Luận án tiến sĩ y tế công cộng đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại khánh hòa năm 2014

Luận án tiến sĩ y tế công cộng đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Khánh Hòa năm 2014.

• Tác giả: Bùi Huy Tùng
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Thị Hoàng Lan
• Trường học: Đại học Y tế công cộng
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Thí Điểm Thanh Toán Chi Phí Khám Chữa Bệnh Bảo Hiểm Y Tế Tại Khánh Hòa 2014
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 3.1. Các khái niệm và định nghĩa
• 3.2. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
• 3.3. Vai trò của phương thức thanh toán
• 3.4. Thanh toán theo định suất: Nguyên tắc, ưu và nhược điểm
• 3.5. Thanh toán theo phí dịch vụ và theo nhóm chẩn đoán
• 3.6. Kinh nghiệm quốc tế về thanh toán theo định suất và thực tế áp dụng tại Việt Nam
• 3.7. Thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất tại Khánh Hòa
• 3.8. Sơ lược địa bàn nghiên cứu
• 3.9. Khung lý thuyết nghiên cứu
• 4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đối tượng nghiên cứu định lượng
• 4.3. Đối tượng nghiên cứu định tính
• 4.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 4.5. Thời gian nghiên cứu
• 4.6. Địa điểm nghiên cứu
• 4.7. Thiết kế nghiên cứu
• 4.8. Mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
• 4.9. Mẫu và chọn mẫu định lượng
• 4.10. Mẫu và chọn mẫu định tính
• 4.11. Phương pháp thu thập số liệu
• 4.12. Phương pháp thu thập số liệu định lượng
• 4.13. Phương pháp thu thập số liệu định tính
• 4.14. Biến số và nội dung nghiên cứu
• 4.15. Phương pháp phân tích số liệu
• 4.16. Đạo đức nghiên cứu
• 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 5.1. Một số thông tin chung
• 5.2. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa
• 5.3. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT
• 5.4. So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT
• 5.5. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa
• 5.5.1. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ
• 5.5.2. Chi phí KCB trung bình lượt
• 5.5.3. Chi phí KCB trung bình theo khoản mục
• 5.5.4. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất
• 5.6. Những hạn chế và giá trị của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đánh giá kết quả thí điểm thanh toán

Nghiên cứu 'Đánh giá kết quả thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Khánh Hòa 2014' đã chỉ ra những thay đổi đáng kể trong phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Đánh giá kết quả cho thấy rằng việc áp dụng phương thức thanh toán theo định suất đã giúp cải thiện hiệu quả sử dụng quỹ bảo hiểm y tế. Kết quả cho thấy sự gia tăng trong sự hài lòng của người bệnh và giảm thiểu tình trạng bội chi quỹ. Theo số liệu thu thập, tỷ lệ hài lòng của người bệnh đã tăng lên 15% sau khi thực hiện thí điểm. Điều này cho thấy rằng thí điểm thanh toán đã có tác động tích cực đến trải nghiệm của người bệnh tại các cơ sở y tế. Hơn nữa, chi phí khám chữa bệnh đã được kiểm soát tốt hơn, với tỷ lệ bội chi quỹ giảm xuống dưới 10%. Những kết quả này không chỉ có ý nghĩa trong việc cải thiện chất lượng dịch vụ y tế mà còn góp phần vào việc quản lý tài chính bền vững cho hệ thống bảo hiểm y tế.

1.1. Kết quả thí điểm

Kết quả thí điểm cho thấy sự thay đổi rõ rệt trong các chỉ số khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Kết quả thí điểm đã chỉ ra rằng chi phí khám chữa bệnh trung bình đầu thẻ đã giảm 20% so với trước khi thực hiện thí điểm. Điều này cho thấy rằng phương thức thanh toán theo định suất đã giúp kiểm soát chi phí hiệu quả hơn. Hơn nữa, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị nội trú cũng tăng lên, cho thấy rằng các cơ sở y tế đã có khả năng cung cấp dịch vụ tốt hơn. Sự thay đổi này không chỉ mang lại lợi ích cho người bệnh mà còn giúp các cơ sở y tế hoạt động hiệu quả hơn. Việc áp dụng phương thức thanh toán này có thể được coi là một bước tiến quan trọng trong việc cải cách hệ thống y tế tại Việt Nam.

II. Phân tích chi phí khám chữa bệnh

Phân tích chi phí khám chữa bệnh trong nghiên cứu cho thấy rằng việc áp dụng phương thức thanh toán theo định suất đã giúp giảm thiểu chi phí không cần thiết. Chi phí khám chữa bệnh đã được phân tích theo từng khoản mục, cho thấy rằng chi phí cho các dịch vụ y tế đã giảm đáng kể. Cụ thể, chi phí cho thuốc men và vật tư y tế đã giảm 15% so với trước khi thực hiện thí điểm. Điều này cho thấy rằng các cơ sở y tế đã có sự quản lý tốt hơn trong việc sử dụng nguồn lực. Hơn nữa, tỷ lệ bội chi quỹ cũng đã giảm xuống, cho thấy rằng phương thức thanh toán này đã giúp cân đối tài chính cho các cơ sở y tế. Việc kiểm soát chi phí không chỉ giúp bảo vệ quỹ bảo hiểm y tế mà còn đảm bảo rằng người bệnh nhận được dịch vụ chất lượng.

2.1. Chi phí trung bình đầu thẻ

Chi phí trung bình đầu thẻ là một trong những chỉ số quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả của phương thức thanh toán. Kết quả cho thấy rằng chi phí trung bình đầu thẻ đã giảm từ 1.200.000 VNĐ xuống còn 960.000 VNĐ sau khi thực hiện thí điểm. Chi phí y tế này không chỉ phản ánh sự tiết kiệm mà còn cho thấy rằng các cơ sở y tế đã cải thiện quy trình làm việc của mình. Sự giảm chi phí này có thể giúp tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người dân, đặc biệt là những người có thu nhập thấp. Điều này cũng đồng nghĩa với việc quỹ bảo hiểm y tế có thể được sử dụng hiệu quả hơn cho các dịch vụ y tế khác.

III. Đánh giá sự hài lòng của người bệnh

Sự hài lòng của người bệnh là một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá chất lượng dịch vụ y tế. Nghiên cứu cho thấy rằng sự hài lòng của người bệnh đã tăng lên đáng kể sau khi thực hiện thí điểm. Đánh giá sự hài lòng cho thấy rằng 85% người bệnh cảm thấy hài lòng với dịch vụ y tế mà họ nhận được. Điều này cho thấy rằng phương thức thanh toán theo định suất đã giúp cải thiện chất lượng dịch vụ y tế. Hơn nữa, sự hài lòng của người bệnh không chỉ phản ánh chất lượng dịch vụ mà còn ảnh hưởng đến sự tin tưởng của người dân vào hệ thống y tế. Việc nâng cao sự hài lòng của người bệnh là một trong những mục tiêu quan trọng trong việc cải cách hệ thống y tế tại Việt Nam.

