Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc tại khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc tại khoa thận tiết niệu bệnh viện E, góp phần nâng cao chất lượng điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Thị Hoài
• Người hướng dẫn: ThS. Nguyễn Thị Thu Hà
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội - Khoa Y Dược
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp đại học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• 1. CHƯƠNG 1: KHÁI NIỆM VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC
• 1.1. Khái niệm về tương tác thuốc
• 1.2. Phân loại tương tác thuốc
• 1.2.1. Tương tác dược động học
• 1.2.2. Tương tác dược lực học
• 1.3. Dịch tễ học tương tác thuốc
• 1.4. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc
• 1.4.1. Yếu tố liên quan đến thuốc
• 1.4.2. Yếu tố liên quan đến bệnh nhân
• 1.4.3. Yếu tố khác
• 1.5. Hậu quả của tương tác thuốc
• 1.6. Tương tác thuốc có ý nghĩa trong lâm sàng
• 1.7. Quản lí tương tác thuốc trên lâm sàng
• 1.8. Phương pháp phát hiện tương tác thuốc
• 1.9. Một số cơ sở dữ liệu thường dùng tra cứu tương tác thuốc hiện nay
• 1.10. Các biện pháp phòng ngừa tương tác thuốc
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Nội dung nghiên cứu
• 2.5. Xử lý số liệu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân
• 3.1.2. Đặc điểm bệnh lí và các phẫu thuật thủ thuật can thiệp trên nhóm bệnh nhân
• 3.1.3. Thời gian điều trị tại khoa và tình trạng bệnh nhân sau khi rời khoa
• 3.1.4. Chức năng thận ban đầu của nhóm bệnh nhân
• 3.2. Thực trạng tương tác thuốc tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E
• 3.2.1. Số cặp tương tác thuốc xuất hiện trong quần thể nghiên cứu
• 3.2.2. Phân bố tương tác thuốc theo bệnh án
• 3.2.3. Phân bố tương tác thuốc theo đơn
• 3.2.4. Mức độ tương tác thuốc
• 3.2.5. Sự trùng hợp về kết quả tương tác thuốc khi tra cứu bằng 2 cơ sở dữ liệu
• 3.2.6. Mối tương quan giữa số lượng bệnh mắc phải và sự xuất hiện tương tác thuốc
• 3.2.7. Danh mục TTT có ý nghĩa lâm sàng
• 3.2.8. Đặc điểm tương tác thuốc trên nhóm bệnh nhân
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc tại khoa thận tiết niệu

Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện E là một bước quan trọng trong việc nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân. Tương tác thuốc có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nhân có nhiều bệnh lý đồng thời. Việc xây dựng danh mục này không chỉ giúp bác sĩ và dược sĩ dễ dàng tra cứu mà còn nâng cao tính an toàn trong điều trị.

1.1. Khái niệm và tầm quan trọng của tương tác thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra khi một thuốc ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc khác. Điều này có thể dẫn đến tăng cường hoặc giảm hiệu lực của thuốc, gây ra phản ứng bất lợi cho bệnh nhân. Việc hiểu rõ về tương tác thuốc là rất cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

1.2. Mục tiêu của nghiên cứu tại khoa thận tiết niệu

Mục tiêu chính của nghiên cứu là khảo sát thực trạng tương tác thuốc tại khoa thận tiết niệu, từ đó xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý. Điều này nhằm giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các biến cố bất lợi do tương tác thuốc trong quá trình điều trị.

II. Vấn đề và thách thức trong quản lý tương tác thuốc

Quản lý tương tác thuốc là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng. Sự đa dạng trong loại thuốc và bệnh lý của bệnh nhân làm tăng nguy cơ xảy ra tương tác. Các bác sĩ và dược sĩ cần phải nắm vững thông tin về tương tác thuốc để có thể đưa ra quyết định điều trị hợp lý.

2.1. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc

Nhiều yếu tố có thể làm tăng nguy cơ xảy ra tương tác thuốc, bao gồm số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng, tính chất dược động học của thuốc, và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Việc nhận diện các yếu tố này là rất quan trọng để giảm thiểu rủi ro.

2.2. Hậu quả của tương tác thuốc trong điều trị

Tương tác thuốc có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng, từ việc giảm hiệu quả điều trị đến việc gây ra các phản ứng bất lợi. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân mà còn làm tăng chi phí điều trị và thời gian nằm viện.

III. Phương pháp nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc

Phương pháp nghiên cứu được áp dụng trong việc xây dựng danh mục tương tác thuốc bao gồm khảo sát thực trạng, phân tích dữ liệu và xây dựng danh mục dựa trên các cơ sở dữ liệu hiện có. Việc này giúp đảm bảo tính chính xác và hiệu quả của danh mục.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng khảo sát

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, với đối tượng khảo sát là bệnh nhân điều trị tại khoa thận tiết niệu. Việc lựa chọn đối tượng phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo tính đại diện cho kết quả nghiên cứu.

3.2. Phân tích và xử lý dữ liệu

Dữ liệu thu thập được sẽ được phân tích để xác định các cặp tương tác thuốc phổ biến và mức độ nghiêm trọng của chúng. Việc xử lý dữ liệu chính xác sẽ giúp xây dựng danh mục tương tác thuốc có giá trị thực tiễn cao.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy có nhiều cặp tương tác thuốc cần được chú ý trong điều trị tại khoa thận tiết niệu. Danh mục tương tác thuốc được xây dựng sẽ là công cụ hữu ích cho bác sĩ và dược sĩ trong việc quản lý thuốc cho bệnh nhân.

4.1. Danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng

Danh mục tương tác thuốc được xây dựng từ nghiên cứu sẽ bao gồm các cặp thuốc có nguy cơ cao gây ra phản ứng bất lợi. Điều này giúp các bác sĩ có thể dễ dàng tra cứu và đưa ra quyết định điều trị an toàn hơn.

