Khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm gan siêu vi b ở bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tình trà vinh

Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm gan siêu vi B ở bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Trà Vinh, cung cấp thông tin hữu ích cho y tế.

• Tác giả: Nguyễn Minh Nhật
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Thanh Nhãn
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
• Đề tài: Khảo Sát Việc Sử Dụng Thuốc Trong Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi B Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Trà Vinh
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. SƠ LƯỢC VỀ VIRUS VIÊM GAN B
• 1.1.1. Cấu tạo của virus HBV
• 1.1.2. Chu trình sống của HBV
• 1.1.3. Diễn biến tự nhiên của tình trạng nhiễm HBV mạn tính
• 1.1.4. Đáp ứng miễn dịch của tế bào nhiễm virus
• 1.1.5. Các xét nghiệm trong chẩn đoán và theo dõi điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính
• 1.2. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN CỦA BỘ Y TẾ 2019
• 1.2.1. Chẩn đoán bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn
• 1.2.2. Chỉ định và mục tiêu điều trị
• 1.2.3. Theo dõi điều trị
• 1.2.4. Thuốc điều trị
• 1.2.5. Những điểm khác biệt trong phác đồ điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính của Bộ y tế năm 2014 và năm 2019
• 1.3. CÁC THUỐC DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH
• 1.3.1. Các đáp ứng và kháng thuốc trong điều trị
• 1.3.2. Các tiêu chí đáp ứng và trường hợp thất bại trong điều trị với thuốc kháng virus
• 1.3.3. MỘT SỐ KHUYẾN CÁO KHÁC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH
• 1.3.3.1. Khuyến cáo của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD)
• 1.3.3.2. Khuyến cáo của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu (EASL)
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.1.3. Tiêu chí loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.3. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Phương thức thu thập số liệu
• 2.3.2. Nội dung nghiên cứu và cách thực hiện
• 2.3.3. Các tiêu chí đánh giá đáp ứng của thuốc điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính
• 3. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
• 3.1. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN
• 3.3. THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH
• 3.3.1. Xu hướng các lựa chọn điều trị từ năm 2018-2020
• 3.3.2. Khảo sát việc sử dụng và thay đổi thuốc trong điều trị bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính ở 2 thể HBeAg (+) và HBeAg (-)
• 3.3.3. Khảo sát việc sử dụng các thuốc hỗ trợ gan hoặc thuốc hạ enzyme gan
• 3.4. KHẢO SÁT ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
• 3.4.1. Đáp ứng điều trị chung
• 3.4.2. Đáp ứng điều trị của lựa chọn phổ biến nhất - TDF
• 3.4.3. Đáp ứng điều trị của các lựa chọn khác
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN
• 4.2. THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH
• 4.2.1. Xu hướng các lựa chọn điều trị từ năm 2018-2020
• 4.2.2. Khảo sát việc sử dụng và thay đổi thuốc trong điều trị bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính ở 2 thể HBeAg (+) và HBeAg (-)
• 4.2.3. Khảo sát việc sử dụng các thuốc hỗ trợ gan hoặc thuốc hạ enzyme gan
• 4.3. KHẢO SÁT ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
• 4.3.1. Đáp ứng điều trị chung
• 4.3.2. Đáp ứng điều trị của lựa chọn phổ biến nhất - TDF
• 4.3.3. Đáp ứng điều trị của các lựa chọn khác
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Viêm Gan Siêu Vi B Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trà Vinh

Viêm gan siêu vi B là một trong những bệnh lây truyền phổ biến nhất trên toàn cầu, với hơn 250 triệu người nhiễm virus HBV mạn tính. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm viêm gan siêu vi B cao, đặc biệt là ở khu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á. Bệnh viêm gan siêu vi B có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng như xơ gan và ung thư gan. Việc khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị viêm gan siêu vi B tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh là rất cần thiết để cải thiện hiệu quả điều trị.

1.1. Đặc Điểm Của Virus Viêm Gan Siêu Vi B

Virus HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc DNA và gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng. Virus này lây truyền qua đường máu, quan hệ tình dục và từ mẹ sang con.

1.2. Tình Hình Nhiễm Virus Tại Việt Nam

Việt Nam có tỷ lệ nhiễm viêm gan siêu vi B cao, với khoảng 10-20% dân số bị ảnh hưởng. Điều này đặt ra thách thức lớn cho ngành y tế trong việc kiểm soát và điều trị bệnh.

