Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. LỊCH SỬ CỦA BỆNH VNNB Bệnh VNNB đã được biết đến từ hơn 100 năm trước đây. Cuối thế kỷ XIX liên tiếp các vụ dịch xảy ra ở một số vùng của Nhật Bản vào khoảng tháng 8, 9 (mùa hè ở Nhật Bản) với tỷ lệ tử vong tới 60 %. Năm 1933 - 1936 các nhà nghiên cứu Nhật Bản đã phát hiện được virus VNNB và chứng minh được virus này truyền sang người qua muỗi đốt [3.
Theo thời gian, các vụ dịch VNNB được thông báo ở các nước trong khu vực châu Á Thái Bình Dương như: Nhật Bản, Trung Quốc, Triều Tiên, Miến Điện, Philippin, Liên Xô, Thái Lan, Việt Nam và phía Bắc thuộc Châu Úc. Ở Việt Nam, bệnh VNNB được phát hiện từ thập kỷ 60, hàng năm dịch thường xảy ra về mùa hè ở miền Bắc ở những vùng nông thôn đồng bằng và miền núi [3. TÁC NHÂN GÂY BỆNH 1. Phân loại, hình thái, cấu trúc và đặc điểm của virus VNNB Theo bảng phân loại trong thập kỷ 90, virus VNNB thuộc họ Flaviviridae, chi Flavivirus.
Virus VNNB hình cầu, đường kính (hạt virus) khoảng 45-50 nanomet (nm), có 3 phần Nucleocapsid, ARN và protein, vỏ bọc là màng lipid kép, những gai nhỏ trên bề mặt hạt virus là các glycoprotein mang hoạt tính kháng nguyên ngưng kết hồng cầu và hoạt tính kháng nguyên trung hoà. Hạt virus có trọng lượng 69 - 70 x 106 dalton. Vật liệu di truyền virus VNNB là sợi đơn dương ARN mã hóa cho 10 loại protein gồm 3 loại protein cấu trúc và 7 loại protein phi cấu trúc. Protein cấu trúc gồm: Protein màng (M), protein lõi (C) và protein vỏ (E) [35.
4 Hình 1: Hình thái virus viêm não Nhật Bản - Virus VNNB bị bất hoạt nhanh bởi tia cực tím và không bền với nhiệt, chúng bị bất hoạt ở 56oC trong 30 phút, ở 70oC trong 10 phút, ở 100oC trong 2 phút ở 37oC trong 24 h; virus bị bất hoạt bởi Formalin 0.2% ở 4oC, virus tương đối bền vững ở điều kiện - 70oC hay trong Glyxerol 50% ở 4oC, virus bền vững ở pH 7 - 9 và có khả năng ngưng kết hồng cầu ở pH 9 [6. Tính kháng nguyên của virus VNNB Virus VNNB có kháng nguyên ngưng kết hồng cầu và kháng nguyên trung hoà, đây chính là kháng nguyên kích thích cơ thể sinh kháng thể bảo vệ. Virus VNNB chỉ có 1 týp huyết thanh duy nhất nhưng có 5 genotyp, sự phân bố các genotyp virus VNNB cũng khác nhau theo phân vùng địa lý trong đó genotyp 1 và 3 lưu hành rộng rãi ở nhiều nước thuộc khu vực Châu Á, nhưng phần lớn virus VNNB phân lập ở bệnh nhân thuộc genotyp 3, do vậy các chủng virus VNNB thuộc genotyp 3 như chủng Nakayama, chủng Beijing - 1 được sử dụng để sản xuất vắc xin và kháng nguyên chẩn đoán [4.Tính chất nuôi cấy Trên tổ chức não của động vật thực nghiệm: Virus VNNB có tính hướng thần kinh do đó dễ dàng nhân lên ở các tổ chức não như tổ chức não chuột ổ. 5 Chuột Swiss trắng, Hamster là những động vật thích nghi với sự nhân lên của virus và thường được sử dụng trong phòng thí nghiệm.
