ĐẶT VẤN ĐỀ Theo nghiên cứu của Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa bệnh dịch Hoa Kỳ (2017), đột quỵ não là nguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng tàn tật nghiêm trọng lâu dài và nguyên nhân hàng thứ hai gây tử vong trên toàn thế giới sau ung thƣ và các bệnh lý tim mạch. [1][2][3] Hàng năm trên thế giới có khoảng 5.4 triệu ngƣời tử vong do tai biến mạch não. Trong 50 năm qua nhờ những tiến bộ của y học, tỷ lệ tử vong do đột quỵ đã giảm đƣợc 70%. Đây đƣợc coi là một trong 10 thành tựu y tế lớn nhất của thế kỷ 20.
Tại Mỹ từ năm 2000 -2010, tỷ lệ tử vong do TBMMN đã giảm 35.8%, song mỗi năm số ngƣời mắc mới tại đây là 800000 ngƣời[4]. Hiện nay ở các nƣớc đang phát triển nói chung và ở Việt Nam nói riêng, đột quỵ não có chiều hƣớng ngày càng gia tăng [77],[78]. Theo Lê Văn Thành (2003) công bố tại Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mới mắc là 14.400 bệnh nhân, số hiện mắc là 36. Trong đó số bệnh nhân đột quỵ não có di chứng về vận động là 92,62% , vì vậy việc phục hồi chức năng vận động là vấn đề lớn cần quan tâm với các bệnh nhân TBMMN.
Trong những năm gần đây, xu hƣớng nghiên cứu đa trị liệu nhằm làm giảm nhẹ biến chứng gây ra do đột quỵ não đang đƣợc tập trung nghiên cứu. Trong đó có sự kết hợp không nhỏ giữa các liệu pháp YHHĐ và YHCT. Các phƣơng pháp điều trị nhƣ châm cứu, xoa bóp, dùng thuốc, tập dƣỡng sinh… trên thực tế lâm sàng đã chứng minh đƣợc hiệu quả cao đối với các bệnh nhân TBMMN.Tại Việt Nam phƣơng pháp tập luyện dƣỡng sinh Nguyễn Văn Hƣởng đƣợc sử dụng rộng rãi để phòng bệnh và chữa bệnh đối với bệnh nhân TBMMN. Ngƣời bệnh chủ động luyện tập các động tác phối hợp động tác với luyện thở để phục hồi các khiếm khuyết vận động.
Bên cạnh đó phƣơng pháp điện châm đã đƣợc áp dụng điều trị cho các bệnh nhân TBMMN và đã có 2 nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả tốt với các bệnh nhân trong việc hồi phục các khiếm khuyết. Việc phối hợp phƣơng pháp can thiệp từ bên ngoài: điện châm và kích thích cảm thụ bản thể bên trong thông qua tập luyện dƣỡng sinh là hƣớng tiếp can thiệp mới giúp ngƣời bệnh phục hồi chức năng vận động tốt hơn. Tuy nhiên chƣa có nghiên cứu lâm sàng nào đƣợc tiến hành đánh giá tác dụng phục hồi chức năng vận động của điện châm kết hợp phƣơng pháp Dƣỡng sinh Nguyễn Văn Hƣởng điều trị bệnh nhân Tai biến mạch não giai đoạn phục hồi. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu: 1.
Đánh giá tác dụng phục hồi chức năng vận động và một số chỉ số cận lâm sàng của điện châm kết hợp phƣơng pháp Dƣỡng sinh Nguyễn Văn Hƣởng điều trị bệnh nhân Tai biến mạch não giai đoạn phục hồi. 2 Theo dõi tác dụng không mong muốn của điện châm kết hợp phƣơng pháp Dƣỡng sinh Nguyễn Văn Hƣởng trên bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn phục hồi. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tai biến mạch máu não theo Y học hiện đại 1.
Định nghĩa Tai biến mạch máu não là những thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột kéo dài trên 1 giờ, hoặc tử vong trong vòng 24 giờ có tính chất khu trú hoặc lan tỏa, do nguyên nhân mạch máu não, loại trừ nguyên nhân chấn thƣơng[6]. Yếu tố nguy cơ 1. Yếu tố k ôn t a đổ được - Tuổi Nguy cơ tai biến mạch máu não tăng dần theo tuổi, tỉ lệ bệnh nhân mắc tai biến mạch não tăng gấp đôi sau 55 tuổi, năm 2005 độ tuổi trung bình mắc nhồi máu não tại Mỹ là 69. Tuổi càng lớn bệnh mạch máu càng nhiều mà trƣớc hết là xơ vữa động mạch.
