ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng và được sử dụng rộng rãi trong điều trị. Sự ra đời của kháng sinh đã cứu sống hàng triệu người đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Ngoài ra, kháng sinh còn được sử dụng rộng rãi trong trồng trọt, chăn nuôi [19].Tuy nhiên, cũng do việc sử dụng rộng rãi, kéo dài, chưa hợp lý nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật ngày một tăng. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng.
Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, một thực trạng đáng báo động hiện nay là các vi khuẩn đề kháng tiếp tục gây nhiễm trùng cho 2 triệu bệnh nhân mỗi năm và dẫn tới 23.000 ca tử vong mỗi năm [24]. Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất với một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội, với ước tính tỷ lệ tổng thể mắc bệnh vào khoảng 18/1000 người mỗi năm. Tuy nhiên hiện nay, tỷ lệ tăng của sức đề kháng kháng sinh đáng báo động trên toàn thế giới, đặc biệt là trong khu vực châu Á – Thái Bình Dương. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu SMART năm 2011 thực hiện trên nhóm vi khuẩn E.
coli nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho thấy tỷ lệ tiết Men beta - lactamase phổ rộng lên đến 54%. Tình trạng này đang có xu hướng diễn biến phức tạp và lan ra cộng đồng [7]. Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E Hà Nội là một trong những chuyên khoa đầu nghành về điều trị các bệnh liên quan đến thận tiết niệu. Việc sử dụng thuốc đảm bảo, an toàn, hợp lý, hiệu quả, tiết kiệm luôn được chú trọng và nâng cao, đặc biệt với nhóm thuốc kháng sinh.
Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc này tại khoa. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu bệnh viện E ” với những mục tiêu: 1. Khảo sát mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E.
1 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN 1. Tổng quan về nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu 1. Đại cƣơng Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một trong những nhiễm khuẩn phổ biến tác động đáng kể đến nguồn lực y tế, kinh tế xã hội và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của những người bị bệnh. Người ta ước tính rằng 0,7% trường hợp cấp cứu là do nhiễm trùng tiết niệu, mỗi năm có khoảng 7 triệu lần khám ngoại trú ở phụ nữ là do nhiễm trùng đường tiểu [14,25].
Tại Hoa Kỳ, khoảng 15% số KS theo quy định được phân phối cho NKTN [15]. NTĐTN là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến thứ tư trong số những nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế với tỷ lệ nhiễm 12,9% và 2/3 là liên quan ống thông [23]. NTĐTN đại diện cho 40% của tất cả các nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh viện, bao gồm NKĐTN liên quan cộng đồng và NKĐTN liên quan đến chăm sóc y tế. Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc NKÐTN toàn cầu gần đây cho thấy 10 - 12% bệnh nhân nhập viện tại các khoa tiết niệu có nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế.
Các chủng vi khuẩn lấy từ những bệnh nhân này thậm chí có nhiều khả năng kháng thuốc cao. Tác nhân gây về nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu bệnh viện Môi trường bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong xác định tác nhân gây NKÐTN bệnh viện. Các tác nhân thường là do E. coli, Klebsiella spp.,Proteus mirabilis, staphylococci, các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, Pseudomonas aeruginosa và enterococci [12,21,28].
Ðặt ống thông niệu đạo - bàng quang là một yếu tố nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện, đặc biệt trong các trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu. Khoảng 20% bệnh nhân nằm viện phải đặt ống thông niệu đạo - bàng quang, và từ đây có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết. [7,12,21,28] Các tác nhân khác Các tác nhân ít gặp hơn bao gồm các trực khuẩn Gram âm như Acinetobacter và Alcaligenes spp. khác, Citrobacter spp., Garnerella vaginalis, và các streptococci tiêu huyết beta.
Các tác nhân Mycobacteria, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Campylobacter spp., 2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Haemophilus influenzae, Leptospira, và một số Corynebacterium (như C. renale) là hiếm gặp hơn [12,21,28]. Salmonella có thể phân lập được từ nước tiểu trong giai đoạn sớm của bệnh thương hàn và kết quả nuôi cấy này phải được thông báo khẩn cấp cho bác sĩ lâm sàng biết để điều trị đặc hiệu thương hàn. Tác nhân denovirus type 11 và 21 đã được ghi nhận là tác nhân gây viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ em [12,21,28].
Sinh bệnh học Con đường nhiễm bệnh Vi khuẩn xâm nhập và gây NKÐTN qua hai con đường: ngược dòng hay theo đường máu [21,21]. Con đường ngược dòng thường được ghi nhận ở nữ vì cấu tạo giải phẫu niệu đạo ngắn và/hay sinh hoạt tình dục, tuy nhiên NKÐTN ngược dòng do đặt dụng cụ qua niệu đạo như ống thông niệu đạo - bàng quang là rất dễ xảy ra cho cả nam lẫn nữ và là nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện [12,21,28]. Tác nhân gây NKÐTN ngược dòng thường là trực khuẩn Gram âm đường ruột và các tác nhân khác có nguồn gốc từ hệ tiêu hoá và có khả năng quần cư ở vùng quanh miệng niệu đạo. Trong bệnh viện, các tác nhân này thường từ môi trường bệnh viện rồi quần cư ở da và hệ tiêu hóa của bệnh nhân nằm viện sau đó quần cư tại vùng quanh miệng niệu đạo của bệnh nhân [3].
