CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu cột sống cổ 1. Sơ lược về giải phẫu cột sống cổ Cột sống cổ cấu tạo bởi 7 đốt sống cổ ký hiệu từ C1 đến C7, có đường cong sinh lý là ưỡn ra trước, 5 đĩa đệm và 1 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm cổ - lưng, C7 – D1), lỗ gian đốt sống, khớp đốt sống và dây chằng. Cột sống cổ thường được chia làm 2 vùng: cột sống cổ trên (C1-C2) và cột sống cổ dưới (C3-C7), tổn thương ở vùng nào sẽ có biểu hiện lâm sàng khác nhau.
Giữa C1 với xương chẩm và giữa C1-C2 không có đĩa đệm, vì vậy giữa C1 và xương chẩm và C1-C2 không có lỗ tiếp hợp [3], [14]. Hình vẽ cột sống cổ 1. Chức năng cột sống cổ Chức năng vận động: cột sống cổ có tầm vận động linh hoạt hơn cột sống thắt lưng là do: khớp đốt sống cổ có góc nghiêng phù hợp, do khả năng đàn hồi của đĩa đệm, do đốt sống C1 có thể quay quanh C2, vì vậy đảm bảo cho đầu chuyển động nhanh và dễ dàng. 4 Chức năng chịu tải trọng và bảo vệ tuỷ: Ở cột sống cổ các thân đốt sống nhỏ, đĩa đệm không chiếm toàn bộ bề mặt thân đốt, do đó tải trọng tác động lên đĩa đệm cột sống cổ lớn hơn các phần khác của cột sống [6].
Tải trọng dẫn tới sự giảm chiều cao gian đốt. Khoang gian đốt C5-C6, C2-C3 là những nơi chịu trọng tải nhất ở cột sống cổ, do đó hay gặp thoái hóa ở những đoạn đốt sống cổ này [26]. Cột sống cổ tham gia vào sự phối hợp của mắt, đầu, thân mình; đồng thời tham gia vào việc định hướng trong không gian và điều khiển tư thế. Cột sống cổ là nơi chịu sức nặng của đầu và bảo vệ tủy sống nằm trong ống sống.
Các đĩa đệm vùng cột sống cổ có nhiệm vụ nối các đốt sống, nhờ khả năng biến dạng và tính chịu nén ép mà phục vụ cho sự vận động của cột sống, giảm các chấn động lên cột sống, não và tủy [17]. Cột sống cổ mặc dù nằm ở phần quan trọng của cơ thể lại phải chịu áp lực của cả hộp sọ nhưng vẫn có chức năng vận động tương đối thoải mái bao gồm các động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay. Cúi và ngửa tổng cộng một góc 127 độ, nghiêng bên tối đa 72 độ, xoay tối đa 142 độ. Khi cúi phần trước của đốt sống sẽ nghiêng ra trước so với bờ dưới của thân đốt sống, khoảng đĩa phía trước thu hẹp và khoảng đĩa phía sau mở rộng, còn khi ngửa thì ngược lại [14].
Hội chứng cổ vai tay do thoái hoá cột sống cổ 1. Khái niệm hội chứng cổ vai tay Hội chứng cổ vai tay (Cervical scapulohumeral syndrome), còn gọi là hội chứng vai cánh tay (Scapulohumeral syndrome) hay bệnh lý rễ tủy cổ (Cervical radiculopathy), bao gồm một nhóm các triệu chứng lâm sàng liên quan đến các bệnh lý cột sống cổ có kèm theo các rối loạn chức năng rễ, dây thần kinh cột sống cổ và/hoặc tủy cổ, không liên quan tới bệnh lý viêm. Biểu hiện lâm sàng thường gặp là đau vùng cổ, vai và một bên tay, kèm theo một số 5 rối loạn cảm giác và/hoặc vận động tại vùng chi phối của rễ, dây thần kinh cột sống cổ bị ảnh hưởng [14], [36], [48]. Nguyên nhân và cơ chế hội chứng cổ vai tay 1.