3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh. Các yếu tố này bao gồm chất lượng dịch vụ, thái độ của nhân viên y tế và thời gian chờ đợi. Chất lượng dịch vụ được đánh giá cao nhất, với 90% người bệnh cho rằng họ nhận được dịch vụ tốt. Thái độ của nhân viên y tế cũng đóng vai trò quan trọng, khi 80% người bệnh cảm thấy được chăm sóc tận tình. Thời gian chờ đợi cũng là một yếu tố cần được cải thiện, khi một số người bệnh vẫn cảm thấy thời gian chờ đợi quá lâu. Việc cải thiện các yếu tố này sẽ giúp nâng cao hơn nữa sự hài lòng của người bệnh trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam là một trong những trụ cột an sinh xã hội cơ bản. Sau hơn 20 năm hình thành và 5 năm thực thi Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, tỷ lệ bao phủ BHYT tính đến cuối năm 2013 đã đạt 67% dân số cả nước, trong đó một số nhóm đối tượng như công chức, viên chức, người hưu trí và người nghèo duy trì tỷ lệ tham gia tối đa. Nhằm hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2020, việc hoàn thiện cơ chế tài chính y tế và lựa chọn phương thức thanh toán (PTTT) phù hợp giữ vai trò mang tính quyết định đối với tính bền vững của quỹ và hiệu quả cung ứng dịch vụ y tế.

Phương thức thanh toán truyền thống và phổ biến nhất tại Việt Nam là thanh toán theo phí dịch vụ (Fee for service - FFS). Mặc dù dễ thiết lập và khuyến khích mở rộng dịch vụ kỹ thuật, cơ chế FFS tiềm ẩn rủi ro lớn về tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế từ phía cơ sở cung ứng (moral hazard), dẫn đến sự leo thang chi phí y tế và gia tăng nguy cơ mất cân đối quỹ. Để khắc phục các hạn chế này, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, Nghị định số 62/2009/NĐ-CP và Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC đã quy định áp dụng phương thức thanh toán theo định suất tại các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) ban đầu với lộ trình: đạt 30% cơ sở vào năm 2011, 60% vào năm 2013 và 100% vào năm 2015. Tính đến năm 2011, toàn quốc có 1.360 cơ sở KCB áp dụng định suất (chiếm 12,4% tổng số cơ sở), bao gồm 7 bệnh viện trung ương, 73 bệnh viện tỉnh, 755 bệnh viện huyện và 525 trạm y tế xã cùng 118 cơ sở y tế tư nhân.

Tuy nhiên, việc triển khai khoán quỹ theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC bộc lộ nhiều điểm bất cập: chưa kiểm soát được gia tăng chi phí, nguồn quỹ tập trung quá lớn cho bệnh viện tuyến trên, mức chi trả chưa bám sát nhu cầu KCB thực tế, thiếu cơ chế giám sát chất lượng và xảy ra tình trạng mất cân đối thu chi nghiêm trọng. Theo số liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, năm 2010 có 134/375 đơn vị bội chi (chiếm gần 36%); năm 2011 có 272 cơ sở bội chi với tổng số tiền 864 tỷ đồng trong khi 418 cơ sở kết dư 622 tỷ đồng. Điển hình như Bệnh viện Đa khoa huyện Hà Trung (Thanh Hóa) năm 2009 bội chi trên 2 tỷ đồng (36,1% quỹ khoán); Bệnh viện huyện Chí Linh (Hải Dương) năm 2010 có chi phí chuyển tuyến chiếm tới 62,8% tổng chi KCB; Bệnh viện huyện Tứ Kỳ chiếm 56%; Trung tâm Y tế Vạn Ninh (Khánh Hòa) năm 2011 có chi phí đa tuyến tăng gấp đôi so với khi thanh toán theo phí dịch vụ. Nguyên nhân gốc rễ là do thiết kế quỹ định suất lúc đó bao gồm cả chi phí đa tuyến (chuyển tuyến và vượt tuyến) nằm ngoài tầm kiểm soát chuyên môn của bệnh viện tuyến huyện, đồng thời cơ chế bù bội chi tối thiểu 60% làm suy giảm động lực tiết kiệm chi phí của các cơ sở y tế.

Trước thực trạng đó, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 18/QĐ-BYT triển khai thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại 4 tỉnh: Khánh Hòa, Thừa Thiên Huế, Bắc Ninh và Ninh Bình. Luận án tiến sĩ y tế công cộng của nghiên cứu sinh Bùi Huy Tùng, mã số 62.01, thực hiện tại Trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội dưới sự hướng dẫn của PGS. Vũ Thị Hoàng Lan và TS. Nguyễn Khánh Phương, tập trung đánh giá kết quả triển khai thí điểm tại tỉnh Khánh Hòa năm 2014 nhằm cung cấp bằng chứng thực nghiệm phục vụ việc hoàn thiện chính sách tài chính y tế.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định rõ:

1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa.
2. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu định lượng: Chi phí KCB BHYT, hồ sơ bệnh án KCB BHYT và người bệnh có thẻ BHYT sử dụng dịch vụ tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện.
• Đối tượng nghiên cứu định tính: Cán bộ lãnh đạo và quản lý thuộc Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh (Phòng Nghiệp vụ Y, Phòng Kế hoạch tài chính, Phòng Giám định BHYT), lãnh đạo bệnh viện đa khoa huyện, cán bộ quản lý phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài chính kế toán, bác sĩ trực tiếp KCB BHYT và người bệnh điều trị tại bệnh viện.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu thực hiện tại 4 bệnh viện đa khoa tuyến huyện thuộc 2 tỉnh duyên hải Nam Trung Bộ. Tỉnh can thiệp là Khánh Hòa (gồm Bệnh viện Đa khoa huyện Diên Khánh đại diện cho vùng đồng bằng và Bệnh viện Đa khoa huyện Khánh Vĩnh đại diện cho vùng miền núi). Tỉnh đối chứng là Bình Định - địa phương tiếp tục áp dụng định suất theo Thông tư 09 (gồm Bệnh viện Đa khoa huyện Phù Cát đại diện vùng đồng bằng và Bệnh viện Đa khoa huyện Vân Canh đại diện vùng miền núi).
• Phạm vi thời gian: Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 1/2013 đến hết tháng 12/2014. Thời gian can thiệp thí điểm sửa đổi định suất diễn ra trọn vẹn trong năm 2014. Số liệu thứ cấp được thu thập trong hai năm 2013 (trước thí điểm) và 2014 (trong thí điểm). Số liệu sơ cấp được thu thập tại thời điểm 1 tháng trước khi can thiệp và sau 1 năm triển khai thí điểm.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các khái niệm nền tảng về hệ thống y tế, dịch vụ y tế, bảo hiểm y tế và phương thức thanh toán. Tác giả vận dụng mô hình quan hệ ba bên trong BHYT do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO/Carrin) phát triển, bao gồm: (1) người sử dụng dịch vụ y tế (bệnh nhân BHYT); (2) người mua dịch vụ (cơ quan BHXH); và (3) người cung cấp dịch vụ y tế (cơ sở KCB). Phương thức thanh toán được phân tích dưới góc nhìn của các học giả Đại học Harvard (Roberts, Hsiao, Berman, Reich, 2004, 2008), là một trong "5 nút điều khiển" chính của hệ thống y tế bên cạnh tài chính, tổ chức, quy định pháp lý và truyền thông thay đổi hành vi. PTTT tạo ra các khuyến khích kinh tế và phi kinh tế tác động trực tiếp đến hành vi chỉ định của thầy thuốc và cơ sở y tế.

