Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh tăng huyết áp 1.1 Định nghĩa Tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp tâm thu (HATT) 140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) 90 mmHg [1].2 Phân độ THA Bảng 1. Phân độ THA theo hướng dẫn Chẩn đoán & Điều trị THA được ban hành kèm theo quyết định số 3192/QĐ–BYT ngày 31/08/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế [1] Phân độ huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Huyết áp tối ưu < 120 và < 80 Huyết áp bình thường 120 – 129 và /hoặc 80 – 84 Tiền THA 130 – 139 và /hoặc 85 – 89 THA độ 1 140 – 159 và /hoặc 90 – 99 THA độ 2 160 – 179 và /hoặc 100 – 109 THA độ 3 ≥ 180 và /hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Nếu HATT và HATTr không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc được phân độ theo các mức biến động của HATT. Phân độ THA theo JNC6[2] và JNC7[3] JNC 6 Xếp loại HATT(mmHg) HATTr(mmHg) JNC 7 Tối ưu <120 và <80 Bình thường Bình thường <130 và <85 Tiền THA Bình thường cao 130-139 và /hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 và /hoặc 90-99 THA độ 1 THA độ 2 160-179 và /hoặc 100-109 THA độ 2 THA độ 3 ≥180 và /hoặc ≥110 5 1.3 Nguyên nhân THA nguyên phát: chiếm đến 90 - 95% trường hợp, không có nguyên nhân rõ rệt[4].
THA thứ phát: là số còn lại khoảng 5-10% trường hợp, thường do hậu quả của một bệnh khác như bệnh thận, bệnh u tủy thượng thận, hở van động mạch chủ, cường giáp, do sử dụng thuốc corticoid làm giữ muối, nước…[4]. Điều trị tăng huyết áp Theo khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam[5]. Khuyến cáo 2010 của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị THA ở người lớn, Nhà xuất bản y học, chi nhánh Thành Phố Hồ Chí Minh.) Có hai phương pháp điều trị THA, bao gồm: điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống) và điều trị THA dùng thuốc. Việc áp dụng điều trị THA nên dựa vào phân độ THA và các yếu tố nguy cơ đi kèm theo.
Cần chú ý tới những người bệnh có nguy cơ cao. Hai mục tiêu điều trị cơ bản: - Đạt HA mục tiêu 140/90 mmHg đối với tất cả các NB và dưới 130/80 mmHg đối với NB đái tháo đường, NB có nguy cơ cao. - Giảm tối đa nguy cơ tim mạch, biến chứng THA. Việc TTĐT cũng như đánh giá TTĐT của NB cũng bao gồm hai phương pháp [6].
Nghiên cứu của Rosalie và Stephanie trên 102 NB THA tại phòng khám THA đại học y khoa Michigan (Mỹ), cho thấy NB tuân thủ dùng thuốc là 67,7%[7] 1. Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc: Theo tài liệu“hướng dẩn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp” của Bộ Y Tế (quyết định số 3192/QĐ- BYT ngày 31 tháng 8 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế) và Hội Tim mạch học Việt Nam về điều trị THA, đối với THA độ 1, không có biến chứng và không có tổn thương cơ quan đích, đáp ứng chuẩn người bệnh đối với sự thay đổi lối sống xảy ra sau 4-6 tháng đầu. Vì vậy đối với người bệnh THA độ 1 nên bắt đầu điều trị bằng việc thay đổi lối sống, nếu không đáp ứng với điều trị sẽ kết hợp với điều trị dùng thuốc. Năm 2009, Bộ Y tế khuyến cáo, đối với những người bệnh THA độ 2 và độ 3 cần kết hợp biện pháp thay đổi lối sống với việc dùng thuốc hạ áp ngay từ đầu.
Điều trị tăng huyết áp dùng thuốc Mục đích dùng thuốc là làm hạ HA vì HA càng cao nguy cơ tim mạch càng lớn (người bệnh THA độ 2 và độ 3). Nhìn chung ở hầu hết NB, để đạt được và duy trì được huyết áp mục tiêu cần dựa vào một số nguyên tắc như : NB đã quen dùng nhóm thuốc đó, có dấu hiệu cận lâm sàng, tương tác thuốc, các tác dụng phụ của thuốc và giá thành của thuốc đối với NB tự chi trả. Hiện nay có 7 nhóm thuốc hạ HA chính: nhóm thuốc lợi tiểu, nhóm thuốc chặn kênh canxi, nhóm thuốc ức chế men chuyển, nhóm ức chế thụ thể angiotensin 1, nhóm chẹn beta giao cảm, nhóm chẹn cả beta và alpha giao cảm và nhóm ức chế thần kinh trung ương, nhóm liệt giao cảm[8]. Tuân thủ điều trị Khái niệm tuân thủ điều trị tăng huyết áp: Theo khuyến cáo của Bộ Y tế trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA năm 2010, tuân thủ điều trị THA bao gồm: - Tuân thủ đúng về việc dùng thuốc THA: Là người bệnh thực hiện đúng tất cả các y lệnh điều trị bệnh THA, là sử dụng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng chỉ dẫn của cán bộ y tế, kể cả khi huyết áp bình thường.