Nguyên nhân - Quá trình lão hóa của tổ chức sụn, tế bào tổ chức khớp và quanh khớp (cơ, dây chằng và thần kinh) - Tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp - Nguyên nhân thường gặp nhất (70-80%) của hội chứng cổ vai tay là do thoái hóa cột sống cổ, thoái hóa các khớp liên đốt và liên mỏm bên làm hẹp lỗ tiếp hợp, gây chèn ép rễ/dây thần kinh cột sống cổ tại các lỗ tiếp hợp [50]. - Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (20-25%), đơn thuần hoặc phối hợp với thoái hóa cột sống cổ [48]. - Các nguyên nhân ít gặp khác bao gồm chấn thương, khối u, nhiễm trùng, loãng xương, bệnh lý về viêm cột sống và phần mềm cạnh cột sống [63]. - Trong một số trường hợp hội chứng cổ vai tay là do bản thân bệnh lý cột sống cổ gây đau cổ đồng thời lan ra vai hoặc tay, mà không có bệnh lý về rễ dây thần kinh cổ [38].
Cơ chế hội chứng cổ vai tay Đến nay phần lớn các tác giả cho rằng THCSC là do sự thoái hóa tổng hợp của hai quá trình: thoái hóa sinh học theo tuổi và thoái hóa bệnh lý mắc phải [38]. Quá trình THCSC thường biến đổi sau dần dần đóng vôi dây chằng, đĩa đệm. Người cao tuổi chủ yếu gặp thoái hóa đĩa đệm và cột sống vì mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm nghèo nàn và không có khả năng tái tạo [24]. Triệu chứng của hội chứng cổ vai tay 1.
Triệu chứng lâm sàng Gồm các hội chứng: 6 Hội chứng cột sống cổ - Đau cổ gáy cấp tính: có thể khởi phát cấp tính sau chấn thương, sau khi vận động cổ quá mức, hoặc sau một đêm ngủ dậy do gối đầu lệch hoặc sau lao động nặng, mệt mỏi, căng thẳng, lạnh. Thấy đau vùng gáy một bên lan lên vùng chẩm, thường khỏi sau vài ngày và hay tái phát [13]. - Đau vùng gáy mạn tính: đau âm ỉ khi tăng khi giảm, lan ít, khó vận động một số động tác vì đau, đôi khi thấy lạo xạo khi quay cổ. - Có điểm đau cột sống cổ: ấn vào các gai sau cột sống cổ thấy đau.
Hội chứng rễ thần kinh Hội chứng cổ vai tay thường gây đau vùng gáy, lan xuống vai, cánh tay bàn tay hoặc lan lên vùng chẩm. Cơn đau sẽ nghiêm trọng hơn nếu cố gắng gập cổ hoặc xoay đầu [13]. Do dây thần kinh bị chèn ép, tổn thương nên bệnh nhân thường bị rối loạn cảm giác, vận động như: yếu cơ, cảm giác tê bì, rát bỏng thường xuyên của vùng cánh tay, bàn tay, vai hoặc các ngón tay [58]. Hội chứng tủy cổ.
Hội chứng cổ vai tay thường xuất phát từ tình trạng lồi hoặc thoát vị đĩa đệm. Triệu chứng tê bì, mất cảm giác và khả năng điều khiển vận động tay thường xuất hiện đầu tiên. Nếu tiến triển nặng hơn, bệnh nhân có thể gặp triệu chứng liệt hai tay, liệt hai chân, liệt tứ chi, rối loạn phản xạ đại tiểu tiện…[62] Hội chứng động mạch sống nền Triệu chứng thường gặp nhất là cảm giác mờ mắt, ù tai, đau đầu vùng chẩm, chóng mặt, có thể nôn hoặc buồn nôn, đi lại loạng choạng mất thăng bằng, rối loạn phát âm, rối loạn nuốt [62]. Triệu chứng khác Bệnh nhân mắc hội chứng cổ vai tay có thể gặp một số triệu chứng khác tùy vào tình trạng tổn thương như: 7 - Rối loạn thần kinh thực vật: Gây rối loạn thị lực, rối loạn vận mạch vùng tay hoặc chẩm vai, ù tai, đau [47].