II. Vấn Đề Trong Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi B Tại Bệnh Viện Đa Khoa

Mặc dù có nhiều loại thuốc điều trị viêm gan siêu vi B, nhưng việc lựa chọn thuốc phù hợp vẫn là một thách thức lớn. Nhiều bệnh nhân không đạt được hiệu quả điều trị mong muốn do sự kháng thuốc hoặc tác dụng phụ của thuốc. Việc khảo sát này nhằm tìm hiểu rõ hơn về các vấn đề trong điều trị viêm gan siêu vi B tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh.

2.1. Khó Khăn Trong Việc Lựa Chọn Thuốc

Nhiều bác sĩ gặp khó khăn trong việc lựa chọn thuốc điều trị do sự đa dạng của các phác đồ và phản ứng của bệnh nhân với thuốc.

2.2. Tác Dụng Phụ Của Thuốc Điều Trị

Một số thuốc điều trị viêm gan siêu vi B có thể gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng, ảnh hưởng đến sức khỏe tổng thể của bệnh nhân.

III. Phương Pháp Khảo Sát Việc Sử Dụng Thuốc Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi B

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp cắt ngang mô tả, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân viêm gan siêu vi B tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh. Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 22 để đưa ra kết quả chính xác về việc sử dụng thuốc và đáp ứng điều trị.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế để thu thập thông tin từ bệnh nhân từ tháng 01/2018 đến tháng 11/2020, nhằm đánh giá hiệu quả điều trị.

3.2. Phương Thức Thu Thập Dữ Liệu

Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn bệnh nhân để đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của thông tin.

IV. Kết Quả Khảo Sát Việc Sử Dụng Thuốc Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi B

Kết quả khảo sát cho thấy TDF là thuốc được chỉ định phổ biến nhất trong điều trị viêm gan siêu vi B tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh. Tỷ lệ đáp ứng điều trị cao ở cả hai nhóm HBeAg (+) và HBeAg (-). Việc sử dụng thuốc hỗ trợ gan cũng được ghi nhận với tỷ lệ cao.

4.1. Tỷ Lệ Sử Dụng Thuốc TDF

TDF được sử dụng nhiều nhất trong các năm 2018, 2019 và 2020, cho thấy sự ổn định trong lựa chọn điều trị.

4.2. Đáp Ứng Điều Trị Của Bệnh Nhân

Đáp ứng sinh hóa và đáp ứng virus đều tăng sau 6 tháng và 12 tháng điều trị, cho thấy hiệu quả của phác đồ điều trị hiện tại.

V. Kết Luận Về Việc Sử Dụng Thuốc Trong Điều Trị Viêm Gan Siêu Vi B

Việc khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị viêm gan siêu vi B tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh đã chỉ ra rằng TDF là lựa chọn điều trị phổ biến và hiệu quả. Cần tiếp tục theo dõi và cải thiện quy trình điều trị để nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

5.1. Đề Xuất Cải Thiện Quy Trình Điều Trị

Cần có các biện pháp cải thiện quy trình điều trị để tăng cường hiệu quả và giảm thiểu tác dụng phụ cho bệnh nhân.

5.2. Tương Lai Của Nghiên Cứu Viêm Gan Siêu Vi B

Nghiên cứu cần tiếp tục để tìm ra các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn cho bệnh nhân viêm gan siêu vi B.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm gan siêu vi B (HBV) là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất trên toàn cầu, với hơn 250 triệu người mắc viêm gan B mạn tính và khoảng 887.000 ca tử vong mỗi năm do các biến chứng như xơ gan và ung thư tế bào gan. Tại khu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính chiếm khoảng 80% tổng số ca bệnh toàn cầu. Việt Nam thuộc nhóm các quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới, dao động từ 10-20%, với đường lây chủ yếu là từ mẹ sang con. Việc điều trị và theo dõi bệnh nhân viêm gan B mạn tính đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa tiến triển bệnh và giảm thiểu nguy cơ tử vong.

