CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Định nghĩa thoát vị đĩa đệm Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm đốt sống thoát ra khỏi vị trí bình thường do đứt rách vòng sợi gây chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống. Hướng của thoát vị đĩa đệm có thể ra sau, lệch bên, vào lỗ ghép gây chèn ép rễ, dây thần kinh vùng cột sống thắt lưng[3] Hình ảnh 1. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm 1.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh * Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng do ba cơ chế: - Sai tư thế: Tư thế lao động, mang vác vật nặng sai cách dễ gây chấn thương cột sống, thoát vị đĩa đệm. - Chấn thương: Khi có một lực mạnh tác động trong các trường hợp té ngã, chơi thể thao, tai nạn giao thông… làm thay đổi cấu trúc và vị trí đĩa đệm. - Thoái hóa tự nhiên: Tuổi càng cao, cột sống không còn mềm mại, vòng sụn bên ngoài xơ hóa, lượng nước và tính đàn hồi bên trong nhân nhầy giảm đi, nên càng có nguy cơ cao bị thoát vị đĩa đệm. Bệnh thường gặp ở độ tuổi 35 - 50.
4 * Các yếu tố khác có thể gây nên thoát vị đĩa đệm thắt lưng: - Cân nặng: Cân nặng dư thừa làm tăng áp lực lên cột sống. Những người thừa cân, béo phì có nguy cơ thoát vị đĩa đệm gấp 12 lần so với người bình thường. - Bệnh lý cột sống: Gù vẹo cột sống, gai đôi hoặc thoái hóa cột sống là những yếu tố làm tăng nguy cơ thoát vị đĩa đệm. - Nghề nghiệp: Đặc thù công việc thường xuyên kéo, đẩy, gập người, khuân vác nặng hoặc nhân viên văn phòng ngồi lâu một chỗ, ít vận động trong suốt 8 - 10 tiếng làm tăng áp lực lên cột sống và hệ thống đĩa đệm, dễ dẫn đến hiện tượng thoát vị.
- Đi giày cao gót: làm tăng nguy cơ bị lồi đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm, biến dạng ở cơ bắp chân và dây chằng ở chân. Triệu chứng Triệu chứng của bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng được phân thành triệu chứng thường gặp, triệu chứng hiếm gặp và triệu chứng dựa trên dây thần kinh bị chèn ép[1] a) Triệu chứng thường gặp - Đau lưng dưới (thắt lưng) - Đau dọc theo đường đi của dây thần kinh lớn (đau dây thần kinh tọa). Cụ thể bệnh nhân bị nhiều ở thắt lưng, đau có xu hướng lan rộng sang hai bên hông, di chuyển xuống mông, hai chân và các ngón chân. - Đau âm ỉ hoặc đau nhói và buốt như điện giật.
- Mức độ đau thường tăng lên khi ngồi lâu, đứng nhiều, đi lại hoặc cử động. 5 - Đau giảm nhẹ khi nằm nghỉ ngơi. - Đau đột ngột hoặc đau nặng hơn khi gập người hoặc cúi người về phía trước. - Tê như kim châm, có cảm giác kiến bò và/ hoặc ngứa ran ở ngón chân, bàn chân và chân.
- Khó khăn khi đi bộ, nhấc chân hoặc thực hiện những hoạt động khác lên quan đến chân. - Các triệu chứng có thể ít và nhẹ hơn khi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng không làm ảnh hưởng đến dây thần kinh. - Khó cúi người hoặc cử động lưng. - Khó tiểu tiện hoặc đại tiện.
- Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng khiến bệnh nhân bị đau lưng dưới, đau lan tỏa dọc theo đường đi của dây thần kinh lớn. b) Triệu chứng ít gặp - Hội chứng chùm đuôi ngựa. - Yếu cả hai chân. - Mất kiểm soát bàng quang hoặc ruột.
- Rối loạn cương dương ở nam giới. - Các dây thần kinh cuối cột sống có biểu hiện sưng, viêm do chịu nhiều áp lực. Điều này dẫn đến suy giảm chức năng hoặc tê liệt vĩnh viễn. 6 c) Triệu chứng liên quan đến dây thần kinh bị chèn ép: Tùy thuộc vào dây thần kinh bị chèn ép và vị trí tổn thương, triệu chứng và mức độ nghiêm trọng ở mỗi người không giống nhau.