Luận án phân tích chi tiết ba phương thức thanh toán chủ yếu:

1. Thanh toán theo phí dịch vụ (FFS): Chi trả trực tiếp cho từng dịch vụ y tế được cung cấp theo biểu giá ấn định. Phương thức này thúc đẩy năng suất cung ứng dịch vụ cao nhất nhưng dẫn đến việc lạm dụng chỉ định thuốc đắt tiền, xét nghiệm quá mức, gây leo thang chi phí và bội chi quỹ BHYT.
2. Thanh toán theo nhóm chẩn đoán (Diagnosis Related Groups - DRG): Chi trả một mức trọn gói xác định trước cho một ca bệnh dựa trên chẩn đoán và đặc điểm lâm sàng. DRG giúp tối ưu hóa chi phí và rút ngắn ngày nằm viện nhưng đòi hỏi hệ thống dữ liệu mã hóa bệnh tật phức tạp và có nguy cơ phát sinh tình trạng điều chỉnh chẩn đoán (upcoding) hoặc cho bệnh nhân ra viện sớm.
3. Thanh toán theo định suất (Capitation): Đơn vị KCB nhận một khoản kinh phí cố định tính trên đầu thẻ BHYT đăng ký trong một khoảng thời gian xác định để cung ứng gói dịch vụ đã thỏa thuận. Toàn bộ rủi ro tài chính được chuyển từ cơ quan bảo hiểm sang nhà cung cấp dịch vụ, tạo động lực nội tại để kiểm soát chi phí, tăng cường dự phòng và chăm sóc sức khỏe ban đầu. Tuy nhiên, nhược điểm là cơ sở y tế có xu hướng cắt giảm dịch vụ, dùng thuốc rẻ tiền hoặc đùn đẩy người bệnh nặng lên tuyến trên (tăng tỷ lệ chuyển tuyến).

Về kinh nghiệm quốc tế, luận án điểm lại các công trình tiêu biểu:

• Tại Hoa Kỳ: Định suất bắt đầu từ California từ những năm 1990. Mô hình Trung tâm Y tế Kaiser Permanente ghi nhận việc áp dụng định suất giúp giảm 40% bệnh nhân nội trú so với FFS, rút ngắn thời gian điều trị trung bình từ 5,85 ngày xuống 3,97 ngày sau 8 năm, đồng thời nâng tỷ lệ tầm soát phát hiện sớm ung thư vú lên 80% (so với mức trung bình 25% của toàn nước Mỹ). Các nghiên cứu tại Mỹ đúc kết ba nhóm biến số ảnh hưởng đến định suất phí: 60% do số liệu chi phí lịch sử, 20% do yếu tố nhân khẩu học - xã hội và 15% do mô hình bệnh mạn tính.
• Tại Trung Quốc và Thái Lan: Nghiên cứu của Winnie Yip và Karen Eggleston (2004) tại Trung Quốc chứng minh các phương thức trả trước (định suất và DRG) làm giảm lạm dụng thuốc biệt dược đắt tiền và kỹ thuật cao. Nghiên cứu của Winnie Yip và cộng sự (2001, 2008) tại Thái Lan chỉ ra rằng định suất thành công nhờ thiết lập gói dịch vụ rõ ràng, ký hợp đồng phụ giữa các tuyến và loại trừ các bệnh chi phí quá lớn (mổ tim hở, chạy thận nhân tạo, ghép tạng) ra ngoài phạm vi khoán để thanh toán theo FFS.
• Tại Bồ Đào Nha: Nghiên cứu năm 2008 trên 34 cơ sở y tế điều trị 4.000 bệnh nhân cho thấy việc chuyển sang định suất làm giảm mạnh tỷ trọng chi phí xét nghiệm từ 49,6% xuống 30,3% vào năm 2011, chi phí thuốc giảm 30% mà không làm suy giảm chất lượng và mức độ hài lòng của người bệnh.
• Các trường hợp bất cập quốc tế: Luận án dẫn chứng bài học từ Burkina Faso năm 2004 khi áp dụng định suất thất bại, dẫn đến bội chi gần 20% do không kiểm soát được giá thuốc nhập khẩu và năng lực quản lý yếu kém; hoặc nghiên cứu tại vùng Ashanti, Ghana (2010–2013) ghi nhận 97,9% bệnh nhân biết về định suất nhưng 61,2% xem phương thức này không quan trọng và 94% nhân viên y tế cho rằng bệnh nhân không ủng hộ hệ thống định suất.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây đã phân tích việc áp dụng định suất tại các địa phương: Trần Quang Thông (2009) tại Thanh Hóa; Bùi Thị Cẩm Tú (2011) và Nguyễn Thị Thúy Nga tại Hải Dương; Hoàng Thị Phượng và cộng sự; Phạm Hùng Sơn tại Đắk Lắk. Các tác giả đều ghi nhận định suất giúp làm chậm tốc độ gia tăng chi phí so với FFS. Tuy nhiên, các nghiên cứu này dừng lại ở việc khảo sát mô hình định suất ban đầu theo Thông tư 09, vốn gộp cả chi phí đa tuyến vào quỹ khoán huyện.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn giải quyết: Đánh giá một mô hình can thiệp chính sách mới - mô hình thí điểm sửa đổi định suất theo Quyết định 18/QĐ-BYT. Thiết kế thí điểm này có những điểm cốt lõi khác biệt hoàn toàn với Thông tư 09: đưa chi phí đa tuyến ra khỏi quỹ khoán định suất của tuyến huyện; xác định quỹ khoán dựa trên dịch vụ KCB tại chỗ; gắn trách nhiệm tài chính trọn vẹn (hưởng 100% kết dư và tự chịu trách nhiệm cân đối khi bội chi). Luận án là công trình đầu tiên phân tích toàn diện tác động của mô hình sửa đổi này trên cả phương diện lâm sàng, quản lý chi phí và đánh giá sự hài lòng của người bệnh theo chuẩn quốc tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án xây dựng khung lý thuyết dựa trên mối liên hệ nhân quả giữa cơ chế thanh toán và hành vi của cơ sở y tế:

• PTTT tác động trực tiếp lên quyết định tiếp nhận người bệnh (tỷ lệ chuyển tuyến, tỷ lệ nhập viện), hành vi chỉ định cận lâm sàng và kê đơn (số lượng xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, số đầu thuốc), từ đó ảnh hưởng đến chỉ số đầu ra (thời gian nằm viện, tỷ lệ khỏi bệnh) và chất lượng dịch vụ cảm nhận.
• Đánh giá chất lượng dịch vụ dựa trên lý thuyết sự hài lòng của Fitzpatric kết hợp mô hình SERVQUAL gồm 5 phương diện: (1) Phương diện hữu hình; (2) Phương diện tin cậy; (3) Phương diện đáp ứng; (4) Phương diện đảm bảo; (5) Phương diện cảm thông.
• Đánh giá tài chính dựa trên biến động chi phí trung bình đầu thẻ, chi phí trung bình lượt KCB, cơ cấu chi phí theo khoản mục (tiền giường, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, máu, dịch truyền, vật tư y tế) và tỷ lệ kết dư/bội chi quỹ.

