Khảo Sát Đột Biến Precore và Basal Core Promoter ở Bệnh Nhân Viêm Gan Siêu Vi B Mạn

Khảo sát đột biến precore và basal core promoter ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn giúp hiểu rõ cơ chế bệnh và hướng điều trị hiệu quả.

• Tác giả: Nguyễn Thị Cẩm Hường
• Người hướng dẫn: PTS. Phạm Thị Lệ Hoa
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Truyền Nhiễm Và Các Bệnh Nhiệt Đới
• Đề tài: Nghiên Cứu Đột Biến Precore Và Basal Core Promoter Ở Bệnh Nhân Viêm Gan Siêu Vi B Mạn
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HBV
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu
• Phụ lục 2: Trang thông tin nghiên cứu và Phiếu đồng thuận
• Phụ lục 3: Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức
• Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Đột Biến Precore BCP ở Viêm Gan B Mạn Tính

Nhiễm HBV mạn tính là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, đặc biệt ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương. Tại Việt Nam, tình trạng này dẫn đến tỷ lệ cao các bệnh gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan (HCC). Các đột biến precore (PC) và basal core promoter (BCP) ảnh hưởng đến quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh. Các đột biến này làm giảm biểu lộ HBeAg, một dấu ấn quan trọng trong theo dõi và điều trị. Tuy nhiên, ảnh hưởng của các đột biến này chưa được đánh giá đúng mức trong thực hành lâm sàng. Nghiên cứu về tỷ lệ đột biến và ảnh hưởng của chúng trên các giai đoạn bệnh là rất cần thiết. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, khoảng 2 tỷ người trên thế giới đã từng nhiễm HBV, và khoảng 257 triệu người nhiễm HBV mạn tính [154].

1.1. Vai trò của đột biến Precore và Basal Core Promoter BCP

Các đột biến precore và đột biến basal core promoter (BCP) đóng vai trò quan trọng trong sự tiến triển của viêm gan siêu vi B mạn. Chúng ảnh hưởng đến khả năng sản xuất HBeAg, một protein quan trọng của virus. Sự thay đổi này có thể dẫn đến các giai đoạn khác nhau của bệnh, từ viêm gan B mạn hoạt động đến giai đoạn mang HBV không hoạt tính. Nghiên cứu sâu hơn về các đột biến này giúp hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và tìm ra các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

1.2. Tầm quan trọng của việc nghiên cứu đột biến HBV tại Việt Nam

Việt Nam là một quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao. Việc nghiên cứu các đột biến precore và BCP ở bệnh nhân Việt Nam là rất quan trọng để hiểu rõ hơn về đặc điểm dịch tễ học và sự tiến triển của bệnh trong cộng đồng. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng tỷ lệ các đột biến này có thể khác nhau giữa các khu vực và các nhóm dân số khác nhau. Dữ liệu này sẽ giúp các bác sĩ đưa ra các quyết định điều trị phù hợp hơn cho bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn.

II. Thách Thức Trong Chẩn Đoán và Điều Trị Đột Biến HBV

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị viêm gan siêu vi B mạn, việc quản lý bệnh nhân có đột biến precore và BCP vẫn còn nhiều thách thức. Các đột biến này có thể ảnh hưởng đến đáp ứng với thuốc kháng virus và làm tăng nguy cơ tiến triển thành xơ gan và ung thư gan. Việc xác định chính xác các đột biến và đánh giá ảnh hưởng của chúng đến tiên lượng bệnh là rất quan trọng. Các phương pháp chẩn đoán hiện tại, như PCR và giải trình tự Sanger, có thể không đủ nhạy để phát hiện tất cả các đột biến. Cần có các phương pháp chẩn đoán tiên tiến hơn, như giải trình tự thế hệ mới (NGS), để cải thiện khả năng phát hiện và phân tích các đột biến.