- Trên tổ chức động vật và côn trùng: Bào thai gà 9 ngày tuổi, muỗi Aedes Alpopictus, Toxorhynchites - Trên các dòng tế bào: Các dòng tế bào thận khỉ, tế bào muỗi Aedes Alpopictus dòng C6/36, dòng tế bào nguyên phát: tế bào phôi thai gà [35. SINH BỆNH HỌC 1. Sinh lý bệnh Muỗi mang virus VNNB khi đốt người sẽ truyền virus qua da, virus nhân lên tại chỗ ở các tổ chức ngoài thần kinh như cơ vân, cơ trơn, cơ tròn và ở các hạch lympho lân cận, đi vào tuyến ức kích thích cơ thể tạo kháng thể rồi vào máu. Hoạt động của hệ thống miễn dịch tạo kháng thể xảy ra trước khi có triệu chứng lâm sàng (tương ứng với thời kỳ ủ bệnh 5 - 14 ngày trung bình 7 ngày).
Sau thời kỳ ủ bệnh sẽ bộc lộ triệu chứng nhiễm virus ở thể điển hình hoặc thể ẩn tuỳ thuộc vào số lượng virus được đưa vào cơ thể, đường lây nhiễm, độc lực và khả năng bảo vệ chéo của các virus cùng nhóm Flavivirus. Tỷ lệ nhiễm virus VNNB không có biểu hiện lâm sàng (nhiễm ẩn)/tỷ lệ nhiễm virus VNNB có có biểu hiện lâm sàng (ca bệnh) khác nhau tuỳ từng vùng địa lý, dao động từ 25:1 đến 1000:1 1. Đáp ứng miễn dịch Sau khi nhiễm virus có ít nhất 3 loại kháng thể được tạo ra đó là kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu, kháng thể kết hợp bổ thể và kháng thể trung hoà. Các kháng thể được đặt tên theo hiện tượng dùng để phát hiện trên In- vitro nhưng về bản chất kháng thể là các globulin miễn dịch bào gồm 5 lớp: IgA, IgD, IgE, IgG, IgM.
Trong đó IgG và IgM là các kháng thể chiếm tỷ lệ chủ yếu trong dịch thể. 6 IgM xuất hiện sớm sau khi nhiễm virus và tồn tại khoảng 30 đến 90 ngày tùy theo nhiễm tiên phát hay thứ phát. Sự phát hiện được IgM trong máu là bằng chứng của sự mới nhiễm virus. Bình thường trong dịch não tủy (DNT) không có IgM nó chỉ qua hàng rào máu não để thự hiện chức năng bảo vệ.
Do vậy, sự phát hiện được IgM trong DNT là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán VNNB. IgM xuất hiện ở trẻ dưới 1 tuổi là bằng chứng phản ứng bảo vệ cơ thể, không phải là kháng thể do mẹ truyền [35. Sơ đồ đáp ứng miễn dịch sau nhiễm virus VNNB [ 35. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Người bị nhiễm virus sau thời kỳ ủ bệnh sẽ bộc lộ thể có triệu chứng lâm sàng, hoặc thể ẩn.
Theo WHO, hầu hết người nhiễm virus viêm não Nhật Bản đều nhẹ (sốt và đau đầu) hoặc không có triệu chứng rõ ràng, khoảng 1/200 – 1/1000 có triệu chứng điển hình tuỳ theo vùng địa lý. Đặc điểm là bệnh khởi phát nhanh, sốt cao, đau đầu, cứng cổ, mất phương hướng, hôn mê, co giật, rung giật và có thể tử vong. Tỷ lệ tử vong có thể tới 60 %, 30 % người sống sót thường bị di chứng về hệ thần kinh Trung ương và vận động, khả năng hồi phục chậm.Thể ẩn Cơ thể có đủ khả năng tự bảo vệ thông qua hệ thống miễn dịch, sự nhiễm ẩn này được ghi nhận bằng sự có mặt của kháng thể đặc hiệu kháng virus VNNB có ở trong máu.Thể có triệu chứng lâm sàng 1. Thể có triệu chứng lâm sàng điển hình: Diễn biến của bệnh thường theo 4 giai đoạn như sau: - Giai đoạn khởi phát: 1 - 2 ngày đầu với triệu chứng sốt cao, đau đầu, hội chứng thần kinh chưa rõ nét.
- Giai đoạn toàn phát: 3 - 6 ngày sau, bệnh nhân sốt cao (94,5%), có rối loạn thần kinh thực vật, vã mồ hôi, diễn biến bệnh thay đổi từ nhẹ đến nặng và có thể hôn mê, phản xạ gân xương tăng, dấu hiệu màng não rõ, có co giật trên 80% tiếp theo liệt khu trú, có thể có cử động bất thường như múa vờn, múa giật và các phản xạ bệnh lý. co giật thường gặp ở trẻ em hơn là người lớn. Đa số bệnh nhân tử vong vào giai đoạn này của bệnh. - Giai đoạn tiến triển bán cấp: 7 - 9 ngày sau, hội chứng màng não giảm, đỡ sốt, mạch ổn định.
Ở giai đoạn này có thể có biến chứng do bệnh nhân nằm lâu. tử vong có thể xảy ra nếu có biến chứng tim phổi. - Giai đoạn hồi phục: Bệnh nhân chỉ còn sốt nhẹ tỉnh dần tuỳ thương tổn bệnh nhân có thể bị những di chứng thần kinh hoặc không. Di chứng sớm thường xuất hiện như liệt nhẹ toàn thân hoặc nửa người.
Liệt tay thường gặp hơn liệt chân, cấm khẩu, kém trí nhớ. Di chứng muộn như động kinh, parkinson, có những trường hợp sau 2 năm mới xuất hiện di chứng.Thể cụt: Bệnh nhân chỉ mắc bệnh 2 - 3 ngày với triệu chứng sốt không cao, rồi khỏi hoàn toàn [35. CHẨN ĐOÁN BỆNH VNNB 1. Chẩn đoán lâm sàng Bệnh nhân viêm não virus nghi ngờ VNNB khi có các biểu hiện lâm sàng như đã mô tả theo các thể lâm sàng như trên mà chưa có kết quả xét nghiệm chẩn đoán VNNB.
Các biểu hiện lâm sàng như: Sốt đột ngột, có dấu hiệu rối loạn tinh thần như li bì, lơ mơ, hoặc có các rối loạn vận động: liệt, co cứng, co giật, giảm vận động. Chẩn đoán phòng thí nghiệm Trên thực tế các xét nghiệm huyết học và sinh hóa không có tính chất đặc trưng của bệnh VNNB. Xét nghiệm công thức máu: số lượng bạch cầu có thể tăng trong giai đoạn đầu nhưng sau đó thường không tăng hoặc giảm. Tốc độ máu lắng nói chung cũng tăng, đường huyết, u rê huyết, điện giải đồ ở giới hạn bình thường.
Xét nghiệm DNT (biểu hiện của viêm màng não nước trong): Protein tăng nhẹ khoảng 1g/L, tăng tế bào lympho trong DNT khoảng 50 - 500 tế bào/mm3, đường trong DNT thường không thay đổi hoặc giảm nhẹ. Do vậy, cơ sở để chẩn đoán xác định VNNB là phân lập virus hoặc phát hiện kháng thể đặc hiệu kháng virus. Bệnh phẩm - Bệnh phẩm để phân lập virus có thể là DNT được lấy trong những ngày đầu của bệnh (dưới 5 ngày), não tử thi được lấy sau khi bệnh nhân tử vong (không quá 6 giờ). - Bệnh phẩm để phát hiện kháng thể gồm có 1 mẫu DNT lấy trong ngày nhập viện, cặp mẫu huyết thanh kép (mẫu máu thứ nhất lấy cùng với ngày lấy mẫu DNT, mẫu thứ 2 được lấy trước khi bệnh nhân ra viện).
Phương pháp chẩn đoán xác định a) Phân lập và định loại virus Một số kỹ thuật phân lập thường dùng là: Phân lập virus bằng chuột Swiss trắng 1-3 ngày tuổi, hoặc phân lập bằng tế bào muỗi hoặc tế bào động vật có vú nhạy cảm với virus. Một số kỹ thuật định loại virus: Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, kỹ thuật trung hòa giảm mảng hoại tử, kỹ thuật ELISA Sanwich, kỹ thuật RT-PCR. Nguồn bệnh phẩm phân lập được virus VNNB có hiệu quả nhất là mẫu não tử thi, tỷ lệ phân lập được virus VNNB từ mẫu não tử thi khoảng 30 %; từ mẫu DNT thấp hơn khoảng 3-5 %; còn từ máu bệnh nhân rất thấp khoảng 0,6 %. Do vậy, chẩn đoán VNNB chủ yếu dựa vào kết quả phát hiện kháng thể đặc hiệu kháng virus bằng kỹ thuật MAC-ELISA.