Vì vậy khi tuổi càng lớn ngƣời bệnh càng có nhiều yếu tố nguy cơ. Tỉ lệ bệnh nhân xuất huyết não trung bình 20-54 tuổi năm 1999 là 13. - Giới tính Giới tính là một yếu tố có ảnh hƣởng tới tỉ lệ mắc tai biến mạch máu não. Tuy nhiên sự ảnh hƣởng của giới tính phụ thuộc và lứa tuổi.
Ở ngƣời trẻ tuổi, nữ giới có tỉ lệ mắc tai biến nhiều hơn nam giới và ở ngƣời cao tuổi tỉ lệ này giảm dần và tại Mỹ thì TBMMN phần lớn gặp sau 55 tuổi và nam mắc nhiều hơn nữ [54]. Ở phụ nữ trẻ tuổi nguy cơ mắc tai biến hơn nam giới nhƣ do mang thai, sử dụng các thuốc tránh thai. Một nghiên cứu ở 8 nƣớc Châu Âu thấy tỉ lệ mắc tai biến tăng 9% mỗi năm ở nam và 10% mỗi năm với nữ. - Chủng tộc Sự không tƣơng xứng trong tỉ lệ mắc tai biến còn có biểu hiện ở chủng tộc.
Tại Mỹ, ngƣời da đen có tỉ lệ mắc tai biến mạch não gấp hai lần so với 4 ngƣời da trắng, đồng thời tỉ lệ tử vong của bệnh nhân tai biến mạch năo ở ngƣời da đen cũng cao hơn so với ngƣời da trắng.2 Yếu tố thay đổ được - Huyết áp Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng, là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến TBMMN [8], [9]. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp hoặc tình trạng huyết áp hiện tại duy trì 160/90 mmHg đƣợc xem là có yếu tố nguy cơ cao dẫn tới TBMMN. Tăng huyết áp dẫn tới tình trạng xuất huyết não nhiều hơn nhồi máu não. - Rối loạn chuyển hóa mỡ máu Mối liên quan giữa rối loạn chuyển hóa mỡ với nguy cơ TBMMN rất phức tạp, nguy cơ nhồi máu não tăng lên khi nồng độ cholesterol toàn phần tăng lên, và nguy cơ này giảm đi khi nồng độ HDL cholesterol không thay đổi.
Bằng chứng tìm thấy ảnh hƣởng của nồng độ triglycerides với nguy cơ tai biến mạch máu não là ngƣợc lại. Nguy cơ xuất hiện tai biến ở mạch máu nhỏ tuy nhiên nồng độ cholesterol thay đổi có ảnh hƣởng tới tình trạng nhồi máu ở các động mạch lớn nhiều hơn là các mạch máu nhỏ[10]. Ngƣợc lại, nồng độ cholesterol toàn phần giảm lại làm tăng nguy cơ xuất huyết não [11], [12]. -Đ t o đường Đái tháo đƣờng là yếu tố nguy cơ độc lập với TBMMN, nguy cơ tai biến mạch máu não tăng gấp 2 lần ở những bệnh nhân đái tháo đƣờng.
Đột quỵ chiếm khoảng 20% tử vong ở bệnh nhân đái tháo đƣờng. Tiền đái tháo đƣờng cũng làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não. Thời gian mắc bệnh tiểu đƣờng có liên quan tới nguy cơ đột quỵ. Bệnh nhân đái tháo đƣờng có xu thế mắc TBMMN sớm hơn[13].
- Các bệnh lý tim Theo J.Cabanes khoảng 15-20% nhồi máu não là do bệnh lý van tim. Sau 36 năm theo dõi ở Framingham thấy 80.8% tai biến mạch não do 5 tăng huyết áp, 37.2% do bệnh mạch vành, 14.5% do suy tim, 14.5% do rung nhĩ và chỉ 13.6% không phải các bệnh trên. Huyết khối từ tim gây nghẽn mạch trong 15-20% các trƣờng hợp nhồi máu não [14], [15]. - Thuốc lá Trong số những ngƣời hút thuốc, việc cai thuốc lá giúp giảm nguy cơ tai biến mạch não xuống nhƣ những ngƣời không hút thuốc lá trong 5 năm [16].
Thuốc lá làm biến đổi nồng độ Lipid mà quan trọng là làm giảm yếu tố bảo vệ HDL cholesterol, ngoài ra còn làm tăng fibrinogen, tăng tính đông máu, tăng độ nhớt máu, tăng kết dính tiểu cầu…dẫn tới tăng nguy cơ nhồi máu não. - Thuốc tránh thai Thuốc tránh thai có nồng độ estrogen cao gây nguy cơ tai biến mạch máu não giống nhƣ khi có thai. Chỉ nên dùng thuốc tránh thai có nồng độ estrogen thấp. Dùng thuốc tránh thai khi có tăng huyết áp hoặc hút thuốc lá sẽ làm tăng nguy cơ TBMMN và bệnh mạch vành.
- Hoạt động thể lực Một nghiên cứu ở Nauy trên 14.000 phụ nữ đã xác định rằng đa số những ngƣời này đã tập thể dục (4-5 lần một tuần, mỗi lần trên 30 phút) đã giảm thấp 50% nguy cơ tử vong do TBMMN hơn những ngƣời ít tập thể dục(trung bình, ít hơn 1 lần một tuần). Tập thể dục giúp giảm các yếu tố nguy cơ của TBMMN chẳng hạn nhƣ các bệnh mạch máu, tăng cholesterol, béo phì và đái tháo đƣờng. Triệu chứng Khởi phát đột ngột trong vài giờ hoặc từ từ trong vài ngày đầu (nhồi máu não) khởi phát đột ngột trong vài giờ (xuất huyết não). Biểu hiện của các thiếu sót thần kinh, tùy thuộc và vị trí tổn thƣơng: liệt nửa ngƣời kèm liệt mặt trung ƣơng ở tổn thƣơng bán cầu não, hay tổn thƣơng 6 giao bên khi tổn thƣơng ở thân não, mất ngôn ngữ (aphasia), thất điều (atasia), chóng mặt (vertigo)… Bên cạnh đó bệnh nhân tiền sử có thể có con thiếu máu não thoảng qua (nhồi máu não).
Tam chứng xuất huyết: nhức đầu, nôn vọt, táo bón (xuất huyết não). Động kinh xuất hiện 20% ở các trƣờng hợp xuất huyết thùy não. Phân loại Dựa vào tiêu chuẩn WHO (1989) TBMMN chia thành hai loại chính [7]: 1.1 Nhồi máu não Là tình tình trạng khi mạch máu nuôi dƣỡng một khu vực não bộ bị nghẽn tắc khiến khu vực đó bị thiếu máu và hoại tử. Xuất huyết não Tình trạng máu thoát khỏi mạch máu chảy vào nhu mô não.
Cận lâm sàng Bệnh nhân đƣợc chụp MRI hặc CT chẩn đoán chính xác tổn thƣơng Nhồi máu não hay xuất huyêt não. Chẩn đoán Theo sơ đồ : 7 Đột ngột xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú ↓ 95% ↓→ 5% không phải do mạch máu Do mạch máu - Cơn động kinh - U - Mất myelin - Do tâm lý ←↓ Xuất huyết ↓ 15 % Thiếu máu -Xuất huyết trong não. não cục bộ - Xuất huyết dƣới màng nhện. 85% - Xuất huyết dƣới màng cứng, ↓ ngoài màng cứng.
Bệnh xơ cứng mạch Các Tắc mạch do tim Các nguyên nhân ít gặp: máu não: động - Rung nhĩ - Bóc tách mạch Xơ vữa mạch nội sọ mạch - Bệnh van tim - Viêm động mạch xuyên - Huyết khối van. - Đau nửa đầu ↓ ↓ - Bệnh khác. - Ma túy Xơ Xơ vữa mạch - Các nguyên nhân vữa lớn khác. vi ↓ thể Giảm Tắc tƣới động máu mạch 1.1 G a đoạn cấp Nguyên tắc chung - Điều trị nguyên nhân.
- Điều trị triệu chứng. - Điều trị dự phòng thƣơng tật thứ phát. - Điều trị dự phòng tái phát. 8 Điều trị cụ thể - Nhồi máu não Điều trị càng sớm càng tốt mục đích cứu vớt những tế bào vùng tranh tối tranh sáng, làm giảm tỉ lệ tử vong, hạn chế di chứng.
Thuốc: Tiêu sợi huyết rtPA trong vòng 4.5h đầu từ khi xuất hiện nhồi máu não.