2.1. Ảnh hưởng của đột biến HBV đến đáp ứng điều trị

Các đột biến precore và BCP có thể ảnh hưởng đến đáp ứng của bệnh nhân với điều trị viêm gan B. Một số đột biến có thể làm giảm hiệu quả của thuốc kháng virus, dẫn đến tình trạng kháng thuốc và làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh. Việc theo dõi chặt chẽ sự xuất hiện của các đột biến này trong quá trình điều trị là rất quan trọng để điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời và ngăn ngừa các biến chứng.

2.2. Mối liên quan giữa đột biến HBV và tiến triển bệnh gan

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có một mối liên quan đột biến và tiến triển bệnh chặt chẽ giữa các đột biến precore và BCP với sự tiến triển của bệnh gan. Các đột biến này có thể làm tăng nguy cơ phát triển xơ gan, suy gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Việc xác định các đột biến có nguy cơ cao và theo dõi sát sao các bệnh nhân có các đột biến này là rất quan trọng để phát hiện sớm và điều trị kịp thời các biến chứng.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đột Biến Precore BCP ở Bệnh Nhân HBV

Nghiên cứu về đột biến precore và BCP ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn đòi hỏi các phương pháp tiếp cận đa dạng. Các phương pháp phân tích trình tự gen, như giải trình tự Sanger và giải trình tự thế hệ mới (NGS), được sử dụng để xác định các đột biến. Các phương pháp thống kê dịch tễ học được sử dụng để đánh giá mối liên quan đột biến và tiến triển bệnh giữa các đột biến và các yếu tố lâm sàng. Nghiên cứu cũng cần xem xét các yếu tố như kiểu gen HBV, tải lượng virus HBV, và tình trạng HBeAg để hiểu rõ hơn về ảnh hưởng của các đột biến. Theo luận án, nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân nhiễm HBV mạn thuộc các giai đoạn khác nhau của bệnh, bao gồm cả bệnh nhân có biến chứng xơ gan và HCC.

3.1. Kỹ thuật phân tích trình tự gen để phát hiện đột biến

Phân tích trình tự gen là một phương pháp quan trọng để xác định các đột biến precore và BCP trong virus HBV. Các kỹ thuật như PCR, giải trình tự Sanger và giải trình tự thế hệ mới (NGS) được sử dụng để khuếch đại và giải trình tự các vùng gen quan tâm. Giải trình tự thế hệ mới (NGS) có ưu điểm là có thể phát hiện các đột biến với độ nhạy cao và cho phép phân tích đồng thời nhiều mẫu.

3.2. Phân tích dịch tễ học mối liên quan giữa đột biến và bệnh

Nghiên cứu dịch tễ học đóng vai trò quan trọng trong việc xác định mối liên quan đột biến và tiến triển bệnh giữa các đột biến precore và BCP với các yếu tố lâm sàng và tiến triển của bệnh gan. Các nghiên cứu này có thể giúp xác định các đột biến có nguy cơ cao và đánh giá ảnh hưởng của chúng đến nguy cơ phát triển xơ gan, ung thư gan và các biến chứng khác.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Đột Biến Precore BCP và Ứng Dụng Lâm Sàng

Các nghiên cứu về đột biến precore và BCP đã cung cấp nhiều thông tin quan trọng về sự tiến triển của viêm gan siêu vi B mạn. Các kết quả nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ các đột biến này có thể khác nhau giữa các giai đoạn bệnh và các nhóm dân số khác nhau. Các đột biến này cũng có thể ảnh hưởng đến đáp ứng với điều trị viêm gan B và làm tăng nguy cơ tiến triển thành xơ gan và ung thư gan. Các kết quả này có thể được sử dụng để cải thiện việc quản lý và điều trị bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn.

4.1. Tỷ lệ đột biến Precore BCP ở các giai đoạn viêm gan B

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đột biến precore và BCP khác nhau ở các giai đoạn của viêm gan siêu vi B mạn. Ví dụ, tỷ lệ đột biến có thể cao hơn ở giai đoạn viêm gan B mạn HBeAg âm so với giai đoạn dung nạp miễn dịch. Sự khác biệt này có thể phản ánh sự thay đổi trong áp lực chọn lọc của virus và sự tương tác giữa virus và hệ miễn dịch của cơ thể.

4.2. Ứng dụng kết quả nghiên cứu trong quản lý bệnh nhân HBV

Kết quả nghiên cứu về đột biến precore và BCP có thể được sử dụng để cải thiện việc quản lý bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn. Việc xác định các đột biến có nguy cơ cao có thể giúp các bác sĩ đưa ra các quyết định điều trị phù hợp hơn và theo dõi sát sao các bệnh nhân có nguy cơ tiến triển bệnh cao. Các kết quả này cũng có thể được sử dụng để phát triển các phương pháp điều trị mới nhắm vào các đột biến cụ thể.

V. Yếu Tố Liên Quan Đến Đột Biến A1762T G1764A và G1896A ở HBV

Nghiên cứu sâu hơn về các yếu tố liên quan đến đột biến A1762T/G1764A và G1896A là rất quan trọng để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của viêm gan siêu vi B mạn. Các yếu tố như tuổi, giới tính, kiểu gen HBV, tải lượng virus HBV, và tình trạng HBeAg có thể ảnh hưởng đến sự xuất hiện và tiến triển của các đột biến này. Việc xác định các yếu tố nguy cơ có thể giúp các bác sĩ dự đoán nguy cơ phát triển các đột biến và đưa ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị kịp thời.

5.1. Ảnh hưởng của kiểu gen HBV đến sự phát triển đột biến

Kiểu gen HBV có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của các đột biến precore và BCP. Một số kiểu gen có thể có nguy cơ cao hơn phát triển các đột biến này so với các kiểu gen khác. Ví dụ, đột biến G1896A thường gặp hơn ở kiểu gen HBV B và D. Sự khác biệt này có thể liên quan đến sự khác biệt trong cấu trúc gen và sự tương tác giữa virus và hệ miễn dịch của cơ thể.

5.2. Vai trò của tải lượng virus và tình trạng HBeAg

Tải lượng virus HBV và tình trạng HBeAg cũng có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của các đột biến precore và BCP. Tải lượng virus cao có thể làm tăng nguy cơ phát triển các đột biến do tăng số lượng virus sao chép và tăng cơ hội xảy ra đột biến. Tình trạng HBeAg âm tính có thể liên quan đến sự xuất hiện của các đột biến làm giảm sản xuất HBeAg.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Đột Biến HBV

Nghiên cứu về đột biến precore và BCP ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn đã cung cấp nhiều thông tin quan trọng về sự tiến triển của bệnh. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều câu hỏi cần được trả lời. Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ phát triển các đột biến, đánh giá ảnh hưởng của các đột biến đến đáp ứng với điều trị, và phát triển các phương pháp điều trị mới nhắm vào các đột biến cụ thể. Nghiên cứu cũng cần xem xét các yếu tố như dân số Việt Nam và nghiên cứu dịch tễ học để hiểu rõ hơn về đặc điểm của bệnh trong cộng đồng.

6.1. Hướng nghiên cứu về đột biến HBV trong tương lai

Các hướng nghiên cứu trong tương lai về đột biến precore và BCP cần tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ phát triển các đột biến, đánh giá ảnh hưởng của các đột biến đến đáp ứng với điều trị, và phát triển các phương pháp điều trị mới nhắm vào các đột biến cụ thể. Nghiên cứu cũng cần xem xét các yếu tố như dân số Việt Nam và nghiên cứu dịch tễ học để hiểu rõ hơn về đặc điểm của bệnh trong cộng đồng.

6.2. Tầm quan trọng của việc theo dõi và nghiên cứu liên tục

Việc theo dõi và nghiên cứu liên tục về đột biến precore và BCP là rất quan trọng để cải thiện việc quản lý và điều trị bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn. Các nghiên cứu này có thể giúp các bác sĩ đưa ra các quyết định điều trị phù hợp hơn và theo dõi sát sao các bệnh nhân có nguy cơ tiến triển bệnh cao. Các kết quả này cũng có thể được sử dụng để phát triển các phương pháp điều trị mới nhắm vào các đột biến cụ thể.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Nhiễm siêu vi viêm gan B (HBV) mạn tính là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng trên phạm vi toàn cầu và khu vực Châu Á - Thái Bình Dương. Tại các vùng lưu hành cao như Việt Nam, phương thức lây truyền HBV chủ yếu diễn ra từ giai đoạn chu sinh hoặc lây qua đường dọc từ mẹ sang con và ở trẻ dưới 2 tuổi. Sự lây truyền sớm này dẫn đến nguy cơ mạn tính hóa cao, kéo theo gánh nặng bệnh tật lớn liên quan đến bệnh gan mạn, xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).

Trong quá trình tiến triển tự nhiên của nhiễm HBV mạn, đột biến G1896A ở vùng precore (PC) và đột biến kép A1762T/G1764A ở vùng basal core promoter (BCP) đã được xác nhận là nguyên nhân làm giảm hoặc ngừng biểu lộ kháng nguyên HBeAg. Tuy nhiên, y văn ghi nhận hai luồng quan điểm trái chiều về tác động của các chủng đột biến này. Một quan điểm cho rằng khi chủng đột biến chiếm ưu thế, sự kiểm soát miễn dịch của cơ thể không còn hiệu quả, HBV tái hoạt động và kích thích đáp ứng miễn dịch như một chủng mới, dẫn đến các đợt thải trừ miễn dịch mới làm bệnh gan mất ổn định, tăng nguy cơ bùng phát, xơ gan và HCC. Quan điểm ngược lại nhận định các đợt viêm gan liên quan đến chủng đột biến tạo cơ hội thải trừ HBV hiệu quả hơn, thúc đẩy chuyển đổi huyết thanh HBeAg hoặc HBsAg.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước năm 2013 (như của Trần Thiện Tuấn Huy năm 2004, Dunford L. năm 2012, Lê Cẩm Tú năm 2010, Nguyễn Thị Phương Thảo năm 2015) đã ghi nhận sự hiện diện của các đột biến này nhưng cỡ mẫu còn hạn chế, chưa khảo sát toàn diện sự phân bố đột biến qua từng giai đoạn diễn tiến tự nhiên và chưa làm rõ ảnh hưởng của các tổ hợp đột biến trên người bệnh.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thị Cẩm Hường, chuyên ngành Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới (mã số 62 72 38 02), thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2019 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Thị Lệ Hoa và TS. Cao Ngọc Nga, được tiến hành nhằm giải quyết khoảng trống nghiên cứu nêu trên.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 3 nội dung:

1. Mô tả và so sánh tỷ lệ đột biến A1762T/G1764A và G1896A ở bệnh nhân nhiễm siêu vi viêm gan B mạn thuộc các giai đoạn của diễn tiến tự nhiên (dung nạp miễn dịch, viêm gan B mạn HBeAg dương, mang HBV không hoạt tính, viêm gan B mạn HBeAg âm) và ở bệnh nhân nhiễm HBV có biến chứng xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).
2. Xác định các yếu tố liên quan đến đột biến A1762T/G1764A và G1896A.
3. Phân tích liên quan giữa đột biến vùng precore và vùng basal core promoter với thể bệnh viêm gan B mạn bùng phát, biến chứng xơ gan và HCC ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán nhiễm HBV mạn tính ở các giai đoạn diễn tiến tự nhiên hoặc đã có biến chứng xơ gan, HCC.
• Phạm vi không gian: Phòng khám viêm gan, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (ngoại trú) và Khoa Nhiễm A, Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Thành phố Hồ Chí Minh (nội trú).
• Phạm vi thời gian: Thu thập dữ liệu từ tháng 10 năm 2013 đến tháng 7 năm 2016.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, toàn cầu có khoảng 2 tỷ người từng tiếp xúc với HBV (anti-HBc dương tính) và khoảng 257 triệu người đang nhiễm HBV mạn tính, với tỷ lệ mang HBsAg dao động từ 2% đến 20%. Thế giới được phân chia thành ba vùng dịch tễ: vùng lưu hành cao (tỷ lệ mang HBsAg ≥ 8%), vùng lưu hành trung bình (2–7%) và vùng lưu hành thấp (< 2%). Tại vùng lưu hành cao, nguy cơ nhiễm HBV suốt đời trên 60%, chủ yếu qua lây truyền chu sinh và trẻ nhỏ dưới 2 tuổi qua tiếp xúc da - niêm mạc. Ngược lại, vùng lưu hành thấp có nguy cơ nhiễm suốt đời dưới 20%, chủ yếu lây ngang ở tuổi trưởng thành qua đường tình dục hoặc tiêm chích ma túy.

Việt Nam nằm trong vùng lưu hành cao với tỷ lệ mang HBsAg ước tính từ 7% đến 12%. Các công trình dịch tễ trong nước qua nhiều thời kỳ ghi nhận:

• Nakata và Phạm Song (1993): Khảo sát 1.754 bệnh nhân tại Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh ghi nhận tỷ lệ HBsAg dương tính lần lượt là 16% và 10%; tỷ lệ mang HBsAg ở trẻ dưới 1 tuổi sinh ra từ mẹ có HBeAg dương tính là khoảng 10%.
• Le Viet (2007): Nghiên cứu trên 1.200 mẫu máu người hiến máu tại Quảng Trị ghi nhận 11,4% mang HBsAg và 51,7% có anti-HBc dương tính.
• Dunford L. và cộng sự (2012): Khảo sát 8.654 mẫu máu tại Hà Nội, Hải Phòng, Khánh Hòa và Cần Thơ, ghi nhận tỷ lệ nhiễm HBsAg chung là 10,7% (nhóm nguy cơ thấp là 9,4%, người tiêm chích ma túy là 17,4%, người chạy thận nhân tạo là 14,3%).
• Mô hình dịch tễ học của Nguyễn Thị Thúy Vân dự báo đến năm 2025, Việt Nam còn khoảng 8 triệu người nhiễm HBV mạn, 58.000 bệnh nhân xơ gan và 40.000 ca tử vong liên quan đến HBV.

Về phân bố genotype, HBV được chia thành 10 genotype từ A đến J dựa trên độ sai biệt trình tự acid amin gen S (> 8% hoặc 4–8%). Genotype B và C phổ biến tại Châu Á - Thái Bình Dương. Tại Việt Nam:

• Trần Thiện Tuấn Huy và cộng sự (2004): Khảo sát 76 bệnh nhân tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Chợ Rẫy ghi nhận tỷ lệ genotype B là 51,0% và genotype C là 48,7%.
• Nguyen và cộng sự: Khảo sát 475 bệnh nhân gốc Việt tại Bắc Mỹ ghi nhận genotype B chiếm 75%.
• Dunford L. và cộng sự (2009): Khảo sát đa trung tâm trên 372 bệnh nhân ghi nhận 85% nhiễm genotype B (genotype B4 chiếm 82,6%, B2 chiếm 2,7%) và gần 15% nhiễm genotype C (C1 chiếm 14,6%, C5 chiếm 0,5%).

