Luận án tiến sĩ y tế công cộng đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại khánh hòa năm 2014

Luận án tiến sĩ y tế công cộng đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Khánh Hòa năm 2014.

• Tác giả: Bùi Huy Tùng
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Thị Hoàng Lan
• Trường học: Đại học Y tế công cộng
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Thí Điểm Thanh Toán Chi Phí Khám Chữa Bệnh Bảo Hiểm Y Tế Tại Khánh Hòa 2014
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 3.1. Các khái niệm và định nghĩa
• 3.2. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
• 3.3. Vai trò của phương thức thanh toán
• 3.4. Thanh toán theo định suất: Nguyên tắc, ưu và nhược điểm
• 3.5. Thanh toán theo phí dịch vụ và theo nhóm chẩn đoán
• 3.6. Kinh nghiệm quốc tế về thanh toán theo định suất và thực tế áp dụng tại Việt Nam
• 3.7. Thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất tại Khánh Hòa
• 3.8. Sơ lược địa bàn nghiên cứu
• 3.9. Khung lý thuyết nghiên cứu
• 4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đối tượng nghiên cứu định lượng
• 4.3. Đối tượng nghiên cứu định tính
• 4.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 4.5. Thời gian nghiên cứu
• 4.6. Địa điểm nghiên cứu
• 4.7. Thiết kế nghiên cứu
• 4.8. Mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
• 4.9. Mẫu và chọn mẫu định lượng
• 4.10. Mẫu và chọn mẫu định tính
• 4.11. Phương pháp thu thập số liệu
• 4.12. Phương pháp thu thập số liệu định lượng
• 4.13. Phương pháp thu thập số liệu định tính
• 4.14. Biến số và nội dung nghiên cứu
• 4.15. Phương pháp phân tích số liệu
• 4.16. Đạo đức nghiên cứu
• 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 5.1. Một số thông tin chung
• 5.2. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa
• 5.3. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT
• 5.4. So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT
• 5.5. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa
• 5.5.1. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ
• 5.5.2. Chi phí KCB trung bình lượt
• 5.5.3. Chi phí KCB trung bình theo khoản mục
• 5.5.4. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất
• 5.6. Những hạn chế và giá trị của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Đánh giá kết quả thí điểm thanh toán

Nghiên cứu 'Đánh giá kết quả thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Khánh Hòa 2014' đã chỉ ra những thay đổi đáng kể trong phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Đánh giá kết quả cho thấy rằng việc áp dụng phương thức thanh toán theo định suất đã giúp cải thiện hiệu quả sử dụng quỹ bảo hiểm y tế. Kết quả cho thấy sự gia tăng trong sự hài lòng của người bệnh và giảm thiểu tình trạng bội chi quỹ. Theo số liệu thu thập, tỷ lệ hài lòng của người bệnh đã tăng lên 15% sau khi thực hiện thí điểm. Điều này cho thấy rằng thí điểm thanh toán đã có tác động tích cực đến trải nghiệm của người bệnh tại các cơ sở y tế. Hơn nữa, chi phí khám chữa bệnh đã được kiểm soát tốt hơn, với tỷ lệ bội chi quỹ giảm xuống dưới 10%. Những kết quả này không chỉ có ý nghĩa trong việc cải thiện chất lượng dịch vụ y tế mà còn góp phần vào việc quản lý tài chính bền vững cho hệ thống bảo hiểm y tế.

1.1. Kết quả thí điểm

Kết quả thí điểm cho thấy sự thay đổi rõ rệt trong các chỉ số khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Kết quả thí điểm đã chỉ ra rằng chi phí khám chữa bệnh trung bình đầu thẻ đã giảm 20% so với trước khi thực hiện thí điểm. Điều này cho thấy rằng phương thức thanh toán theo định suất đã giúp kiểm soát chi phí hiệu quả hơn. Hơn nữa, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị nội trú cũng tăng lên, cho thấy rằng các cơ sở y tế đã có khả năng cung cấp dịch vụ tốt hơn. Sự thay đổi này không chỉ mang lại lợi ích cho người bệnh mà còn giúp các cơ sở y tế hoạt động hiệu quả hơn. Việc áp dụng phương thức thanh toán này có thể được coi là một bước tiến quan trọng trong việc cải cách hệ thống y tế tại Việt Nam.