* Chèn ép dây thần kinh L3 hoặc L4 (đĩa đệm L3-L4): Xuất hiện phản xạ bất thường khi sử dụng búa phản xạ bằng cao su gõ vào khu vực dưới đầu gối (phản xạ hình sao). Đau nhiều và đau lan rộng đến cơ tứ đầu đùi nằm ở mặt trước của đùi. * Chèn ép dây thần kinh L5 (đĩa đệm L4-L5) - Yếu cơ và khó duỗi ngón chân cái. - Yếu ở mắt cá chân.
- Khó cử động gót chân khi đi bộ. - Đau kèm theo cảm giác khó chịu và tê ở đầu bàn chân. - Đau từ thắt lưng lan xuống mông. * Chèn ép dây thần kinh S1 (đĩa đệm L5-S1) - Yếu hoặc/ và mất phản xạ ở mắt cá chân.
- Khó đứng bằng bóng của bàn chân hoặc ngón chân. - Đau hoặc/ và tê các ngón chân, bên ngoài bàn chân, lòng bàn chân và dọc bên ngoài bắp chân. d) Cận lâm sàng - Chụp X-quang Hình ảnh X-quang giúp xác định vị trí thoát vị thông qua biểu hiện hẹp khoang đốt sống, lệch vẹo cột sống. Đồng thời kiểm tra sự thẳng hàng của cột sống.
Ngoài ra kỹ thuật này còn cho phép bác sĩ phân biệt thoát vị 7 đĩa đệm với gãy xương, tổn thương cột sống, nhiễm trùng, khối u, mất ưỡn cột sống, khuyết eo… - Chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ (MRI) cho phép bác sĩ quan sát cấu tạo cột sống, kiểm tra xương, khớp và các mô mềm (bao gồm sự chèn ép ở dây thần kinh và tủy sống). Kỹ thuật này cho phép bác sĩ xác định hình thái và vị trí thoát vị, mức độ hư hỏng của đĩa đệm và dây thần kinh nào đang bị ảnh hưởng. Từ đó giúp thiết lập kế hoạch điều trị. - Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính (CT) được chỉ định khi bệnh nhân không thể chụp cộng hưởng từ do một số nguyên nhân.
Kỹ thuật này cho phép bác sĩ tìm kiếm những bất thường ở đốt sống, đĩa đệm và mô mềm bao quanh. - CT tủy đồ: Để CT tủy đồ, bệnh nhân sẽ được tiêm chất cản quang trong dịch tủy sống trước khi CT. Hình ảnh được tạo ra từ kỹ thuật này giúp bác sĩ kiểm tra vị trí và mức độ thoát vị đĩa đệm. - Xét nghiệm công thức máu và tốc độ máu lắng: đa số trong các trường hợp, xét nghiệm trên hoàn toàn bình thường.
Khi có tăng tốc độ máu lắng thì nên tìm thêm các viêm nhiễm khác kèm theo. - Xét nghiêm dịch não tủy thường ít thấy có biến đổi. - Ghi điện cơ để phát hiện sự giảm hoặc biến đổi điện sinh lý của các cơ trong thương tổn dây, rễ thần kinh. - Các xét nghiệm miễn dịch có thể thấy được kháng thể kháng nhân nhầy đĩa đệm, hoặc kháng thể kháng vòng sợi đĩa đệm 1.
Điều trị Khi có chẩn đoán TVĐĐ, tùy thuộc vào mức độ và những triệu chứng lâm sàng mà bác sĩ quyết định điều trị nội khoa hay chỉ định phẫu thuật[8], [5] 8 a) Điều trị nội khoa Áp dụng cho những trường hợp nhẹ, thoát vị độ I, II (lồi đĩa đệm, thoát vị dưới dây chằng dọc sau), đau cấp tính hoặc đau mức độ vừa phải trong một vài tuần. Điều trị nội khoa bằng các thuốc giảm đau, chống viêm, giãn cơ, tiêm phong bế thần kinh hay tiêm ngoài màng cứng kết hợp với châm cứu vật lý trị liệu * Nghỉ ngơi - Thay đổi hoạt động. Nghỉ ngơi tránh các hoạt động làm tăng triệu chứng. * Thuốc giảm đau.
