Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.Khái niệm Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra [15]. Trong các vi rút đường ruột gây nên bệnh TCM, hai tác nhân được ghi nhận thường gặp là Coxsackie virus A16 (CA16) và Enterovirus 71 (EV71). Bên cạnh đó, các vi rút đường ruột khác như một số Coxsackie A, B và các Echovirus. cũng là căn nguyên gây bệnh.
Dấu hiệu đặc trưng của bệnh là sốt, đau họng, tổn thương niêm mạc miệng và da chủ yếu ở dạng phỏng nước thường thấy ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, đầu gối, mông. Trong một số trường hợp, đặc biệt là ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh, chỉ biểu hiện phát ban dát sần không có mụn nước ở mông, đầu gối khuỷu tay. Bệnh phổ biến ở một số nước trong khu vực châu Á và đang là vấn đề y tế công cộng quan trọng tại Việt Nam [6], [34]. Lịch sử phát hiện bệnh tay chân miệng [3],[35].
Bệnh được mô tả lần đầu tại Toronto-Canada năm 1957. Đến năm 1959 trong vụ dịch tại Birmingham-Anh, bệnh đã được đặt tên Tay Chân Miệng. Cũng tại vụ dịch này, Coxsakie A16 đã được xác định là căn nguyên gây bệnh. Cho đến năm 1974, căn nguyên EV71 đã được Schmidt và cộng sự mô tả dựa trên 20 bệnh nhân bị bệnh TCM có biến chứng thần kinh trung ương, trong đó có 1 ca tử vong tại California (Mỹ) vào giữa những năm 1969 và 1972.
Sau đó, nhiều vụ dịch bùng phát được ghi nhận tại Mỹ (1972- 1977 và 1987), Úc (1972- 1973 và 1986), Thụy Điển (1973), Nhật Bản (1973 - 1978), Bun-ga-ri (1975), Hung-ga-ri (1978), Pháp (1979), Hồng Công (1985). Trong các vụ dịch trên, EV71 là căn nguyên gây biểu hiện lâm sàng đa dạng, bao gồm viêm màng não vô khuẩn, viêm não, liệt, bệnh phổi cấp tính và viêm cơ 4 tim. Cùng với Coxsackie A16, EV71 là căn nguyên chính gây bệnh TCM. Bắt đầu từ cuối những năm 1990, các vụ dịch TCM đã lan rộng ở khu vực châu Á - Thái Bình Dương với một tỷ lệ lớn có biểu hiện bệnh lý thần kinh và tim mạch.
Đặc điểm dịch tễ học 1. Tác nhân gây bệnh [1] Tác nhân gây bệnh chính là virus nhóm Entroviruses (virus đường ruột) gây bệnh ở người, thuộc họ Picornaviridae. Các virus này bao gồm virus bại liệt, virus Coxsackie, Echovirus và các tác nhân mới được phát hiện gọi chung là Newer enterovirrus. Tuy nhiên hay gặp nhất là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 hoặc một loại virus khác thuộc nhóm Enteroviruses.
Nguồn truyền nhiễm Ổ chứa: Người bệnh hay người mang virus không có triệu chứng là nguồn lây bệnh. Virus gây bệnh TCM lây nhiễm từ người sang người thông qua tiếp xúc trực tiếp với chất tiết từ mũi, họng, nước bọt, mụn nước hoặc phân của người bị nhiễm hoặc lây gián tiếp qua tay bẩn, đồ ăn, nước uống, đồ dung, đồ chơi, môi trường xung quanh [6]. Thời gian đào thải virus: Virus tồn tại và đào thải qua phân trong 2 đến 4 tuần (cá biệt 12 tuần). Virus tồn tại ở đường hô hấp trên và đào thải qua dịch tiết hầu họng trong vòng 2 tuần.
Virus tồn tại ở mụn nước cho đến khi mụn nước lành hẳn (1-2 tuần). Thời gian tồn tại của các Enterovirus trong môi trường tuỳ thuộc vào môi trường khô, ướt, nhiệt độ, tia xạ (tia cực tím của ánh sang mặt trời), các hoá chất. Thời gian ủ bệnh 3 đến 7 ngày, nếu có biến chứng thần kinh là 3-35 ngày. Thời kỳ lây bệnh: Enterovirus có khả năng lây bệnh ngay từ khi bệnh nhân bị phơi nhiễm với virus và trong thời kỳ ủ bệnh.
Khả năng lây truyền cao nhất là 5 đến 7 ngày sau khi phát bệnh [32] [24]. Phương thức lây truyền Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá. Nguồn lây chính là từ nước bọt, 5 phỏng nước, phân của trẻ em bị nhiễm bệnh. Khả năng lây truyền cao nhất trong tuần đầu của bệnh [6].
Bệnh lây qua tiếp xúc trực tiếp với phân, dịch tiết mũi họng, phỏng nước bị vỡ, tiếp xúc với đồ chơi, sàn nhà, bàn ghế… bị nhiễm virus [1]. Virus xâm nhập vào cơ thể qua niêm mạc miệng hay ruột vào hệ thống hạch bạch huyết và từ đó sẽ phát triển rất nhanh và gây ra các tổn thương ở da và niêm mạc. Virus gây bệnh có khả năng lây lan rất nhanh qua đường miệng. Trong những đợt dịch, bệnh có thể lây rất nhanh từ trẻ này sang trẻ khác qua chất tiết mũi, miệng, phân hay nước bọt của trẻ bệnh.