II. Phân tích chi phí khám chữa bệnh

Phân tích chi phí khám chữa bệnh trong nghiên cứu cho thấy rằng việc áp dụng phương thức thanh toán theo định suất đã giúp giảm thiểu chi phí không cần thiết. Chi phí khám chữa bệnh đã được phân tích theo từng khoản mục, cho thấy rằng chi phí cho các dịch vụ y tế đã giảm đáng kể. Cụ thể, chi phí cho thuốc men và vật tư y tế đã giảm 15% so với trước khi thực hiện thí điểm. Điều này cho thấy rằng các cơ sở y tế đã có sự quản lý tốt hơn trong việc sử dụng nguồn lực. Hơn nữa, tỷ lệ bội chi quỹ cũng đã giảm xuống, cho thấy rằng phương thức thanh toán này đã giúp cân đối tài chính cho các cơ sở y tế. Việc kiểm soát chi phí không chỉ giúp bảo vệ quỹ bảo hiểm y tế mà còn đảm bảo rằng người bệnh nhận được dịch vụ chất lượng.

2.1. Chi phí trung bình đầu thẻ

Chi phí trung bình đầu thẻ là một trong những chỉ số quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả của phương thức thanh toán. Kết quả cho thấy rằng chi phí trung bình đầu thẻ đã giảm từ 1.200.000 VNĐ xuống còn 960.000 VNĐ sau khi thực hiện thí điểm. Chi phí y tế này không chỉ phản ánh sự tiết kiệm mà còn cho thấy rằng các cơ sở y tế đã cải thiện quy trình làm việc của mình. Sự giảm chi phí này có thể giúp tăng cường khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người dân, đặc biệt là những người có thu nhập thấp. Điều này cũng đồng nghĩa với việc quỹ bảo hiểm y tế có thể được sử dụng hiệu quả hơn cho các dịch vụ y tế khác.

III. Đánh giá sự hài lòng của người bệnh

Sự hài lòng của người bệnh là một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá chất lượng dịch vụ y tế. Nghiên cứu cho thấy rằng sự hài lòng của người bệnh đã tăng lên đáng kể sau khi thực hiện thí điểm. Đánh giá sự hài lòng cho thấy rằng 85% người bệnh cảm thấy hài lòng với dịch vụ y tế mà họ nhận được. Điều này cho thấy rằng phương thức thanh toán theo định suất đã giúp cải thiện chất lượng dịch vụ y tế. Hơn nữa, sự hài lòng của người bệnh không chỉ phản ánh chất lượng dịch vụ mà còn ảnh hưởng đến sự tin tưởng của người dân vào hệ thống y tế. Việc nâng cao sự hài lòng của người bệnh là một trong những mục tiêu quan trọng trong việc cải cách hệ thống y tế tại Việt Nam.

3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh. Các yếu tố này bao gồm chất lượng dịch vụ, thái độ của nhân viên y tế và thời gian chờ đợi. Chất lượng dịch vụ được đánh giá cao nhất, với 90% người bệnh cho rằng họ nhận được dịch vụ tốt. Thái độ của nhân viên y tế cũng đóng vai trò quan trọng, khi 80% người bệnh cảm thấy được chăm sóc tận tình. Thời gian chờ đợi cũng là một yếu tố cần được cải thiện, khi một số người bệnh vẫn cảm thấy thời gian chờ đợi quá lâu. Việc cải thiện các yếu tố này sẽ giúp nâng cao hơn nữa sự hài lòng của người bệnh trong tương lai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội mang ý nghĩa nhân đạo quan trọng. Sau hơn 20 năm thực hiện BHYT và 5 năm triển khai luật BHYT 2008, chúng ta đã đạt được nhiều thành tựu như gia tăng số người tham gia BHYT, góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và cung cấp nguồn tài chính công đáng kể cho công tác khám chữa bệnh (KCB). Tính đến cuối năm 2013, 67% dân số Việt Nam đã tham gia BHYT, trong đó có những nhóm đối tượng đạt tỉ lệ lên đến 100% như nhóm hành chính, sự nghiệp, hưu trí; nhóm người nghèo và các nhóm đối tượng chính sách khác đều duy trì tỉ lệ tham gia rất cao [73]. Để hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân vào 2020, đảm bảo tính công bằng, hiệu quả trong cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) thì nhu cầu xác định phương thức thanh toán (PTTT) phù hợp đóng vai trò quan trọng.