- Nếu đau nhẹ đến trung bình, bác sĩ có thể chri định một thuốc giảm đau chống viêm không steroid như ibuprofen, acetaminophen hoặc naproxen. - NSAIDs (thuốc kháng viêm không steroid) có thể gây biến chứng trên đường tiêu hóa như xuất huyết tiêu hóa, và ở liều lượng lớn acetaminophen có thể gây độc cho gan. - Thuốc dãn cơ như diazepam (Valium) hoặc cyclobenzaprine (Flexeril) cũng có thể được chỉ định nếu đau kèm theo co cứng cơ cột sống, các chi. Buồn ngủ và chóng mặt là những tác dụng phụ thường gặp của các loại thuốc này.
- Nếu cơn đau không cải thiện với các loại thuốc trên, bác sĩ có thể chỉ định giảm đau bậc 2 (opioid yếu) như codeine hoặc kết hợp hydrocodone – acetaminophen (Lortab, Vicodin) trong một thời gian ngắn. Buồn ngủ, lẫn lộn, buồn nôn và táo bón là những tác dụng phụ có thể gặp từ các loại thuốc này. - Thuốc giảm đau thần kinh, chẳng hạn như gabapentin (Neurontin…) cũng có thể được chỉ định cho các trường hợp đau nhiều và có biểu hiện đau do 9 nguyên nhân thần kinh. Ngoài ra, corticoid ức chế viêm có thể được tiêm trực tiếp vào vị trí cạnh cột sống hoặc các dây thần kinh cột sống.
* Vật lý trị liệu Phương pháp vật lý trị liệu có thể được áp dụng như dùng nhiệt, nước đá, kéo giãn, siêu âm và kích thích điện để giảm đau. Vật lý trị liệu cũng có thể được áp dụng theo vị trí và các bài tập được thiết kế cụ thể để giảm thiểu sự đau đớn của một đĩa đệm thoát vị. Khi cơn đau được cải thiện, vật lý trị liệu có thể là một chương trình phục hồi chức năng cốt lõi nhằm tạo sức mạnh và sự ổn định để tối đa hóa sức khỏe trở lại và giúp bảo vệ chống lại các tổn thương trong tương lai. - Áp nóng hay lạnh Ban đầu, túi lạnh có thể được dùng để giảm đau và viêm.
Sau một vài ngày, có thể chuyển sang dùng nhiệt nóng nhẹ để tăng tác dụng điều trị và tạo cảm giác thoải mái. - Kéo giãn CSTL bằng giường kéo Mục đích làm giảm áp lực đè lên các đốt sống thắt lưng cho nhân nhầy quay trở lại vị trí cũ. Giường kéo áp dụng nguyên lý đơn giản là cố định phần trên thân thể, phần dưới nối với hệ thống ròng rọc có treo quả tạ nặng để duy trì lực kéo thường xuyên và từ từ. Trọng lượng quả tạ sẽ tăng dần theo thời gian, đôi khi người ta dùng chính sức nặng của BN làm lực kéo (nằm trên giường dốc xuống).
Có thể kết hợp giường kéo với xông hơi thuốc, áp nhiệt, xung điện… nhằm mục đích giãn cơ, giảm đau. Mỗi BN khác nhau sẽ có chỉ định, kỹ thuật, thời gian kéo khác nhau. + Ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện. 10 + Nhược điểm: hiệu quả không cao, thường áp dụng cho thoát vị bán cấp hay mạn tính Hình 1.
Kéo giãn CSTL bằng giường kéo b) Phẫu thuật Nếu thoát vị nặng, khối thoát vị chèn ép vào dây thần kinh có thể gây biến chứng như: liệt, teo cơ, rối loạn cơ tròn, hoặc sau nhiều lần điều trị nội khoa đầy đủ như trên mà bệnh không đỡ thì phẫu thuật.