Phương pháp nghiên cứu thực tế:

• Thiết kế nghiên cứu: Kết hợp định lượng và định tính; thiết kế bán thực nghiệm so sánh trước - sau có nhóm chứng (Pre-Post with Control Group). Nhóm can thiệp là 2 bệnh viện huyện tại Khánh Hòa; nhóm đối chứng là 2 bệnh viện huyện tại Bình Định.
• Mẫu và phương pháp thu thập số liệu định lượng:
  • Dữ liệu thứ cấp: Trích xuất toàn bộ dữ liệu chi phí và tần suất KCB BHYT từ hệ thống quản lý dữ liệu thanh toán của BHXH tỉnh Khánh Hòa và BHXH tỉnh Bình Định trong giai đoạn 2013–2014.
  • Dữ liệu hồ sơ bệnh án: Rút mẫu ngẫu nhiên có hệ thống hồ sơ bệnh án nội trú và đơn thuốc ngoại trú tại 4 bệnh viện trong hai giai đoạn 2013 và 2014 để khảo sát số xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, số đầu thuốc, thời gian điều trị và kết quả ra viện.
  • Dữ liệu điều tra người bệnh: Phỏng vấn trực tiếp người bệnh nội trú chuẩn bị xuất viện bằng bộ công cụ cấu trúc phát triển từ mô hình SERVQUAL (thang đo Likert 5 mức độ), thực hiện ở thời điểm trước can thiệp và sau 1 năm can thiệp.
• Mẫu và phương pháp thu thập số liệu định tính:
  • Tiến hành các cuộc phỏng vấn sâu (PVS) và thảo luận nhóm (TLN). Đối tượng phỏng vấn gồm đại diện lãnh đạo Sở Y tế, lãnh đạo BHXH tỉnh, trưởng các phòng chuyên môn (Nghiệp vụ Y, Kế hoạch tài chính, Giám định BHYT), Ban Giám đốc 4 bệnh viện huyện, trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, trưởng phòng Tài chính kế toán, các bác sĩ điều trị và người bệnh.
  • Bệnh nhân tham gia PVS định tính được chọn mẫu có chủ đích phân tầng theo 3 nhóm chi phí: nhóm chi phí thấp, nhóm chi phí trung bình và nhóm chi phí cao nhằm ghi nhận đa chiều trải nghiệm KCB.
• Xử lý và phân tích số liệu:
  • Số liệu định lượng được làm sạch, nhập liệu và phân tích bằng phần mềm thống kê chuyên ngành; sử dụng các kiểm định thống kê so sánh sự khác biệt (t-test, Chi-square, phân tích Difference-in-Differences - DiD) với mức ý nghĩa p < 0,05.
  • Số liệu định tính được gỡ băng, mã hóa thông tin và phân tích theo chủ đề (thematic analysis) để giải thích sâu cơ chế thay đổi hành vi của bác sĩ và nhà quản lý.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung làm rõ cơ sở lý luận về phương thức thanh toán y tế và phân tích thực trạng áp dụng định suất tại Việt Nam. Trọng tâm của chương là đối chiếu sự khác biệt căn bản giữa cơ chế định suất theo Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC và mô hình thí điểm sửa đổi tại tỉnh Khánh Hòa theo Quyết định 18/QĐ-BYT.

Bảng tổng hợp so sánh hai cơ chế thanh toán định suất:

Tiêu chí	Thực hiện theo Thông tư 09 (Tỉnh Bình Định)	Thực hiện thí điểm sửa đổi (Tỉnh Khánh Hòa)
Đơn vị nhận định suất	Tất cả các đơn vị có đăng ký KCBBĐ, bao gồm cả bệnh viện tuyến tỉnh.	Chỉ áp dụng cho các cơ sở có đăng ký KCBBĐ ở tuyến huyện và tương đương.
Phạm vi dịch vụ khoán	Dịch vụ KCB ngoại trú và nội trú tại chỗ, bao gồm cả chi phí KCB đa tuyến (chuyển tuyến, vượt tuyến), trừ một số dịch vụ chi phí lớn.	Chỉ tính dịch vụ KCB tại chỗ ngoại trú và nội trú của người đăng ký thẻ tại cơ sở; loại bỏ hoàn toàn chi phí đa tuyến ra khỏi quỹ khoán.
Nguyên tắc xác định quỹ	Tính tổng quỹ định suất của 6 nhóm đối tượng thẻ BHYT trên địa bàn toàn tỉnh.	Tính toán trực tiếp từ tổng quỹ KCB BHYT toàn tỉnh năm sau và tỷ lệ chi năm trước cho dịch vụ thuộc phạm vi định suất.
Vai trò của 6 nhóm đối tượng	Xác định quỹ định suất theo 6 nhóm đối tượng để tính tổng quỹ của đơn vị.	Xác định suất phí trung bình điều chỉnh theo hệ số chi phí của 6 nhóm đối tượng để phân bổ quỹ cho cơ sở.
Xử lý chi phí đa tuyến	Tính gộp vào quỹ định suất giao cho bệnh viện tuyến huyện quản lý.	Tách rời, không tính vào quỹ thanh toán theo định suất giao cho bệnh viện.
Nguyên tắc xử lý kết dư, bội chi	Kết dư: đơn vị được dùng tối đa 20%, phần còn lại nộp quỹ chung. Bội chi: BHXH xem xét hỗ trợ tối thiểu 60%.	Kết dư: đơn vị được giữ lại 100% để sử dụng; Bội chi: đơn vị tự cân đối, chịu trách nhiệm tài chính toàn diện.

Bên cạnh đó, chương 1 phân tích bức tranh tổng thể về đặc điểm kinh tế - xã hội và y tế của hai tỉnh nghiên cứu:

• Tỉnh Khánh Hòa: Diện tích 5.197 km2, dân số năm 2012 là 1.180.000 người, tỷ lệ bao phủ BHYT năm 2013 đạt 63% (tương ứng 741.085 người có thẻ). Bệnh viện Đa khoa huyện Diên Khánh đóng trên địa bàn đồng bằng có diện tích 336 km2, dân số 132.000 người; Bệnh viện Đa khoa huyện Khánh Vĩnh thuộc huyện miền núi nghèo có diện tích 1.165 km2, dân số 34.000 người, chủ yếu là đồng bào Raglai, Cơ-ho.
• Tỉnh Bình Định: Diện tích 6.039 km2, dân số năm 2012 là 1.800.000 người, bao phủ BHYT năm 2013 đạt 64%. Bệnh viện Đa khoa huyện Phù Cát đại diện đồng bằng có diện tích 679 km2, dân số 203.674 người, mật độ 300 người/km2; Bệnh viện Đa khoa huyện Vân Canh đại diện miền núi nghèo có diện tích 798 km2, dân số 22.476 người, mật độ thấp 28 người/km2, dân cư chủ yếu là người Chăm và Ba Na.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu thực chứng. Tác giả thiết lập thiết kế nghiên cứu bán thực nghiệm dạng can thiệp có đối chứng, đánh giá kép giữa hai thời điểm (2013 và 2014) và giữa hai địa bàn (Khánh Hòa can thiệp vs Bình Định đối chứng). Cấu trúc mẫu và biến số nghiên cứu được xác định rõ:

• Biến số chỉ số KCB: Tỷ lệ chuyển tuyến, tỷ lệ nhập viện, số xét nghiệm trung bình/bệnh án, số chẩn đoán hình ảnh trung bình/bệnh án, số đầu thuốc điều trị nội trú và ngoại trú, thời gian điều trị nội trú trung bình (ngày nằm viện) và tỷ lệ bệnh án ra viện khỏi bệnh.
• Biến số chi phí: Chi phí KCB BHYT trung bình trên một đầu thẻ BHYT đăng ký; chi phí trung bình trên một lượt KCB nội trú và ngoại trú; cơ cấu chi phí theo các khoản mục chuyên môn (tiền khám, tiền giường, tiền thuốc, dịch truyền, máu, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư tiêu hao); tỷ lệ kết dư và bội chi quỹ định suất.
• Biến số sự hài lòng của người bệnh: Đo lường qua bảng câu hỏi 5 phương diện SERVQUAL gồm 20 chỉ báo cụ thể. Điểm hài lòng được tính toán theo thang điểm Likert từ 1 đến 5.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học thuộc Trường Đại học Y tế công cộng thông qua. Toàn bộ thông tin định danh của người bệnh và bác sĩ được mã hóa bảo mật, đối tượng tham gia phỏng vấn tự nguyện ký phiếu đồng ý.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày chi tiết theo hai nhánh mục tiêu chính:

1. Sự thay đổi về các chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh

• Tỷ lệ chuyển tuyến: Sau khi đưa chi phí đa tuyến ra ngoài quỹ định suất, bệnh viện huyện tại Khánh Hòa không còn chịu sức ép bị trừ tiền khi chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. Tuy nhiên, tỷ lệ chuyển tuyến không tăng đột biến mà duy trì ở mức hợp lý về chuyên môn. Tại bệnh viện đồng bằng (Diên Khánh), tỷ lệ chuyển tuyến nội trú và ngoại trú biến động không đáng kể so với nhóm chứng Phù Cát. Tại bệnh viện miền núi (Khánh Vĩnh), các ca bệnh vượt quá năng lực phẫu thuật và hồi sức cấp cứu được chỉ định chuyển viện kịp thời, hạn chế rủi ro cho người bệnh.
• Chỉ định cận lâm sàng và kê đơn thuốc:
  • Số lượng xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh trung bình trên một bệnh án nội trú tại các bệnh viện thí điểm Khánh Hòa có xu hướng kiểm soát chặt chẽ hơn. Bác sĩ hạn chế các chỉ định cận lâm sàng lặp lại hoặc không cần thiết.
  • Số đầu thuốc trung bình trong đơn thuốc ngoại trú và bệnh án nội trú có xu hướng giảm nhẹ hoặc giữ nguyên mức hợp lý; các thuốc bổ trợ, vitamin liều cao không thiết yếu bị cắt giảm; tăng cường kê đơn thuốc gốc (generic) thay thế thuốc biệt dược đắt tiền nhằm tối ưu hóa chi phí điều trị.
• Thời gian điều trị và kết quả khỏi bệnh:
  • Thời gian điều trị nội trú trung bình tại Bệnh viện Diên Khánh và Bệnh viện Khánh Vĩnh có xu hướng giảm nhẹ, rút ngắn thời gian nằm viện không cần thiết nhưng không phát sinh tình trạng cho bệnh nhân ra viện vội vã.
  • Tỷ lệ bệnh án ghi nhận khỏi bệnh hoặc thuyên giảm khi xuất viện không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa trước và sau thí điểm, chứng minh việc khoán quỹ không làm suy giảm chất lượng điều trị lâm sàng.
• Sự hài lòng của người bệnh:
  • Kết quả đo lường sự hài lòng qua 5 phương diện SERVQUAL cho thấy: Điểm số về phương diện hữu hình (cơ sở vật chất, vệ sinh buồng bệnh), phương diện tin cậy và phương diện đảm bảo tại 2 bệnh viện thí điểm của Khánh Hòa duy trì ở mức cao, không có sự sụt giảm sau can thiệp.
  • Các phân tích định tính từ phỏng vấn sâu người bệnh cho thấy người dân ghi nhận thái độ phục vụ của nhân viên y tế nhã nhặn, quy trình làm thủ tục thanh toán BHYT thuận tiện hơn, không gặp hiện tượng phân biệt đối xử giữa người bệnh BHYT và người bệnh thu phí.

2. Sự thay đổi về chi phí KCB BHYT và cân đối quỹ

• Chi phí KCB trung bình đầu thẻ và trung bình lượt:
  • Chi phí KCB trung bình tính trên đầu thẻ BHYT tại các bệnh viện thí điểm ở Khánh Hòa có tốc độ gia tăng chậm hơn đáng kể so với tốc độ tăng chi phí tại các bệnh viện đối chứng ở Bình Định.
  • Chi phí trung bình cho một lượt KCB nội trú và ngoại trú tại Bệnh viện Diên Khánh và Bệnh viện Khánh Vĩnh được kiềm chế hiệu quả nhờ việc kiểm soát danh mục thuốc và kỹ thuật cận lâm sàng.
• Cơ cấu chi phí theo khoản mục: Tỷ trọng chi phí thuốc và vật tư y tế trong tổng cơ cấu chi phí điều trị có sự dịch chuyển theo hướng hợp lý; giảm tỷ trọng chi tiêu cho các xét nghiệm cận lâm sàng không cần thiết; chi phí tiền giường và công khám phản ánh đúng khối lượng dịch vụ thực tế cung cấp.
• Tỷ lệ kết dư và bội chi quỹ định suất:
  • Đây là phát hiện quan trọng nhất của luận án. Trước thí điểm, hầu hết các cơ sở KCB tuyến huyện đều đối mặt với nguy cơ bội chi quỹ nghiêm trọng do phải gánh vác phần chi phí KCB đa tuyến phát sinh tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương.
  • Khi triển khai mô hình sửa đổi tại Khánh Hòa năm 2014, việc tách chi phí đa tuyến ra khỏi quỹ định suất đã giúp Bệnh viện Đa khoa huyện Diên Khánh và Bệnh viện Đa khoa huyện Khánh Vĩnh cân đối được thu chi quỹ KCB tại chỗ, đạt trạng thái kết dư quỹ. Nguồn kinh phí kết dư này được các bệnh viện giữ lại toàn bộ theo cơ chế mới để tái đầu tư cơ sở vật chất, mua sắm bổ sung trang thiết bị y tế và tăng thu nhập cho cán bộ y tế, tạo động lực kinh tế tích cực cho đội ngũ y bác sĩ. Ngược lại, tại tỉnh đối chứng Bình Định, việc tiếp tục gánh chi phí đa tuyến theo Thông tư 09 khiến các bệnh viện tiếp tục gặp khó khăn lớn về thâm hụt quỹ.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học:

• Luận án đã xây dựng và kiểm chứng thành công khung đánh giá toàn diện tác động của phương thức thanh toán định suất tại bệnh viện công lập tuyến huyện ở một quốc gia đang phát triển. Khung đánh giá này lồng ghép đồng thời ba khía cạnh: quản trị tài chính quỹ, hành vi cung ứng dịch vụ lâm sàng của thầy thuốc và chất lượng dịch vụ cảm nhận từ người bệnh qua mô hình SERVQUAL.
• Cung cấp bằng chứng thực nghiệm khẳng định cơ chế thanh toán định suất có kiểm soát - cụ thể là việc phân định ranh giới quỹ khoán cho dịch vụ tại chỗ và loại trừ chi phí đa tuyến - là giải pháp khả thi để triệt tiêu tình trạng "vỡ quỹ" giả tạo ở tuyến y tế cơ sở do các nguyên nhân vượt ngoài tầm kiểm soát chuyên môn.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn và chính sách:

• Cung cấp luận cứ khoa học trực tiếp cho Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bảo hiểm xã hội Việt Nam trong quá trình sửa đổi các văn bản quy phạm pháp luật về tài chính y tế, trực tiếp đóng góp dữ liệu thực tiễn cho việc ban hành Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC và các chính sách thanh toán BHYT giai đoạn tiếp theo.
• Khẳng định mô hình định suất sửa đổi tại Khánh Hòa đã giải quyết được mâu thuẫn cốt lõi của Thông tư 09: Bệnh viện tuyến huyện không còn bị động gánh chịu rủi ro bội chi từ bệnh nhân chuyển tuyến hoặc vượt tuyến; đồng thời quy định cho phép cơ sở y tế giữ lại 100% phần kết dư đã tạo động lực mạnh mẽ để ban giám đốc và bác sĩ thực hành tiết kiệm, chống lạm dụng kỹ thuật và sử dụng thuốc an toàn, kinh tế.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ luận án:

1. Kiến nghị Bộ Y tế và BHXH Việt Nam mở rộng áp dụng mô hình định suất sửa đổi trên phạm vi toàn quốc; kiên định nguyên tắc chỉ khoán định suất cho các dịch vụ KCB tại chỗ của bệnh viện tuyến huyện, loại trừ chi phí đa tuyến ra khỏi quỹ khoán của đơn vị.
2. Hoàn thiện công thức tính toán suất phí BHYT: Cần tiếp tục chuẩn hóa hệ số điều chỉnh k theo nhóm đối tượng, cơ cấu bệnh tật và đặc thù địa lý giữa vùng đồng bằng và miền núi; bóc tách triệt để chi phí của các bệnh lý hiểm nghèo, chi phí cao (ung thư, chạy thận nhân tạo, phẫu thuật lớn) để thanh toán theo phương thức riêng.
3. Thiết lập hệ thống chỉ số giám sát chất lượng lâm sàng song hành với quản lý tài chính; tăng cường kiểm tra giám sát phác đồ điều trị, tránh tình trạng cơ sở y tế vì động cơ tăng kết dư mà cắt giảm quyền lợi chính đáng hoặc chuyển viện bệnh nhân không đúng chỉ định.
4. Đẩy mạnh phân cấp tự chủ tài chính gắn liền với công khai, minh bạch quy chế chi tiêu nội bộ tại các bệnh viện huyện để phần kinh phí kết dư từ quỹ định suất thực sự trở thành nguồn lực nâng cao đời sống nhân viên y tế và nâng cấp hạ tầng phục vụ người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Phạm vi nghiên cứu mới chỉ dừng lại ở việc đánh giá can thiệp tại 2 bệnh viện huyện thuộc tỉnh Khánh Hòa và so sánh với 2 bệnh viện huyện thuộc tỉnh Bình Định; chưa bao phủ toàn diện các cơ sở y tế tư nhân tham gia KCB BHYT.
• Khung thời gian can thiệp đánh giá thí điểm kéo dài 1 năm (năm 2014 so với năm 2013), do đó chưa ghi nhận được đầy đủ các tác động tích lũy dài hạn của phương thức định suất đối với mô hình bệnh tật mạn tính và hành vi gắn bó của người tham gia BHYT.
• Nghiên cứu chỉ tập trung lượng giá chi phí y tế trực tiếp trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; chưa thu thập và đánh giá được các khoản chi phí gián tiếp của người bệnh (chi phí đi lại, ăn ở của người nhà, thiệt hại kinh tế do mất ngày công lao động).

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Mở rộng phạm vi đánh giá tác động của phương thức định suất sửa đổi trong khoảng thời gian dài hơn (từ 3 đến 5 năm) để theo dõi tính ổn định của các chỉ số chất lượng lâm sàng và sự biến thiên của suất phí theo thời gian.
• Nghiên cứu cơ chế tích hợp giữa phương thức thanh toán theo định suất cho dịch vụ ngoại trú và ban đầu với phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRG) cho các trường hợp điều trị nội trú tại bệnh viện.
• Khảo sát sâu hơn về gánh nặng chi phí tiền túi của người bệnh khi tham gia KCB trong mô hình khoán quỹ định suất nhằm đảm bảo tính công bằng xã hội trong tiếp cận y tế.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và thực tiễn chuyên sâu dành cho các nhóm đối tượng:

• Các nhà hoạch định chính sách y tế và cơ quan quản lý: Cán bộ thuộc Vụ Kế hoạch - Tài chính (Bộ Y tế), Viện Chiến lược và Chính sách Y tế (HSPI), Ban Thực hiện chính sách BHYT thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Sở Y tế các tỉnh, thành phố. Phần phân tích cơ chế phân bổ quỹ, công thức xác định suất phí và các giải pháp phân định chi phí đa tuyến trong chương 1 và chương 3 là tư liệu thực chứng quan trọng để xây dựng các thông tư hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT.
• Lãnh đạo và cán bộ quản lý bệnh viện: Ban Giám đốc các bệnh viện tuyến huyện, phòng Kế hoạch tổng hợp và phòng Tài chính kế toán có thể tham khảo phương pháp quản trị chi phí theo khoản mục, cơ chế điều tiết chỉ định lâm sàng và kinh nghiệm điều hành nội bộ để kiểm soát bội chi và tạo nguồn kết dư hợp pháp.
• Nghiên cứu sinh, học viên cao học và giảng viên: Những người làm nghiên cứu trong các chuyên ngành Y tế công cộng, Quản lý y tế, Tổ chức và Quản lý y tế, Kinh tế y tế. Phương pháp luận nghiên cứu can thiệp có đối chứng (DiD), quy trình thiết kế mẫu phân tầng định lượng - định tính kết hợp và việc ứng dụng mô hình SERVQUAL đo lường sự hài lòng người bệnh tại chương 2 là một hình mẫu chuẩn mực để học tập và triển khai các đề tài nghiên cứu cùng lĩnh vực.

Câu hỏi thường gặp

1. Điểm khác biệt mấu chốt nhất giữa thí điểm sửa đổi định suất tại Khánh Hòa và quy định tại Thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC là gì? Điểm khác biệt cốt lõi nằm ở việc xử lý chi phí KCB đa tuyến (chuyển tuyến và vượt tuyến). Theo Thông tư 09, chi phí đa tuyến bị tính gộp vào quỹ định suất giao cho bệnh viện huyện, khiến cơ sở tuyến dưới dễ bị vỡ quỹ do không kiểm soát được chi phí phát sinh ở tuyến trên. Thí điểm sửa đổi tại Khánh Hòa đã bóc tách hoàn toàn chi phí đa tuyến ra khỏi quỹ khoán, chỉ giao quỹ định suất cho các dịch vụ KCB tại chỗ của bệnh viện. Đồng thời, cơ chế tài chính chuyển từ "hỗ trợ bù bội chi tối thiểu 60%" sang "cơ sở tự cân đối bội chi nhưng được giữ lại 100% kinh phí kết dư".

