Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về suy tĩnh mạch chi dưới 1. Tổng quan giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới Hệ tĩnh mạch (TM) chi dưới gồm các TM sâu và các TM nông ❖ Các TM sâu Các TM sâu đi kèm theo động mạch và mang tên như động mạch. Động mạch khoeo và động mạch đùi có một TM đi kèm; các động mạch còn lại có hai TM đi kèm.
TM đùi chạy lên tới sau dây chằng bẹn thì đổi tên thành TM chậu ngoài. TM chậu ngoài chạy lên dọc bờ trong cơ thắt lưng, tới ngang khớp cùng- chậu thì hợp với TM chậu trong để tạo thành TM chậu chung. Những TM đi kèm các nhánh động mạch cấp máu cho chi dưới của động mạch chậu trong thì đổ về TM chậu trong. ❖ Các TM nông Các TM ở ngón chân và bàn chân đổ về cung TM mu chân.
Từ cung này có hai TM nông lớn chạy lên: TM hiển lớn và TM hiển bé. TM hiển lớn là TM dài nhất cơ thể. Nó bắt đầu từ đầu trong của cung TM mu chân và đi lên ở trước mắt cá trong (một vị trí rất hằng định), rồi ở mặt trong cẳng chân, gối và đùi, cuối cùng đổ vào TM đùi ở dưới dây chằng bẹn khoảng 3 cm. TM hiển lớn tiếp nhận các nhánh sau đây: các TM thẹn ngoài, TM mũ chậu nông, TM thượng vị nông, TM hiển phụ, các TM mu nông của dương vật hoặc âm vật, các TM môi trước hoặc bìu trước.
TM hiển bé xuất phát từ đầu ngoài cung TM mu chân. Nó đi lên, lúc đầu ở sau mắt cá ngoài, rồi sau đó ở mặt sau cẳng chân, tới khoeo thì xuyên qua mạc khoeo đi vào sâu đổ vào TM khoeo. Các TM hiển thường tiếp nối với nhau và với các TM sâu. Chúng tiếp nhận nhiều nhánh bên trên đường đi.
1 Giải phẫu TM hiển lớn và TM hiển nhỏ Nguồn: Theo sách Tim mạch can thiệp (2022)[5] ❖ Các liên hệ chức năng và lâm sàng + Các TM nông của chi dưới có thể bị giãn to nếu những van trong các TM nối các TM nông với các TM sâu bị suy (bình thường các van chỉ cho phép máu chảy từ TM nông về TM sâu), làm cho máu chảy từ TM sâu chảy ra TM nông. + Vị trí hằng định của TM hiển lớn ở trước mắt cá trong là cơ sở để tìm và tiêm, truyền vào TM này khi cần. Mặc dù bệnh TM mạn tính thường ít được chú ý hơn bệnh động mạch, nhưng nó bao gồm một loạt các biểu hiện do sự tương tác phức tạp giữa giải phẫu và suy huyết động. Hiểu biết thấu đáo về giải phẫu TM có nhiều biến đổi là điều cần thiết để hiểu được sinh lý bệnh cơ bản cũng như trong việc tìm ra hướng điều trị.
Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch Hệ thống TM bắt nguồn từ mao mạch, kể từ khi mao mạch có cơ trơn đó là tiểu TM. Thiết diện của mỗi TM càng về gần tim càng lớn. Tổng thiết diện của hệ TM lớn hơn hệ động mạch. Mỗi động mạch lớn thường có hai TM đi kèm.
Trên đường đi của TM có các xoang TM. Thành của TM mỏng hơn thành động mạch, cũng được cấu tạo gồm 3 lớp. Lớp trong cùng là lớp nội mạc, ở từng đoạn lại nhô ra những nếp gấp hình bán nguyệt đối diện nhau tạo thành những van TM hướng cho máu chảy theo một chiều về tim. Lớp giữa gồm có các sợi liên kết và sợi cơ trơn, trong đó các sợi cơ vòng và sợi cơ dọc đan lẫn với mô liên kết.
