Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa đông anh

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nội trú tại bệnh viện đa khoa Đông Anh, đánh giá hiệu quả và nguy cơ kháng thuốc.

• Tác giả: Chí Thị Bích Ngọc
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Thị Thúy Vân
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân Tích Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Trên Bệnh Nhân Điều Trị Nội Trú Tại Bệnh Viện Đa Khoa Đông Anh
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về phân tích sử dụng kháng sinh trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
• 1.2. Phương pháp định tính
• 1.3. Phương pháp định lượng
• 1.4. Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng ở người lớn
• 1.5. Hướng dẫn thực hành lâm sàng điều trị viêm phổi cộng đồng tại Việt Nam
• 1.6. Một số phác đồ điều trị kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng ở người lớn
• 1.7. Một số nghiên cứu về phân tích sử dụng kháng sinh trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh và vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại Việt Nam và trên Thế Giới
• 1.8. Vài nét về Bệnh viện đa khoa Đông Anh
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 1
• 2.1.2. Đối tượng nghiên cứu của mục tiêu 2
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Nội dung nghiên cứu
• 2.3. Phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện đa khoa Đông Anh năm 2020-2021
• 2.4. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở người lớn điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa Đông Anh từ tháng 06/2021 - tháng 09/2021
• 2.5. Một số quy ước trong nghiên cứu
• 2.6. Xử lý và phân tích số liệu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Phân tích đặc điểm tiêu thụ kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh giai đoạn 2020-2021
• 3.2. DDD/100 ngày nằm viện của kháng sinh toàn viện năm 2020 - 2021
• 3.3. DDD/100 ngày nằm viện của kháng sinh theo khoa lâm sàng năm 2020 - 2021
• 3.4. Phân tích sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh
• 3.4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
• 3.4.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh
• 3.4.3. Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị
• 3.4.3.1. Tính phù hợp về liều dùng và cách dùng
• 3.5. Mức độ và xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại BVĐK Đông Anh
• 3.5.1. Tình hình tiêu thụ kháng sinh nhóm cephalosporin
• 3.5.2. Tình hình tiêu thụ kháng sinh fluoroquinolon
• 3.5.3. Tình hình tiêu thụ các nhóm kháng sinh khác
• 3.5.4. Tình hình tiêu thụ kháng sinh tại các khoa lâm sàng
• 3.6. Đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng
• 3.6.1. Đặc điểm bệnh nhân
• 3.6.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh
• 3.6.3. Tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về phân tích sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đông Anh

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đông Anh là một vấn đề quan trọng trong việc quản lý và điều trị bệnh nhân. Việc sử dụng kháng sinh hợp lý không chỉ giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc. Bệnh viện Đông Anh, với vai trò là cơ sở y tế hạng II, tiếp nhận nhiều bệnh nhân có tình trạng nhiễm khuẩn. Do đó, việc phân tích và đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh là cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

1.1. Tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đông Anh

Tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đông Anh cho thấy sự gia tăng trong việc kê đơn kháng sinh. Nghiên cứu cho thấy rằng nhiều bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh không phù hợp với hướng dẫn điều trị hiện hành. Điều này có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.

1.2. Vai trò của kháng sinh trong điều trị bệnh nhân

Kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến nhiều hệ lụy nghiêm trọng. Cần có các biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh hiệu quả để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

II. Vấn đề và thách thức trong sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đông Anh

Mặc dù kháng sinh là một phần thiết yếu trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn, nhưng việc sử dụng kháng sinh không hợp lý đang trở thành một thách thức lớn. Tình trạng kháng thuốc gia tăng do việc kê đơn kháng sinh không đúng cách, thiếu sự giám sát và quản lý. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân mà còn gây khó khăn trong việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn phức tạp.

2.1. Nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý tại Bệnh viện Đông Anh. Một trong số đó là sự thiếu hiểu biết của nhân viên y tế về các hướng dẫn điều trị. Ngoài ra, áp lực từ bệnh nhân cũng góp phần vào việc kê đơn kháng sinh không cần thiết.

2.2. Hệ lụy của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý

Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân mà còn làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện.

III. Phương pháp phân tích sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đông Anh

Để phân tích tình hình sử dụng kháng sinh, Bệnh viện Đông Anh áp dụng các phương pháp định tính và định lượng. Phương pháp định tính giúp đánh giá sự phù hợp trong việc kê đơn kháng sinh, trong khi phương pháp định lượng sử dụng chỉ số DDD để đo lường mức tiêu thụ kháng sinh.

3.1. Phương pháp định tính trong phân tích kháng sinh

Phương pháp định tính, như DUE (Drug Utilization Evaluation), được sử dụng để đánh giá sự phù hợp trong việc kê đơn kháng sinh. Mục tiêu là đảm bảo rằng kháng sinh được sử dụng đúng cách và hiệu quả.

3.2. Phương pháp định lượng và chỉ số DDD

Phương pháp định lượng sử dụng chỉ số DDD (Defined Daily Dose) để đo lường mức tiêu thụ kháng sinh. Chỉ số này giúp so sánh mức sử dụng kháng sinh giữa các khoa và thời gian khác nhau, từ đó đưa ra các biện pháp cải thiện.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Đông Anh

Kết quả nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đông Anh cho thấy nhiều vấn đề cần được giải quyết. Việc áp dụng các biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh hiệu quả có thể giúp cải thiện tình hình và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

4.1. Kết quả phân tích tình hình sử dụng kháng sinh

Kết quả phân tích cho thấy rằng tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đông Anh vẫn còn cao, với nhiều trường hợp kê đơn không phù hợp. Cần có các biện pháp can thiệp để giảm thiểu tình trạng này.

4.2. Các biện pháp cải thiện tình hình sử dụng kháng sinh

Để cải thiện tình hình sử dụng kháng sinh, Bệnh viện Đông Anh cần triển khai các chương trình đào tạo cho nhân viên y tế về việc kê đơn kháng sinh hợp lý. Ngoài ra, cần có sự giám sát chặt chẽ trong việc sử dụng kháng sinh để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

V. Kết luận và tương lai của việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đông Anh

Việc phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đông Anh là một bước quan trọng trong việc quản lý và điều trị bệnh nhân. Cần có các biện pháp hiệu quả để giảm thiểu tình trạng kháng thuốc và nâng cao chất lượng điều trị. Tương lai của việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện phụ thuộc vào sự hợp tác giữa các nhân viên y tế và các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh.

5.1. Tầm quan trọng của quản lý sử dụng kháng sinh

Quản lý sử dụng kháng sinh là rất quan trọng trong việc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và nâng cao hiệu quả điều trị. Cần có các chương trình đào tạo và giám sát để đảm bảo rằng kháng sinh được sử dụng đúng cách.

5.2. Hướng đi tương lai cho Bệnh viện Đông Anh

Bệnh viện Đông Anh cần tiếp tục nghiên cứu và cải thiện các biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh. Điều này không chỉ giúp nâng cao chất lượng điều trị mà còn góp phần giảm thiểu tình trạng kháng thuốc trong cộng đồng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Kháng thuốc kháng sinh đang là một trong những thách thức y tế toàn cầu nghiêm trọng nhất, cướp đi sinh mạng của khoảng 700.000 người mỗi năm theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới. Việc sử dụng kháng sinh quá mức và không hợp lý là nguyên nhân cốt lõi làm gia tăng tốc độ xuất hiện của các chủng vi khuẩn đa kháng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, đặc biệt là bệnh viện đa khoa hạng II với quy mô 650 giường bệnh và phục vụ hơn 100.000 người có thẻ bảo hiểm y tế như Bệnh viện Đa khoa Đông Anh, kinh phí dành cho kháng sinh thường chiếm tới 20% tổng ngân sách thuốc toàn viện.

Nghiên cứu được triển khai nhằm giải quyết vấn đề cấp bách trong tối ưu hóa liệu pháp kháng sinh tại tuyến y tế cơ sở. Đề tài tập trung vào hai mục tiêu cốt lõi: phân tích thực trạng tiêu thụ kháng sinh toàn viện giai đoạn 2020 - 2021 và đánh giá tính phù hợp trong chỉ định kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trên bệnh nhân nội trú từ tháng 06/2021 đến tháng 09/2021.

Nghiên cứu mang lại ý nghĩa thực tiễn to lớn thông qua việc định lượng chính xác mức tiêu thụ thuốc với chỉ số 46,10 liều xác định trong ngày trên 100 ngày nằm viện, đồng thời cung cấp bằng chứng lâm sàng trực tiếp trên 146 hồ sơ bệnh án. Kết quả nghiên cứu là cơ sở khoa học tin cậy giúp Hội đồng Thuốc và Điều trị, Ban Quản lý sử dụng kháng sinh của bệnh viện xây dựng các can thiệp dược lâm sàng trọng điểm, kiểm soát chi phí điều trị, hạn chế tối đa nguy cơ kháng thuốc và nâng cao tỷ lệ điều trị thành công cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng lý thuyết dịch tễ dược học và quản lý dược lâm sàng hiện đại, kết hợp các quy chuẩn chuyên môn do Bộ Y tế Việt Nam và các hiệp hội quốc tế ban hành.

Khung phân tích định lượng áp dụng hệ thống phân loại Giải phẫu - Điều trị - Hóa học và đơn vị liều xác định trong ngày (ATC/DDD) theo chuẩn của Trung tâm Hợp tác Thống kê Dược phẩm của Tổ chức Y tế Thế giới (WHOCC 2018). Đây là tiêu chuẩn vàng toàn cầu cho phép so sánh mức độ sử dụng thuốc độc lập với sự biến động về giá cả và dạng bào chế.

Khung quản lý sử dụng kháng sinh được chuẩn hóa theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT năm 2020 của Bộ Y tế, xác định hệ thống chỉ số giám sát bắt buộc như liều xác định trong ngày trên 100 ngày nằm viện (DDD/100 ngày nằm viện), tỷ lệ kê đơn và mô hình đề kháng vi sinh vật.

Đánh giá tính phù hợp trong điều trị viêm phổi cộng đồng dựa trên hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tại Quyết định số 4815/QĐ-BYT của Bộ Y tế, kết hợp khuyến cáo liên hiệp của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (ATS/IDSA 2019). Các khái niệm then chốt bao gồm: phân tầng mức độ nặng theo thang điểm CURB-65, nhận diện yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), đánh giá dược động học/dược lực học (PK/PD) và ước tính độ thanh thải creatinin (Clcr) theo công thức Cockcroft-Gault nhằm cá thể hóa liều dùng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang hồi cứu, chia làm hai cấu phần độc lập nhằm bao quát từ cấp độ vĩ mô toàn viện đến vi mô trên từng ca bệnh.

Ở mục tiêu 1, nguồn dữ liệu bao gồm toàn bộ hồ sơ xuất kho, phần mềm quản lý thông tin bệnh viện (HIS) và thống kê ngày giường điều trị nội trú của tất cả các khoa lâm sàng trong 24 tháng (từ ngày 01/01/2020 đến ngày 31/12/2021). Nhóm nghiên cứu loại trừ dữ liệu của khoa Nhi để đảm bảo tính chuẩn xác cho công thức liều xác định trong ngày dành cho người lớn.

Ở mục tiêu 2, phương pháp chọn mẫu thuận tiện lấy toàn bộ 146 hồ sơ bệnh án nội trú thỏa mãn tiêu chuẩn: bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, chẩn đoán ra viện mang mã ICD-10 là J18 (viêm phổi không xác định căn nguyên), có chỉ định kháng sinh trong vòng 48 giờ đầu nhập viện và thời gian điều trị từ 3 ngày trở lên trong giai đoạn từ ngày 01/06/2021 đến 30/09/2021. Các trường hợp nhập viện trong vòng 30 ngày trước đó, đồng nhiễm khuẩn khác hoặc mắc viêm phổi do COVID-19 đều được loại trừ nghiêm ngặt.

Lý do lựa chọn phương pháp này là nhằm phản ánh khách quan thói quen kê đơn thực tế không bị ảnh hưởng bởi yếu tố can thiệp, tạo cơ sở thực chứng vững chắc để đo lường tính hợp lý của phác đồ. Toàn bộ số liệu được nhập liệu và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel và SPSS.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Tổng mức tiêu thụ kháng sinh toàn viện duy trì ở mức ổn định với 43,70 DDD/100 ngày nằm viện trong năm 2020 và 43,30 DDD/100 ngày nằm viện trong năm 2021, đạt trị số bình quân 46,10 DDD/100 ngày nằm viện cho cả giai đoạn. Phân tích theo nhóm tác dụng dược lý ghi nhận nhóm cephalosporin chiếm tỷ trọng cao nhất với 21,40 DDD/100 ngày nằm viện (tương đương 46,4% tổng lượng kháng sinh tiêu thụ), tiếp theo là fluoroquinolon đạt 8,70 DDD/100 ngày nằm viện và penicilin đạt 7,70 DDD/100 ngày nằm viện. Hai hoạt chất có mật độ sử dụng cao nhất toàn viện là cefazolin (16,67 DDD/100 ngày nằm viện) và ceftriaxon (15,42 DDD/100 ngày nằm viện).

Khảo sát trên mẫu 146 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng người lớn cho thấy người cao tuổi (từ 65 tuổi trở lên) chiếm tỷ lệ áp đảo 71,2%, trong đó 64,4% bệnh nhân có ít nhất một bệnh mắc kèm như tăng huyết áp (42,5%) và đái tháo đường (12,3%). Đáng chú ý, 30,8% bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh.

Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu ghi nhận 53,4% ca sử dụng phối hợp hai kháng sinh và 45,9% ca dùng đơn trị liệu. Cặp phối hợp phổ biến nhất là cephalosporin thế hệ 3 kết hợp fluoroquinolon (30,8%). Về đường dùng, truyền tĩnh mạch chiếm ưu thế vượt trội với 73,3% tổng số lượt chỉ định, trong khi đường uống chỉ chiếm 15,7%. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình là 9,2 ngày, mang lại kết quả điều trị khả quan với 35,6% khỏi bệnh và 60,3% đỡ giảm, không có ca nào tử vong.

Thảo luận kết quả

Mức tiêu thụ kháng sinh 46,10 DDD/100 ngày nằm viện tại Bệnh viện Đa khoa Đông Anh thấp hơn đáng kể so với mức bình quân 79,9 DDD/100 ngày nằm viện tại các bệnh viện khu vực phía Bắc được báo cáo trong mạng lưới giám sát VINARES. Điều này hoàn toàn phù hợp với đặc thù của một bệnh viện đa khoa tuyến huyện, nơi tiếp nhận phần lớn các ca nhiễm khuẩn ở mức độ nhẹ đến trung bình.

Dữ liệu tiêu thụ theo thời gian được mô hình hóa qua biểu đồ xu hướng hàng tháng, cho thấy mức độ sử dụng cephalosporin biến thiên mạnh theo mùa bệnh lý hô hấp, dao động từ 31,4 đến 44,4 DDD/100 ngày nằm viện. Ngược lại, việc biểu diễn phân bố tiêu thụ thuốc qua bảng so sánh giữa các khoa lâm sàng chỉ ra sự tập trung rất cao của cephalosporin tại khoa Chấn thương chỉnh hình và khoa Hồi sức tích cực, trong khi nhóm penicilin lại chủ yếu được kê đơn tại khoa Phụ sản.

Mặc dù 100% bệnh nhân được xét nghiệm nồng độ creatinin huyết thanh để đánh giá mức lọc cầu thận, việc lạm dụng đường tiêm truyền (chiếm trên 84% tổng lượt dùng) và tỷ lệ phối hợp kháng sinh phổ rộng ngay từ đầu còn khá cao ở nhóm viêm phổi nhẹ. Tỷ lệ sử dụng cephalosporin thế hệ 3 lên đến 43,1% và fluoroquinolon đạt 25,5% cho thấy thói quen kê đơn bao vây vi khuẩn còn phổ biến. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu tại một số bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, phản ánh thực tế các bác sĩ thường có xu hướng chỉ định phác đồ mạnh hơn mức cần thiết do lo ngại diễn biến xấu ở bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh nền.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và kiểm soát nguy cơ đề kháng kháng sinh, nghiên cứu đưa ra 4 nhóm khuyến nghị hành động cụ thể:

Thứ nhất, Ban Giám đốc cùng Hội đồng Thuốc và Điều trị cần ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh nội bộ cập nhật cho từng khoa lâm sàng trong quý 1 năm tới. Mục tiêu cụ thể là chuẩn hóa quy trình phân tầng nguy cơ theo CURB-65 và tiêu chuẩn của Hội đồng Thuốc, phấn đấu giảm 15% tỷ lệ kê đơn cephalosporin thế hệ 3 không đúng chỉ định trong vòng 6 tháng đầu triển khai.

Thứ hai, Khoa Dược chủ trì xây dựng và áp dụng chương trình chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống (IV-to-PO switch) có tiêu chí rõ ràng đối với các hoạt chất có sinh khả dụng cao như levofloxacin, ciprofloxacin và azithromycin. Hoạt động này hướng đến mục tiêu nâng tỷ lệ dùng thuốc đường uống trong điều trị nội trú từ 15,7% hiện nay lên mức tối thiểu 30% trong thời gian 12 tháng, giúp giảm áp lực tiêm truyền và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền.

Thứ ba, Dược sĩ lâm sàng cần tăng cường giám sát đơn thuốc hằng ngày tại khoa Nội tổng hợp và khoa Hồi sức tích cực, trực tiếp tham gia hội chẩn để hiệu chỉnh liều lượng và nhịp đưa thuốc dựa trên độ thanh thải creatinin cho 100% bệnh nhân suy thận, đặt chỉ tiêu nâng tỷ lệ phù hợp về liều và khoảng cách dùng thuốc lên trên 90% trong vòng 9 tháng.

Thứ tư, Phòng Công nghệ thông tin phối hợp cùng Khoa Dược tích hợp các quy tắc cảnh báo tương tác thuốc, kiểm tra giới hạn liều tối đa và nhắc nhở thời gian điều trị trên phần mềm quản lý bệnh viện trong vòng 12 tháng, bảo đảm việc kiểm soát chỉ định được thực hiện tự động theo thời gian thực.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và dữ liệu thực chứng của luận văn mang lại giá trị ứng dụng thiết thực cho 4 nhóm đối tượng chính:

Nhóm bác sĩ điều trị nội trú và bác sĩ cấp cứu: Cung cấp bức tranh toàn cảnh về phân tầng bệnh nhân viêm phổi cộng đồng, hướng dẫn nhận diện nhanh các yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh và các tiêu chuẩn nhập khoa hồi sức tích cực để đưa ra quyết định kê đơn kinh nghiệm chuẩn xác trong 48 giờ đầu.

Nhóm dược sĩ lâm sàng và quản trị dược bệnh viện: Cung cấp phương pháp luận chuẩn xác về cách tính toán, phân tích chỉ số DDD/100 ngày nằm viện theo chuẩn quốc tế, làm công cụ đo lường thực tế để thiết lập các can thiệp dược lý và tối ưu hóa chi phí thuốc.

Nhóm lãnh đạo bệnh viện và Hội đồng Thuốc và Điều trị các cơ sở y tế tuyến quận, huyện: Là tài liệu tham khảo giá trị để xây dựng, kiện toàn và đánh giá hiệu quả hoạt động của Ban Quản lý sử dụng kháng sinh theo đúng tinh thần của Quyết định 5631/QĐ-BYT.

Nhóm học viên, nghiên cứu sinh chuyên ngành Dược lý - Dược lâm sàng và Y học nội khoa: Nguồn tài liệu học thuật tiêu chuẩn về thiết kế nghiên cứu dịch tễ dược học hồi cứu, phương pháp xử lý dữ liệu tiêu thụ thuốc và quy trình đánh giá tính hợp lý của phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp.

Câu hỏi thường gặp

Chỉ số DDD/100 ngày nằm viện tại Bệnh viện Đa khoa Đông Anh phản ánh điều gì về thực trạng dùng thuốc? Chỉ số 46,10 DDD/100 ngày nằm viện cho thấy mức tiêu thụ kháng sinh toàn viện ở mức trung bình thấp so với mức 79,9 của khu vực phía Bắc. Con số này phản ánh mô hình bệnh tật tuyến huyện chủ yếu điều trị nhiễm khuẩn mức độ nhẹ và vừa.

Vì sao nhóm kháng sinh cephalosporin lại chiếm tỷ trọng tiêu thụ cao nhất toàn viện? Nhóm cephalosporin đạt 21,40 DDD/100 ngày nằm viện (chiếm 46,4%) do cefazolin được dùng phổ biến trong dự phòng ngoại khoa tại khoa Ngoại, Chấn thương chỉnh hình và ceftriaxon được chỉ định rộng rãi trong điều trị theo kinh nghiệm các bệnh lý nhiễm trùng hô hấp, tiêu hóa tại khối Nội.

Việc phân tầng nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh có ý nghĩa thế nào trong điều trị viêm phổi cộng đồng? Nghiên cứu ghi nhận 30,8% bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, chủ yếu do tiền sử nằm viện dùng kháng sinh tĩnh mạch trong 90 ngày hoặc mắc bệnh phổi mạn tính. Nhận diện đúng giúp bác sĩ lựa chọn kháng sinh phổ đặc hiệu như ceftazidim, piperacilin/tazobactam thay vì các phác đồ thông thường.

Tại sao cần thực hiện xét nghiệm creatinin để tính độ thanh thải cho toàn bộ bệnh nhân cao tuổi? Với 71,2% bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên và hơn 40% có suy giảm chức năng thận từ mức độ trung bình đến nặng (Clcr dưới 60 ml/phút), việc tính độ thanh thải theo Cockcroft-Gault là bắt buộc để hiệu chỉnh liều, tránh nguy cơ tích lũy thuốc gây độc cho thận và hệ thần kinh.

Tại sao luận văn khuyến nghị tăng cường chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống? Hiện tại đường tiêm truyền chiếm tới 84,3% tổng lượt dùng, trong khi đường uống chỉ chiếm 15,7%. Chuyển đổi sang đường uống khi bệnh nhân ổn định lâm sàng giúp giảm biến chứng nhiễm khuẩn dây truyền, rút ngắn ngày nằm viện và tiết kiệm đáng kể chi phí điều trị.

Kết luận

• Luận văn đã xác lập bức tranh toàn diện về sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Đông Anh với tổng mức tiêu thụ bình quân đạt 46,10 DDD/100 ngày nằm viện giai đoạn 2020 - 2021.
• Cephalosporin và fluoroquinolon là hai nhóm thuốc chủ lực, trong đó cefazolin (16,67 DDD/100 ngày nằm viện) và ceftriaxon (15,42 DDD/100 ngày nằm viện) có lượng tiêu thụ dẫn đầu toàn viện.
• Khảo sát 146 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng khẳng định hiệu quả điều trị khả quan với tỷ lệ hồi phục và cải thiện đạt 95,9%, thời gian nằm viện trung bình là 9,2 ngày.
• Nghiên cứu nhận diện rõ các khoảng trống thực hành lâm sàng, bao gồm việc lạm dụng kháng sinh tiêm truyền (84,3%) và tỷ lệ phối hợp kháng sinh phổ rộng còn cao ở nhóm bệnh nhân viêm phổi nhẹ.
• Cung cấp cơ sở khoa học vững chắc để bệnh viện hoàn thiện quy trình giám sát sử dụng kháng sinh và hiệu chỉnh liều theo chức năng thận trong lộ trình 6 đến 12 tháng tới.

Các nhà quản lý y tế, bác sĩ lâm sàng và dược sĩ hãy chủ động áp dụng các giải pháp phân tầng nguy cơ và giám sát chỉ số tiêu thụ thuốc trong luận văn này nhằm nâng cao chất lượng điều trị và chung tay bảo vệ hiệu lực của kháng sinh cho tương lai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về phân tích sử dụng kháng sinh trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Đánh giá sử dụng kháng sinh là một phần quan trọng và không thể thiếu trong các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh ở mức độ bệnh viện cũng như tại các quốc gia trên thế giới [4], [52]. Hiện nay, nó được phân chia ra làm hai nhóm phương pháp là đánh giá định tính và đánh giá định lượng. Phương pháp định tính Một trong số các phương pháp phân tích định tính việc sử dụng kháng sinh hay được áp dụng trong thời gian hiện nay đó là DUE (Drug Utilization Evaluation) hay còn có tên gọi khác là DUR (Drug Utilization Review).

Mục đích của phương pháp DUE/DUR là thúc đẩy điều trị kháng sinh tối ưu và đảm bảo liệu pháp điều trị kháng sinh là phù hợp với các chuẩn mực chăm sóc sức khỏe hiện hành. Các mục tiêu bao gồm: - Xây dựng các hướng dẫn (tiêu chí) cho việc sử dụng kháng sinh hợp lý. - Đánh giá hiệu quả của việc điều trị bằng kháng sinh. - Nâng cao vấn đề trách nhiệm của thầy thuốc trong quá trình kê đơn và sử dụng kháng sinh.

- Kiểm soát chi phí kháng sinh. - Ngăn chặn các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh, ví dụ như phản ứng có hại của các thuốc kháng sinh, thất bại điều trị, quá liều, không đủ liều, liều không đúng và dùng kháng sinh không có trong danh mục [53]. Phương pháp định lượng Hiện nay, liều DDD được dùng khá phổ biến trong các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới. DDD là liều trung bình duy trì giả định mỗi ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn [25].

Tổng số gam kháng sinh sử dụng Số DDD = DDD kháng sinh đó (WHOCC) 3 Tuy nhiên, phương pháp này không được áp dụng để đánh giá sử dụng kháng sinh ở trẻ em cũng như không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận. Trong bệnh viện, liều DDD không cho phép ngoại suy số lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn (vì mỗi bệnh nhân lại có sự phối hợp của nhiều kháng sinh trong quá trình điều trị). Liều DDD có thể cao hoặc thấp hơn so với liều thực tế. Ngoài ra, liều DDD cũng có thể thay đổi sau mỗi lần cập nhật của WHO do đó, có thể gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng tiêu thụ kháng sinh.

Liều DDD đã được thừa nhận rộng rãi nhất và trở thành đơn vị phổ biến nhất để đo lường và so sánh việc sử dụng kháng sinh giữa các vùng, miền khác nhau hay giữa các khoảng thời gian khác nhau, đặc biệt thuận lợi khi đánh giá tổng lượng kháng sinh sử dụng trong cùng một nhóm [16,39]. Theo khảo sát chuẩn của WHOCC năm 2018, giá trị DDD của các kháng sinh được tính tại bảng 1.1 như sau: Bảng 1. Giá trị DDD của các kháng sinh được khảo sát chuẩn theo WHOCC (năm 2018) Giá trị DDD Giá trị DDD Mã ATC Tên hoạt chất (đường uống-gam) (đường tiêm-gam) J01DD12 Cefoperazon 4 J01DD62 Cefoperazon/sulbactam 4 J01DD02 Ceftriaxon 4 J01MA02 Ciprofloxacin 1 0,8 J01MA12 Levofloxacin 0,5 0,5 J01CR05 Piperacilin/tazobactam 14 J01DH51 Imipenem/cilastatin 2 J01DH02 Meropenem 3 J01XB01 Colistin 9 triệu đơn vị J01GB06 Amikacin 1 J01GB03 Gentamicin 0,24 4 Bên cạnh đó, theo Quyết định 5631/ QĐ – BYT về “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” của Bộ Y tế ban hành ngày 31 tháng 12 năm 2020 đã đề cập đến việc phân tích, đánh giá vấn đề giám sát sử dụng kháng sinh thông qua các chỉ số [5]: - Chỉ số giám sát sử dụng kháng sinh + Chỉ số cần thực hiện:  Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh.  Tiêu thụ kháng sinh tính theo liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose), báo cáo dưới dạng DDD/100 hoặc 1000 (người - ngày hoặc ngày – giường) + Chỉ số khuyến khích thực hiện:  Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days of Therapy) trung bình.

DOT có thể được báo cáo thêm dưới dạng DOT/100 hoặc 1000 (người - ngày hoặc ngày – giường) (ngày nằm viện).  Thời gian sử dụng kháng sinh (LOT – Length of Therapy) trung bình.  Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh.  Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp.

 Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm.  Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng.  Số lượng, tỷ lệ % chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh uống. Tỷ lệ đơn kê phù hợp theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh; hướng dẫn điều trị các bệnh nhiễm khuẩn hoặc hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng.

Các chỉ số giám sát có thể thực hiện trên toàn bộ Bệnh viện hoặc một số kháng sinh ưu tiên; một số bệnh lý nhiễm khuẩn ưu tiên; một số khoa lâm sàng… - Chỉ số về nhiễm khuẩn bệnh viện: Các bệnh viện căn cứ theo Hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt các Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để xác định tiêu chí về kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện. 5 - Chỉ số về mức độ kháng thuốc (xác định theo tiêu chuẩn EUCAST hoặc CLSI): + Chỉ số cần thực hiện:  Số lượng, tỷ lệ % cấy dương tính.  Số lượng, tỷ lệ % vi sinh vật đa kháng gây bệnh quan trọng phân lập được trên tổng số mẫu cấy dương tính + Chỉ số khuyến khích thực hiện:  Số lượng, tỷ lệ % vi sinh vật kháng thuốc đối với từng loại kháng sinh/từng loại bệnh phẩm/khoa hoặc khối lâm sàng;  Theo dõi xu hướng đề kháng của các vi sinh vật phổ biến tại bệnh viện (lưu ý các chủng vi sinh vật sinh β - lactamase phổ rộng (ESBL), tụ cầu vàng kháng methicillin, tụ cầu vàng giảm tính nhạy cảm với vancomycin, chủng cầu khuẩn đường ruột kháng vancomycin, chủng vi sinh vật kháng carbapenem, colistin…) 1. Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng ở người lớn 1.