Phương thức thanh toán BHYT phổ biến hiện nay ở nước ta là theo phí dịch vụ. Phương thức thanh toán này có đặc điểm dễ dàng xây dựng và triển khai mà không cần nhiều nguồn lực, đồng thời khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ y tế cung ứng nhiều dịch vụ hơn, trong khi các dịch vụ có mức chi phí hiệu quả cao hơn. Tuy nhiên, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ có rủi ro lớn. Đó là sự gia tăng tình trạng lạm dụng dịch vụ, leo thang chi phí y tế và chi phí quản lý hành chính dẫn tới mất cân đối thu chi quỹ BHYT [15], [60].

Phương thức thanh toán theo định suất đã được áp dụng trên thế giới từ những năm 1990 [83]. Đó là phương thức thanh toán một khoản tiền nhất định trên một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định cho một phạm vi dịch vụ được xác định trước [92]. Thanh toán theo định suất có thể làm giảm chi phí tốn kém cho KCB, có thể giúp tăng cường các hoạt động dự phòng. Đến thời điểm hiện nay, phương thức thanh toán này vẫn được Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) đánh giá là một trong những phương thức thanh toán tiên tiến và đã được nhiều nước áp dụng hiệu quả như: Thái Lan, Philippine, Hà Lan, Đức… [93].

Vận dụng vào Việt Nam, Luật BHYT 2008 đã nêu rõ thanh toán theo định suất là một trong ba PTTT được áp dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại nước ta [54]. Nghị định số 62/2009/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đã khẳng định các cơ sở khám chữa bệnh 2 ban đầu sẽ áp dụng phương thức thanh toán theo định suất [32]. Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất đến năm 2013 đạt 60% và đến năm 2015 đạt 100% [6]. Nhiều nghiên cứu khoa học đã kiểm chứng được ưu điểm của việc thực hiện phương thức thanh toán theo định suất như nghiên cứu của Trần Quang Thông tại tỉnh Thanh Hóa [64], Phạm Hùng Sơn tại tỉnh Đăk Lăk [59], Bùi Thị Cẩm Tú tại tỉnh Hải Dương [61].

Thực tế triển khai phương thức thanh toán theo định suất theo thông tư 09/2009/TTLT-BYT-BTC còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như quá trình thực hiện và tác động [105]. Những bất cập chính của việc thực hiện thanh toán theo định suất hiện nay được tổng kết là: Chưa kiểm soát được sự gia tăng chi phí KCB BHYT, nguồn tài chính từ BHYT tập trung cho BV tuyến trên, mức chi trả chưa điều chỉnh theo nhu cầu KCB, chưa có biện pháp kiểm soát chất lượng KCB BHYT, không cân đối được quỹ định suất [2]. Từ nhu cầu giải quyết các điểm bất cập này, Bộ Y tế đã lựa chọn tỉnh Khánh Hòa để thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất với những nội dung chính là sửa đổi về đơn vị nhận định suất, phạm vi dịch vụ, cách thức xác định quỹ định suất, nguyên tắc xử lý kết dư, bội chi [18]. Mục đích hướng tới của thí điểm là đảm bảo nguồn lực và cơ chế tài chính phù hợp cho cung ứng dịch vụ y tế chất lượng, gắn với kiểm soát chi phí dành cho y tế.

Nghiên cứu “Đánh giá kết quả thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại Khánh Hòa năm 2014” được thực hiện để góp phần đánh giá hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT thông qua việc kiểm soát chi phí, giảm tình trạng bội chi và cải thiện chất lượng KCB ở bệnh viện tuyến huyện. Kết quả nghiên cứu có thể là bằng chứng khoa học quan trọng giúp cho việc hoạch định chính sách phù hợp hơn, từ đó nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng kinh phí của các cơ sở KCB và tăng cường vai trò của y tế cơ sở và CSSK ban đầu. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa.

Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các khái niệm và định nghĩa Hệ thống y tế (HTYT) là một phức hợp bao gồm con người, các tổ chức và nguồn lực được sắp xếp và liên kết với nhau bởi các chính sách nhằm thúc đẩy, phục hồi và duy trì sức khỏe, đồng thời bao gồm các nỗ lực để tác động tới các yếu tố liên quan tới sức khỏe và các hoạt động cải thiện sức khỏe [14]. Dịch vụ y tế (DVYT) bao gồm các dịch vụ liên quan đến chẩn đoán và điều trị bệnh hay các dịch vụ KCB, phòng bệnh, phục hồi chức năng, bao gồm các dịch vụ liên quan trực tiếp và gián tiếp đến con người [36].

Theo thông lệ quốc tế, mạng lưới cung ứng DVYT chia thành 3 cấp khác nhau để đáp ứng nhu cầu khác nhau trong việc CSSK người dân [44]. Thứ nhất là CSSK ban đầu, bao gồm cơ sở KCB và y tế dự phòng lồng ghép; thứ hai là DVYT chuyên khoa; thứ ba là DVYT chuyên sâu tại các trung tâm chuyên sâu. Dịch vụ chuyên khoa và chuyên sâu được chỉ định ở tuyến trên khi người bệnh được cơ sở CSSK ban đầu chuyển đến [44]. Bảo hiểm y tế (BHYT) theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO) là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh.

Bảo hiểm y tế dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro, tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không có đủ tiền trang trải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế [89]. Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT [136]. Phương thức thanh toán (Phương thức chi trả - Payment method) chi phí KCB là cách phân bổ nguồn tài chính từ ngân sách của Chính phủ, từ quỹ bảo hiểm hoặc từ những nguồn khác cho các cơ sở y tế Nhà nước và những cơ sở y tế tư nhân. Phương thức thanh toán là công cụ quan trọng đối với bảo hiểm y tế (BHYT) để có được những DVYT có chất lượng và hiệu quả từ nhà cung cấp [136].

5 Chi phí KCB là khoản tiền mà người dân hay Nhà nước phải bỏ ra để thanh toán (chi trả) cho các cơ sở y tế (CSYT) khi họ đến khám bệnh và điều trị. Khoản chi này được dùng để trả cho các DVYT, các kĩ thuật y tế, xét nghiệm, vật tư y tế [5], [66]. Chi phí KCB BHYT là chi phí do các CSYT có ký hợp đồng KCB BHYT yêu cầu thanh toán [1]. Chi phí KCB BHYT cùng thanh toán (cùng chi trả) là chi phí mà BN BHYT phải thanh toán theo quy định cho từng nhóm đối tượng.

Chi phí KCB BHYT tự trả là chi phí mà BN BHYT phải tự thanh toán cho các DVYT ngoài phạm vi thanh toán của BHYT (không bao gồm chi phí cùng thanh toán) [1]. Cơ sở KCB BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT [32]. Người tham gia BHYT cư trú hoặc công tác tại huyện nào thì được đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện và tương đương trên địa bàn đó (họ cũng có thể thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu mỗi quý) [13]. Ngoài ra, một số đối tượng tham gia BHYT đặc biệt nếu có yêu cầu thì được lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu khác [13], [54].

KCB BHYT tại chỗ là các dịch vụ KCB được thực hiện tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu của người có thẻ BHYT. KCB BHYT đa tuyến là các dịch vụ KCB được thực hiện tại các tuyến trên tuyến KCB ban đầu [13]. Đa tuyến có thể là chuyển tuyến hoặc vượt tuyến. Chuyển tuyến là việc thực hiện KCB BHYT ở tuyến trên theo chỉ định chuyên môn đúng quy định của y bác sĩ.

Vượt tuyến là tình trạng người bệnh tự ý đến cơ sở KCB tuyến trên mà không có chỉ định chuyên môn của y bác sĩ [17]. Thanh toán theo định suất là phương thức thanh toán mà theo đó đơn vị cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) được trả một khoản tiền nhất định trên mỗi đầu thẻ đăng ký tại đơn vị đó cho một phạm vi dịch vụ được xác định trước (khám bệnh, nằm viện…) trong một thời gian xác định (thường là 12 tháng) để thanh toán cho toàn bộ các dịch vụ theo gói dịch vụ đã thoả thuận trước cho người đăng ký KCB tại đó [7], [54], [92]. Suất phí là định mức chi phí KCB BHYT trung bình tính trên mỗi thẻ BHYT. Suất phí cơ bản được tính toán dựa trên số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB (trừ các trường hợp thẻ BHYT do tỉnh khác phát hành đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó) và suất phí theo 6 nhóm đối tượng [6].