Lớp ngoài mỏng gồm toàn các sợi liên kết. TM có khả năng giãn rất lớn, với số lượng nhiều, thiết diện rộng và có xoang TM, nên TM bình thường có thể chứa tới 64% số lượng máu trong cơ thể. Khi thể tích tuần hoàn tăng đột ngột, TM sẽ giãn ra tránh được gánh nặng cho tim. TM có tính đàn hồi yếu, nhưng TM cũng có khả năng co lại nhờ những sợi cơ trơn của thành TM.
Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của suy tĩnh mạch chi dưới ❖ Triệu chứng cơ năng Giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, rồi dần dần người bệnh (NB) cảm thấy: − Cảm giác bó nặng ở bắp chân, nặng chân, mỏi chân, mất ngủ. Có khi thấy tê bì, kiến bò vùng bàn chân. − Chuột rút ở bắp chân, thường xảy ra về đêm. − Sưng phù xung quanh 2 mắt cá, thấy rõ vào buổi tối.
− Khó chịu do TM ở chân thường được mô tả là cảm giác đau âm ỉ, nặng nề hoặc cảm giác áp lực sau khi đứng lâu, sau một ngày làm việc, nặng lên vào chiều tối và giảm bớt bằng bất kỳ biện pháp nào làm giảm áp lực TM, chẳng hạn như nâng cao chân, đi tất nén hoặc đi bộ. ❖ Triệu chứng thực thể − Phù chân là đặc điểm chung của suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới (STMMTCD). Nó thường có vết rỗ và thay đổi rõ rệt theo thời gian trong ngày và tư thế đứng. Nó bắt đầu ở khu vực quanh mắt cá và đi lên chân.
5 − Giãn TM là tình trạng các TM nông, phồng lên, giãn ra, có đường kính ít nhất 3 mm, ngày càng quanh co và to ra. NB bị giãn TM thường không có triệu chứng nhưng vẫn lo ngại về vẻ ngoài thẩm mỹ của đôi chân. Chúng gây đau nếu viêm tắc TM nông phát triển và có thể gây chảy máu kéo dài. − Những thay đổi ở da bao gồm tăng sắc tố da, viêm da ứ đọng và loét.
Tăng sắc tố là do lắng đọng hemosiderin. Tăng sắc tố trong các tình trạng không phải do TM, chẳng hạn như bệnh gai đen hoặc bệnh hemosiderosis, lan tỏa nhiều hơn hoặc liên quan đến các vùng khác của cơ thể. Viêm da ứ đọng cần được phân biệt với bệnh vẩy nến, viêm nốt quanh động mạch hoặc viêm da dị ứng. Lipodermatosclerosis là một loại viêm mỡ dưới da.
Loét TM có thể được phân biệt với loét thiếu máu cục bộ; loét do thiếu máu cục bộ sâu hơn loét TM và thường có các cạnh hoại tử hoặc nền hoại tử. [21] ❖ Cận lâm sàng − Siêu âm Doppler hệ TM chi dưới: siêu âm mạch chi dưới, là cần thiết để chẩn đoán xác định bệnh. Nó giúp quan sát hoạt động của van TM và tìm các cục máu đông. Kiểm tra STMMTCD đầy đủ có thể đạt được trên hầu hết các hệ thống siêu âm cầm tay mức độ trung bình.
Tuy nhiên, mức độ chi tiết chẩn đoán và hiệu suất tổng thể của hệ thống thường tăng theo giá thành của hệ thống. Lý tưởng nhất là phòng xét nghiệm mạch máu thực hiện khối lượng lớn xét nghiệm STMMTCD sẽ có máy quét siêu âm cao cấp. Việc kiểm tra hệ thống sâu phải được thực hiện bằng đầu dò mảng tuyến tính tần số trung bình đến thấp trong vùng 5–8 MHz (tần số trung tâm) trong khi các TM nông nên được kiểm tra bằng đầu dò tuyến tính tần số cao trong vùng 10–12 MHz (tần số trung tâm). Các chuyên gia về mạch máu dựa vào kết quả siêu âm 2 chiều chất lượng cao trong việc lập kế hoạch can thiệp TM chi dưới.