Không tự ý thay đổi thuốc và liều lượng[9]. - Các biện pháp thay đổi lối sống như: Chế độ ăn; hạn chế rượu/bia, không hút thuốc lá/lào, chế độ tập thể dục, đo huyết áp hàng ngày)[10].Tuân thủ điều trị chế độ ăn: Là ăn hạn chế muối natri, cholesterol và acid béo bão hòa b.Tuân thủ điều trị liên quan đến rượu/bia: TTĐT liên quan đến rượu/bia là số lượng rượu/bia ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/ tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/ tuần (nữ).Tuân thủ điều trị liên quan đến hút thuốc lá/lào: TTĐT liên quan đến hút thuốc lá/lào là không hút thuốc lá/ lào.Tuân thủ điều trị liên quan đến chế độ tập thể dục: TTĐT liên quan đến chế độ tập thể dục là tập thể dục ở mức vừa phải như đi bộ nhanh khoảng 30 –60 phút mỗi ngày và tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe hiện tại của người bệnh.Tuân thủ điều trị liên quan đến đo huyết áp hàng ngày: ĐTNC được coi là tuân thủ khi hàng ngày đo và ghi lại số đo huyết áp vào sổ theo dõi của bệnh nhân THA.Kiến thức: Là những hiểu biết có biểu hiện ra bên ngoài trước một sự việc nào đó. Là ý thức hành động trước một vấn đề.Tuân thủ: Làm đúng theo điều mình phải gìn giữ. Kiến thức đúng về thuốc điều trị bệnh THA: Là những hiểu biết về thuốc điều trị bệnh THA mà người bệnh có được qua nhân viên y tế, qua sách báo, các phương tiện truyền thông….
Thái độ đúng về việc dùng thuốc THA: Là những suy nghĩ tình cảm và ý thức hành động của người bệnh đối với việc dùng thuốc THA. Các Phương pháp điều trị và đánh giá tuân thủ điều trị tăng huyết áp Phần này sẽ mô tả mục tiêu điều trị và các phương pháp điều trị THA. Tiếp đó là rà soát , đưa ra tiêu chí xác định và đánh giá TTĐT phổ biến trên thế giới hiện nay. Tuân thủ điều trị tăng huyết áp Theo bộ y tế và hội Tim mạch học việt nam, TTĐT THA là NB cần phải tuân thủ thực hiện thay đổi lối sống như: thực hiện chế độ ăn, uống, luyện tập, sinh hoạt và tuân thủ việc dùng thuốc[8].
Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá TTĐT của NB bằng việc đánh giá cả 4 yếu tố/tuân thủ đo HA tại nhà.Tuân thủ thay đổi lối sống Tuân thủ thực hiện thay đổi lối sống (gọi tắt là tuân thủ thay đổi lối sống) cần thực hiện một cách thích hợp ở tất cả các NB để ngăn ngừa bệnh tiến triển, nhờ đó duy trì được số đo huyết áp. Nhưng do việc tuân thủ này thường kém nên cần theo dõi sát để khuyến khích NB và bắt đầu dùng thuốc khi cần. Tuân thủ thực hiện việc thay đổi lối sống gồm: Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng, giảm mặn: ít hơn 100 mmol natri/ ngày (tương đương với 6 gram Nacl / ngày), tăng cường rau xanh, hoa quả tươi, hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acide béo no.Trong các nguyên nhân gây THA, trước hết người ta thường đề cập đến vấn đề ăn mặn. Mỗi 8 ngày, một người bình thường cần khoảng 6g muối mặn, nhưng do thói quen và khẩu vị nên có người sử dụng muối mặn có thể lên đến 10g hoặc hơn trong một ngày.
Việc ăn quá nhiều muối dẫn đến tình trạng vượt quá khả năng điều chỉnh của các hormone và dẫn đến THA. Tích cực giảm cân nếu quá cân, duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể (BMI) từ 18,5- 23 kg/m2. Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ. Theo nghiên cứu của Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa bệnh cho thấy tăng cân lên đến 60% và hậu quả của béo phì là THA và rối loạn lipid máu, rối loạn chuyển hóa, bệnh mạch vành.
Tại Mỹ, béo phì chiếm 15% dân chúng và là nguyên nhân của 20-30% trường hợp THA. Các nghiên cứu cho thấy nếu giảm 10% BMI, huyết áp sẽ giảm trung bình từ 8-12mmHg. tiến hành nghiên cứu tại 3 nưởc Việt Nam, Ethiopia và Indonesia (2003-2004) và kết luận rằng chỉ số BMI có liên quan đến chỉ số huyết áp, đặc biệt người béo phì có BMI ≥ 25. Theo Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra 7.610 người tại Hà Nội (4/1998 - 1999) thấy chỉ số BMI ≥ 22 có nguy cơ THA.
Tất cả các bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì được khuyến cáo giảm cân bằng việc kết hợp chế độ ăn ít năng lượng và tăng hoạt động thể dục thể thao[11]. Đái tháo đường và THA thường phối hợp với nhau, đặc biệt tần suất cao ở đái tháo đường type 2.Tỷ lệ THA ở người đái tháo đường cao gấp 1,5-2 lần so với người bình thường (35% nam và 46% nữ bị đái tháo đường có kèm THA). THA và tăng đường máu là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với các vấn đề bệnh lý mạch máu. Các nghiên cứu gần đây cho thấy can thiệp tích cực nhờ kiểm soát huyết áp sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ và thậm chí có hiệu quả hơn việc kiểm soát đường huyết.
Bỏ hoàn toàn hút thuốc là biện pháp mạnh nhất để phòng ngừa THA và các bệnh tim mạch khác. Bỏ thuốc là đảm bảo sức khỏe, tăng tuổi thọ và tiết kiệm tài chính. Hút thuốc lá cũng là một yếu tố nguy cơ của THA. Trong thuốc lá có hàng ngàn chất hóa học khác nhau, gồm những chất gây nghiện, hỗn hợp chất màu nâu, chất độc dạng khí.
đặc biệt Nicotine có khả năng gây co mạch và kích thích tăng tiết Cathecholamine, Carbonoxyde và các chất khác sẽ làm tổn thương nội mạc 9 thành mạch. Thực nghiệm của Maslova năm 1958 trên súc vật cho thấy Nicotine trong thuốc lá làm THA.