Luận văn thạc sĩ này nhằm khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính ở bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh trong giai đoạn từ tháng 01/2018 đến tháng 11/2020. Mục tiêu nghiên cứu gồm: (1) khảo sát lựa chọn thuốc điều trị viêm gan B mạn tính; (2) đánh giá đáp ứng chung và đáp ứng của lựa chọn điều trị phổ biến nhất dựa trên xét nghiệm cận lâm sàng sau 6-12 tháng điều trị hoặc bùng phát bệnh. Nghiên cứu có ý nghĩa thiết thực trong việc cung cấp dữ liệu thực tiễn về hiệu quả điều trị, góp phần hoàn thiện phác đồ điều trị phù hợp với đặc điểm bệnh nhân tại địa phương, đồng thời hỗ trợ nâng cao chất lượng chăm sóc và quản lý bệnh viêm gan B mạn tính.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về vi sinh và dược lý của virus viêm gan B, bao gồm:

• Cấu tạo và chu trình sống của HBV: Virus HBV có cấu trúc gồm phần vỏ chứa kháng nguyên bề mặt (HBsAg) và phần lõi chứa DNA vòng kép không hoàn chỉnh. Chu trình sống của HBV bao gồm quá trình xâm nhập tế bào gan, tổng hợp cccDNA, phiên mã mRNA và sao chép DNA mới, dẫn đến sự nhân lên và phát tán virus.

• Diễn biến tự nhiên của viêm gan B mạn tính: Quá trình nhiễm HBV mạn tính được chia thành 5 giai đoạn với đặc điểm miễn dịch và virus học khác nhau, từ giai đoạn dung nạp miễn dịch đến pha âm tính với HBsAg.

• Cơ chế tác động của thuốc kháng virus: Các thuốc điều trị viêm gan B mạn tính chủ yếu là các chất tương tự nucleoside/nucleotide (TDF, ETV, LAM, ADV) và interferon (IFN, Peg-IFN). Thuốc ức chế polymerase của virus, giảm tải lượng DNA-HBV và cải thiện chức năng gan.

• Tiêu chí đánh giá đáp ứng điều trị: Đáp ứng sinh hóa (ALT trở về bình thường), đáp ứng virus (DNA-HBV giảm dưới ngưỡng phát hiện), đáp ứng huyết thanh (mất HBeAg hoặc HBsAg), và đáp ứng mô học (giảm viêm gan, không làm trầm trọng xơ hóa).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, hồi cứu trên hồ sơ bệnh án bệnh nhân viêm gan B mạn tính điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh từ tháng 01/2018 đến tháng 11/2020.

• Đối tượng nghiên cứu: 344 bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên, có xét nghiệm HBeAg, đang điều trị hoặc điều trị lại do bùng phát viêm gan B mạn tính. Loại trừ bệnh nhân đồng nhiễm HIV, HCV, HDV, CMV, xơ gan mất bù, ung thư gan, hoặc phụ nữ mang thai.

• Nguồn dữ liệu: Hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng (ALT, DNA-HBV, HBeAg), thu thập qua phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án và khoa xét nghiệm.

• Phương pháp phân tích: Sử dụng phần mềm SPSS 22.0 để thống kê mô tả và phân tích so sánh. Biến liên tục được mô tả bằng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (IQR). So sánh tỷ lệ sử dụng thuốc và đáp ứng điều trị giữa các nhóm bằng kiểm định chi bình phương hoặc Fisher exact test. Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

• Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu từ tháng 12/2020 đến tháng 10/2021, phân tích và báo cáo kết quả.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm bệnh nhân: Trong 344 bệnh nhân, có 230 bệnh nhân HBeAg (+) và 114 bệnh nhân HBeAg (-). Tuổi trung bình là 47,79 ± 13,43 tuổi, nhóm ≥ 40 tuổi chiếm 70,35%. Tỷ lệ nam giới là 56,4%. Bệnh nền phổ biến là gan nhiễm mỡ (10,76%) và sỏi thận (2,32%). Nhóm bệnh nhân bùng phát viêm gan khi đang điều trị chiếm 66,86%, nhóm chưa điều trị trước đó chiếm 28,49%.

2. Lựa chọn thuốc điều trị: TDF là thuốc được lựa chọn phổ biến nhất trong các năm 2018 (44,1%), 2019 (52,88%) và 2020 (43,04%). Phác đồ phối hợp TDF + LAM có xu hướng tăng từ 20,5% năm 2018 lên 40,51% năm 2020. ETV và phối hợp ETV + TDF được sử dụng ít, dưới 5%. Tỷ lệ thay đổi thuốc giảm dần từ 27,95% năm 2018 xuống 13,92% năm 2020.

3. Sử dụng thuốc hỗ trợ gan: 77,91% bệnh nhân được chỉ định thuốc hạ enzyme gan và hỗ trợ chức năng gan, trong đó silymarin chiếm 65,67%.

4. Đáp ứng điều trị: Đáp ứng sinh hóa (ALT trở về bình thường) và đáp ứng virus (DNA-HBV giảm dưới ngưỡng phát hiện) đều tăng rõ rệt sau 6 và 12 tháng điều trị ở cả nhóm HBeAg (+) và HBeAg (-). Tỷ lệ đáp ứng sinh hóa tăng từ khoảng 60% lên trên 80%, đáp ứng virus tăng từ khoảng 50% lên trên 75%. Đáp ứng điều trị với TDF đơn trị có tỷ lệ cao, phù hợp với khuyến cáo hiện hành.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy TDF là lựa chọn điều trị ưu tiên tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh, phù hợp với khuyến cáo của Bộ Y tế, AASLD và EASL. Việc tăng tỷ lệ phối hợp TDF + LAM phản ánh xu hướng điều trị nhằm giảm nguy cơ kháng thuốc và tăng hiệu quả điều trị. Tỷ lệ đáp ứng sinh hóa và virus cao chứng tỏ hiệu quả của phác đồ điều trị hiện tại, góp phần làm giảm nguy cơ tiến triển xơ gan và ung thư gan.

So sánh với các nghiên cứu trong khu vực và quốc tế, tỷ lệ đáp ứng điều trị tương đồng hoặc cao hơn, cho thấy chất lượng chăm sóc và tuân thủ điều trị tại bệnh viện được duy trì tốt. Việc sử dụng thuốc hỗ trợ gan như silymarin cũng góp phần cải thiện chức năng gan và giảm tổn thương gan do virus.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ sử dụng thuốc theo năm, biểu đồ đường thể hiện sự thay đổi tỷ lệ đáp ứng sinh hóa và virus theo thời gian điều trị, và bảng so sánh đặc điểm bệnh nhân giữa hai nhóm HBeAg (+) và HBeAg (-).

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường sử dụng TDF đơn trị và phối hợp hợp lý: Khuyến khích sử dụng TDF đơn trị hoặc phối hợp TDF + LAM theo hướng dẫn để tối ưu hiệu quả điều trị và hạn chế kháng thuốc. Thời gian thực hiện: ngay lập tức và duy trì liên tục. Chủ thể thực hiện: bác sĩ chuyên khoa gan mật và dược sĩ lâm sàng.

2. Nâng cao công tác theo dõi và đánh giá đáp ứng điều trị: Thực hiện xét nghiệm ALT, DNA-HBV định kỳ mỗi 6-12 tháng để đánh giá hiệu quả và điều chỉnh phác đồ kịp thời. Chủ thể: nhân viên y tế tại bệnh viện. Timeline: liên tục trong quá trình điều trị.

3. Tăng cường tư vấn và hỗ trợ bệnh nhân tuân thủ điều trị: Xây dựng chương trình giáo dục bệnh nhân về tầm quan trọng của việc tuân thủ thuốc và theo dõi định kỳ nhằm nâng cao tỷ lệ đáp ứng điều trị. Chủ thể: nhân viên y tế, dược sĩ. Thời gian: triển khai trong 6 tháng đầu và duy trì.

4. Phát triển chương trình sử dụng thuốc hỗ trợ gan hợp lý: Khuyến khích sử dụng các thuốc hỗ trợ gan có bằng chứng hiệu quả như silymarin để cải thiện chức năng gan, giảm tổn thương gan do virus. Chủ thể: bác sĩ và dược sĩ. Timeline: áp dụng ngay và đánh giá hiệu quả hàng năm.

5. Tăng cường đào tạo chuyên môn cho nhân viên y tế: Cập nhật kiến thức về phác đồ điều trị viêm gan B mạn tính theo các khuyến cáo mới nhất nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc. Chủ thể: bệnh viện, cơ sở đào tạo. Thời gian: tổ chức định kỳ hàng năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa gan mật và bác sĩ lâm sàng: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về lựa chọn thuốc và đáp ứng điều trị, hỗ trợ quyết định lâm sàng và tối ưu hóa phác đồ điều trị viêm gan B mạn.