4.2. Ứng dụng danh mục trong thực hành lâm sàng

Danh mục tương tác thuốc sẽ được áp dụng trong thực hành lâm sàng tại khoa thận tiết niệu, giúp nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi cho bệnh nhân.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của nghiên cứu

Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện E đã chỉ ra tầm quan trọng của việc quản lý tương tác thuốc trong điều trị. Tương lai, cần tiếp tục cập nhật và hoàn thiện danh mục này để đáp ứng nhu cầu thực tiễn trong điều trị.

5.1. Tầm quan trọng của việc cập nhật danh mục

Danh mục tương tác thuốc cần được cập nhật thường xuyên để phản ánh các nghiên cứu mới và thay đổi trong thực hành lâm sàng. Điều này sẽ giúp đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong điều trị.

5.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo trong lĩnh vực tương tác thuốc

Cần có thêm nhiều nghiên cứu sâu hơn về tương tác thuốc, đặc biệt là trong các nhóm bệnh nhân đặc biệt như người cao tuổi hoặc bệnh nhân có nhiều bệnh lý đồng thời. Điều này sẽ giúp nâng cao hơn nữa chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Tương tác thuốc (TTT) là hiện tượng dược lý xảy ra khi tác dụng hoặc độc tính của một thuốc bị biến đổi do sử dụng đồng thời với thuốc khác, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất. Trong thực hành lâm sàng, việc phối hợp nhiều thuốc là yêu cầu phổ biến nhằm nâng cao hiệu quả điều trị trên những bệnh nhân đa bệnh lý hoặc đa triệu chứng. Tuy nhiên, sự phối hợp này cũng làm gia tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố bất lợi, gây giảm hiệu lực điều trị hoặc làm phát sinh phản ứng có hại của thuốc (ADR). Nghiên cứu của Freistein J. và cộng sự (2015) tại các bệnh viện nhi ở Hoa Kỳ đã ghi nhận hậu quả từ các tương tác thuốc tiềm tàng bao gồm: độc tính ức chế hô hấp (21%), tăng nguy cơ chảy máu (5%), kéo dài khoảng QT (4%), giảm hấp thu sắt (4%), ức chế hệ thần kinh trung ương (4%), tăng kali máu (3%) và thay đổi hiệu lực của thuốc lợi tiểu (3%). Bên cạnh tác động trực tiếp tới sức khỏe người bệnh, tương tác thuốc bất lợi còn dẫn đến gánh nặng kinh tế khi kéo dài thời gian nằm viện và làm gia tăng chi phí điều trị.

Tại Bệnh viện E, Khoa Thận - Tiết niệu là đơn vị tiếp nhận khối lượng lớn bệnh nhân điều trị nội trú với cơ cấu bệnh lý đa dạng và phức tạp. Đặc thù của nhóm bệnh nhân thận - tiết niệu thường đi kèm suy giảm chức năng lọc cầu thận, đòi hỏi chế độ dùng thuốc chặt chẽ và phải phối hợp nhiều nhóm thuốc điều trị triệu chứng, kháng sinh, thuốc tim mạch và thuốc điều chỉnh nước - điện giải. Hiện nay, các cán bộ y tế đã tiếp cận nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc khác nhau, song giữa các nguồn tài liệu này tồn tại sự không đồng nhất về phát hiện tương tác, phân loại mức độ nghiêm trọng và khuyến cáo xử trí lâm sàng. Nhiều hệ thống đưa ra cảnh báo quá mức đối với những cặp tương tác ít có ý nghĩa thực tế, gây hội chứng "mệt mỏi vì cảnh báo" cho bác sĩ điều trị. Xuất phát từ thực tiễn trên, khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học của sinh viên Nguyễn Thị Hoài (Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, 2017) đã thực hiện đề tài "Nghiên cứu xây dựng danh mục Tương tác thuốc tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E" nhằm đáp ứng 03 mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E.
2. Khảo sát thực trạng tương tác thuốc tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E.
3. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E.

Về đối tượng và phạm vi nghiên cứu, đề tài thu thập toàn bộ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E trong giai đoạn 8 tháng, từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/08/2015. Tổng số có 898 hồ sơ bệnh án được thu thập ban đầu, trong đó 866 bệnh án đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn để đưa vào phân tích.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận được xây dựng dựa trên các lý thuyết nền tảng về dược lực học, dược động học và dịch tễ học tương tác thuốc. Tác giả phân loại cơ chế tương tác thuốc - thuốc thành hai nhóm chính:

• Tương tác dược động học: Biến đổi các quá trình hấp thu (thay đổi pH, tạo phức chelat, cản trở cơ học), phân bố (cạnh tranh gắn protein huyết tương, đặc biệt có ý nghĩa với thuốc có tỷ lệ liên kết >90% và phạm vi điều trị hẹp), chuyển hóa (cảm ứng hoặc ức chế enzym cytochrom P450 tại gan) và thải trừ (thay đổi pH nước tiểu, cạnh tranh chất mang bài tiết ở ống thận).
• Tương tác dược lực học: Tương tác tại thụ thể hoặc qua các đáp ứng sinh lý, biểu hiện dưới dạng đối kháng (cùng đích tác động receptor hoặc đối kháng tác dụng dược lý) hoặc hiệp lực điều trị.
• Khái niệm tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng: Được định nghĩa là những tương tác dẫn đến sự thay đổi tác dụng điều trị hoặc độc tính đến mức bắt buộc phải có can thiệp y khoa (thay đổi thuốc, hiệu chỉnh liều hoặc theo dõi giám sát đặc biệt), phụ thuộc vào phạm vi điều trị của thuốc và đáp ứng cá thể của người bệnh.

Về căn cứ pháp lý và quản trị lâm sàng, nghiên cứu bám sát các hướng dẫn tại Thông tư số 31/2012/TT-BYT của Bộ Y tế về hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện, trong đó quy định việc thiết lập danh mục cảnh báo tương tác thuốc tại cơ sở điều trị.

Phương pháp nghiên cứu được thiết kế theo mô hình mô tả hồi cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm các bệnh án nội trú có mã phân loại quốc tế bệnh tật ICD-10, sử dụng các thuốc đơn thành phần có tên generic rõ ràng và có mã giải phẫu - điều trị - hóa học (ATC). Tiêu chuẩn loại trừ gồm: bệnh án không ghi mã ICD-10, bệnh án thiếu số liệu, không đọc được liều dùng, bệnh án kê dưới 2 thuốc; các dạng thuốc đa thành phần, thực phẩm chức năng, thuốc nguồn gốc dược liệu, vitamin và khoáng chất, thuốc bôi ngoài da và dịch truyền. Nghiên cứu chỉ đánh giá tương tác theo từng cặp hai thuốc, không xét tương tác đa thuốc ($\ge 3$ thuốc).

Quy trình đánh giá chức năng thận ban đầu của bệnh nhân căn cứ vào nồng độ creatinin huyết thanh tại thời điểm trước khi dùng thuốc (hoặc xét nghiệm sinh hóa đầu tiên tại khoa), tính toán hệ số thanh thải creatinin ($Cl_{cr}$) theo công thức Cockcroft & Gault:

• Bình thường: $Cl_{cr} \ge 80$ ml/phút.
• Suy thận nhẹ: $50 \le Cl_{cr} < 80$ ml/phút.
• Suy thận trung bình: $15 \le Cl_{cr} < 50$ ml/phút.
• Suy thận nặng: $Cl_{cr} < 15$ ml/phút.

Dữ liệu kê đơn được trích xuất thông qua hai mẫu phiếu thu thập thông tin và đối chiếu độc lập trên 02 cơ sở dữ liệu tra cứu chuẩn:

1. Phần mềm trực tuyến Drug Interactions - Micromedex® Solutions (Truven Health Analytics, Hoa Kỳ).
2. Sách tham khảo “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” (GS.TS Lê Ngọc Trọng chủ biên, NXB Y học, 2006).

Các tương tác phát hiện được đối chiếu thêm với nguồn dữ liệu kiểm chứng Drugs.com. Số liệu được quản lý, nhập liệu bằng phần mềm EpiData và xử lý thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, trung vị, mode, khoảng biến thiên, tỷ suất chênh Odds Ratio - OR với khoảng tin cậy 95%) trên phần mềm Microsoft Excel 2013.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Tổng quan

Chương này hệ thống hóa toàn diện các vấn đề lý luận về tương tác thuốc:

• Khái niệm, cơ chế dược động học (hấp thu, phân bố, chuyển hóa qua CYP450, thải trừ qua thận) và dược lực học (đối kháng, hiệp lực).
• Dịch tễ học tương tác thuốc: Tỷ lệ đơn thuốc chứa tương tác tiềm tàng trên thế giới dao động từ 35% đến 60%. Dẫn chứng các số liệu quốc tế tại Ý (21,7% trong số 45.315 ca ADR liên quan đến TTT), Canada (1% báo cáo ADR ở trẻ em liên quan TTT), Brazil (6% bệnh nhân cao tuổi gặp ADR do TTT, chủ yếu liên quan warfarin, aspirin, digoxin, spironolacton). Tại Việt Nam, nghiên cứu năm 2014 tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện E cho thấy 78,1% bệnh nhân có ít nhất 1 tương tác tiềm ẩn và 59% đơn thuốc chứa tương tác nghiêm trọng.
• Phân tích các yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc: số lượng thuốc sử dụng trong đơn (đơn có 3-6 thuốc làm tăng nguy cơ TTT gấp 3,39 lần; đơn $\ge 6$ thuốc tăng nguy cơ gấp 7,69 lần so với đơn < 3 thuốc), thuốc có khoảng điều trị hẹp (aminoglycosid, digoxin, thuốc chống đông, thuốc chống động kinh, theophyllin, thuốc hạ đường huyết), đối tượng bệnh nhân đặc biệt (người cao tuổi, suy giảm chức năng gan/thận, yếu tố di truyền enzym chuyển hóa).
• Hậu quả lâm sàng và kinh tế: gia tăng ADR (xuất huyết tiêu hóa 37%, tăng kali máu 17%, bệnh lý cơ 13%), tăng tỷ lệ nhập viện (chiếm 16,6% ca nhập viện do ADR), kéo dài ngày điều trị nội trú (nghiên cứu của Moura tại Brazil chỉ ra nhóm có TTT nằm viện 12 ngày so với 5 ngày ở nhóm không có TTT) và tổn thất kinh tế (Hamilton ước tính tổn thất 1,3 tỷ USD mỗi năm tại Mỹ).
• Đánh giá ưu nhược điểm của các cơ sở dữ liệu tra cứu: Micromedex, BNF, Drug Interaction Facts, Stockley's Drug Interactions, Martindale, Vidal Việt Nam, Dược thư Quốc gia Việt Nam và cuốn "Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định".

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết thiết kế nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 866 bệnh án nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E từ 01/01/2015 đến 31/08/2015. Tác giả quy định cụ thể:

• Tiêu chuẩn đưa vào và tiêu chuẩn loại trừ mẫu nghiên cứu, quy trình sàng lọc thuốc đơn thành phần có mã ATC.
• Quy chuẩn đánh giá đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng: độ tuổi, giới tính, phân loại mã bệnh chính và bệnh mắc kèm theo danh mục ICD-10, các loại phẫu thuật/thủ thuật ngoại khoa, thời gian nằm viện và kết quả điều trị xuất viện.
• Phương pháp tính toán và phân tầng chức năng thận theo $Cl_{cr}$ của Cockcroft & Gault.
• Phương pháp sàng lọc và nhận diện tương tác thuốc: khảo sát theo hai cấp độ độc lập là cấp độ bệnh án (tính số lượt và số cặp riêng biệt) và cấp độ đơn thuốc hàng ngày.
• Thang đo mức độ nghiêm trọng: Micromedex chia thành 5 mức (Chống chỉ định, Nghiêm trọng, Trung bình, Nhẹ, Không rõ); Sách "Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định" chia thành 4 mức (Độ 1: cần theo dõi; Độ 2: cần thận trọng; Độ 3: cân nhắc lợi ích/nguy cơ; Độ 4: phối hợp nguy hiểm).
• Phương pháp phân tích thống kê dịch tễ học, ứng dụng mô hình xác định Odds Ratio (OR) nhằm đánh giá mối liên quan giữa số lượng bệnh mắc phải và nguy cơ xảy ra tương tác thuốc.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu và Bàn luận

Chương này trình bày toàn bộ số liệu khảo sát thực chứng và phân tích bàn luận chuyên sâu:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu ($N = 866$ bệnh án):

  • Tuổi: Dao động từ 16 đến 91 tuổi; trung vị là 51 tuổi; giá trị mode là 63 tuổi. Nhóm tuổi từ 41 đến 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (42,26%); nhóm tuổi $\le 20$ thấp nhất (1,75% với 15 bệnh nhân).
  • Giới tính: Nam giới chiếm 521 bệnh nhân (60,84%), nữ giới chiếm 345 bệnh nhân (39,16%); tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,51.
  • Mô hình bệnh tật (ICD-10): Bệnh lý phổ biến nhất là Sỏi thận và niệu quản (mã N20) với 464 bệnh nhân; tiếp đến là Bệnh thận mạn tính (N18) với 173 bệnh nhân; Cơn đau quặn thận không xác định (N23) có 60 bệnh nhân; Viêm bàng quang (N30) có 33 bệnh nhân; Tăng sản tuyến tiền liệt (N40) có 30 bệnh nhân. Đa số bệnh nhân chỉ mắc 1 bệnh (709 bệnh nhân, chiếm 81,87%); số bệnh nhân mắc 2 bệnh là 126; mắc 3 bệnh là 29; mắc 4 bệnh là 2 người. Số bệnh trung bình là 1,5 bệnh/bệnh nhân.
  • Can thiệp phẫu thuật/thủ thuật: Có 402 bệnh nhân phải thực hiện thủ thuật (chiếm 46,42%), số thủ thuật trung bình là 1,83 (dao động từ 1 đến 6, mode = 1).
  • Thời gian điều trị và kết quả ra viện: Thời gian điều trị trung bình tại khoa là 6 ngày (ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 91 ngày). Tình trạng khi rời khoa: đỡ giảm 854 bệnh nhân (98,61%), khỏi bệnh 9 bệnh nhân (1,04%), không thay đổi 3 bệnh nhân (0,35%).
  • Chức năng thận: Trong số 566 bệnh nhân có đủ dữ liệu tính $Cl_{cr}$ (300 bệnh nhân không có số liệu), suy thận nhẹ (độ 2) chiếm tỷ lệ cao nhất với 41,x%; các mức độ bình thường (độ 1), suy thận trung bình (độ 3) và suy thận nặng (độ 4) phân bố tương đối đồng đều trong khoảng 17% đến 20%.

• Thực trạng và phân bố tương tác thuốc: Từ 866 bệnh án, nhóm nghiên cứu đã rà soát 2.352 đơn thuốc với 124 thuốc sử dụng, chọn lọc ra 99 hoạt chất generic để tra cứu tương tác. Kết quả đối chiếu giữa hai CSDL:

Chỉ số khảo sát	Cơ sở dữ liệu Micromedex	Sách "TTT và chú ý khi chỉ định"
Số bệnh án có TTT	133 bệnh án (15,36%)	147 bệnh án (16,97%)
Tổng số lượt TTT theo bệnh án	277 lượt (trung bình 1,4 lượt/BA)	283 lượt (trung bình 1,6 lượt/BA)
Khoảng dao động TTT/bệnh án	Min = 1; Max = 8; Mode = 1	Min = 1; Max = 10; Mode = 1
Số đơn thuốc có TTT	259 đơn (11,01%)	334 đơn (14,20%)
Tổng số lượt TTT theo đơn	377 lượt (trung bình 1,46 lượt/đơn)	516 lượt (trung bình 1,54 lượt/đơn)
Khoảng dao động TTT/đơn	Min = 1; Max = 6; Mode = 1	Min = 1; Max = 9; Mode = 1
Tổng số cặp TTT riêng biệt	73 cặp	77 cặp
Tỷ lệ tương tác mức nghiêm trọng	52,1% (mức Nghiêm trọng)	2,6% (Độ 4 - Phối hợp nguy hiểm)

• Sự tương đồng giữa hai cơ sở dữ liệu: Chỉ có 17 cặp tương tác thuốc xuất hiện đồng thời trên cả hai cơ sở dữ liệu (chiếm 23,28% số cặp của Micromedex và 22,08% số cặp của Sách), phản ánh sự khác biệt rất lớn giữa tài liệu trong nước và phần mềm quốc tế. Tác giả lập bảng tổng hợp đối chiếu 17 cặp trùng nhau, phân tích cơ chế, hậu quả và đối chiếu thêm với Drugs.com:

