Chương 1 HỆ THỐNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ 1. Tổng quan về bảo hiểm y tế 1.1 Một số khái niệm 1.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế Theo từ điển Bách khoa Việt Nam “bảo hiểm y tế (gọi tắt là BHYT) là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và Tổ chức lao động quốc tế (I O) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm đảo chi phí y tế cho người tham gia khi găp rủi ro, ốm đau, bệnh tật. Theo uật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014, do Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam ban hành ngày 13/6/2014, “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.
Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ BHYT do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi người tham gia BHYT không may ốm đau thì được quỹ BHYT thanh toán, mà không phải trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của uật BHYT.2 Khái niệm về BHYT toàn dân Có nhiều cách khác nhau để tiếp cận với thuật ngữ BHYT toàn dân. Theo uật BHYT thì bảo hiểm y tế toàn dân là việc các nhóm đối tượng quy định tại điều 12 của uật BHYT đều tham gia BHYT. Về cơ bản, đây là chương trình bảo hiểm nhằm đảm bảo cho tất cả mọi người dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản (dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng với chi phí hợp lý).
Nói cách khác, BHYT toàn dân là mọi người dân đều được quyền tham gia và được bảo vệ bởi hệ 6 Luan van thống BHYT. BHYT toàn dân có nghĩa là tất cả mọi người có thể tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng mà không cần phải lo sợ tới gánh nặng từ tài chính mang lại. Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới, vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; (3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh. Mở rộng lệ chi trả gói dịch vụ 1.
Tăng tỷ lệ 3 bao phủ 2 1 Hình 1-1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân (Nguồn Viện nghiên cứu lập pháp của Ủy ban Thường vụ Quốc hội tháng 10/2013 [17]) Theo quan điểm của một số quốc gia, từ việc quy định các đối tượng tham gia có thể thấy, BHYT toàn dân mà các nước hướng tới chính là độ bao phủ BHYT tới mọi tầng lớp nhân dân. Đây cũng là hướng tiếp cận của pháp luật Việt Nam. Theo quy định của Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân ban hành ngày 30/6/1989, “Mọi người dân có quyền được chăm sóc sức khỏe và tiếp cận dịch vụ y tế” [7]. Sử dụng cơ chế tài chính y tế thông qua BHYT để đạt được mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân.
Thực tế là phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo hiểm có ảnh hưởng quan trọng đến mở rộng bao phủ BHYT. Tuy nhiên, xuất phát từ thực tế điều kiện kinh tế - xã hội của nước ta hiện nay, vấn đề thực hiện BHYT toàn dân hướng tới gia tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT được xác định là mục tiêu ưu tiên hàng đầu.3 Khái niệm về phát triển BHYT toàn dân Phát triển: à quá trình biến đổi, hoặc làm cho biến đổi từ ít tới nhiều, từ hẹp đến rộng, từ thấp đến cao và từ chưa hoàn thiện đến hoàn thiện; là sự tiến bộ, đi lên dựa trên nền tảng có sẵn hoặc cải tiến từ hiện tại. 7 Luan van Vậy phát triển BHYT toàn dân nghĩa là mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT về tỷ lệ tham gia BHYT, tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển.2 Đặc điểm của BHYT 1.1 Về đối tƣợng tham gia BHYT Theo điều 12, Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định có 5 nhóm đối tượng tham gia BHYT bao gồm: Nhóm thứ 1: Người sử dụng lao động và người lao động đóng BHYT, bao gồm: Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 1 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật. Nhóm thứ 2: Tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng BHYT, bao gồm: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
Nhóm thứ 3: Ngân sách Nhà nước đóng BHYT, bao gồm: Công an, quân đội, cán bộ xã nghỉ việc hưởng trợ cấp hằng tháng, người có công cách mạng, cựu chiến binh; đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; trẻ em dưới 6 tuổi; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội; người nghèo; dân tộc thiểu số; người dân sống tại vùng kinh tế đặc biệt khó khăn; người dân xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng; người hiến tạng; người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. Nhóm thứ 4: Ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT, bao gồm: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên; hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức thu nhập trung bình. Nhóm thứ 5: Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình: Hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình trừ đối tượng đã được quy định tại các nhóm trên.2 Về hình thức tham gia BHYT Theo khoản 1, điều 1, uật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014: “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT, để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.3 Về mức đóng BHYT Theo điều 2, Nghị định 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định về mức đóng bảo hiểm y tế hiện nay, cụ thể như sau: Nhóm thứ 1 đến nhóm thứ 3: Mức đóng bằng 4,5% lương tối thiểu vùng và 4,5% lương cơ sở được nhà nước quy định làm căn cứ đóng BHYT. Nhóm thứ 4: Hiện nay đối với người thuộc hộ cận nghèo được NSNN hỗ trợ mức đóng BHYT là 90%; học sinh, sinh viên được hỗ trợ 40%; hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức thu nhập trung bình, mức hỗ trợ tối thiểu là 30%.
Nhóm thứ 5: Mức đóng góp của hộ gia đình mua BHYT căn cứ đóng BHYT bằng 4,5% mức lương cơ sở, tính như sau: Người thứ nhất đóng 100%; người thứ hai đóng 70% mức đóng của người thứ nhất, lần lượt người thứ ba đóng 60%, người thứ tư đóng 50%, từ người thứ năm trở đi mức đóng 40% của người thứ nhất.4 Về quyền lợi và mức hƣởng khám bệnh - chữa bệnh BHYT Về quyền lợi: Được cấp thẻ BHYT theo một mã số BHXH duy nhất. Được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi không phân biệt địa giới hành chính theo hướng dẫn của cơ quan BHXH để đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu; được thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu vào tháng đầu mỗi quý. Được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định; được cơ quan BHXH tư vấn, hỗ trợ, giải đáp về BHYT. Được khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.
Mức hưởng khám, chữa bệnh BHYT: Trường hợp cấp cứu người có thẻ BHYT được KCB tại bất kỳ các cơ sở y tế và phải xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân để hưởng quyền lợi BHYT. 9 Luan van Khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến, được quỹ BHYT thanh toán có 3 mức: 100%, 95%, 80%; chi phí KCB được ưu tiên tùy theo đối tượng và được quy định mức tối đa theo từng thời kỳ. Khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến có xuất trình đầy đủ thủ tục KCB được quỹ BHYT thanh toán chi phí nằm viện nội trú theo tỷ lệ: tuyến trung ương 40%, tuyến tỉnh 60%, tuyến huyện 100% (hiện nay thực hiện thông tuyến huyện). Trường hợp KCB tại cơ sở không ký hợp đồng KCB BHYT được Quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT, nhưng tối đa cho một đợt điều trị nội trú không vượt quá mức: tuyến Trung ương là 2,5 lần lương cơ sở hiện hành; tuyến tỉnh và tương đương là 01 lần lương cơ sở hiện hành và tuyến huyện và tương đương là 0,5 lần lương cơ sở.
Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở hiện hành, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến. Miễn cùng chi trả các đối tượng như người có công với cách mạng; cha, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ, con của liệt sỹ, đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế. Theo Luật BHYT, từ 01/01/2021, người tham gia BHYT được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định khi đi khám, chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.