2. Dược sĩ lâm sàng và nhân viên y tế: Thông tin về xu hướng sử dụng thuốc, phối hợp thuốc và thuốc hỗ trợ gan giúp nâng cao hiệu quả tư vấn, quản lý thuốc và theo dõi bệnh nhân.

3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp bằng chứng khoa học để xây dựng chính sách điều trị, phân bổ nguồn lực và phát triển chương trình chăm sóc bệnh nhân viêm gan B mạn tại địa phương.

4. Nghiên cứu sinh và học viên ngành dược lý, y học: Tài liệu tham khảo về phương pháp nghiên cứu, phân tích dữ liệu và ứng dụng lý thuyết dược lý trong thực tiễn điều trị viêm gan B mạn.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao TDF được lựa chọn phổ biến nhất trong điều trị viêm gan B mạn?
   TDF có hoạt tính kháng virus mạnh, khả năng kháng thuốc thấp và được dung nạp tốt, phù hợp với khuyến cáo của Bộ Y tế và các hiệp hội quốc tế. Ví dụ, tỷ lệ sử dụng TDF đạt trên 44% trong các năm khảo sát.

2. Phác đồ phối hợp TDF + LAM có ưu điểm gì?
   Phối hợp giúp giảm nguy cơ kháng thuốc, tăng hiệu quả ức chế virus và cải thiện đáp ứng điều trị. Tỷ lệ sử dụng phác đồ này tăng từ 20,5% năm 2018 lên 40,51% năm 2020 tại bệnh viện nghiên cứu.

3. Đáp ứng sinh hóa và đáp ứng virus được đánh giá như thế nào?
   Đáp ứng sinh hóa là khi ALT trở về mức bình thường (< 40 U/L), đáp ứng virus là khi tải lượng DNA-HBV giảm dưới ngưỡng phát hiện (< 300 copies/mL). Cả hai đều tăng rõ rệt sau 6-12 tháng điều trị.

4. Có cần sử dụng thuốc hỗ trợ gan trong điều trị viêm gan B mạn không?
   Có, thuốc hỗ trợ gan như silymarin giúp bảo vệ tế bào gan, giảm tổn thương và hỗ trợ chức năng gan. Trong nghiên cứu, 77,91% bệnh nhân được chỉ định thuốc hỗ trợ gan, trong đó silymarin chiếm 65,67%.

5. Làm thế nào để theo dõi hiệu quả điều trị viêm gan B mạn?
   Theo dõi định kỳ xét nghiệm ALT, DNA-HBV, HBeAg và các chỉ số chức năng gan theo khuyến cáo mỗi 6-12 tháng để đánh giá đáp ứng và điều chỉnh phác đồ kịp thời.

Kết luận

• TDF là thuốc được lựa chọn phổ biến nhất trong điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh, với tỷ lệ sử dụng trên 44% trong giai đoạn 2018-2020.
• Phác đồ phối hợp TDF + LAM có xu hướng tăng, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm kháng thuốc.
• Đáp ứng sinh hóa và đáp ứng virus đều cải thiện rõ rệt sau 6-12 tháng điều trị ở cả nhóm HBeAg (+) và HBeAg (-).
• Việc sử dụng thuốc hỗ trợ gan như silymarin được áp dụng rộng rãi, hỗ trợ chức năng gan và giảm tổn thương.
• Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học cho việc tối ưu hóa phác đồ điều trị viêm gan B mạn tại địa phương, đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả điều trị và quản lý bệnh nhân.

Next steps: Triển khai các giải pháp đề xuất, mở rộng nghiên cứu theo dõi dài hạn và đánh giá hiệu quả điều trị trên quy mô lớn hơn.

Call-to-action: Các chuyên gia y tế và nhà quản lý cần phối hợp để áp dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn, nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân viêm gan B mạn tính.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC VỀ VIRUS VIÊM GAN B 1. Cấu tạo của virus HBV [7], [25] HBV là loại virus thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu trúc gồm 2 phần chính: • Phần vỏ có các kháng nguyên bề mặt HBsAg, tạo kháng thể miễn dịch là anti- HBs, gồm 3 loại protein: S (small – nhỏ), M (medium – trung bình), L (large – lớn). • Phần lõi gồm: Màng bọc protein gọi là capsid.