Do đó, điều bắt buộc là kỹ thuật viên siêu âm mạch máu phải đánh giá trực tiếp và gián tiếp đầy đủ các TM chi dưới và đưa ra báo cáo chính xác [15]. Siêu âm doppler mạch máu cho nhiều thông tin giá trị liên quan đến bệnh STMMTCD như: + Kích thước mức độ giãn và dòng chảy (xuôi, ngược) trong các TM + Hở, suy van TM + Huyết khối và mức độ lan tỏa của huyết khối trong TM. − Chụp cộng hưởng từ chi dưới: so với siêu âm, chụp cộng hưởng từ không tiêm thuốc cản quang mạch máu đóng vai trò tốt hơn trong việc đánh giá tình trạng giãn TM chi dưới và TM sâu vùng chậu và bụng [10], [12]. Phân độ suy tĩnh mạch chi dưới Để chuẩn hóa việc báo cáo và điều trị các triệu chứng đa dạng của các rối loạn tĩnh mạch mạn tính, một hệ thống phân loại toàn diện (CEAP) đã được phát triển để cho phép chẩn đoán và so sánh thống nhất các quần thể người bệnh.
Được tạo ra bởi một ủy ban quốc tế đặc biệt tại Diễn đàn Tĩnh mạch Hoa Kỳ (AVF) vào năm 1994, hệ thống phân loại này đã được công bố trên toàn thế giới và hiện là tiêu chuẩn được chấp nhận để phân loại các rối loạn tĩnh mạch mạn tính. Các nguyên tắc cơ bản của phân loại CEAP bao gồm mô tả về lớp lâm sàng (C - clinic): dựa trên các dấu hiệu của đối tượng; nguyên nhân (E - etiologic); sự phân bố giải phẫu (A - anatomic) của trào ngược và tắc nghẽn ở các tĩnh mạch nông, sâu và xuyên; và bệnh sinh (P – Pathophysiologic), cho dù là do trào ngược hay tắc nghẽn + C: Lâm sàng (Clinic) • C0: Không có biểu hiện bệnh lý TM có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy • C1: Giãn mao mạch mạng nhện hoặc mạng lưới nhưng < 3mm • C2: Giãn TM lớn hơn hoặc bằng 3mm • C3: Phù chi dưới nhưng chưa có biến đổi sắc tố da • C4: Biến đổi trên da do bệnh lý TM, rối loạn sắc tố/ chàm/ xơ mỡ da • C5: Loét đã liền sẹo • C6: Loét đang tiến triển + E: Nguyên nhân (Etiologic): bẩm sinh/tên phát/ thứ phát + A: Giải phẫu (Anatomic): TM nông/ TM xuyên/ TM sâu + P: Bệnh sinh (Pathophysiologic): Trào ngược và/ hoặc tắc nghẽn 7 Hình 1. Các giai đoạn tổn thương lâm sàng theo CEAP Nguồn: Diễn đàn Tĩnh mạch Hoa Kỳ [37] 1. Tổng quan các biện pháp điều trị suy tĩnh mạch chi dưới − Nội khoa: • Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: Thay đổi thói quen sinh hoạt và công việc hàng ngày, tránh ngồi lâu, giảm cân, chế độ ăn, tránh táo bón, bỏ thuốc lá… • Kê cao chân khi nằm nghỉ, băng ép 2 chân bằng băng chun, mang tất áp lực y tế điều trị giãn TM.
• Các thuốc trợ TM: Diosmine + hesperidine (Daflon), Rutosides, Flavonoids,… làm giảm các triệu chứng nặng chân, đau chân, cảm giác nóng rát, phù, chuột rút đêm. • Điều trị thuốc chống đông nếu có bằng chứng huyết khối trong lòng mạch, đặc biệt là huyết khối TM sâu. • Chống viêm, giảm đau, kháng sinh khi có nhiễm trùng, sưng đau nhiều. 8 − Điều trị nhiệt nội TM: • Nguyên lý chung của phương pháp điều trị nhiệt nội TM là phóng thích một năng lượng dưới dạng nhiệt vào trong lòng TM, gây phá hủy lớp nội mạc, co thắt và dày các sợi collagen của lớp trung – ngoại mạc, từ đó gây tắc và xơ hóa TM.