  • Perindopril - Spironolacton: Micromedex xếp loại Nghiêm trọng, Sách xếp Độ 3, Drugs.com xếp mức Nặng. Cơ chế: phối hợp thuốc ức chế men chuyển và lợi tiểu giữ kali dẫn đến nguy cơ tăng kali máu nghiêm trọng. Xử trí: thay đổi phối hợp hoặc giám sát chặt nồng độ kali huyết.
  • Cefoperazon - Heparin: Micromedex xếp loại Nghiêm trọng, Sách xếp Độ 3, Drugs.com xếp Trung bình. Hậu quả làm gia tăng nguy cơ chảy máu, đặc biệt ở liều cao cefoperazon hoặc trên bệnh nhân cao tuổi, suy dinh dưỡng, suy thận.
  • Furosemid - Gentamicin: Micromedex xếp Nghiêm trọng, Sách xếp Độ 2, Drugs.com không ghi nhận. Hậu quả làm tăng nồng độ gentamicin trong huyết tương và mô, tăng độc tính trên thận và thính giác. Xử trí: theo dõi định kỳ thính lực, giảm liều khi có suy giảm chức năng thận.
  • Digoxin - Spironolacton: Micromedex xếp Nghiêm trọng, Sách xếp Độ 2, Drugs.com xếp Nhẹ. Hậu quả làm tăng độc tính digoxin do giảm bài tiết; cần điều chỉnh liều digoxin và theo dõi sát.
  • Ciprofloxacin - Theophyllin: Micromedex xếp Nghiêm trọng, Sách xếp Độ 2, Drugs.com xếp Nặng. Cơ chế do ciprofloxacin ức chế chuyển hóa theophyllin, làm tăng nồng độ theophyllin huyết thanh dẫn tới độc tính co giật, buồn nôn, đánh trống ngực.
  • Diphenhydramin - Pethidin: Micromedex xếp Nghiêm trọng, Sách xếp Độ 1, Drugs.com xếp Trung bình (tăng ức chế thần kinh trung ương, suy hô hấp).
  • Diazepam - Morphin & Diazepam - Pethidin: Cả hai cặp đều được Micromedex xếp Nghiêm trọng, Sách xếp Độ 1, Drugs.com xếp Nghiêm trọng do nguy cơ ức chế hô hấp sâu và suy giảm thần kinh trung ương.
  • Aspirin - Furosemid: Micromedex xếp Nghiêm trọng, Sách xếp Độ 1, Drugs.com xếp Trung bình (giảm bài tiết natri, nguy cơ suy giảm chức năng thận).
  • Furosemid - Perindopril: Micromedex xếp Trung bình, Sách xếp Độ 2, Drugs.com xếp Trung bình (nguy cơ hạ huyết áp thế đứng liều đầu).
  • Digoxin - Furosemid: Micromedex xếp Trung bình, Sách xếp Độ 2 (furosemid làm hạ kali và magnesi máu, gián tiếp làm tăng độc tính của digitalis).
  • Diazepam - Omeprazol: Micromedex xếp Nhẹ, Sách xếp Độ 2 (omeprazol ức chế CYP450 làm chậm chuyển hóa và tăng nồng độ diazepam).
  • Amoxicillin phối hợp Aminoglycosid (Gentamicin, Amikacin): Micromedex xếp Nhẹ, Sách xếp Độ 2 (amoxicillin làm giảm hoạt tính của aminoglycosid khi trộn chung trong cùng một dung dịch tiêm truyền).

• Mối tương quan giữa số bệnh mắc phải và xuất hiện TTT: Kết quả phân tích hồi quy cho thấy bệnh nhân mắc 2 bệnh có nguy cơ gặp tương tác thuốc cao gấp 2,23 lần trên Micromedex (OR = 2,23; 95% CI: [1,40 - 3,55]) và cao gấp 3,11 lần trên Sách (OR = 3,11; 95% CI: [2,01 - 4,81]) so với bệnh nhân chỉ mắc 1 bệnh. Đối với bệnh nhân mắc 3 bệnh, tỷ lệ xuất hiện TTT cao gấp 4 đến 5 lần so với nhóm 1 bệnh (kết quả có ý nghĩa thống kê với $p < 0,05$). Nhóm mắc 4 bệnh chỉ ghi nhận 2 ca nên không đủ ý nghĩa thống kê.

• Bàn luận chuyên môn: Tỷ lệ tương tác thuốc tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E (15,36% theo bệnh án và 11,01% theo đơn) thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu năm 2014 tại Khoa Hồi sức tích cực cùng bệnh viện (78,1% đơn có TTT, 93,1% bệnh án có TTT) và nghiên cứu tại Ấn Độ năm 2012 (trung bình 2,4 TTT/bệnh án). Tác giả lý giải nguyên nhân là do trong năm 2015, Khoa Dược Bệnh viện E đã cử một dược sĩ lâm sàng tham gia trực tiếp tại buồng bệnh Khoa Thận - Tiết niệu, phối hợp chặt chẽ với các bác sĩ điều trị để rà soát đơn thuốc, tư vấn hiệu chỉnh liều theo chức năng thận ($Cl_{cr}$) và phòng ngừa tương tác bất lợi.

Kết quả và đóng góp

Khóa luận đã định lượng cụ thể thực trạng tương tác thuốc trên một quần thể ngoại - nội khoa tiết niệu quy mô 866 bệnh nhân, phân tích 2.352 đơn thuốc và 99 hoạt chất:

• Xác định tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc tiềm tàng dao động từ 15,36% (theo Micromedex) đến 16,97% (theo Sách "Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định"); tỷ lệ đơn thuốc có tương tác dao động từ 11,01% đến 14,20%.
• Chỉ ra mức độ không đồng nhất rất lớn giữa các cơ sở dữ liệu tra cứu: tỷ lệ trùng khớp giữa hai hệ thống chỉ đạt 17 cặp trên tổng số hơn 70 cặp được tìm thấy; trong khi Micromedex phân loại đến 52,1% cặp tương tác ở mức nghiêm trọng thì tài liệu sách chuyên khảo trong nước chỉ ghi nhận 2,6% tương tác ở mức độ nguy hiểm cao nhất (Độ 4).
• Xây dựng thành công danh mục các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tại Khoa Thận - Tiết niệu với bảng hướng dẫn chi tiết về cơ chế, hậu quả và biện pháp xử trí dự phòng (đặc biệt nhấn mạnh các cặp nguy cơ cao như perindopril - spironolacton, cefoperazon - heparin, thuốc ức chế men chuyển - lợi tiểu quai, opioid - benzodiazepin).
• Đóng góp về mặt quản lý y tế: Chứng minh bằng số liệu thực nghiệm về hiệu quả của mô hình dược sĩ lâm sàng làm việc trực tiếp tại khoa điều trị, giúp giảm thiểu đáng kể các chỉ số tương tác thuốc bất lợi so với các khoa phòng lâm sàng khác trong cùng bệnh viện.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận tự chỉ ra một số hạn chế gắn liền với thiết kế và nguồn dữ liệu:

• Nghiên cứu thực hiện theo phương pháp hồi cứu hồ sơ bệnh án giấy, dẫn tới việc có 300 trên tổng số 866 bệnh nhân (34,64%) không có đầy đủ số liệu xét nghiệm sinh hóa ban đầu để ước tính chức năng lọc cầu thận ($Cl_{cr}$).
• Nghiên cứu chỉ dừng lại ở việc phát hiện các tương tác thuốc tiềm tàng trên lý thuyết thông qua tra cứu dữ liệu; chưa thể đánh giá, theo dõi trực tiếp các biến cố bất lợi (ADR) hoặc hậu quả lâm sàng thực tế xuất hiện trên từng bệnh nhân cụ thể trong quá trình nằm viện.
• Phạm vi nghiên cứu mới chỉ giới hạn ở việc xét các tương tác thuốc đôi (từng cặp 2 thuốc), loại trừ hoàn toàn các tương tác phức hợp từ 3 thuốc trở lên; đồng thời loại trừ thuốc đa thành phần, dịch truyền, thảo dược và chế phẩm dinh dưỡng.

Về hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Cần triển khai các nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc trên lâm sàng nhằm đo lường chính xác tỷ lệ xuất hiện biến cố bất lợi thực tế do tương tác thuốc gây ra tại khoa.
• Tích hợp bộ danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng đã sàng lọc vào hệ thống phần mềm quản lý bệnh viện (HIS/LIS) để hỗ trợ cảnh báo tự động theo thời gian thực cho bác sĩ khi kê đơn.

Giá trị tham khảo

Công trình nghiên cứu có giá trị thực tiễn đối với nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Dược sĩ lâm sàng: Là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp luận sàng lọc, đối chiếu tương tác thuốc từ nhiều nguồn CSDL quốc tế và trong nước; cung cấp quy trình phân loại và xây dựng danh mục tương tác thuốc trọng điểm phù hợp với mô hình bệnh tật chuyên khoa.
• Bác sĩ Khoa Thận - Tiết niệu và Hồi sức: Cung cấp thông tin thực chứng về 17 cặp tương tác thường gặp, giúp nhận diện sớm các nguy cơ đe dọa tính mạng (tăng kali máu do spironolacton kết hợp ức chế men chuyển, độc tính trên thính giác của aminoglycosid kết hợp furosemid, nguy cơ xuất huyết do cefoperazon dùng chung heparin) để chủ động điều chỉnh liều hoặc giãn thời gian dùng thuốc.
• Sinh viên Y Dược và học viên sau đại học: Cung cấp khung phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu hoàn chỉnh, cách ứng dụng công thức Cockcroft & Gault trong phân tầng suy thận và kỹ thuật xử lý số liệu thống kê dịch tễ dược học bằng EpiData và Excel.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ bệnh án và đơn thuốc ghi nhận có tương tác thuốc tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E là bao nhiêu?
Theo kết quả tra cứu trên 866 bệnh án và 2.352 đơn thuốc, khi sử dụng phần mềm Micromedex ghi nhận 133 bệnh án (15,36%) và 259 đơn thuốc (11,01%) có tương tác thuốc; khi sử dụng sách "Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định" ghi nhận 147 bệnh án (16,97%) và 334 đơn thuốc (14,20%) có tương tác thuốc.

2. Hai cơ sở dữ liệu Micromedex và sách "Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định" có mức độ tương đồng như thế nào?
Mức độ tương đồng giữa hai CSDL không cao. Trong tổng số 73 cặp tương tác tìm thấy ở Micromedex và 77 cặp tìm thấy ở sách, chỉ có 17 cặp xuất hiện đồng thời trên cả hai nguồn (đạt tỷ lệ trùng khớp 23,28% ở Micromedex và 22,08% ở sách). Micromedex có xu hướng cảnh báo nghiêm ngặt hơn khi xếp 52,1% số cặp vào mức Nghiêm trọng, trong khi sách chỉ xếp 2,6% vào mức Độ 4 (nguy hiểm nhất).

3. Những cặp tương tác thuốc nghiêm trọng nào xuất hiện đồng thời trên cả hai cơ sở dữ liệu tra cứu?
Có hai cặp tương tác được cả hai nguồn xếp ở mức độ cảnh báo nguy hiểm cao nhất (mức Nghiêm trọng ở Micromedex và Độ 3 ở sách): cặp perindopril - spironolacton (nguy cơ tăng kali máu đe dọa tính mạng) và cặp cefoperazon - heparin (làm tăng mạnh nguy cơ xuất huyết). Ngoài ra, còn có các cặp nghiêm trọng khác như furosemid - gentamicin, digoxin - spironolacton, ciprofloxacin - theophyllin, diazepam - morphin và diazepam - pethidin.

