ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng bàn chân là một biến chứng nghiêm trọng và phổ biến của bệnh đái tháo đƣờng làm tăng đáng kể chi phí điều trị [53]. Nhiễm trùng bàn chân đái tháo đƣờng là tình trạng nhiễm trùng mô mềm hoặc xƣơng dƣới mắt cá, cũng là vấn đề thƣờng gặp trên lâm sàng. Ƣớc tính nguy cơ bệnh nhân đái tháo đƣờng tiến triển đến loét bàn chân là 15% đến 25%, tỷ lệ mắc từ 3% tới 10% vào một thời điểm nào đó trong đời [26]. Tỷ lệ đoạn chi do nhiễm trùng vết loét bàn chân chiếm từ 25% đến 50% bệnh nhân đái tháo đƣờng [70].
Theo nghiên cứu của trung tâm chăm sóc Đông Bắc Ấn Độ, trong vết loét nhiễm trùng bàn chân, phân lập phổ biến nhất là Staphylococcus spp. (25%), tiếp theo là Escherichia coli (20%) và Enterococcus spp. Một nghiên cứu khác của trung tâm đái tháo đƣờng và tăng huyết áp của Brazil về chủng Enterobacteriacea trên vết loét nhiễm trùng bàn chân đái tháo đƣờng: các mầm bệnh xảy ra thƣờng xuyên nhất là Klebsiella pneumoniae (21,2%), Morganella morganii (19,9%) và Escherichia coli (15,4%). Tỷ lệ đề kháng cao đã đƣợc ghi nhận đối với ampicillin, cephalosporin thế hệ 1, trimethoprim/sulfamethoxazol (TMP/SMZ), tetracycline, amoxicillin kết hợp acid clavulanic và chloramphenicol.
Các chủng sản xuất men beta – lactmase mở rộng (extended spectrum beta – lactamase, ESBL) đƣợc phát hiện ở 6% bệnh nhân [59]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Thị Kim Ngân và Nguyễn Thị Bích Đào tại bệnh viện Chợ Rẫy về vi trùng học của vết loét nhiễm trùng bàn chân ở nhóm bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi , tỷ lệ các loại vi khuẩn thƣờng gặp nhất theo thứ tự ở nhóm < 60 tuổi là Staphylococcus spp. (11,8%); và ở nhóm ≥ 60 tuổi là Staphylococcus spp. Ở cả hai nhóm bệnh nhân, đa số Staphylococcus spp.
nhạy cảm vancomycin, teicoplanin, fosfomycin; đa số Escherichia coli nhạy nhóm carbapenems, sulbactam/cefoperazone, amikacin và phần lớn Escherichia coli kháng nhóm fluoroquinolon. Đa số Klebiella spp. nhạy nhóm carbapenems, cefepim và amikacin ở cả 2 nhóm bệnh nhân. Tỷ lệ Klebsiella.
nhạy cảm sulbactam/cefoperazone ở nhóm < 60 và ≥ 60 tuổi lần lƣợt là: 57,1% và 81,3% [1]. Tình hình vi khuẩn học và đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thay đổi liên tục và biến đổi phức tạp mỗi năm. Việc cân nhắc chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm khi chƣa có kháng sinh đồ và kết quả định danh vi khuẩn đóng vai trò quan trọng trong điều trị. Điều này giúp kết quả điều trị tối ƣu, rút ngắn đƣợc thời gian nằm viện và chi phí chữa trị cho bệnh nhân.
Vì những thực trạng đáng báo động trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN CHỢ RẪY” nhằm góp phần trong nâng cao hiệu quả việc chọn lựa kháng sinh phù hợp, hạn chế tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nhiễm trùng bàn chân tại khoa nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy. Mục tiêu cụ thể: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nhiễm trùng bàn chân. Khảo sát kháng sinh sử dụng, tình trạng đề kháng kháng sinh, tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm so với kết quả kháng sinh đồ và so với phác đồ bệnh viện Chợ Rẫy.
Khảo sát kết quả điều trị và các yếu tố liên quan đến việc can thiệp thủ thuật ngoại khoa. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 1.1 Định nghĩa Nhiễm trùng bàn chân là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng nhập viện của bệnh nhân đái tháo đƣờng và là một trong những biến chứng thƣờng gặp nhất. Tổn thƣơng bàn chân đái tháo đƣờng điển hình là tình trạng loét, hoại tử, bệnh khớp charcot hoặc gãy xƣơng có liên quan đến việc đoạn chi nếu điều trị không kịp thời.
