ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường type 2 là bệnh phải điều trị suốt đời và ngày càng phổ biến, có nhiều nguy cơ để lại nhiều biến chứng nguy hiểm và ảnh hưởng lâu dài. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ [5]. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ type 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi [4].
Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế). Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9%, năm 2003 [2]. Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [5]. Có thể nói những con số trên là không nhỏ, gây gánh nặng lớn về sức khỏe và kinh tế lên bệnh nhân và toàn xã hội.
Chính vì vậy, cần có những nghiên cứu Kinh tế dược về chi phí – hiệu quả, cung cấp bằng chứng nhằm lựa chọn thuốc hợp lý, hiệu quả và tiết kiệm, đồng thời thực hiện mục tiêu cung cấp cho toàn dân các loại thuốc có hiệu lực, chất lượng tốt, giá thành hợp lý, phần nào giảm được gánh nặng cho quỹ bảo hiểm nói riêng và cho toàn xã hội nói chung. Để cung cấp những thông tin quan trọng cho các phân tích chi phí - hiệu quả trong tương lai, cần có những khảo sát ban đầu nhằm nắm bắt được tình trạng sử dụng thuốc, phân tích được các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả 1 điều trị và các gánh nặng chi phí cụ thể với từng đối tượng bệnh nhân. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát chất lượng cuộc sống và chi phí điều trị trên bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 tại bệnh viện E” với các mục tiêu cụ thể như sau: 1. Khảo sát chất lượng cuộc sống bằng bảng câu hỏi và thang điểm đo lường chất lượng cuộc sống tại Việt Nam trên bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 tại bệnh viện E.
Khảo sát chi phí sử dụng thuốc của bệnh nhân điều trị đái tháo đường type 2 tại bệnh viện E. Bệnh đái tháo đường 1. Định nghĩa Theo định nghĩa của WHO: Bệnh đái tháo đường là một bệnh mãn tính xảy ra khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin hoặc khi cơ thể không thể sử dụng hiệu quả insulin. Insulin là một loại hormone điều chỉnh lượng đường trong máu.
Tăng đường huyết, hoặc tăng lượng đường trong máu là ảnh hưởng phổ biến của bệnh đái tháo đường không kiểm soát được và theo thời gian sẽ dẫn đến tổn thương nghiêm trọng cho nhiều hệ thống của cơ thể, đặc biệt là các dây thần kinh và mạch máu [20]. Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế: Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4]. Phân loại đái tháo đường - Đái tháo đường type 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối).
- Đái tháo đường type 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin). - Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó). - Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô [4]. Diễn biến bệnh ĐTĐ type 2, các triệu chứng trên không điển hình, bệnh thường thể hiện rõ ở giai đoạn có biến chứng.
Mức đường huyết trong máu cao lâu dài có thể dẫn đến các bệnh nghiêm trọng ảnh hưởng đến tim, mạch máu, mắt, thận, thần kinh và răng. Ngoài ra, những người đái tháo đường cũng có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm khuẩn [4]. Biến chứng Biến chứng cấp tính là tăng thẩm thấu do tăng glucose huyết dẫn tới mất nước nội và ngoại bào, sốt, hôn mê sâu. Biến chứng mạn tính tại các vị trí bao gồm: tim, mắt, thận, não, cùng với các biến chứng trong thời kỳ mang thai [4].
Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 2 hay “ĐTĐ không phụ thuộc Insulin”, chiếm 90 – 95% số trường hợp ĐTĐ. Hai yếu tố kết hợp để hình thành bệnh là sự kháng Insulin của các tế bào đích (tế bào cơ) và sự giảm tiết Insulin của tế bào beta đảo tụy. Về sự kháng Insulin: do nồng độ cao các acid béo tự do và cytokine tiền viêm trong máu, dẫn đến sự giảm nhạy cảm của Insulin với thụ thể tại tế bào đích, khiến tế bào đích không thể sử dụng Insulin để vận chuyển Glucose, làm nồng độ Glucose huyết tăng. Tại tụy có sự mất cân bằng trong bài tiết: tế bào alpha (tiết Glucagon gây kích thích sản sinh Glucose) hoạt động mạnh hơn tế bào beta (tiết Insulin giúp vận chuyển Glucose vào tế bào đích), cũng làm tăng nồng độ Glucose huyết.
Sự thiếu hụt Glucose trong tế bào đích và quá thừa Glucose trong máu kích thích tụy phải bài tiết thêm Insulin. Điều này dẫn đến suy kiệt tại tuyến tụy. Bệnh nhân ĐTĐ lâu dài (trên 15 năm) có thể dẫn đến teo tụy. Nguyên nhân gây ra ĐTĐ type 2 là sự kết hợp của nhiều yếu tố: kiểu gen, môi trường và lối sống.