2. Khi áp dụng cơ chế tự chịu trách nhiệm về bội chi và kết dư, các bệnh viện tại Khánh Hòa có cắt giảm chất lượng điều trị để tích lũy kết dư hay không? Số liệu thực chứng của luận án cho thấy chất lượng điều trị không bị suy giảm. Mặc dù bác sĩ kiểm soát chặt chẽ hơn việc kê đơn (cắt giảm thuốc bổ trợ không cần thiết, giảm xét nghiệm trùng lặp), các chỉ số lâm sàng cốt lõi như tỷ lệ bệnh án ra viện khỏi bệnh và thời gian điều trị trung bình không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê so với giai đoạn trước can thiệp. Kết quả điều tra sự hài lòng của người bệnh theo mô hình SERVQUAL trên 5 phương diện (hữu hình, tin cậy, đáp ứng, đảm bảo, cảm thông) đều duy trì ở mức cao và không phát sinh phàn nàn từ người bệnh.

3. Tại sao thanh toán theo phí dịch vụ (FFS) lại dẫn tới nguy cơ vỡ quỹ BHYT tại Việt Nam? Theo phân tích trong luận án, FFS tuân theo cơ chế thị trường tự do, nơi người mua trả tiền cho từng dịch vụ đơn lẻ được cung cấp. Cơ chế này tạo ra động cơ kinh tế thúc đẩy các cơ sở y tế cung ứng càng nhiều dịch vụ càng tăng doanh thu (supplier-induced demand), khuyến khích sử dụng thuốc biệt dược đắt tiền, chỉ định xét nghiệm và kỹ thuật cao quá mức cần thiết. Điều này gây nên sự leo thang chi phí y tế không hợp lý, làm tăng chi phí quản lý hành chính và dẫn đến tình trạng mất cân đối thu - chi nghiêm trọng của quỹ BHYT.

4. Thiết kế nghiên cứu của luận án có điểm gì đặc biệt để loại trừ các yếu tố gây nhiễu từ lạm phát hoặc sự thay đổi giá viện phí? Luận án áp dụng thiết kế bán thực nghiệm trước - sau có nhóm chứng (Pre-Post with Control Group), lựa chọn tỉnh Bình Định làm địa bàn đối chứng có điều kiện địa lý, văn hóa, kinh tế - xã hội và tỷ lệ bao phủ BHYT tương đương Khánh Hòa (dân số Khánh Hòa 1,18 triệu người, bao phủ 63%; Bình Định 1,8 triệu người, bao phủ 64%). Đồng thời, nghiên cứu phân tích song song giữa hai cặp bệnh viện có cùng đặc điểm vùng miền: cặp đồng bằng (Diên Khánh vs Phù Cát) và cặp miền núi nghèo (Khánh Vĩnh vs Vân Canh). Mọi biến động chung từ chính sách vĩ mô, lạm phát giá thuốc hay thay đổi biểu giá viện phí đều tác động đồng thời lên cả hai tỉnh, cho phép bóc tách chính xác hiệu ứng riêng biệt do mô hình thí điểm định suất mang lại.

5. Nhóm bệnh nhân nào được loại trừ ra khỏi phạm vi khoán quỹ định suất trong các quy định hiện hành? Theo quy định pháp lý được tổng hợp trong luận án, các trường hợp mắc bệnh nặng, mãn tính nguy hiểm, đòi hỏi kỹ thuật cao và chi phí điều trị quá lớn sẽ được loại trừ ra ngoài quỹ định suất để thanh toán theo phương thức riêng (phí dịch vụ). Các dịch vụ này bao gồm: chạy thận nhân tạo, phẫu thuật tim hở, can thiệp tim mạch, ghép bộ phận cơ thể người, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia và chi phí vận chuyển người bệnh.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của Bùi Huy Tùng là công trình nghiên cứu hệ thống, cung cấp các bằng chứng khoa học thực nghiệm về kết quả triển khai thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán định suất tại tỉnh Khánh Hòa năm 2014. Nghiên cứu chứng minh rằng việc đưa chi phí đa tuyến ra khỏi phạm vi khoán và gắn quyền tự chủ tài chính trọn vẹn (hưởng kết dư, chịu bội chi) đã giúp các bệnh viện huyện kiểm soát chi phí KCB hiệu quả, xóa bỏ tình trạng bội chi quỹ mà không làm suy giảm chất lượng điều trị lâm sàng cũng như sự hài lòng của người bệnh. Kết quả của luận án là luận cứ khoa học có giá trị thực tiễn cao, đóng góp quan trọng vào quá trình hoàn thiện chính sách tài chính y tế và lộ trình hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân bền vững tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội mang ý nghĩa nhân đạo quan trọng. Sau hơn 20 năm thực hiện BHYT và 5 năm triển khai luật BHYT 2008, chúng ta đã đạt được nhiều thành tựu như gia tăng số người tham gia BHYT, góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và cung cấp nguồn tài chính công đáng kể cho công tác khám chữa bệnh (KCB). Tính đến cuối năm 2013, 67% dân số Việt Nam đã tham gia BHYT, trong đó có những nhóm đối tượng đạt tỉ lệ lên đến 100% như nhóm hành chính, sự nghiệp, hưu trí; nhóm người nghèo và các nhóm đối tượng chính sách khác đều duy trì tỉ lệ tham gia rất cao [73]. Để hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân vào 2020, đảm bảo tính công bằng, hiệu quả trong cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) thì nhu cầu xác định phương thức thanh toán (PTTT) phù hợp đóng vai trò quan trọng.

Phương thức thanh toán BHYT phổ biến hiện nay ở nước ta là theo phí dịch vụ. Phương thức thanh toán này có đặc điểm dễ dàng xây dựng và triển khai mà không cần nhiều nguồn lực, đồng thời khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ y tế cung ứng nhiều dịch vụ hơn, trong khi các dịch vụ có mức chi phí hiệu quả cao hơn. Tuy nhiên, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ có rủi ro lớn. Đó là sự gia tăng tình trạng lạm dụng dịch vụ, leo thang chi phí y tế và chi phí quản lý hành chính dẫn tới mất cân đối thu chi quỹ BHYT [15], [60].

Phương thức thanh toán theo định suất đã được áp dụng trên thế giới từ những năm 1990 [83]. Đó là phương thức thanh toán một khoản tiền nhất định trên một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định cho một phạm vi dịch vụ được xác định trước [92]. Thanh toán theo định suất có thể làm giảm chi phí tốn kém cho KCB, có thể giúp tăng cường các hoạt động dự phòng. Đến thời điểm hiện nay, phương thức thanh toán này vẫn được Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) đánh giá là một trong những phương thức thanh toán tiên tiến và đã được nhiều nước áp dụng hiệu quả như: Thái Lan, Philippine, Hà Lan, Đức… [93].

Vận dụng vào Việt Nam, Luật BHYT 2008 đã nêu rõ thanh toán theo định suất là một trong ba PTTT được áp dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại nước ta [54]. Nghị định số 62/2009/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đã khẳng định các cơ sở khám chữa bệnh 2 ban đầu sẽ áp dụng phương thức thanh toán theo định suất [32]. Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất đến năm 2013 đạt 60% và đến năm 2015 đạt 100% [6]. Nhiều nghiên cứu khoa học đã kiểm chứng được ưu điểm của việc thực hiện phương thức thanh toán theo định suất như nghiên cứu của Trần Quang Thông tại tỉnh Thanh Hóa [64], Phạm Hùng Sơn tại tỉnh Đăk Lăk [59], Bùi Thị Cẩm Tú tại tỉnh Hải Dương [61].

Thực tế triển khai phương thức thanh toán theo định suất theo thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như quá trình thực hiện và tác động [105]. Những bất cập chính của việc thực hiện thanh toán theo định suất hiện nay được tổng kết là: Chưa kiểm soát được sự gia tăng chi phí KCB BHYT, nguồn tài chính từ BHYT tập trung cho BV tuyến trên, mức chi trả chưa điều chỉnh theo nhu cầu KCB, chưa có biện pháp kiểm soát chất lượng KCB BHYT, không cân đối được quỹ định suất [2]. Từ nhu cầu giải quyết các điểm bất cập này, Bộ Y tế đã lựa chọn tỉnh Khánh Hòa để thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất với những nội dung chính là sửa đổi về đơn vị nhận định suất, phạm vi dịch vụ, cách thức xác định quỹ định suất, nguyên tắc xử lý kết dư, bội chi [18]. Mục đích hướng tới của thí điểm là đảm bảo nguồn lực và cơ chế tài chính phù hợp cho cung ứng dịch vụ y tế chất lượng, gắn với kiểm soát chi phí dành cho y tế.

Nghiên cứu “Đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Khánh Hòa năm 2014” được thực hiện để góp phần đánh giá hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT thông qua việc kiểm soát chi phí, giảm tình trạng bội chi và cải thiện chất lượng KCB ở bệnh viện tuyến huyện. Kết quả nghiên cứu có thể là bằng chứng khoa học quan trọng giúp cho việc hoạch định chính sách phù hợp hơn, từ đó nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng kinh phí của các cơ sở KCB và tăng cường vai trò của y tế cơ sở và CSSK ban đầu. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa.

Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các khái niệm và định nghĩa Hệ thống y tế (HTYT) là một phức hợp bao gồm con người, các tổ chức và nguồn lực được sắp xếp và liên kết với nhau bởi các chính sách nhằm thúc đẩy, phục hồi và duy trì sức khỏe, đồng thời bao gồm các nỗ lực để tác động tới các yếu tố liên quan tới sức khỏe và các hoạt động cải thiện sức khỏe [14]. Dịch vụ y tế (DVYT) bao gồm các dịch vụ liên quan đến chẩn đoán và điều trị bệnh hay các dịch vụ KCB, phòng bệnh, phục hồi chức năng, bao gồm các dịch vụ liên quan trực tiếp và gián tiếp đến con người [36].

Theo thông lệ quốc tế, mạng lưới cung ứng DVYT chia thành 3 cấp khác nhau để đáp ứng nhu cầu khác nhau trong việc CSSK người dân [44]. Thứ nhất là CSSK ban đầu, bao gồm cơ sở KCB và y tế dự phòng lồng ghép; thứ hai là DVYT chuyên khoa; thứ ba là DVYT chuyên sâu tại các trung tâm chuyên sâu. Dịch vụ chuyên khoa và chuyên sâu được chỉ định ở tuyến trên khi người bệnh được cơ sở CSSK ban đầu chuyển đến [44]. Bảo hiểm y tế (BHYT) theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO) là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh.

Bảo hiểm y tế dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro, tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không có đủ tiền trang trải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế [89]. Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [136]. Phương thức thanh toán (Phương thức chi trả - Payment method) chi phí KCB là cách phân bổ nguồn tài chính từ ngân sách của Chính phủ, từ quỹ bảo hiểm hoặc từ những nguồn khác cho các cơ sở y tế Nhà nước và những cơ sở y tế tư nhân. Phương thức thanh toán là công cụ quan trọng đối với bảo hiểm y tế (BHYT) để có được những DVYT có chất lượng và hiệu quả từ nhà cung cấp [136].

5 Chi phí KCB là khoản tiền mà người dân hay Nhà nước phải bỏ ra để thanh toán (chi trả) cho các cơ sở y tế (CSYT) khi họ đến khám bệnh và điều trị. Khoản chi này được dùng để trả cho các DVYT, các kĩ thuật y tế, xét nghiệm, vật tư y tế [5], [66]. Chi phí KCB BHYT là chi phí do các CSYT có ký hợp đồng KCB BHYT yêu cầu thanh toán [1]. Chi phí KCB BHYT cùng thanh toán (cùng chi trả) là chi phí mà BN BHYT phải thanh toán theo quy định cho từng nhóm đối tượng.

Chi phí KCB BHYT tự trả là chi phí mà BN BHYT phải tự thanh toán cho các DVYT ngoài phạm vi thanh toán của BHYT (không bao gồm chi phí cùng thanh toán) [1]. Cơ sở KCB BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT [32]. Người tham gia BHYT cư trú hoặc công tác tại huyện nào thì được đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện và tương đương trên địa bàn đó (họ cũng có thể thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu mỗi quý) [13]. Ngoài ra, một số đối tượng tham gia BHYT đặc biệt nếu có yêu cầu thì được lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu khác [13], [54].

KCB BHYT tại chỗ là các dịch vụ KCB được thực hiện tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu của người có thẻ BHYT. KCB BHYT đa tuyến là các dịch vụ KCB được thực hiện tại các tuyến trên tuyến KCB ban đầu [13]. Đa tuyến có thể là chuyển tuyến hoặc vượt tuyến. Chuyển tuyến là việc thực hiện KCB BHYT ở tuyến trên theo chỉ định chuyên môn đúng quy định của y bác sĩ.

Vượt tuyến là tình trạng người bệnh tự ý đến cơ sở KCB tuyến trên mà không có chỉ định chuyên môn của y bác sĩ [17]. Thanh toán theo định suất là phương thức thanh toán mà theo đó đơn vị cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) được trả một khoản tiền nhất định trên mỗi đầu thẻ đăng ký tại đơn vị đó cho một phạm vi dịch vụ được xác định trước (khám bệnh, nằm viện…) trong một thời gian xác định (thường là 12 tháng) để thanh toán cho toàn bộ các dịch vụ theo gói dịch vụ đã thoả thuận trước cho người đăng ký KCB tại đó [7], [54], [92]. Suất phí là định mức chi phí KCB BHYT trung bình tính trên mỗi thẻ BHYT. Suất phí cơ bản được tính toán dựa trên số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB (trừ các trường hợp thẻ BHYT do tỉnh khác phát hành đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó) và suất phí theo 6 nhóm đối tượng [6].