Chương 1. Cơ sở lý luận về quản lý quỹ BHYT. Thực trạng tình hình quản lý quỹ BHYT tại BHXH quận Kiến An. Biện pháp tăng cường công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH quận Kiến An.
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1. Những vấn đề chung về quỹ BHYT 1. Một số khái niệm BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT. [12] Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 thì “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.
BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật BHYT đều tham gia BHYT. [11] Hộ gia đình tham gia BHYT bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú. [12] Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả là những dịch vụ y tế thiết yếu để chăm sóc sức khỏe, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT. [8] Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.
[11] Người sử dụng lao động bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng BHYT. [11] Cơ sở KCB BHYT là cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB với tổ chức BHYT. Cơ sở KCB BHYT bao gồm: Trạm y tế xã và tương đương, nhà hộ sinh; Phòng 5 khám đa khoa, chuyên khoa; Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa. [12] Cơ sở KCB BHYT ban đầu là cơ sở KCB đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT.
Những người có thẻ BHYT đi KCB BHYT tại cơ sở KCB BHYT ban đầu là trường hợp đi KCB tại nơi KCB BĐ. [11] Đa tuyến nội tỉnh là trường hợp người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành đi KCB BHYT tại cơ sở y tế trong cùng địa bàn tỉnh nhưng không phải cơ sở KCB BHYT ban đầu. Đa tuyến ngoại tỉnh là trường hợp người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành nhưng đi KCB BHYT tại cơ sở y tế thuộc địa bàn tỉnh khác. Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT.
[11] Thanh toán chi phí KCB BHYT: Tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB theo hợp đồng KCB BHYT. Tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi KCB trong các trường hợp sau đây: Tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB BHYT; Trường hợp KCB không đúng quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật BHYT; Tại nước ngoài; Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán. Tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB trên cơ sở viện phí theo quy định của Chính phủ.
Nguyên tắc BHYT Có 5 nguyên tắc cơ bản của BHYT bảo đảm sự công bằng và hiệu quả, giúp phân biệt BHYT với các loại hình bảo hiểm sức khỏe kinh doanh hay thương mại: Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT; 6 Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính theo quy định của Chính phủ; Mức hưởng BHYT;theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng;trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT; Chi phí KCB BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả; Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. Chức năng của quỹ BHYT Góp phần phát triển hệ thống y tế, hình thành nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của các cơ sở KCB BHYT. Nguồn tài chính này bù đắp các chi phí phát sinh trong hoạt động KCB BHYT và góp phần nâng cao chất lượng khám và điều trị, nâng cấp cơ sở hạ tầng từ đó nâng cao chất lượng phục vụ của các cơ sở y tế. Góp phần san sẻ rủi ro, chia sẻ trách nhiệm chăm sóc y tế, an sinh xã hội.
Khi người tham gia BHYT không may bị ốm đau, bệnh tật, đặc biệt trong những trường hợp mắc bệnh hiểm nghèo, tai nạn với mức độ thương tật nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao có chi phí lớn, các loại thuốc đắt tiền, điều trị dài ngày. BHYT chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB BHYT để chia sẻ khó khăn, giảm bớt thiệt hại tài chính, giúp người bệnh an tâm điều trị và đảm bảo cuộc sống. Góp phần phân phối lại thu nhập, chia sẻ rủi ro. BHYT hoạt động theo nguyên tắc “lá lành đùm lá rách”, người tham gia BHYT phải đóng một tỉ lệ nhất định theo tiền lương của mình, người có tiền lương cao sẽ bù đắp cho người có tiền lương thấp, người khỏe mạnh sẽ bù đắp cho người đau yếu, nhằm chia sẻ rủi ro cho những người không may bị ốm đau, bệnh tật.
Nguồn hình thành, quản lý và sử dụng quỹ BHYT Nguồn hình thành quỹ BHYT: Tiền đóng BHYT theo quy định của Luật BHYT; 7 Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; Các nguồn thu hợp pháp khác. Quản lý quỹ BHYT: Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT; Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý quỹ BHYT quyết định nguồn tài chính để bảo đảm việc KCB BHYT trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ BHYT. Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây: Thanh toán chi phí KCB BHYT; Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước; Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả; Lập quỹ dự phòng KCB BHYT. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi KCB BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi KCB BHYT của hai năm trước liền kề; Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT lớn hơn số chi KCB BHYT thì được sử dụng một phần kết dư để phục vụ KCB BHYT tại địa phương.
Đối tượng tham gia BHYT Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm: Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động); Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật. 8 Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. Nhóm do NSNN đóng, bao gồm: Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ NSNN; Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ NSNN; Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; 9 Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này; Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản này; Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ nguồn NSNN của Việt Nam. Nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng, bao gồm: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Học sinh, sinh viên.
Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.