Sợi đôi AND không hoàn chỉnh, cấu trúc gồm 4 vùng gen quan trọng gồm:  Gen pre-S1, pre-S2 và S tổng hợp protein của kháng nguyen bề mặt (HBsAg).  Gen pre-C và C tổng hợp protein của kháng nguyên lõi (HBcAg và HBeAg).  Gen X tổng hợp protein có tác dụng chuyển hoạt hóa  Gen P tổng hợp DNA-polymerase của virus Hình 1. Bộ gen HBV [7] HBV là một virus nhỏ có màng bao, đường kính 42 nm.

Có bộ gen bao gồm chuỗi kép DNA, đây là chuỗi xoắn kép không hoàn toàn, chiều dài khoảng 3,2 kb gồm:. • Chuỗi dài nằm ngoài, tạo nên một vòng liên tục, dài 3,2 kb, mã hóa cho tất cả thông tin di truyền của virus. • Chuỗi ngắn nằm trong với chiều dài thay đổi theo chiều dài của bộ gen. Bốn gen -pre-S1/S2, precore (PC)/core (C), Pol (P) và X mã hóa bảy polypeptide.

Chu trình sống của HBV [18], [23] HBV là một virus DNA có bước tái mã hóa, tương tự như retrovirus. Sự nhân lên của HBV chỉ xảy ra ở tế bào gan, nhưng các yếu tố quyết định giúp đưa HBV vào tế bào gan vẫn chưa được biết đến. Sau khi tương tác với thụ thể tế bào, virus HBV xâm nhập vào tế bào gan và giải phóng lớp vỏ ngoài. Sau khi vào bên trong tế bào chất, phần lõi virus phóng thích bộ gen vào nhân tế bào.

Tại nhân, DNA sợi đôi của virus được sửa chữa lại thành DNA đóng vòng hóa trị gọi là cccDNA. cccDNA hoạt động như một khuôn mẫu để tổng hợp năm mRNA virus khác nhau: preCore mRNA, pre-S2 mRNA, X mRNA, S1 mRNA và RNA pregenomic (pgRNA). Các mRNA được giãi mã ở tế bào chất thành các protein virus, pgRNA sẽ được đóng gói cùng với DNA-polymerase của virus và protein lõi để hình thành nên phần lõi virus. Kháng nguyên HBeAg và HBsAg cũng được tổng hợp, di chuyển đến vùng lưới nội chất và được phóng thích ra huyết thanh.

Trong quá trình này, HBsAg một phần tham gia cấu trúc, một phần tồn tại dạng hình cầu hoặc hình ống không mang DNA gọi là hạt virus rỗng. RNA tiền gen (pregenome) là khuôn mẫu tổng hợp DNA của virus nhờ vào men polymerase có chức năng phiên mã ngược. Đầu tiên sẽ tổng hợp sợi âm sau đó tổng hợp sợi dương DNA. Phần lõi virus mới được tổng hợp có 2 con đường: Hoặc là phóng thích trở lại DNA vào trong nhân để tạo thành cccDNA mới, làm cho các tế bào nhiễm virus tồn tại một thời.

gian rất dài gây tăng lượng RNA virus hoặc sẽ được bao bọc bởi lớp vỏ virus có trong lưới nội bào, sau đó sẽ phóng thích virus trưởng thành gây nhiễm tế bào khác. Kiểu sinh sản của HBV không làm tê bào bị chết nhưng lại gây ra sự nhiễm mạn tính của tế bào gan. Như vậy, ta có thể thấy DNA-HBV cho biết số lượng hạt virus, HBsAg cho biết số lượng hạt cùng với số lượng hạt virus rỗng. Lượng HBsAg huyết thanh hiếm khi thay đổi nhanh chóng, ngay cả trong giai đoạn chuyển đổi huyết thanh HBeAg.

Nói chung, lượng HBsAg ở bệnh nhân viêm gan B có HBeAg (-) thường thấp hơn so với bệnh nhân có HBeAg (+). Giảm HBsAg chứng tỏ sự cải thiện trong kiểm soát miễn dịch.3 Diễn biến tự nhiên của tình trạng nhiễm HBV mạn tính [8] Viêm gan siêu vi B mạn là một quá trình động, chia ra làm 5 giai đoạn: Giai đoạn 1: Nhiễm HBV mạn tính với HBeAg dương tính, trước đây được gọi là giai đoạn “dung nạp miễn dịch” ; đặc trưng bởi sự hiện diện của HBeAg huyết thanh, nồng độ DNA-HBV cao và ALT bình thường. Ở gan, có ít hoặc không bị hoại tử, xơ hóa. Tỷ lệ mất HBeAg tự phát rất thấp trong giai đoạn này.