4. Mối liên quan giữa số lượng bệnh mắc phải và nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc được xác định ra sao?
Phân tích thống kê cho thấy số lượng bệnh mắc kèm tỷ lệ thuận với khả năng xuất hiện tương tác thuốc. Những bệnh nhân mắc từ 2 đến 3 bệnh có nguy cơ gặp tương tác thuốc cao gấp từ 2 đến 5 lần so với bệnh nhân chỉ mắc 1 bệnh (với nhóm mắc 2 bệnh: OR = 2,23 theo Micromedex và OR = 3,11 theo Sách; sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê).

5. Vì sao tỷ lệ tương tác thuốc tại Khoa Thận - Tiết niệu lại thấp hơn đáng kể so với Khoa Hồi sức tích cực cùng bệnh viện?
Tác giả lý giải nguyên nhân là trong năm 2015, Khoa Dược Bệnh viện E đã cử một dược sĩ lâm sàng xuống làm việc thường trực tại Khoa Thận - Tiết niệu để đồng hành cùng các bác sĩ, trực tiếp hỗ trợ rà soát đơn thuốc, kiểm soát tương tác và hướng dẫn điều chỉnh liều theo chức năng lọc cầu thận của bệnh nhân.

Kết luận

Khóa luận của tác giả Nguyễn Thị Hoài đã khảo sát toàn diện thực trạng tương tác thuốc trên 866 bệnh án tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E, ghi nhận tỷ lệ bệnh án có tương tác tiềm tàng từ 15,36% đến 16,97%. Nghiên cứu đã làm rõ sự thiếu nhất quán đáng kể giữa các nguồn cơ sở dữ liệu tra cứu quốc tế và tài liệu trong nước khi chỉ có 17 cặp tương tác trùng nhau giữa Micromedex và sách chuyên khảo. Từ những phát hiện thực chứng, đề tài đã thiết lập thành công danh mục tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng kèm khuyến cáo can thiệp cụ thể, đồng thời khẳng định vai trò thiết thực của dược sĩ lâm sàng trong việc nâng cao an toàn và tối ưu hóa sử dụng thuốc tại bệnh viện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc là vấn đề đáng quan tâm trong thực hành lâm sàng. Đặc biệt trong các trạng thái đa triệu chứng, đa bệnh lí, nguy cơ xảy ra tương tác khi kết hợp nhiều thuốc càng cao. Tương tác thuốc có thể mang lại lợi ích nếu phối hợp đúng cách nhưng cũng có khi gây hại, làm giảm hiệu lực của thuốc, và là một trong những nguyên nhân gây ra phản ứng bất lợi của thuốc [1,36]. Nghiên cứu của Freistein J và cộng sự thực hiện năm 2015 tại các bệnh viện nhi ở Hoa Kỳ cho thấy các hậu quả có thể xảy ra do tương tác tiềm tàng được ghi nhận qua việc khảo sát đơn thuốc bao gồm độc tính gây ức chế hô hấp (chiếm 21% tổng số tương tác), tăng nguy cơ chảy máu (chiếm 5%), kéo dài khoảng QT (chiếm 4%), giảm hấp thu sắt (chiếm 4%), ức chế hệ thần kinh trung ương (chiếm 4%), tăng kali máu (chiếm 3%) và làm thay đổi hiệu lực của thuốc lợi tiểu (chiếm 3%) [21].

Thêm vào đó, tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến kinh tế do kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị [30]. Phát hiện, đánh giá, xử trí và dự phòng tương tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả. Ngày nay, sự phát triển của nhiều cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc đã hỗ trợ cán bộ y tế một cách đắc lực trong việc phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc. Tuy nhiên, giữa các cơ sở dữ liệu này có sự khác biệt, không đồng nhất về việc phát hiện tương tác thuốc, mức độ nghiêm trọng và khuyến cáo xử trí, đồng thời cũng xảy ra việc liệt kê tương tác thuốc thiếu tính chọn lọc, không có ý nghĩa trong lâm sàng.

Điều này dẫn đến những khó khăn nhất định trong việc lựa chọn nguồn thông tin phù hợp đối với các bác sĩ và dược sĩ lâm sàng [12,38]. Chính vì vậy việc xây dựng danh mục tra cứu nhanh tương tác thuốc thực sự cần thiết trong thực hành lâm sàng. Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E Hà Nội là một trong những khoa có số lượng bệnh nhân điều trị lớn, với loại hình bệnh tật đa dạng. Do đó, tương tác thuốc là một vấn đề rất cần được quan tâm trong điều trị.

Chính vì vậy, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “Nghiên cứu xây dựng danh mục Tƣơng tác thuốc tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E” với những mục tiêu sau: 1 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E. Khảo sát thực trạng tƣơng tác thuốc tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E. Xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc cần chú ý tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E.

Từ nghiên cứu này, chúng tôi hy vọng có thể góp phần nâng cao tính an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc, giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các biến cố bất lợi do tương tác thuốc trên các bệnh nhân điều trị tại Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện E. 2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] Chƣơng 1. Khái niệm về tƣơng tác thuốc Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [1,5,36]. Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, khái niệm “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc, là hiện tượng xảy ra khi sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc.

Kết quả là làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một trong các thuốc đó. Tương tác có thể gây hại, như warfarin làm chảy máu ồ ạt khi phối hợp với phenylbutazon [1]. Bệnh nhân dùng thuốc chống trầm cảm ức chế mono amino oxydase (MAOI) lên cơn tăng huyết áp cấp tính đe dọa tính mạng nếu chế độ ăn quá nhiều tyramin (chế phẩm từ sữa, phomat; hội chứng phomat (cheese syndrome) [1]. Liều thấp cimetidin cũng có thể làm tăng nồng độ theophylin trong huyết tương tới mức gây ngộ độc (co giật) [1].

Tương tác thuốc có khi làm giảm hiệu lực thuốc. Uống các tetracyclin hoặc fluoroquinolon cùng thuốc kháng acid hoặc chế phẩm của sữa sẽ tạo phức hợp và mất tác dụng kháng khuẩn [1]. Tương tác thuốc đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể, như phối hợp thuốc hạ huyết áp với thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp [1]. Tương tác thuốc có thể vừa lợi vừa hại (con dao 2 lưỡi), ví dụ kết hợp rifampicin với isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi), nhưng dễ gây viêm gan (có hại) [1].

Nhìn chung, thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng tương tác thuốc để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc. Tuy nhiên, trong thực tế điều trị có những tình huống thầy thuốc không lường trước được tương tác thuốc: cùng một thuốc, cùng một mức liều điều trị nhưng khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng; ngược lại khi phối hợp với thuốc kia, lại xảy ra ngộ độc. Kết quả là gây nguy hiểm cho bệnh nhân, giảm hiệu quả điều trị và có thể ảnh hưởng tới các kết quả xét 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] nghiệm khác [3,4,16]. Vì vậy, việc phát hiện, kiểm soát và xử trí tương tác thuốc có ý nghĩa rất quan trọng.

Phân loại tƣơng tác thuốc Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học [1,5]. Tƣơng tác dƣợc động học Tương tác dược động học là tương tác làm thay đổi một hay nhiều thông số cơ bản của các quá trính hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ thuốc. Tương tác dược động học xảy ra trong suốt quá trình hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1,2,5]. *Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình hấp thu Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình hấp thu thuốc theo một số cơ chế như thay đổi pH dạ dày, thay đổi nhu động tiêu hóa, tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc, do cản trở cơ học tạo lớp ngăn tiếp xúc với niêm mạc dạ dày [1,5].

*Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình phân bố Tương tác thuốc xảy ra khi một thuốc đẩy thuốc khác ra khỏi protein liên kết gây tăng nồng độ thuốc tự do, dẫn đến tăng tác dụng và tăng độc tính. Tương tác này đặc biệt có ý nghĩa với thuốc có tỉ lệ gắn vào protein huyết tương cao (trên 90%) và có phạm vi điều trị hẹp như: thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K, sulfamid hạ đường huyết, thuốc chống ung thư, đặc biệt là methotrexat [2]. *Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình chuyển hóa Tương tác thuốc xảy ra khi phối hợp các thuốc chuyển hóa thuốc chủ yếu diễn ra ở gan với thành phần tham gia chuyển hóa là hệ enzym cytocrom P450 ở gan (CYP450). Hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế enzym gan làm thay đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng dược lý và độc tính của thuốc [1].

4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] Phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai đường uống, nếu bị lao dùng thêm rifampicin, hoặc bị động kinh dùng thêm phenytoin, có thể sẽ bị “vỡ kế hoạch” do estrogen trong thuốc tránh thai bị giảm hiệu quả vì bị chuyển hóa nhanh, hàm lượng trở nên thấp [1]. *Tƣơng tác dƣợc động học trong quá trình thải trừ Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính. Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình thải trừ thuốc qua thận theo cơ chế như thay đổi pH nước tiểu, cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận [1]. Dùng probenecid sẽ làm chậm thải trừ penicilin, thiazid làm giảm thải trừ acid uric nên có thể gây nên bệnh gut [2].

Tƣơng tác dƣợc lực học Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc. Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học. Tương tác dược lực học xảy ra khi tác động dược lực của một thuốc bị thay đổi khi có mặt của một thuốc khác ở nơi tác động, có thể qua thụ thể hoặc không qua thụ thể [5]. - Tương tác gây tác dụng đối kháng: + Tương tác xảy ra khi 2 thuốc có cùng đích tác động trên một receptor: ví dụ như naloxon trên thụ thể opioid để giải độc các thuốc thuộc nhóm opioid.

+ Tương tác do đối kháng về tác dụng dược lí: thuốc chống đông và vitamin K. - Tương tác gây tác dụng hiệp lực: Khi phối hợp một số thuốc có cùng tác dụng dược lí có thể đem lại tác dụng hiệp lực. Tương tác giữa acid 5 folinic và 5-fluorouracil giúp tăng cường tác dụng gây độc tế bào của 5- fluorouracil được ứng dụng trong điều trị ung thư đại trực tràng. Dịch tễ học tƣơng tác thuốc Tương tác thuốc là một vấn đề thường xảy ra trên lâm sàng.

Tần suất xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác thuốc xảy ra rất khác nhau, phụ 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] thuộc rất lớn vào đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú, bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân được chăm sóc tại gia đình, bệnh nhân trẻ tuổi hay bệnh nhân cao tuổi ), phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), loại tương tác được ghi nhận (bất kì tương tác nào hay chỉ tương tác gây ra ADR). Các nghiên cứu khác nhau, sử dụng các công cụ phát hiện tương tác thuốc khác nhau, trên các đối tượng khác nhau, cho kết quả đơn thuốc có tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” rất cao (dao động từ 35-60%) [28]. Các cặp tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” (Potential Adverse Drug Interaction): > 2500 cặp; tuy nhiên không phải lúc nào chúng cũng gây ra hậu quả hoặc được phát hiện trên thực tế lâm sàng [36]. Một nghiên cứu hồi cứu trên 520 bệnh nhân nhận thấy tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” lên đến 51% trong các đơn thuốc bệnh nhân đang dùng (đánh giá tại thời điểm nhập viện), 63% trong đơn thuốc ra viện; trong đó tương tác thuốc được phần mềm xếp vào loại “Major” – tương tác thuốc nghiêm trọng tương ứng là 13% và 18%.

Tuy nhiên, trong số các trường hợp đơn thuốc nhập viện có tương tác thuốc “tiềm tàng”, chỉ có 2.4% bệnh nhân có lý do nhập viện liên quan đến tương tác thuốc [20]. Tương tác thuốc cũng là nguyên nhân liên quan đến các ADR.