Con đường NKÐTN từ máu là hậu quả của nhiễm khuẩn huyết vì bất cứ nhiễm khuẩn huyết nào cũng đều có nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn ở thận, đặc biệt đối với một số tác nhân xâm lấn như Staphylococcus aureus hay Salmonella spp [12,21,28]. Các tác nhân như nấm men (Candida albicans), M. tuberculosis, Salmonella spp. aureus là những tác nhân nếu phân lập được từ nước tiểu thì có thể là chỉ điểm nguy cơ viêm thận bể thận do con đường NKÐTN từ máu [12,21,28].
NKÐTN từ máu có thể chiếm 5% NKÐTN nói chung [12,21,28]. Các yếu tố thuộc về bệnh nhân và yếu tố vi khuẩn Những yếu tố giúp thuận lợi cho NKĐTN xảy ra trên bệnh nhân bao gồm các thay đổi nội tiết tố trong thai kỳ, trong thời kỳ mãn kinh; tình huống phải nhịn tiểu lâu làm mở khúc nối niệu quản - bàng quang tạo cơ hội nhiễm khuẩn ngược dòng, 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com hay hoạt động tình dục tạo cơ hội vi khuẩn cư trú xâm nhập qua miệng niệu đạo [12,21,28]. Ðối với tác nhân vi khuẩn, đã có những ghi nhận cho thấy chỉ có một số type huyết thanh của vi khuẩn E. coli là có khả năng quần cư mạnh ở quanh miệng niệu đạo và xâm nhập đường tiết niệu gây NKĐTN ngược dòng [12,21,28].
Bên cạnh đó, một số yếu tố độc lực giúp vi khuẩn bám dính vào vùng sinh dục niệu đạo đã được xác nhận, bao gồm adhesins, sản xuất alpha - hemolysin, chất kháng tác động giết vi khuẩn của huyết thanh. Tầm quan trọng của yếu tố giúp vi khuẩn bám dính cũng được tìm thấy trên các vi khuẩn như Proteus spp. Ngoài ra, vi khuẩn Proteus spp. với khả năng tiết urease gây thủy phân urea trong nuớc tiểu đã làm cho nuớc tiểu bị kiềm hoá dễ dẫn đến độc cho thận và gây nguy cơ sỏi thận làm tắc nghẽn đường tiết niệu tạo thuận lợi cho nhiễm khuẩn.
Cuối cùng, yếu tố giúp vi khuẩn di động cũng tạo thuận lợi cho vi khuẩn ngược dòng và kháng nguyên nang cũng là một yếu tốc độc khác vì giúp vi khuẩn chống được thực bào [12,21,28]. Phân loại nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể phân ra thành NKĐTN trên: viêm thận bể thận. NKĐTN dưới: viêm niệu đạo, bàng quang, viêm tuyến tiền liệt [7]. - Cũng có thể chia ra thành: NKĐTN đơn thuần: bệnh nhân không có cấu trúc bất thường của đường tiết niệu, hoặc không có thay đổi về niệu động học.
NKĐTN phức tạp: ở bệnh nhân nam giới hoặc ở bệnh nhân có bất thường về cấu trúc đường tiết niệu hoặc có thay đổi về niệu động học [7]. Chẩn đoán nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu Dấu hiệu lâm sàng Tùy vào vị trí NKĐTN mà bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác nhau như: 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - NKĐTN dưới: thường liên quan với số lần đi tiểu như tiểu lắt nhắt, tiểu gắt, tiểu khó, đau khi đi tiểu. Nhiễm khuẩn bàng quang còn có biểu hiện tiểu ra mủ, tiểu ra máu, đau tức vùng trên xương mu hay vùng bụng dưới. [7] - NKĐTN trên: thường có đau vùng hông lưng và các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi.
[7] Xét nghiệm vi sinh Trong trường hợp nghi ngờ NKĐTN cấp tính hay mạn tính, có triệu chứng hay không có triệu chứng, bác sĩ lâm sàng đều nên cho cho chỉ định cấy nước tiếu để tìm vi khuẩn, và nên yêu cầu bệnh nhân cố nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu. [8] - Thời điểm lấy nước tiểu: tốt nhất phải lấy nước tiểu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh. [8] - Mẫu nước tiểu: có thể lấy ở giữa dòng, lấy trực tiếp từ bàng quang (chỉ nên thực hiện khi không thể lấy được giữa dòng do bệnh nhân không tự đi tiểu được), hoặc lấy nước tiểu từ bệnh nhân thường trực mang ống thông. - Các xét nghiệm sàng lọc Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram: Rất có giá trị khi số luợng vi khuẩn là = 105 cfu/ml.
Ðếm bạch cầu trong nước tiểu: Nếu bệnh nhân có trên 400.000 bạch cầu đa nhân thải ra trong nước tiểu trong mỗi giờ thì có thể thấy được khoảng 8 tế bào bạch cầu/ml nước tiểu và có thể kết luận được bệnh nhân NKÐTN. [7] Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase: Dựa trên nguyên tắc là các vi khuẩn gây NKÐTN thường có enzyme nitrate reductase, catalase và khi NKÐTN thì sẽ có bạch cầu trong nuớc tiểu nên sẽ có hiện diện enzyme leukocyte catalase. [7] - Cấy nước tiểu: là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKĐTN. Lưu ý là mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách để tránh nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh, hoặc bị giảm số lượng trước khi nuôi cấy.