Những bệnh nhân này rất dễ lây lan do nồng độ DNA-HBV cao. Giai đoạn 2: Nhễm HBV mạn tính với HBeAg dương tính được đặc trưng bởi sự hiện diện của HBeAg huyết thanh, nồng độ DNA-HBV cao và ALT tăng, còn gọi là giai đoạn “đáp ứng miễn dịch”. Trong gan, có tình trạng hoại tử gan vừa hoặc nặng và tăng tốc tiến triển của xơ hóa. Có thể xảy ra sau dung nạp miễn dịch vài năm và thường gặp ở những cá thể bị nhiễm trong lúc trưởng thành.

Hầu hết bệnh nhân có thể đạt được chuyển đổi huyết thanh HBeAg và ức chế DNA-HBV, bước vào giai đoạn nhiễm HBeAg âm tính. Giai đoạn 3: Nhiễm HBV mạn tính với HBeAg âm tính, trước đây được gọi là giai đoạn “chất mang không hoạt động”, được đặc trưng bởi sự hiện diện của kháng thể kháng HBeAg trong huyết thanh (anti-HBe), nồng độ DNA-HBV không thể phát hiện hoặc thấp (< 2.000 IU/mL) và ALT bình thường. Tuy nhiên, một số bệnh nhân trong giai. đoạn này có thể có nồng độ DNA-HBV trong khoảng 2.000 IU/mL kèm theo ALT bình thường kéo dài.

Những bệnh nhân này có nguy cơ tiến triển thành xơ gan hoặc HCC thấp nếu họ vẫn ở giai đoạn này. Mất HBsAg và chuyển đổi huyết thanh có thể xảy ra tự nhiên ở 1-3% trường hợp mỗi năm. Giai đoạn 4: Viêm gan B mạn tính với HBeAg âm tính được đặc trưng bởi việc thiếu HBeAg huyết thanh và có khả năng anti-HBe có thể được phát hiện, và nồng độ DNA- HBV huyết thanh từ trung bình đến cao (thường thấp hơn ở bệnh nhân dương tính với HBeAg), giá trị ALT dao động hoặc liên tục tăng. Mô học gan cho thấy tình trạng viêm hoại tử và xơ hóa.

Hầu hết các đối tượng này đều có các biến thể HBV ở vùng trước và/hoặc các vùng tổ chức lõi cơ bản làm suy yếu hoặc mất biểu hiện HBeAg. Giai đoạn này có liên quan đến tỷ lệ thấp thuyên giảm bệnh tự phát. Giai đoạn 5: Pha âm tính với HBsAg được đặc trưng bởi HBsAg âm tính trong huyết thanh và kháng thể kháng HBcAg dương tính (anti-HBc), có hoặc không anti-HBs. Giai đoạn này còn được gọi là nhiễm HBV ẩn.

Bệnh nhân trong giai đoạn này có giá trị ALT bình thường. DNA-HBV (cccDNA) có thể được phát hiện ở gan. Mất HBsAg trước khi khởi phát xơ gan cho thấy giảm nguy cơ xơ gan, mất bù và HCC, cải thiện khả năng sống sót. Tuy nhiên, nếu xơ gan đã phát triển trước khi mất HBsAg, bệnh nhân vẫn có nguy cơ bị HCC do đó cần tiếp tục theo dõi HCC.