Quản lý tốt việc nhiễm trùng bàn chân yêu cầu phải nhanh chóng xây dựng phác đồ và điều trị kháng sinh thích hợp [21]. Nhiễm trùng bàn chân là nhiễm trùng ở phía dƣới mắt cá chân, bao gồm viêm mé móng, viêm mô tế bào, viêm cơ viêm áp xe, hoại tử cơ quan, viêm khớp nhiễm trùng, viêm gân cơ, viêm tủy xƣơng [19]. Nhiễm trùng bàn chân là biến chứng phổ biến nhất và nghiêm trọng nhất, làm kéo dài thời gian nằm viện và chi phí.2 Sinh lý bệnh Nhiễm trùng bàn chân đái tháo đƣờng do ba nguyên nhân chính: bệnh lý thần kinh, bệnh lý mạch máu và nhiễm trùng. Ba nguyên nhân trên luôn kết hợp chặt chẽ với nhau [69].
Bệnh lý thần kinh ngoại biên đái tháo đƣờng do nhiều nguyên nhân, bao gồm: chuyển hóa, mạch máu, tự miễn và sự thiếu hụt yếu tố tăng trƣởng thần kinh hocmon. Hiện nay, có nhiều giả thuyết về bệnh sinh của bệnh lý thần kinh đái tháo đƣờng, trong đó phổ biến nhất vẫn là giả thuyết chuyển hóa của tình trạng tăng đƣờng huyết kéo dài [18]. Bệnh lý mạch máu ngoại vi chịu ảnh hƣởng của các yếu tố liên quan nhƣ: độ kết dính tiểu cầu, số lƣợng bạch cầu đơn nhân, nồng độ lipid máu, tình trạng tế bào cơ trơn, …, [15]. Tình trạng tăng đƣờng huyết kéo dài làm thay đổi chức năng của tế bào nội mô và tế bào cơ trơn của mạch máu.
Tình trạng này làm giảm các yếu tố. giãn mạch có nguồn gốc từ tế bào nội mô mạch máu, gây co thắt mạch máu. Hơn nữa, tình trạng tăng đƣờng huyết còn làm tăng thromboxane A2, các yếu tố co mạch và tăng kết tập tiểu cầu. Điều này gây ra tình trạng tăng đông máu và thay đổi chất nền ngoại bào mạch máu gây xơ vữa mạch máu [58].
Nhiễm trùng gây ra tình trạng hoại tử mô trên diện rộng và dẫn đến việc cắt cụt bàn chân ở bệnh nhân đang đƣợc điều trị kháng sinh tích cực. Nếu không đƣợc theo dõi, những vết thƣơng nhỏ có thể tạo nên ổ nhiễm khuẩn, sau đó lan sâu nhanh chóng vào trong bàn chân. Các nhiễm trùng sâu vào da, mô mềm hoặc viêm xƣơng là nguyên nhân chính dẫn đến đoạn chi dƣới.3 Phân loại vết loét Bảng 1. Phân độ theo IDSA 2012 [52] Biểu hiện lâm sàng PEDIS IDSA Không có dấu hiệu và triệu chứng 1 Không nhiễm trùng Xuất hiện nhiễm trùng, đƣợc định nghĩa là có >= 2 triệu chứng sau: Ban đỏ Sƣng hay tê cứng cục bộ Tăng nhạy cảm hay đau Cảm giác ấm nóng tại chỗ Có dịch mủ (mỏng, đục đến trắng hoặc rỉ máu) Nhiễm trùng cục bộ chỉ gồm da và mô dƣới da 2 Nhẹ (không gồm cấu trúc mô sâu hoặc loại trừ các dấu hiệu liệt kê bên dƣới).