Trẻ lành tiếp xúc trực tiếp với trẻ bệnh, bị nhiễm bệnh do tiếp xúc với nước bọt của trẻ bệnh được văng ra trong lúc ho, hắt hơi hoặc do trẻ lành cầm nắm đồ chơi, sờ chạm vào sàn nhà bị dính nước bọt, chất tiết mũi họng của trẻ bệnh. Ngoài ra bệnh còn lây cho trẻ qua người chăm sóc Đặc điểm về tuổi mắc bệnh Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp ở trẻ em dưới 10 tuổi, nhiều hơn ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm 94,85% [6], tập trung ở trẻ ≤ 3 tuổi, đỉnh cao là 1-2 tuổi. Một điểm cần lưu ý là trong đợt dịch bệnh trẻ có thể bị mắc bệnh tái đi tái lại nhiều lần cho đến khi được 5 tuổi mới có miễn dịch hoàn toàn với bệnh. Phân bố theo mùa Bệnh TCM có thể xuất hiện quanh năm nhưng bệnh xảy ra thường xuyên nhất trong mùa hè và đầu mùa thu [6].
Đặc biệt bệnh tăng mạnh ở 2 đợt tháng 2-6 và tháng 9-12. Tại Việt Nam bệnh TCM gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương trong cả nước, tại các tỉnh phía Nam số mắc tập trung từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12 [5]. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh tay chân miệng Đặc điểm lâm sàng bệnh TCM [2],[5]. - Giai đoạn ủ bệnh khoảng một tuần và thường không biểu hiện 6 triệu chứng.
- Giai đoạn khởi phát: Từ 1 đến 2 ngày, bệnh nhân thường có biểu hiện sốt nhẹ, đau rát họng hoặc miệng chán ăn, đôi khi có kèm theo nôn, tiêu chảy vài lần trong ngày phân không nhầy máu. - Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3 đến 10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh. + Các dấu hiệu trên da tập trung ở: Trong lòng bàn tay, ngón tay Gan bàn chân, ngón chân Phỏng nước đôi khi có ở hai mông, đầu gối hoặc toàn thân Ban da không gây ngứa nhưng hơi đau khi đè ngón tay lên. Khi bóng nước khô để lại vết thâm trên da, không loét.
+ Các tổn thương niêm mạc miệng và họng tiến triển nhanh thành bóng nước và được bao quanh bởi quầng hồng ban kích thước 2- 3mm. Các bóng nước này nhanh chóng thành vết loét gây đau nên trẻ quấy khóc, chán ăn hoặc không ăn uống, chảy nước bọt liên tục dẫn đến mất nước. + Sốt: Bệnh nhân thường sốt nhẹ có khi sốt cao 39° 40°C và nôn. Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng.
Các biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 của bệnh. Giai đoạn lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng Đặc điểm cận lâm sàng [2],[5] Mới đây người ta dùng phản ứng khuyếch đại chuỗi gen (PCR, RT-PCR) để xác định ARN của virus trong bệnh phẩm (dịch tỵ hầu, dịch phỏng nước, phân, dịch não tủy) đã giúp chẩn đoán căn nguyên bệnh rất hữu hiệu - Công thức máu: Bạch cầu có thể tăng hoặc bình thường - Protein C phản ứng (CRP) trong giới hạn bình thường (< 6 mg/l), hoặc tăng nhẹ. 7 - Dịch não tuỷ: Chỉ định chọc dò tuỷ sống khi có biến chứng thần kinh. Xét nghiệm dịch có thể bình thường hoặc thay đổi theo hướng bạch cầu tăng nhẹ đơn nhân chiếm ưu thế, protein tăng nhẹ (dưới 1g/l), glucose không giảm.
Trong giai đoạn sớm có thể tăng bạch cầu từ 100 – 1000 bạch cầu/mm³, với tỷ lệ đa nhân chiếm ưu thế. - Chụp tim phổi, chụp cắt lớp vi tính sọ não, khí máu, siêu âm tim, điện tâm đồ, điện giải đồ để phát hiện biến chứng. Nguyên tắc điều trị bệnh [2],[5] Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu bệnh tay chân miệng nên chủ yếu là điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm). - Theo dõi sát và phát hiện sớm các biến chứng để điều trị kịp thời.
- Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng. Cụ thể: + Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở + Độ 2: Điều trị nội trú bệnh viện + Độ 3: Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực + Độ 4: Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực 1. Biến chứng của bệnh Các biến chứng thường gặp của bệnh TCM là biến chứng thần kinh, biến chứng hô hấp và tuần hoàn. Trẻ thường tử vong trong bệnh cảnh của các biến chứng này.
Theo WHO năm 2011, bệnh TCM có thể diễn tiến nhanh trong vòng 24 đến 72 giờ. Hai thời điểm vàng của bệnh là khi có loét miệng, phát ban và thời điểm có tổn thương thần kinh trung ương, đặc biệt khi phát hiện thời điểm mạch nhanh, huyết áp tăng có vai trò quan trọng để phát hiện dấu hiệu tiền sốc, giúp điều trị kịp thời các biến chứng, làm giảm tỷ lệ tử vong [37]. Biến chứng thần kinh: Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não. - Rung giật cơ: từng cơn ngắn 1 - 2 giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa.
8 - Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược. - Rung giật nhãn cầu. - Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp). - Liệt dây thần kinh sọ não.
- Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn. - Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ). Biến chứng tim mạch, hô hấp: Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch. - Mạch nhanh > 150 lần/phút.
- Thời gian làm đầy mao mạch chậm trên 2 giây. - Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân,. - Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: Trẻ dưới 12 tháng tuổi 100 mmHg, trẻ từ 12 - 24 tháng tuổi ≥ 110 mmHg, trẻ trên 24 tháng tuổi ≥ 115 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo được.