Ức chế miễn dịch có thể dẫn đến tái kích hoạt HBV ở những bệnh nhân này.4 Đáp ứng miễn dịch của tế bào nhiễm virus [4], [5], [14] Nguyên nhân chính dẫn đến tổn thương gan trong cơ chế bệnh sinh của viêm gan siêu vi B mạn tính là do sự tương tác trực tiếp của hệ thống miễn dịch ký chủ đối với các tế bào nhiễm virus. Với sự tham gia của tế bào T tiêu diệt các tế bào bị nhiễm bệnh và tiết ra các cytokine kháng virus như: IFN-α, IFN-γ, IFN-λ và TNF-α (yếu tố hoại tử mô) để đào thải virus ra khỏi cơ thể. Trong quá trình sao chép virus hoặc tích hợp DNA virus vào tế bào gan, protein virus được tổng hợp vượt mức. Những protein được trình diện bởi các tế bào gan, hoặc được.

giải phóng khi các tế bào gan trải qua quá trình gây độc tế bào, có thể có tác động đến cả tế bào gan và hệ thống miễn dịch. Kháng nguyên bề mặt viêm gan siêu vi B (HBsAg) được tổng hợp quá mức bởi các tế bào gan bị nhiễm bệnh lưu thông trong máu và được nhận diện bởi các tế bào đuôi gai, tạo ra các chất trợ giúp tế bào T. Anti-HBsAg giúp loại bỏ virus, trong khi chính HBsAg kích thích quá trình gây độc tế bào qua trung gian TRAIL của các tế bào gan bị ảnh hưởng. Kháng nguyên lõi của virus viêm gan B (HBcAg) được tế bào gan trình bày cho các tế bào T gây độc tế bào (tế bào T CD4 + duy trì chức năng chống virus của tế bào T CD8 +) gây ra sự phân giải tế bào của tế bào gan bị nhiễm bệnh.

Sự kích thích tế bào T cũng có thể xảy ra một cách gián tiếp, với sự tham gia của các cytokine (interleukin (IL) -2, Interferon (IFN) -γ, yếu tố hoại tử khối u (TNF) –α) gây ra bởi kháng nguyên viêm gan B (HBeAg).5 Các xét nghiệm trong chẩn đoán và theo dõi điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính [1], [6], [8], [22] • HBsAg (Còn gọi là kháng nguyên bề mặt) Xét nghiệm HBsAg là cách duy nhất để chẩn đoán viêm gan B mạn. Nếu HBsAg (+) trên 6 tháng nghĩa là bệnh nhân đã mắc viêm gan B mạn. Do phần lớn bệnh nhân viêm gan B tại Việt Nam mắc virus từ lúc sinh hoặc khi còn nhỏ, xét nghiệm HBsAg (+) thường có nghĩa là đã mắc viêm gan B mạn. Người có HBsAg (+) cần được tư vấn và khám định kỳ để giảm nguy cơ tiến triển thành bệnh gan mạn và ung thư gan.

• Anti-HBs Xét nghiệm anti-HBs là để kiểm tra xem đã có miễn dịch bảo vệ hay chưa. Anti-HBs tạo ra sau tiêm phòng hoặc do trước đây đã mắc virus viêm gan B và tự hồi phục. Ý nghĩa kết quả xét nghiệm HBsAg và Anti-HBs Dấu ấn huyết thanh Ý nghĩa kết quả xét nghiệm HBsAg Anti-HBs + - Hiện đang mắc. Nếu HBsAg vẫn dương tính sau 6 tháng hoặc IgM anti-HBc âm tính, khẳng định viêm gan B mạn.

- + Đã miễn nhiễm (có miễn dịch bảo vệ) sau hồi phục do nhiễm virus tự nhiên hoặc sau viêm phòng. - - Không nhiễm virus, chưa có miễn dịch bảo vệ. Cần tiêm phòng. + + Mắc viêm gan B mạn tính nếu có HBsAg + trên 6 tháng.

Kết quả anti-HBs dương tính không thể hiện miễn dịch chống lại virus viêm gan B. • HBeAg HBeAg là một đoạn kháng nguyên vỏ capsid của virus viêm gan B. Sự xuất hiện HBeAg chứng tỏ virus đang nhân lên và có khả năng lây lan mạnh. HBeAg dương tính là một chỉ tiêu chứng tỏ virus đang hoạt động.

HBeAg âm tính có 2 khả năng: virus không hoạt động hoặc virus đột biến. Để khẳng định virus đột biến cần xét nghiệm DNA-HBV và HBV genotyping. • Anti-HBe Anti-HBe là kháng thể kháng HBeAg. Nếu xét nghiệm Anti-HBe dương tính chứng tỏ bệnh nhân có miễn dịch một phần.

Xét nghiệm Anti-HBe âm tính chứng tỏ cơ thể chưa có miễn dịch với virus viêm gan B.