Hướng dẫn thực hành lâm sàng điều trị viêm phổi cộng đồng tại Việt Nam Mục tiêu điều trị [4] - Đạt hiệu quả lâm sàng - Giảm tử vong - Tránh kháng thuốc Nhiều hướng dẫn điều trị VPMPCĐ trên thế giới phân tầng bệnh nhân dựa vào yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc, bệnh đồng mắc, khả năng vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng của bệnh Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn Việc lựa chọn kháng sinh, cần dựa trên tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của các loại kháng sinh, từ đó định hướng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm. Do các tác nhân vi khuẩn gây ra VPMPCĐ thường đồng mắc với virus và hiện không có các test chẩn đoán nhanh và chính xác bệnh có nguyên nhân đơn độc do virus hay không, nên bắt đầu phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm sớm ngay khi nghi ngờ tác nhân vi khuẩn hoặc vi khuẩn đồng mắc với virus [4]. 6 Các vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn nội bào, trong đó, thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Tương ứng, ba nhóm kháng sinh phổ biến trong điều trị VPMPCĐ bao gồm: β-lactam, macrolide và fluoroquinolon (FQ).

Tình trạng gia tăng đề kháng làm hoạt tính của β-lactam bị suy giảm nhưng đây vẫn là nhóm kháng sinh thể hiện hoạt tính mạnh với S. pneumoniae và phần lớn các phác đồ VPMPCĐ theo kinh nghiệm đều bao phủ vi khuẩn này. Khi nghi ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella spp., có thể sử dụng kháng sinh macrolide (ví dụ: azithromycin, clarithromycin) hoặc doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình [4], [53]. Phác đồ kháng sinh penicilin phổ hẹp trên S.

pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào không phù hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng thuốc. Ở những đối tượng này, H. catarrhalis (thường sinh enzym βlactamase), trực khuẩn Gram âm và S. aureus là các nguyên nhân thường gặp gây ra VPMPCĐ, vì vậy, phác đồ điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng hơn.

Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp với chất ức chế β-lactamase (ví dụ: amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam) hoặc kháng sinh cephalosporin phổ rộng (cefpodoxim, cefdinir, cefotaxim, ceftriaxon) thường được khuyến cáo kết hợp với kháng sinh macrolide/doxycyclin để bao phủ các tác nhân gây bệnh không điển hình. Kháng sinh FQ hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) có phổ kháng khuẩn rộng bao phủ được cả S. pneumoniae và vi khuẩn không điển hình, tuy nhiên cần dự trữ nhóm kháng sinh này, không nên lựa chọn cho các bệnh nhân ngoại trú không có bệnh nền mắc kèm, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm S. pneumoniae kháng thuốc hoặc có tiền sử sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây để giảm nguy cơ kháng thuốc.

Ở những bệnh nhân VPMPCĐ nặng cần điều trị nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh thường gặp, có thể cần cân nhắc đến vai trò của vi khuẩn đa kháng thuốc 7 như S. Trong trường hợp này, phác đồ điều trị kinh nghiệm cần bổ sung kháng sinh có phổ tác dụng trên MRSA (vancomycin, teicoplanin hoặc linezolid), kháng sinh β-lactam có hoạt tính trên P. Các vi khuẩn đa kháng thuộc họ Enterobacteriaceae như K. pneumoniae cũng có thể là căn nguyên trong một số ít ca VPMPCĐ, phác đồ hướng đến vi khuẩn Gram âm đường ruột (ertapenem, imipenem hoặc meropenem) hoặc trực khuẩn P.

aeruginosae (carbapenem nhóm 2, aminoglycosid) thường cũng bao phủ được các tác nhân này. Một số phác đồ điều trị kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng ở người lớn Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên hướng đến những tác nhân thường gặp ngoài cộng đồng như S. Kháng sinh có hiệu quả là betalactam/ức chế betalactamase +/- macrolide hay quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) [4], [52], [53]. Trước khi lựa chọn phác đồ điều trị cần đánh giá và phân loại bệnh nhân theo các mức độ nặng và nhóm nguy cơ.

[4], [5] Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú: Những nguyên nhân thường gặp: S. influenzae, Virus hô hấp [4], [5], [6], [21].  Bệnh nhân < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm, không dùng kháng sinh trong 3 tháng trước: ampicillin hay amoxicillin hướng đến S. pneumoniae hoặc macrolid thế hệ mới khi chưa loại trừ M.