân tích hồi quy đa biến xác định 2 yếu tố nguy cơ độc lập có ý nghĩa thống kê: giới tính nam (OR > 2, p < 0,05) và tình trạng nhiễm trùng có kèm theo hoại tử mô (p < 0,05). Các bệnh nhân mang những đặc điểm này có xác suất phải thực hiện rạch tháo mủ, cắt lọc mô hoại tử hoặc đoạn chi cao hơn rõ rệt so với các nhóm bệnh nhân khác.

4. Tỷ lệ bệnh nhân từng sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện là bao nhiêu và ảnh hưởng thế nào?

Nghiên cứu ghi nhận có 47,7% (63/132 bệnh nhân) có tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi nhập Khoa Nội tiết. Việc tiếp xúc với kháng sinh trước đó là một trong những nguyên nhân hàng đầu thúc đẩy sự chọn lọc các chủng vi khuẩn kháng thuốc như MRSA và A. baumannii đa kháng, làm giảm tỷ lệ đáp ứng với phác đồ kinh nghiệm thông thường.

5. Kháng sinh nào còn giữ được hiệu lực 100% đối với Staphylococcus aureus trong nghiên cứu?

Kết quả kháng sinh đồ xác nhận 100% các chủng Staphylococcus aureus (bao gồm cả các chủng MRSA chiếm 41,8%) đều còn nhạy cảm hoàn toàn với vancomycin và linezolid. Đây là hai kháng sinh cốt lõi được khuyến cáo ưu tiên lựa chọn khi điều trị các ca nhiễm trùng bàn chân mức độ trung bình đến nặng nghi ngờ do tụ cầu.

Kết luận

• Staphylococcus aureus là căn nguyên vi sinh phổ biến nhất (46,3%), trong đó tỷ lệ MRSA chiếm tới 41,8%; vi khuẩn Gram âm thường gặp nhất là Escherichia coli (14,9%) và Acinetobacter baumannii (8,9%).
• Độ nhạy cảm kháng sinh còn được bảo tồn tối đa với vancomycin và linezolid (100% trên S. aureus), ertapenem và imipenem (100% trên E. coli); trong khi Acinetobacter baumannii thể hiện mức độ đề kháng 100% với carbapenem, aminoglycoside và quinolone.
• Đa số người bệnh (81,8%) nhập viện trong tình trạng nhiễm trùng mức độ trung bình theo IDSA, với 53,8% có tiền sử tăng huyết áp và 16,7% từng bị đoạn chi trước đó.
• Giới tính nam và tình trạng tổn thương có hoại tử mô là hai yếu tố nguy cơ độc lập hàng đầu làm tăng tỷ lệ can thiệp phẫu thuật ngoại khoa ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
• Luận văn là công trình khoa học thực tiễn, đóng góp cơ sở dữ liệu quan trọng cho việc xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh nội viện và tối ưu hóa quy trình phối hợp nội - ngoại khoa tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

Để tiếp tục nâng cao hiệu quả điều trị, các cơ sở y tế cần tiến hành cập nhật dữ liệu kháng sinh đồ định kỳ hàng năm và áp dụng chặt chẽ chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong thực hành lâm sàng. Hãy liên hệ với thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh hoặc Khoa Dược Bệnh viện Chợ Rẫy để tra cứu toàn văn luận văn và hợp tác triển khai các nghiên cứu can thiệp dược lâm sàng chuyên sâu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng bàn chân là một biến chứng nghiêm trọng và phổ biến của bệnh đái tháo đƣờng làm tăng đáng kể chi phí điều trị [53]. Nhiễm trùng bàn chân đái tháo đƣờng là tình trạng nhiễm trùng mô mềm hoặc xƣơng dƣới mắt cá, cũng là vấn đề thƣờng gặp trên lâm sàng. Ƣớc tính nguy cơ bệnh nhân đái tháo đƣờng tiến triển đến loét bàn chân là 15% đến 25%, tỷ lệ mắc từ 3% tới 10% vào một thời điểm nào đó trong đời [26]. Tỷ lệ đoạn chi do nhiễm trùng vết loét bàn chân chiếm từ 25% đến 50% bệnh nhân đái tháo đƣờng [70].

Theo nghiên cứu của trung tâm chăm sóc Đông Bắc Ấn Độ, trong vết loét nhiễm trùng bàn chân, phân lập phổ biến nhất là Staphylococcus spp. (25%), tiếp theo là Escherichia coli (20%) và Enterococcus spp. Một nghiên cứu khác của trung tâm đái tháo đƣờng và tăng huyết áp của Brazil về chủng Enterobacteriacea trên vết loét nhiễm trùng bàn chân đái tháo đƣờng: các mầm bệnh xảy ra thƣờng xuyên nhất là Klebsiella pneumoniae (21,2%), Morganella morganii (19,9%) và Escherichia coli (15,4%). Tỷ lệ đề kháng cao đã đƣợc ghi nhận đối với ampicillin, cephalosporin thế hệ 1, trimethoprim/sulfamethoxazol (TMP/SMZ), tetracycline, amoxicillin kết hợp acid clavulanic và chloramphenicol.

Các chủng sản xuất men beta – lactmase mở rộng (extended spectrum beta – lactamase, ESBL) đƣợc phát hiện ở 6% bệnh nhân [59]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Thị Kim Ngân và Nguyễn Thị Bích Đào tại bệnh viện Chợ Rẫy về vi trùng học của vết loét nhiễm trùng bàn chân ở nhóm bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi , tỷ lệ các loại vi khuẩn thƣờng gặp nhất theo thứ tự ở nhóm < 60 tuổi là Staphylococcus spp. (11,8%); và ở nhóm ≥ 60 tuổi là Staphylococcus spp. Ở cả hai nhóm bệnh nhân, đa số Staphylococcus spp.

nhạy cảm vancomycin, teicoplanin, fosfomycin; đa số Escherichia coli nhạy nhóm carbapenems, sulbactam/cefoperazone, amikacin và phần lớn Escherichia coli kháng nhóm fluoroquinolon. Đa số Klebiella spp. nhạy nhóm carbapenems, cefepim và amikacin ở cả 2 nhóm bệnh nhân. Tỷ lệ Klebsiella.

nhạy cảm sulbactam/cefoperazone ở nhóm < 60 và ≥ 60 tuổi lần lƣợt là: 57,1% và 81,3% [1]. Tình hình vi khuẩn học và đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thay đổi liên tục và biến đổi phức tạp mỗi năm. Việc cân nhắc chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm khi chƣa có kháng sinh đồ và kết quả định danh vi khuẩn đóng vai trò quan trọng trong điều trị. Điều này giúp kết quả điều trị tối ƣu, rút ngắn đƣợc thời gian nằm viện và chi phí chữa trị cho bệnh nhân.

Vì những thực trạng đáng báo động trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN CHỢ RẪY” nhằm góp phần trong nâng cao hiệu quả việc chọn lựa kháng sinh phù hợp, hạn chế tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nhiễm trùng bàn chân tại khoa nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy. Mục tiêu cụ thể: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nhiễm trùng bàn chân. Khảo sát kháng sinh sử dụng, tình trạng đề kháng kháng sinh, tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm so với kết quả kháng sinh đồ và so với phác đồ bệnh viện Chợ Rẫy.

Khảo sát kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến việc can thiệp thủ thuật ngoại khoa. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 1.1 Định nghĩa Nhiễm trùng bàn chân là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng nhập viện của bệnh nhân đái tháo đƣờng và là một trong những biến chứng thƣờng gặp nhất. Tổn thƣơng bàn chân đái tháo đƣờng điển hình là tình trạng loét, hoại tử, bệnh khớp charcot hoặc gãy xƣơng có liên quan đến việc đoạn chi nếu điều trị không kịp thời.

Quản lý tốt việc nhiễm trùng bàn chân yêu cầu phải nhanh chóng xây dựng phác đồ và điều trị kháng sinh thích hợp [21]. Nhiễm trùng bàn chân là nhiễm trùng ở phía dƣới mắt cá chân, bao gồm viêm mé móng, viêm mô tế bào, viêm cơ viêm áp xe, hoại tử cơ quan, viêm khớp nhiễm trùng, viêm gân cơ, viêm tủy xƣơng [19]. Nhiễm trùng bàn chân là biến chứng phổ biến nhất và nghiêm trọng nhất, làm kéo dài thời gian nằm viện và chi phí.2 Sinh lý bệnh Nhiễm trùng bàn chân đái tháo đƣờng do ba nguyên nhân chính: bệnh lý thần kinh, bệnh lý mạch máu và nhiễm trùng. Ba nguyên nhân trên luôn kết hợp chặt chẽ với nhau [69].

Bệnh lý thần kinh ngoại biên đái tháo đƣờng do nhiều nguyên nhân, bao gồm: chuyển hóa, mạch máu, tự miễn và sự thiếu hụt yếu tố tăng trƣởng thần kinh hocmon. Hiện nay, có nhiều giả thuyết về bệnh sinh của bệnh lý thần kinh đái tháo đƣờng, trong đó phổ biến nhất vẫn là giả thuyết chuyển hóa của tình trạng tăng đƣờng huyết kéo dài [18]. Bệnh lý mạch máu ngoại vi chịu ảnh hƣởng của các yếu tố liên quan nhƣ: độ kết dính tiểu cầu, số lƣợng bạch cầu đơn nhân, nồng độ lipid máu, tình trạng tế bào cơ trơn, …, [15]. Tình trạng tăng đƣờng huyết kéo dài làm thay đổi chức năng của tế bào nội mô và tế bào cơ trơn của mạch máu.

Tình trạng này làm giảm các yếu tố. giãn mạch có nguồn gốc từ tế bào nội mô mạch máu, gây co thắt mạch máu. Hơn nữa, tình trạng tăng đƣờng huyết còn làm tăng thromboxane A2, các yếu tố co mạch và tăng kết tập tiểu cầu. Điều này gây ra tình trạng tăng đông máu và thay đổi chất nền ngoại bào mạch máu gây xơ vữa mạch máu [58].

Nhiễm trùng gây ra tình trạng hoại tử mô trên diện rộng và dẫn đến việc cắt cụt bàn chân ở bệnh nhân đang đƣợc điều trị kháng sinh tích cực. Nếu không đƣợc theo dõi, những vết thƣơng nhỏ có thể tạo nên ổ nhiễm khuẩn, sau đó lan sâu nhanh chóng vào trong bàn chân. Các nhiễm trùng sâu vào da, mô mềm hoặc viêm xƣơng là nguyên nhân chính dẫn đến đoạn chi dƣới.3 Phân loại vết loét Bảng 1. Phân độ theo IDSA 2012 [52] Biểu hiện lâm sàng PEDIS IDSA Không có dấu hiệu và triệu chứng 1 Không nhiễm trùng Xuất hiện nhiễm trùng, đƣợc định nghĩa là có >= 2 triệu chứng sau:  Ban đỏ  Sƣng hay tê cứng cục bộ  Tăng nhạy cảm hay đau  Cảm giác ấm nóng tại chỗ  Có dịch mủ (mỏng, đục đến trắng hoặc rỉ máu) Nhiễm trùng cục bộ chỉ gồm da và mô dƣới da 2 Nhẹ (không gồm cấu trúc mô sâu hoặc loại trừ các dấu hiệu liệt kê bên dƣới).

