Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về phát triển bảo hiểm y tế toàn dân; Chương 2: Thực trạng phát triển bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Quảng Trị; Chương 3: Giải pháp phát triển bảo hiểm y tế toàn dân tại tỉnh Quảng Trị. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHƢƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN 1. Tổng quan về bảo hiểm y tế toàn dân 1. Một số khái niệm 1.
Bảo hiểm y tế Cho đến nay, trên thế giới có nhiều định nghĩa khác nhau về BHYT, nhưng mục đích chung của BHYT đều giống nhau là huy động nguồn tài chính để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi bị ốm đau bệnh tật. Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) định nghĩa: “BHYT là sự đóng góp theo chu kỳ đều đặn tạo nên một quỹ chung để cùng nhau chia sẽ những rủi ro thông qua hình thức thanh toán chi trả chi phí khám chữa bệnh bằng quỹ bảo hiểm”. Mặc khác BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28 tháng 6 năm 1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp bảo hiểm xã hội. Tại Việt Nam, BHYT là một đổi mới trong lĩnh vực y tế góp phần giảm bớt dần sự phân biệt giàu nghèo trong KCB, phát huy tính nhân đạo cộng đồng trong đời sống xã hội, đảm bảo thực hiện công bằng văn minh xã hội… Quỹ BHYT là nguồn kinh phí quan trọng cấu thành ngân sách của ngành y tế.
Từ điển Bách khoa Việt Nam I (1995), định nghĩa “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam (1992, sửa đổi, bổ sung 2001) quy định “Nhà nước đầu tư, phát triển và thống nhất quản lý sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ của nhân dân… thực hiện BHYT, tạo điều kiện cho mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ”. Và điều 61 Hiến pháp quy định: công dân có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khoẻ…” 6 van Luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua ngày 14 tháng 11 năm 2008 như sau: “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện và đối tượng có trách nhiệm tham gia” [13]. Từ những quan niệm được phân tích ở trên, có thể hiểu: “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện và đối tượng có trách nhiệm tham gia”.
Bảo hiểm y tế toàn dân Có nhiều cách khác nhau để tiếp cận với thuật ngữ BHYT toàn dân. Từ nguyên tắc cơ bản của BHYT cho thấy BHYT toàn dân là một nguyên tắc quan trọng của BHYT. Theo từ điển tiếng việt thì “toàn” có nghĩa là tất cả. Vậy “toàn dân” có nghĩa là tất cả người dân, mọi người dân.
Theo đó, BHYT toàn dân là mọi người dân đều được quyền tham gia và được bảo vệ bởi hệ thống BHYT. Từ góc độ mục tiêu, mục đích tổ chức thực hiện của BHYT cho thấy BHYT toàn dân chính là mục tiêu hướng tới của hầu hết các quốc gia trên thế giới. Bảo hiểm y tế toàn dân thường được hiểu là chế độ BHYT áp dụng cho toàn bộ dân số trong một quốc gia, nhằm đảm bảo cho họ được tiếp cận một cách đầy đủ với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Theo Nghị quyết số 58.33 của Đại hội đồng Y tế Thế giới lần thứ 57 đã khẳng định, “bảo đảm rằng hệ thống tài chính y tế có phương thức chi trả trước cho chăm sóc sức khỏe, nhằm chia sẻ rủi ro giữa các thành viên của dân số và tránh chi quá mức cho y tế dẫn đến nghèo đói do tìm kiếm dịch vụ y tế”.
Ở một số nước, BHYT toàn dân là chế độ chăm sóc sức khỏe miễn phí cho mọi công dân thực hiện bằng nguồn thuế của Nhà nước, hoặc chế độ BHYT xã hội do Nhà nước thực hiện cho mọi công dân của quốc gia đó. Ở Việt Nam, BHYT được tiếp cận như một quyền về chăm sóc sức khỏe của công dân đi đôi với nghĩa vụ đóng góp và chia sẻ trách nhiệm xã hội của cá nhân, cộng đồng, tổ chức sử dụng lao động và Nhà nước. BHYT còn được xem như là một sản phẩm của sự tiến bộ xã hội, mọi người có trách nhiệm với bản thân và xã hội về chăm sóc sức khỏe, không phải chỉ dựa vào điều kiện kinh tế của chính mình, sự hỗ trợ của gia đình, người thân khi đau ốm. BHYT là công cụ tạo ra sự bình đẳng trong khám chữa bệnh 7 van bởi quyền lợi đã được quy định bởi Luật, không phải là cơ chế “xin cho” như các cơ chế miễn giảm viện phí trực tiếp cho người bệnh như đã từng áp dụng.