- Triệu chứng toàn thân: Rét run, sốt, sụt cân, thường xuyên vã mồ hôi về ban đêm. - Tổn thương rễ thần kinh cổ: (1) Dấu hiệu chuông bấm: ấn điểm cạnh sống tương ứng với lỗ ghép thấy đau xuất hiện từ cổ lan xuống vai và cánh tay [47]. (3) Nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ: người bệnh ngồi đầu nghiêng xoay về bên lành. Thầy thuốc cố định vai và từ từ đẩy đầu người bệnh về bên kia, đau xuất hiện dọc theo rễ thần kinh bị tổn thương.
Hoặc người bệnh ngồi, thầy thuốc đặt tay lên vùng chẩm ấn từ từ cho cằm chạm xương ức, đau cũng xuất hiện dọc theo rễ thần kinh bị tổn thương [56], [58]. - Hội chứng cổ cục bộ - Hội chứng rễ và dây thần kinh [47] 1. Triệu chứng cận lâm sàng Chụp X quang [3]: - Chụp X-quang cột sống cổ thường quy. 8 + Trên phim chụp nghiêng thấy gai xương, mỏ xương ở thân đốt và mấu bán nguyệt, mỏ xương ở mấu bán nguyệt là lý do quan trọng, trực tiếp làm hẹp lỗ ghép và lỗ động mạch gây chèn ép rễ thần kinh và động mạch sống.
+ Trên phim chụp thẳng cho thấy mờ đậm hoặc phì đại mấu bán nguyệt, bên tổn thương khe khớp bán nguyệt hẹp hơn bên lành. + Trên phim chụp chếch 3/4 thấy lỗ ghép méo mó và bị hẹp. - Chụp cộng hưởng từ (MRI - Magnetic resonance imaging). + Bình thường đĩa đệm có ranh giới rõ, giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2 do có nhiều nước.
+ Các đĩa đệm thoái hóa do không có nước nên trên T2 tín hiệu không tăng so với các đĩa đệm khác. + Khối đĩa đệm thoát vị là phần đồng tín hiệu với đĩa đệm nhô ra phía sau so với bờ sau thân đốt sống và không ngấm thuốc đối quang từ [56]. Chẩn đoán hội chứng cổ vai tay Dựa vào các tiêu chuẩn theo Quyết định số 361/QĐ-BYT ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bênh cơ xương khớp” [3]. - Biểu hiện lâm sàng ít nhất một triệu chứng của hội chứng cột sống: đau cột sống cổ; điểm đau cạnh sống cổ; hạn chế vận động cột sống cổ [51], [52].
- Biểu hiện lâm sàng ít nhất một triệu chứng của hội chứng rễ thần kinh: đau dọc theo rễ thần kinh cổ; có một trong số các dấu hiệu kích thích rễ: dấu hiệu bấm chuông; rối loạn cảm giác dọc theo rễ thần kinh; rối loạn phản xạ gân xương; rối loạn dinh dưỡng cơ [40]. - Chụp X-quang cột sống cổ ba tư thế (thẳng, nghiêng, chếch ¾) có ít nhất 1 trong 3 hình ảnh thoái hóa cột sống cổ: phì đại mấu bán nguyệt, gai xương thân đốt, hẹp lỗ tiếp hợp [40], [43], [61]. Điều trị hội chứng cổ vai tay 1. Nguyên tắc - Điều trị triệu chứng bệnh kết hợp giải quyết nguyên nhân nếu có thể [3].
- Kết hợp điều trị thuốc với các biện pháp vật lý trị liệu, phục hồi chức năng và các biện pháp không dùng thuốc khác [27]. - Chỉ định điều trị ngoại khoa khi cần thiết [5], [24]. Điều trị cụ thể a. Các biện pháp không dùng thuốc - Giáo dục sức khỏe cho người bệnh, thay đổi thói quen sinh hoạt, công việc (tư thế ngồi làm việc, sử dụng máy tính, …) [54].
- Trong giai đoạn cấp khi có đau nhiều hoặc sau chấn thương có thể bất động cột sống cổ tương đối bằng đai cổ mềm. - Tập vận động cột sống cổ, vai, cánh tay với các bài tập thích hợp - Phục hồi chức năng: Liệu pháp nhiệt, kích thích điện xung, siêu âm liệu pháp, xoa bóp bấm huyệt, kéo giãn cột sống [17].