Nếu có ban đỏ xuất hiện, phải >0.5cm và <=2cm xung quanh vết loét Loại trừ các nguyên nhân đáp ứng viêm khác của da (Gout, bệnh khớp Charcot, gãy xƣơng, huyết khối, ứ máu tĩnh mạch) Nhiễm trùng cục bộ nhƣ mô tả ở trên với ban đỏ> 2 3 Trung bình cm hay gồm các cấu trúc sâu hơn da và mô dƣới da (áp xe, viêm tủy xƣơng, viêm khớp có nhiễm trùng) và không có dấu hiệu của SIRS (mô tả bên dƣới) Nhiễm trùng cục, bộ nhƣ mô tả ở trên có dấu hiệu 4 Nặng của SIRS, khi có >= 2 triệu chứng sau:  Nhiệt độ >380 C hay <360C  Nhịp tim >90 lần/phút  Nhịp thở >20 lần/phút hay PaCO2 <32 mmHg  Lƣợng bạch cầu < 4000 tế bào/µL hay >12000 tế bào/µL .4 Cấy định danh vi khuẩn Cấy vi khuẩn gây bệnh đúng quy trình cho vết thƣơng nhiễm trùng giúp bác sĩ lâm sàng định danh đƣợc vi khuẩn, hỗ trợ cho việc chọn kháng sinh điều trị. Kháng sinh đồ có thể xác định tính nhạy cảm của kháng sinh đối với vi khuẩn bằng cách dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu (minimal inhibitory concentration, MIC) [72]. Nồng độ ức chế tối thiểu là nồng độ thấp nhất của kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn có thể nhìn thấy đƣợc sau 24 giờ nuôi cấy [14]. Kĩ thuật xác định MIC của các loại kháng sinh phải đƣợc chuẩn hóa để có thể lập lại kết quả.

Để đánh giá hiệu quả của kháng sinh, theo tổ chức quốc tế về tiêu chuẩn hóa (International Organization for Standardization), chia làm 3 mức độ [72]:  Nhạy cảm (S): Kháng sinh ở liều thông thƣờng có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn, có hiệu quả trong điều trị.  Trung gian (I): Là kiểu nhạy cảm trung gian trong đó với những nồng độ ức chế tối thiểu của một kháng sinh thƣờng đạt đƣợc trong máu và tổ chức cho đáp ứng thấp hơn so với kiểu nhạy cảm (S) hoặc kết quả điều trị đạt đƣợc khi sử dụng kháng sinh đó với liều cao hơn liều thông thƣờng, hiệu quả điều trị không chắc chắn.  Kháng (R): Kháng sinh ở liều thông thƣờng không có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn hoặc thực tế kháng sinh không có hiệu quả trong điều trị. Quy trình lấy mẫu bệnh phẩm để cấy định danh vi khuẩn ở bệnh viện Chợ Rẫy: Kết quả KSĐ đƣợc thực hiện bằng hệ thống định danh và thực hiện kháng sinh đồ tự động VITEK 2 –compact, VITEK MS.

TỔNG QUAN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 Điều trị vết loét bàn chân đái tháo đƣờng gặp nhiều khó khăn, chủ yếu phải sử dụng kháng sinh. Trong trƣờng hợp nhiễm trùng nặng và sâu cần phối hợp toàn diện giữa dùng thuốc và phẫu thuật ngoại khoa [86] 1.1 Cơ chế tác động của một số loại kháng sinh [5], [8]. Đa số bệnh nhân đƣợc cho sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm của bác sĩ cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ. Mục tiêu là phủ hết các tác nhân gây bệnh thƣờng gặp nhất, kháng sinh đƣờng tĩnh mạch đƣợc sử dụng cho các trƣờng hợp nhiễm trùng nặng và sâu.

Sau khi ổn định, bệnh nhân có thể chuyển sang kháng sinh đƣờng uống. Khoảng thời gian dùng kháng sinh cần đƣợc xác định rõ ràng. Đối với tình trạng nhẹ, kháng sinh sử dụng từ 1 – 2 tuần. Các trƣờng hợp trung bình và nặng, thời gian dùng kháng sinh từ 2 – 4 tuần.

Ngay cả khi vết thƣơng chƣa lành hoàn toàn, nhƣng dấu hiệu nhiễm trùng đã đƣợc giải quyết, ngƣng ngay kháng sinh và tiếp tục theo dõi các biểu hiện lâm sàng. Kháng sinh nhóm beta – lactam Phân nhóm penicillin: kháng sinh dẫn xuất của acid 6 – aminopenicilanic (A6AP). Kháng sinh nhóm Penicillin tạo phức bền vững với tranpeptidase, ức chế tạo vách vi khuẩn, làm ly giải hoặc biến dạng vi khuẩn [89].