Đặc điểm của bảo hiểm y tế 1. Đối tượng tham gia Theo luật BHYT và các văn bản quy phạm pháp luật hướng dẫn thực hiện Luật BHYT quy định đối tương có trách nhiệm tham gia BHYT và lộ trình tiến tới BHYT toàn dân. Với mỗi nhóm đối tượng, mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT, cũng như sự hỗ trợ của nhà nước được quy định cụ thể. Căn cứ Điều 12 Luật BHYT đang quy định có 25 đối tượng và được xếp thành 5 nhóm theo trách nhiệm đóng gồm: Người lao động gồm: Người lao động, kể cả lao động là người nước ngoài, làm việc tại các cơ quan, đơn vị, tổ chức, doanh nghiệp sau; Doanh nhiệp thành lập, hoạt động theo Luật doanh nghiệp, Luật đầu tư; Hợp tác xã, liên hiệp tác xã thành lập và hoạt động theo Luật hợp tác xã; Cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp và tổ chức xã hội khác; Cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam (trừ trường hợp điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên tham gia có quy định khác); Các tổ chức khác có sử dụng lao động được thành lập và hoạt động theo quy định của pháp luật.
Cán bộ, công chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức. Người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH được cơ quan BHXH đóng toàn bộ.
Người thuộc đối tượng được ngân sách nhà nước đóng toàn bộ mức đóng BHYT. Người thuộc đối tượng ngân sách hỗ trợ một phần mức đóng BHYT. Người tự nguyện tham gia BHYT, thuộc nhóm đối tượng phải tự đóng toàn bộ mức đóng BHYT. Mức đóng Mức đóng BHYT được hiểu là mức phí mà người tham gia (Nhà nước, chủ sử dụng lao động, người lao động và người tham gia) phải trả (đóng, nộp) cho cơ 8 van quan BHYT để được hưởng quyền lợi BHYT.
Theo quy định hiện hành mức đóng BHYT được tính theo tỷ lệ phần trăm (%) của mức tiền lương, tiền công của người lao động, người tham gia hoặc căn cứ vào mức lương tối thiểu do nhà nước ban hành, các đối tượng khác nhau thì quy định tỷ lệ (%) nộp BHYT cũng khác nhau và được chia thành hai nhóm sau: BHYT bắt buộc: Chính phủ quy định mức đóng BHYT các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc căn cứ vào mức thu nhập từ lương và các khoản có tính chất lương đồng thời nhà nước quy định tỷ lệ đóng tối thiểu trên mức tiền lương, tiền công của người lao động hoặc căn cứ vào mức lương tối thiểu do nhà nước ban hành qua từng thời kỳ. BHYT tự nguyện: mức đóng của nhóm đối tượng BHYT tự nguyện do người tham gia BHYT đăng ký, theo quy định tỷ lệ đóng tối thiểu trên mức lương cơ sở do nhà nước ban hành qua từng thời kỳ. Tỷ lệ đóng Để đóng BHYT chủ yếu căn cứ vào tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp và mức lương tối thiểu do nhà nước quy định từng giai đoạn cụ thể với: Nhóm người sử dụng lao động và người lao động là đối tượng BHYT bắt buộc tỷ lệ đóng bằng 4,5% tiền lương, tiền công và các khoản có tính chất như lương (trong đó người sử dụng lao động đóng tỷ lệ 3% và người lao động đóng tỷ lệ 1,5%). Nhóm được cơ quan BHXH đóng bằng 4,5% tiền lương, tiền trợ cấp.
Nhóm được NSNN đóng toàn bộ tỷ lệ đóng bằng 4,5% tiền lương tối thiểu. Nhóm được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng tỷ lệ đóng bằng 4,5% tiền lương tối thiểu (trong đó hộ cận nghèo được NSNN hỗ trợ 70% mức đóng, HSSV được NSNN hỗ trợ 30% mức đóng). Nhóm tham gia BHYT tự nguyện tỷ lệ đóng bằng 4,5% lương tối thiểu do người tham gia đóng và được giảm dần mức đóng với các thành viên trong hộ gia đình người thứ nhất phải đóng 100% mức đóng; người thứ hai đóng 70% mức đóng của người thứ nhất; người thứ ba đóng 60% mức đóng của người thứ nhất; người thứ tư đóng 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng 40% mức đóng của người thứ nhất. Quyền lợi khám chữa bệnh BHYT Quyền lợi khám chữa bệnh BHYT từ khi thực hiện Luật BHYT được quy định tại Điều 22 như sau: - KCB đúng quy định, có 3 mức thanh toán Với KCB thông thường: 100% chi phí đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi, người có công; Lực lượng công an nhân dân, dân tộc thiểu số; bảo trợ xã hội, vùng có kinh tế đặc biệt khó khăn, người nghèo; KCB tại tuyến xã và chi phí cho 1 lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu.
95% chi phí đối với: Hưu trí, trợ cấp mất sức, cân nghèo, thân nhân người có công theo NĐ31. 80% chi phí đối với các đối tượng còn lại. Sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn: 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; một số đối tượng người có công, lực lượng Công an nhân dân, dân tộc thiểu số; bảo trợ xã hội, vùng có kinh tế đặc biệt khó khăn, người nghèo. 100% một số đối tượng người có công nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu.