ĐẶT VẤN ĐỀ HCTH là một bệnh cầu thận mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em. Nguyên nhân của hội chứng thận hư cho đến nay vẫn chưa được làm sáng tỏ, vì thế thuật ngữ “Hội chứng thận hư” được dùng để chỉ một tập hợp triệu chứng lâm sàng và sinh hóa gồm: phù, protein niệu cao, protein máu giảm và lipid máu tăng, xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lí khác nhau gây nên [2],[5],[21]. Theo số liệu thống kê của tổ chức nghiên cứu bệnh thận ở trẻ em (ISKDC): đối với trẻ em dưới 16 tuổi, tần suất mới mắc hội chứng thận hư là 25 – 50/1000000 trẻ/năm; tần suất mắc bệnh chung là khoảng 155/1000000 người. Tỷ lệ tử vong và biến chứng tùy thuộc rất nhiều vào týp tổn thương mô bệnh học, có thể dao động từ dưới 15% đến trên 50% sau thời điểm khởi phát 20 năm.
Theo thống kê của các nhà dịch tễ học Mỹ, đối với người trưởng thành, tần suất mới mắc hội chứng thận hư hằng năm là khoảng 3/1000000 người. Tần suất mắc bệnh chung ở người trưởng thành khó xác định được chính xác vì bệnh có thể do một số bệnh lý khác gây ra. Ở Việt Nam còn chưa có số liệu thống kê chính xác và đầy đủ về tình trạng bệnh lý này [4]. Các nghiên cứu cho thấy cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư rất phức tạp.
Trước đây khi chưa có corticoid, một tỷ lệ lớn bệnh nhân bị HCTH đã bị chết hoặc tiến triển nhanh chóng đẫn đến giai đoạn cuối của bệnh thận. Từ giữa thế kỷ XX khi corticoid ra đời, tiên lượng của các bệnh nhân HCTH đã thay đổi rõ rệt. Theo Arneil trước năm 1955 tỷ lệ chết là 22%, sau năm 1955 tỷ lệ chết giảm xuống còn 9%. Tuy nhiên, cho đến nay đã có nhiều thông báo về sự kháng lại liệu pháp corticoid của bệnh nhân HCTH, tỷ lệ này dao động từ 10 - 20% [31], [38].
Những thống kê quy mô lớn dựa trên các thử nghiệm lâm sàng trên thế giới cho thấy, tỷ lệ tái phát trong vòng một năm sau khi được điều trị với phác đồ corticoid là 36% với liệu trình dài ngày, 61% với liệu trình chuẩn của ISKDC và 81% với liệu trình ngắn [39], [42]. Còn riêng với phác đồ sử dụng thuốc nhóm Alkyl là phác đồ mới và có hiệu quả hiện nay, tỷ lệ tái phát cũng 1 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com không dưới 40% [44]. Đối với trẻ em HCTH khởi phát trên 90% là tiên phát, sau điều trị đợt đầu số trẻ có thể khỏi hoàn toàn chỉ ở mức dưới 10% [22], [34], [42]. Gần 10% trẻ em có thể kháng corticoid ngay từ đợt điều trị đầu tiên, một số có thể trở nên kháng corticoid về sau [6], [16], [22], [45].
Tuy vậy, corticoid vẫn là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong hàng loạt các phác đồ điều trị HCTH. Hiện nay trên địa bàn thành phố Hải Dương chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề trên, để góp phần tìm hiểu về tình hình sử dụng thuốc điều trị HCTH tại bệnh viện đa khoa Hải Dương chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương” với mục tiêu: - Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương. - Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương. Từ đó đưa ra một số kiến nghị nhằm sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả trong điều trị Hội chứng thận hư cho khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương.
2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com PHẦN I: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về hội chứng thận hư Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa do tổn thương ở cầu thận, được đặc trưng bởi: phù, protein niệu cao, protein máu giảm [12]. Dịch tễ học Tỷ lệ mắc bệnh hội chứng thận hư thay đổi theo địa dư, tuổi, giới, dân tộc và cả yếu tố di truyền. • Tỷ lệ mắc bệnh Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh là 15,7/100.
Theo thống kê của Mỹ với trẻ dưới 16 tuổi, tỷ lệ mắc mới hàng năm là 2 - 7/100.000 bệnh nhân, tỷ lệ mắc là 16/100. Ở nước ta, tại các viện trẻ em và bệnh viện đa khoa khu vực, số trẻ em bị HCTH tiên phát chiếm khoảng 0,5 - 1% tổng số bệnh nhân nội trú của khoa nhi và chiếm khoảng 10 - 30% tổng số trẻ bị bệnh thận. Tại Bệnh viện Nhi đồng 1, trung bình hàng năm nhận khoảng trên 300 trẻ HCTH tiên phát, chiếm 38% tổng số bệnh thận và 0,67% tổng số trẻ nhập viện [19], [21], [22]. Hội chứng thận hư thứ phát gặp chủ yếu ở người lớn tuổi.
Theo thống kê của Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh từ năm 1991 – 1995 tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai có 31,5% số bệnh nhân nằm tại trong khoa [20]. • Về giới Theo số liệu của các nhà nghiên cứu nước ngoài tỷ lệ mắc HCTH tiên phát ở trẻ trai/gái dưới 8 tuổi dao động từ 2/1 đến 3/2, đối với trẻ lớn thì tỷ lệ này tương đương [36]. Theo số liệu trong nước, tỷ lệ mắc HCTH tiên phát gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái: tỷ lệ trai/gái vào khoảng 2 - 3/1. Tỷ lệ mắc HCTH thứ phát không liên quan về giới [20], [22].
3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com • Tuổi mắc bệnh Tuổi mắc bệnh của Việt Nam có sự khác biệt với tuổi mắc bệnh mà các tác giả nước ngoài nghiên cứu. Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê thì tuổi mắc bệnh trung bình của HCTH tiên phát là 7,36 + 2 nghĩa là thường gặp ở lứa tuổi học đường (5 - 10 tuổi, 64,43% trên 5 tuổi). Tuổi mắc bệnh trung bình của HCTH thứ phát từ 36 – 54 tuổi chiếm 98,32%, như vậy bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi lao động [20], [22]. • Về địa dư: Ở Việt Nam, Viện BVSKTE, tỷ lệ hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em là 1,78% (1974 - 1988); Bệnh viện nhi đồng I là 0,67% (1990 – 1993); Khoa nhi – Bệnh viện trung ương Huế là 0,73% (1987 - 1996).
Tỷ lệ HCTH thứ phát không liên quan về địa dư [20]. • Về yếu tố mang tính di truyền Hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em Châu Á nhiều gấp 6 lần gốc Châu Âu, trẻ em gốc Châu Phi ít bị hơn nhưng bệnh thường nặng (tỷ lệ kháng steroid cao hơn). Ngoài ra, ở một số nhóm HLA nhất định cũng hay bị bệnh thận hư. Chẳng hạn HLA-DR7 ở người Pháp, Tây Ban Nha, Úc nhóm HLA- B12 ở Anh và thường kết hợp với cơ địa dị ứng [22].
Hội chứng thận hư thường kết hợp với cơ địa dị ứng và hay xuất hiện sau một số kích thích miễn dịch không đặc hiệu như các nhiễm khuẩn hô hấp cấp, dị ứng thuốc, ong đốt, tiêm chủng… Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có đủ chứng cứ về yếu tố di truyền trong bệnh này. Phân loại hội chứng thận hư Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau, với các tổn thương bệnh lí ở cầu thận khác nhau, có diễn biến và tiên lượng khác nhau. Vì vậy, khi nói đến hội chứng thận hư cần phải phân loại bệnh nhằm áp dụng các phác đồ điều trị hợp lý [22]. 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Phân loại theo nguyên nhân • Hội chứng thận hư bẩm sinh: Xuất hiện ngay sau khi trẻ được sinh ra hoặc trong 3 tháng đầu. Tỷ lệ gặp ở trường hợp này là 3,4%. • Hội chứng thận hư nguyên phát hay hội chứng thận hư tự phát: - Hội chứng thận hư đơn thuần: bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu, chiếm tỉ lệ 20% số bệnh nhân có hội chứng thận hư. - Hội chứng thận hư do viêm cầu thận mạn bao gồm: + Xơ hoá cầu thận ổ - đoạn: chiếm tỉ lệ 15 - 20% số bệnh nhân có hội chứng thận hư.
+ Bệnh cầu thận màng: chiếm tỉ lệ 25 - 30% số bệnh nhân có hội chứng thận hư. + Viêm cầu thận màng tăng sinh: chiếm tỉ lệ 5 - 10% số bệnh nhân có hội chứng thận hư. + Các bệnh viêm cầu thận tăng sinh và xơ hoá khác: chiếm tỉ lệ 15 - 30% số bệnh nhân có hội chứng thận hư. • Hội chứng thận hư thứ phát hay hội chứng thận hư kết hợp: - Bệnh hệ thống: Đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống và các bệnh collagen khác, bệnh thận nhiễm bột, bệnh viêm mạch máu do miễn dịch (cryoglobulin máu hỗn hợp, u hạt Wegener, viêm nhiều động mạch, viêm thành mạch dị ứng.Couser khoảng 1/3 bệnh nhân người lớn và 10% bệnh nhân trẻ em có HCTH là triệu chứng của một bệnh toàn thể, thường là đái tháo đường, Lupus ban đỏ rải rác hoặc Amylose thận, số còn lại là HCTH nguyên phát [10].
- Bệnh nhiễm khuẩn: + Nhiễm vi khuẩn (nhiễm liên cầu khuẩn, giang mai, viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp và cấp tính). 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com + Nhiễm virus (virus viêm gan B, virus viêm gan C, HIV, Cytomegalovirut). + Nhiễm ký sinh trùng (sốt rét, toxoplasma, sán máng. - Do thuốc: muối vàng, thuỷ ngân và các kim loại nặng, penicillamin, các thuốc kháng viêm không steroid, lithium, captopril, heroin, các thuốc khác (probenecid, chlopropamid, rifampicin, tolbutamid, phenindion.
- Dị ứng, nọc rắn, nọc ong và miễn dịch. - Ung thư: bệnh Hodgkin, bệnh bạch cầu lympho (thường gây ra bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu), các khối u đặc (thường gây ra bệnh cầu thận màng). - Bệnh di truyền và chuyển hoá: + Hội chứng Alport. + Bệnh hồng cầu hình liềm.
+ Hội chứng thận hư bẩm sinh, hội chứng thận hư có tính chất gia đình. + Hội chứng móng tay - xương bánh chè. - Các nguyên nhân khác như liên quan với chửa đẻ, thải ghép cơ quan, bệnh huyết thanh, hẹp động mạch thận một bên Tỷ lệ gặp ở HCTH thứ phát là 6,4% [19], [35], [43]. Tại Việt Nam, trong số 1582 trẻ bị thận hư được điều trị tại Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em, chỉ có 1 trường hợp thận hư bẩm sinh, còn chủ yếu là hội chứng thận hư tiên phát (chiếm 96%) và thứ phát (chiếm 4%) [19].
Phân loại theo mô học - Hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận tối thiểu (Minimal changes nephrotic syndrome - MCNS). - Hội chứng thận hư với thoái hóa hyaline hoặc xơ cứng cầu thận từng phần cục bộ (Focal/segmentar hyalinosis or glomeulosclerosis). - Hội chứng thận hư với tăng sinh gian mạch (Mesanginal proliferative nephrotic syndrome).