Một lối sống không tích cực: nạp quá nhiều calo so với lượng tiêu thụ, béo phì, trầm cảm… hoặc một số chất gây ô nhiễm môi trường, đi cùng với một kiểu gen nhạy cảm có thể gây nên bệnh [4]. Điều trị bệnh đái tháo đường type 2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ type 2 là kiểm soát đường huyết và ngăn ngừa biến chứng. Các loại thuốc điều trị ĐTĐ bao gồm: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea, Glinides, Pioglitazon, Ức chế enzym alpha glucosidase, Ức chế enzym DPP- 4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin [4]. Giảm cân nếu thừa cân + dinh dưỡng + luyện tập +/- Metformin Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c Metformin nếu chưa dùng, hoặc Metformin + thuốc Luyện nhóm khác (có thể là thuốc viên hoặc insualin, đồng tập, vận thụ thể GLP-1) dinh dưỡng thụ thể GLP-1) theo Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c khuyến cáo Metformin + 2 thuốc nhóm khác Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c Thuốc viên + insualin tiêm nhiều lần +/- thuốc không phải insualin Hình 1.1: Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị Insulin 1.
Insulin Insulin là thuốc điều trị ĐTĐ duy nhất được sử dụng rộng rãi cho cả ĐTĐ typ 1 và typ 2, hạ ĐH nhanh, mạnh, ngay cả khi các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống đã không còn tác dụng. Cơ chế insulin: thúc đẩy vận chuyển glucose vào nội bào ở tế bào đích và ức chế phân hủy glycogen ở gan, qua đó làm giảm glucose huyết tương. Tác dụng không mong muốn: hạ ĐH quá mức, 5 dị ứng với insulin động vật, teo mô mỡ tại nơi tiêm, gây tăng cân. Insulin được phân loại theo thời gian bắt đầu có tác dụng sau khi tiêm, hoặc theo thời gian đạt đỉnh nồng độ trong máu, thời gian duy trì tác dụng: insulin tác dụng nhanh, tác dụng ngắn, tác dụng trung bình, tác dụng kéo dài, insualin hỗn hợp [11,13].
Các thuốc hạ đường huyết dạng uống: - Nhóm sulfonylurea: Gồm 2 thế hệ: thế hệ 1 (tolbutamid, chlorpropamid, …) ra đời từ những năm 1950, thế hệ 2 (glyburid, gliclazid, glimepirid, …) được sử dụng phổ biến ngày nay, do giá thành rẻ, ít tác dụng không mong muốn và có kinh nghiệm điều trị lâu năm so với các thuốc hạ ĐH khác. Cơ chế: kích thích tế bào beta đảo tụy tiết Insulin, tăng số lượng receptor Insulin ở tế bào đích. Tác dụng không mong muốn: hạ ĐH quá mức, mỏi cơ, vàng da, gây tăng cân [11]. - Nhóm biguanid: Đây là nhóm thuốc hạ ĐH đa cơ chế: ức chế hấp thu glucose ở ruột, tăng nhạy cảm của tế bào đích với glucose, kích thích phân hủy và ức chế tái tạo glucose ở gan.
Tác dụng không mong muốn bao gồm miệng có vị kim loại, tiêu chảy, buồn nôn, nhiễm toan lactic. Metformin là một biguanid được sử dụng rộng rãi, là chỉ định đầu tay và xuyên suốt trong quá trình điều trị ĐTĐ, do các ưu điểm: giá rẻ, không gây tăng cân, ít gây hạ ĐH quá mức, có kinh nghiệm điều trị lâu năm [11]. - Nhóm ức chế alpha glucosidase: Tác dụng theo cơ chế ức chế enzyme alpha glucosidase ở ruột non, làm giảm hấp thu glucose sau ăn. Do đó, thuốc chỉ chống tăng ĐH sau ăn, không có tác dụng hạ ĐH, thường dùng phối hợp thuốc khác trong điều trị ĐTĐ.
Tác dụng không mong muốn: làm chậm quá trình hấp thu cacborhydrat gây đầy bụng, tiêu chảy. Thuốc đại diện: Acarbose (Glucobay) [11]. - Nhóm chủ vận receptor GLP-1(glucagon like peptide 1): Nhóm chủ vận GLP-1 gây giảm cân và ít gây hạ ĐH quá mức, nên có thể phối hợp với các thuốc hạ ĐH gây tăng cân. GLP-1là hormone do tế bào 6 ruột bài tiết, có tác dụng kích thích tiết Insulin, giảm tiết glucagon ở tụy.
Thuốc chủ vận receptor GLP-1 có tác dụng tương tự GLP-1 trên receptor của nó. Do đó, thuốc làm hạ ĐH. Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, chán ăn. Một số thuốc đại diện như: Exenatid, Liraglutid [7,11].
- Nhóm ức chế enzyme DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4): Nhóm ức chế DPP-4 là nhóm thuốc mới, bắt đầu được phê duyệt năm 2006 bởi FDA. Enzyme DPP-4 gây phân cắt làm mất hoạt tính của GLP-1 nội sinh.