Lê thị thanh thủy khảo sát thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện tâm thần trung ương 2 năm 2020 luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp i

Khảo sát thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương năm 2020. Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I.

• Tác giả: Lê Thị Thanh Thủy
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Thị Song Hà
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược sĩ chuyên khoa cấp I - Tổ chức quản lý dược
• Đề tài: Khảo sát thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế chi trả tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN
• 1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế
• 1.2. Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân
• 1.3. Đặc điểm của bảo hiểm y tế
• 1.4. Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
• 1.5. Các phương thức thanh toán chi phí Bảo hiểm y tế
• 1.5.1. Khái niệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.5.2. Các phương thức thanh toán chi phí bảo hiểm y tế và ưu nhược điểm
• 1.6. Quy trình giám định bảo hiểm y tế
• 1.7. Các vấn đề liên quan đến từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• 1.7.1. Khái niệm từ chối thanh toán
• 1.7.2. Các lỗi dẫn đến từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thường gặp
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Biến số nghiên cứu
• 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Mô tả cơ cấu chi phí điều trị của Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2
• 3.1.1. Tỷ lệ hồ sơ điều trị bị từ chối thanh toán chi phí bảo hiểm y tế
• 3.1.2. Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán bảo hiểm y tế
• 3.1.3. Cơ cấu chi phí điều trị theo nhóm bị từ chối thanh toán BHYT
• 3.1.4. Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán thuốc
• 3.1.5. Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán do thủ tục hành chính
• 3.1.6. Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối thanh toán công khám bệnh
• 3.1.7. Cơ cấu chi phí dịch vụ kỹ thuật bị từ chối thanh toán
• 3.2. Nguyên nhân từ chối thanh toán do sai sót thủ tục hành chính
• 3.3. Nguyên nhân từ chối thanh toán liên quan đến dịch vụ kỹ thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Về cơ cấu chi phí điều trị của Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán năm 2020
• 4.2. Về nguyên nhân từ chối thanh toán chi phí điều trị BHYT của bệnh viện
• 4.3. Hạn chế của đề tài
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về tình trạng từ chối thanh toán bảo hiểm y tế 2020

Bảo hiểm y tế là một phần quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội tại Việt Nam. Năm 2020, Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 đã ghi nhận tình trạng từ chối thanh toán bảo hiểm y tế với nhiều nguyên nhân khác nhau. Việc khảo sát tình trạng này không chỉ giúp hiểu rõ hơn về thực trạng mà còn tìm ra giải pháp khắc phục hiệu quả.

1.1. Khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm nhằm bảo vệ sức khỏe cộng đồng. Nó giúp giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh khi gặp rủi ro về sức khỏe. Tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2, bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong việc chi trả chi phí điều trị cho bệnh nhân.

1.2. Tình hình bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2

Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 là cơ sở khám chữa bệnh chuyên khoa tâm thần, nơi tiếp nhận nhiều bệnh nhân có bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, tình trạng từ chối thanh toán bảo hiểm y tế đã gây khó khăn cho bệnh viện trong việc đảm bảo tài chính.

II. Vấn đề từ chối thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2

Tình trạng từ chối thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 đã trở thành một vấn đề nghiêm trọng. Năm 2020, số lượng hồ sơ bị từ chối thanh toán đã tăng lên đáng kể, gây ảnh hưởng đến hoạt động của bệnh viện.

2.1. Nguyên nhân từ chối thanh toán

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng từ chối thanh toán, bao gồm sai sót trong thủ tục hành chính, thông tin không chính xác trên thẻ bảo hiểm y tế, và các vấn đề liên quan đến dịch vụ kỹ thuật.

2.2. Tác động của việc từ chối thanh toán

Việc từ chối thanh toán không chỉ ảnh hưởng đến tài chính của bệnh viện mà còn gây khó khăn cho bệnh nhân trong việc tiếp cận dịch vụ y tế. Điều này có thể dẫn đến tình trạng bệnh nhân không được điều trị kịp thời.

III. Phương pháp khảo sát tình trạng từ chối thanh toán bảo hiểm y tế

Để hiểu rõ hơn về tình trạng từ chối thanh toán, một nghiên cứu đã được thực hiện tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2. Nghiên cứu này sử dụng các phương pháp thu thập dữ liệu và phân tích thống kê để đưa ra kết quả chính xác.

3.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ các hồ sơ bệnh án và phỏng vấn bệnh nhân để xác định nguyên nhân từ chối thanh toán.

3.2. Phương pháp thu thập dữ liệu

Dữ liệu được thu thập từ các hồ sơ bệnh án, báo cáo tài chính và phỏng vấn trực tiếp với bệnh nhân và nhân viên y tế để có cái nhìn toàn diện về tình trạng từ chối thanh toán.

IV. Kết quả khảo sát tình trạng từ chối thanh toán bảo hiểm y tế

Kết quả khảo sát cho thấy tỷ lệ hồ sơ bị từ chối thanh toán tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 là khá cao. Các nguyên nhân chủ yếu được xác định và phân tích chi tiết trong nghiên cứu.

4.1. Tỷ lệ hồ sơ bị từ chối thanh toán

Trong năm 2020, tỷ lệ hồ sơ điều trị bị từ chối thanh toán chi phí bảo hiểm y tế lên tới 15%. Điều này cho thấy sự cần thiết phải cải thiện quy trình thanh toán và giám định.

4.2. Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối

Cơ cấu chi phí điều trị bị từ chối chủ yếu liên quan đến các dịch vụ kỹ thuật và thuốc. Việc phân tích cơ cấu này giúp bệnh viện có kế hoạch điều chỉnh hợp lý.

V. Giải pháp khắc phục tình trạng từ chối thanh toán bảo hiểm y tế

Để giảm thiểu tình trạng từ chối thanh toán, Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 cần áp dụng một số giải pháp cụ thể. Những giải pháp này không chỉ giúp cải thiện quy trình thanh toán mà còn nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

5.1. Cải thiện quy trình giám định

Cần thiết lập quy trình giám định rõ ràng và minh bạch hơn, đảm bảo mọi thông tin đều chính xác và đầy đủ trước khi gửi hồ sơ thanh toán.

5.2. Đào tạo nhân viên y tế

Đào tạo nhân viên y tế về quy trình thanh toán bảo hiểm y tế và các quy định liên quan sẽ giúp giảm thiểu sai sót và nâng cao hiệu quả công việc.

VI. Kết luận và hướng phát triển tương lai

Tình trạng từ chối thanh toán bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 là một vấn đề cần được giải quyết triệt để. Việc thực hiện các giải pháp khắc phục sẽ giúp cải thiện tình hình và đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân.

6.1. Tương lai của bảo hiểm y tế tại bệnh viện

Bệnh viện cần tiếp tục theo dõi và đánh giá tình hình từ chối thanh toán để có những điều chỉnh kịp thời, đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân và sự phát triển bền vững của bệnh viện.

6.2. Đề xuất chính sách cải cách

Đề xuất các chính sách cải cách trong quy trình thanh toán bảo hiểm y tế nhằm giảm thiểu tình trạng từ chối thanh toán và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, được tổ chức thực hiện nhằm tạo lập một quỹ tài chính ổn định từ sự đóng góp của Nhà nước, các tổ chức đơn vị và các cá nhân trong xã hội để chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng về tài chính của mỗi người khi không may bị ốm đau. Bảo hiểm y tế được xác định là một nguồn tài chính y tế quan trọng góp phần thực hiện mục tiêu công bằng và tiến bộ xã hội trong việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, phù hợp với xu thế phát triển chung của thế giới và hiện nay ở Việt Nam. Đến nay, chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam đã được hình thành và phát triển cả về số lượng, chất lượng và đang trong quá trình thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân theo tinh thần Nghị Quyết số 20 của Ban Chấp hành Trung ương Đảng năm 2017. Thống kê cho thấy năm 2015 đạt 76,52% dân số, năm 2016 đạt mục tiêu năm 2019 tỷ lệ bao phủ là 90,2% dân số, năm 2020 tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế chiếm 90,85% dân số.

Số lượng bệnh nhân khám chữa bệnh có bảo hiểm y tế theo đó cũng tăng cao và là đối tượng khám chữa bệnh chính hiện nay. Tuy nhiên vấn đề thanh toán bảo hiểm giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh như vượt trần, vượt quỹ cũng đang đặt ra thách thức lớn cho cơ quan quản lý. Thống kê năm 2020, quỹ bảo hiểm y tế thu được khoảng 110,461 tỷ đồng, nhưng chi tới 102. Mức chi lớn chủ yếu do gia tăng chi phí khám bảo hiểm y tế, do gia tăng chi phí dịch vụ y tế, nhiều cơ sở y tế không thực hiện đúng định mức theo quy định, còn tình trạng chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp, lạm dụng chỉ định xét nghiệm, thuốc ngoài phạm vi thanh toán bảo hiểm y tế, … 1 Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 là cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng với bảo hiểm xã hội và là cơ sở khám chữa bệnh tuyến chuyên khoa Tâm thần.

Bệnh viện tiếp nhận khám chữa bệnh các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do các cơ sở y tế khác chuyển đến trên toàn quốc. Trong thời gian qua, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tăng dần qua các năm, cụ thể năm 2018 có khoảng 100.000 lượt khám, năm 2019 khoảng 113.000 lượt và năm 2020 có khoảng 115. Trong đó số lượt khám bảo hiểm y tế chiếm khoảng 60% tổng số lượt khám bệnh. Tuy nhiên, tình trạng vượt định mức quỹ bảo hiểm y tế và tình trạng không được thanh toán một phần chi phí điều trị bảo hiểm y tế cũng là vấn đề đặt ra tương đối lớn đối với bệnh viện trong các năm vừa qua.

Chỉ tính riêng trong năm 2020, bảo hiểm y tế từ chối thanh toán xấp xỉ 100 triệu đồng nhưng nguyên nhân vượt định mức và từ chối thanh toán chi phí điều trị chưa được tìm hiểu và nghiên cứu rõ ràng. Để góp phần tìm hiểu nội dung này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế chi trả tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020” với hai mục tiêu sau: - Mục tiêu 1: Mô tả cơ cấu chi phí điều trị của Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán năm 2020. - Mục tiêu 2: Phân tích nguyên nhân dẫn đến từ chối thanh toán chi phí điều trị bảo hiểm y tế của Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020. Trên cơ sở kết quả nghiên cứu, đề tài sẽ đưa ra một số đề xuất kiến nghị nhằm giải quyết vấn đề hạn chế từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và đưa ra kế hoạch dự trù thuốc, vật tư y tế tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2.1 Khái niệm bảo hiểm y tế và các vấn đề liên quan 1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm ra đời từ khá lâu trên thế giới.

Năm 1883, ở nước Phổ (Cộng hòa Liên bang Đức ngày nay) đã ban hành Luật bảo hiểm y tế. Đây là bộ luật đầu tiên về bảo hiểm y tế trên thế giới. Tiếp sau đó là một số nước thuộc Châu Âu và Bắc Mỹ cũng ban hành các đạo luật này. Ngày nay, bảo hiểm y tế được triển khai phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới do nhu cầu khách quan của đời sống kinh tế - xã hội và vai trò to lớn của loại hình bảo hiểm này.

Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Tại Việt Nam, bảo hiểm y tế ra đời năm 1992 theo Nghị định số 299/HĐBT (nay là Chính phủ) ban hành ngày 15/8/1992 và được coi là loại hình bảo hiểm đặc biệt mang ý nghĩa cộng đồng sâu sắc, là nơi tập trung nguồn lực tài chính từ sự đóng góp của cộng đồng xã hội để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho chính những người tham gia đóng bảo hiểm y tế [19]. Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế, Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014 do Quốc hội ban hành thì bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [21].2 Khái niệm bảo hiểm y tế toàn dân Bảo hiểm y tế toàn dân là toàn bộ tổ chức, cá nhân trong nước và tổ chức cá nhân ngoài nước đều tham gia bảo hiểm y tế [12]. 3 Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân bền vững là một trong những mục tiêu trọng tâm của ngành y tế.

Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 – 2015 và 2020 đặt ra mục tiêu ít nhất tỷ lệ bao phủ 70% dân số tham gia BHYT năm 2015 và 80% cho năm 2020 [19]. Theo Nghị quyết của Ban chấp hành Trung ương đến năm 2025 tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế đạt 95% dân số [1]. Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh [17],[19].Tăng tỷ lệ chi trả 2.Tăng rộng gói tỷ lệ bao dịch vụ phủ Current pooled funds Hình 1. Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân 1.3 Đặc điểm của bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế có những đặc điểm sau: Thứ nhất, đây là một chính sách xã hội có đối tượng rất rộng, rất đa dạng, diện bao phủ lớn, cho nên nó phải được luật hóa.

Chính vì vậy, việc tổ 4 chức triển khai chính sách này luôn gặp phải những khó khăn, phức tạp. Bởi thế, chính sách BHYT phải được nghiên cứu, ban hành cho phù hợp với từng thời kỳ phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Nguyên tắc chung mà các nước vận dụng khi thực hiện là đi từ đơn giản đến phức tạp, từ một nhóm đối tượng cụ thể, có điều kiện tham gia, đến toàn dân. Thứ hai, BHYT hoạt động không vì mục tiêu lợi nhuận.

Điều này thể hiện rõ nhất là toàn bộ phí bảo hiểm thu được, chủ yếu là dùng để phục vụ công tác khám, chữa bệnh cho người dân. Thứ ba, BHYT luôn thể hiện rõ tính kinh tế, tính xã hội, tính nhân đạo và nhân văn. Tính kinh tế trong BHYT thể hiện rõ nhất ở quá trình hình thành và sử dụng quỹ, thông qua các hoạt động thu chi và đầu tư quỹ nhàn rỗi. Tính xã hội của BHYT thể hiện khá toàn diện, bởi đối tượng tham gia loại hình này bao gồm mọi người dân trong xã hội, không phân biệt giới tính, dân tộc, tôn giáo, địa vị xã hội.

Tính nhân đạo và nhân văn của BHYT thể hiện ở chính mục tiêu của chính sách này. Với nguyên tắc “số đông bù số ít”, BHYT đã giúp người dân, nhất là người nghèo, phân tán được rủi ro và chia sẻ về tài chính giữa những người tham gia. BHYT luôn đứng cạnh mỗi người dân trong những lúc khó khắn nhất, khi họ phải đối mặt với ốm đau, bệnh tật. Thứ tư, nguồn lực tài chính đáp ứng nhu cầu của chính sách BHYT luôn gặp phải những khó khăn phức tạp do đối tượng đông, diện bao phủ rộng, giá cả các dịch vụ y tế lại có xu hướng ngày càng gia tăng.

Thứ năm, việc xây dựng chính sách và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT ở các nước khác nhau là khác nhau. Bởi mỗi nước đều có điểm đặc thù về kinh tế, chính trị, văn hóa, xã hội và lịch sử. Ngay trong một nước cũng có thể phải thực hiện khác nhau giữa các thời kỳ. Vì thế, việc học tập kinh nghiệm các nước cần phải có sự chọn lọc cho phù hợp.

Nhưng đồng thời luôn phải coi chăm sóc sức khỏe người dân là quyền cơ bản chứ không 5 phài là ban ơn hay thương hại. Điều đó cũng có nghĩa là cần phải quán triệt quan điểm này ở tất cả các cấp, các ngành và mọi người dân trong xã hội, nhất là đội ngũ cán bộ ngành y tế [17],[19].4 Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế Tùy theo mỗi quốc gia và tổ chức quỹ BHYT, thông thường quỹ BHYT dành một tỷ lệ nhất định để chi cho các hoạt động quản lý bộ máy tổ chức điều hành quỹ, còn lại phần lớn quỹ dùng để chi trả cho chi phí KCB của người tham gia BHYT. Ở Việt Nam, quỹ BHYT dành 90% để lập quỹ KCB BHYT, còn lại 10% để lập quỹ dự phòng KCB BHYT và chi phí quản lý BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng [7],[13]. Quỹ KCB BHYT dùng để chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí trong quá trình khám và điều trị của bệnh nhân BHYT.

Ở Việt Nam, quỹ KCB dùng để chi trả các chi phí sau: + Khám chữa bệnh (nội trú, ngoại trú), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.