Nếu có ban đỏ xuất hiện, phải >0.5cm và <=2cm xung quanh vết loét Loại trừ các nguyên nhân đáp ứng viêm khác của da (Gout, bệnh khớp Charcot, gãy xƣơng, huyết khối, ứ máu tĩnh mạch) Nhiễm trùng cục bộ nhƣ mô tả ở trên với ban đỏ> 2 3 Trung bình cm hay gồm các cấu trúc sâu hơn da và mô dƣới da (áp xe, viêm tủy xƣơng, viêm khớp có nhiễm trùng) và không có dấu hiệu của SIRS (mô tả bên dƣới) Nhiễm trùng cục, bộ nhƣ mô tả ở trên có dấu hiệu 4 Nặng của SIRS, khi có >= 2 triệu chứng sau: Nhiệt độ >380 C hay <360C Nhịp tim >90 lần/phút Nhịp thở >20 lần/phút hay PaCO2 <32 mmHg Lƣợng bạch cầu < 4000 tế bào/µL hay >12000 tế bào/µL .4 Cấy định danh vi khuẩn Cấy vi khuẩn gây bệnh đúng quy trình cho vết thƣơng nhiễm trùng giúp bác sĩ lâm sàng định danh đƣợc vi khuẩn, hỗ trợ cho việc chọn kháng sinh điều trị. Kháng sinh đồ có thể xác định tính nhạy cảm của kháng sinh đối với vi khuẩn bằng cách dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu (minimal inhibitory concentration, MIC) [72]. Nồng độ ức chế tối thiểu là nồng độ thấp nhất của kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn có thể nhìn thấy đƣợc sau 24 giờ nuôi cấy [14]. Kĩ thuật xác định MIC của các loại kháng sinh phải đƣợc chuẩn hóa để có thể lập lại kết quả.
Để đánh giá hiệu quả của kháng sinh, theo tổ chức quốc tế về tiêu chuẩn hóa (International Organization for Standardization), chia làm 3 mức độ [72]: Nhạy cảm (S): Kháng sinh ở liều thông thƣờng có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn, có hiệu quả trong điều trị. Trung gian (I): Là kiểu nhạy cảm trung gian trong đó với những nồng độ ức chế tối thiểu của một kháng sinh thƣờng đạt đƣợc trong máu và tổ chức cho đáp ứng thấp hơn so với kiểu nhạy cảm (S) hoặc kết quả điều trị đạt đƣợc khi sử dụng kháng sinh đó với liều cao hơn liều thông thƣờng, hiệu quả điều trị không chắc chắn. Kháng (R): Kháng sinh ở liều thông thƣờng không có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn hoặc thực tế kháng sinh không có hiệu quả trong điều trị. Quy trình lấy mẫu bệnh phẩm để cấy định danh vi khuẩn ở bệnh viện Chợ Rẫy: Kết quả KSĐ đƣợc thực hiện bằng hệ thống định danh và thực hiện kháng sinh đồ tự động VITEK 2 –compact, VITEK MS.
TỔNG QUAN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 Điều trị vết loét bàn chân đái tháo đƣờng gặp nhiều khó khăn, chủ yếu phải sử dụng kháng sinh. Trong trƣờng hợp nhiễm trùng nặng và sâu cần phối hợp toàn diện giữa dùng thuốc và phẫu thuật ngoại khoa [86] 1.1 Cơ chế tác động của một số loại kháng sinh [5], [8]. Đa số bệnh nhân đƣợc cho sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm của bác sĩ cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ. Mục tiêu là phủ hết các tác nhân gây bệnh thƣờng gặp nhất, kháng sinh đƣờng tĩnh mạch đƣợc sử dụng cho các trƣờng hợp nhiễm trùng nặng và sâu.
Sau khi ổn định, bệnh nhân có thể chuyển sang kháng sinh đƣờng uống. Khoảng thời gian dùng kháng sinh cần đƣợc xác định rõ ràng. Đối với tình trạng nhẹ, kháng sinh sử dụng từ 1 – 2 tuần. Các trƣờng hợp trung bình và nặng, thời gian dùng kháng sinh từ 2 – 4 tuần.
Ngay cả khi vết thƣơng chƣa lành hoàn toàn, nhƣng dấu hiệu nhiễm trùng đã đƣợc giải quyết, ngƣng ngay kháng sinh và tiếp tục theo dõi các biểu hiện lâm sàng. Kháng sinh nhóm beta – lactam Phân nhóm penicillin: kháng sinh dẫn xuất của acid 6 – aminopenicilanic (A6AP). Kháng sinh nhóm Penicillin tạo phức bền vững với tranpeptidase, ức chế tạo vách vi khuẩn, làm ly giải hoặc biến dạng vi khuẩn [89].