Về mặt phân tử học, thể viêm gan B mạn HBeAg âm do đột biến vùng precore được Carman và cộng sự mô tả lần đầu vào cuối thập niên 1980, chiếm 7–30% quần thể nhiễm HBV. Đột biến G1896A (thay thế Guanin bằng Adenin tại nucleotide 1896) biến đổi codon 28 (TGG) mã hóa cho Tryptophan thành bộ mã dừng sớm (TAG), làm chấm dứt tổng hợp HBeAg trong khi HBcAg vẫn được sản xuất bình thường. Khả năng xuất hiện đột biến G1896A phụ thuộc vào liên kết cặp base tại cấu trúc thân vòng (encapsidation signal e) giữa nucleotide 1858 và 1896. Genotype A có Cytosin tại vị trí 1858 tạo liên kết đôi chặt chẽ C1858-G1896, ngăn cản xuất hiện đột biến G1896A. Ngược lại, các genotype B, C, D, E mang Thymin tại vị trí 1858 tạo liên kết không bền T1858-G1896; khi xảy ra đột biến G1896A sẽ hình thành liên kết bền vững T1858-A1896, làm ổn định cấu trúc bọc vỏ. Do đó, G1896A chiếm ưu thế tại vùng lưu hành genotype B và D (Trung Đông 93%, Châu Á - Thái Bình Dương 52%) và rất thấp ở vùng genotype A (Mỹ, Bắc Âu 24%).

Đối với vùng BCP (nucleotide 1744–1804), đột biến kép A1762T/G1764A được Okamoto (1994) và Sato (1995) phát hiện ở thể viêm gan tối cấp. Takahashi (1995) xác định đây là đột biến giảm tổng hợp HBeAg. Buckwold và cộng sự (1996) chứng minh A1762T/G1764A ức chế 50–70% phiên mã precore RNA, làm giảm 70% tổng hợp HBeAg, đồng thời gia tăng đóng gói pgRNA và thúc đẩy sao chép siêu vi. Đột biến này phổ biến ở Châu Á - Thái Bình Dương, đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm genotype C.

Về liên quan lâm sàng:

• Thể viêm gan bùng phát: Kreutz (2002) lý giải HBeAg có vai trò dung nạp miễn dịch; khi đột biến làm mất HBeAg nhưng HBcAg vẫn được biểu lộ mạnh, sự mất cân bằng này kích hoạt đáp ứng tế bào lympho T gây độc (T-CTL/CD8+) dẫn đến bùng phát bệnh gan. Perrillo (2001), Ren (2010), Malik (2012) ghi nhận đột biến tích lũy gây bùng phát viêm gan. Nguyễn Thị Phương Thảo và cộng sự (2015) ghi nhận tỷ lệ bùng phát ở nhóm có G1896A là 61,4% so với 39,3% ở nhóm không mang đột biến (OR = 2,46; KTC 95%: 1,09–5,52; p = 0,028); nguy cơ cao hơn khi chưa có A1762T/G1764A (OR = 4,04; KTC 95%: 1,38–11,8).
• Biến chứng xơ gan: Hiroshi (2002) tại Nhật Bản ghi nhận G1896A và A1762T/G1764A liên quan tiến triển bệnh gan nặng (p < 0,0001). Chu và cộng sự (2003) ghi nhận A1762T/G1764A làm tăng nguy cơ xơ gan mất bù. Lin (2005) chứng minh tuổi > 50, giới nam và A1762T/G1764A liên quan độc lập với xơ gan và HCC (p < 0,0061). Tseng (2014) ghi nhận A1762T/G1764A làm tăng nguy cơ xơ gan 6,46 lần (KTC 95%: 1,17–94,1; p = 0,035).
• Biến chứng ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): Kao và cộng sự (2003) ghi nhận tỷ lệ A1762T/G1764A ở người mang không hoạt tính là 3% nhưng ở nhóm HCC lên tới 64% (OR = 10,6; KTC 95%: 4,92–22,86; p < 0,001). Liu (2006) ghi nhận giới nam, A1762T/G1764A và HBV DNA ≥ 10^5 copies/ml là yếu tố liên quan độc lập với HCC ở người không xơ gan. Yin (2008) ghi nhận A1762T/G1764A tăng nguy cơ quy trách với HCC (HR = 1,73; p = 0,013). Lê Cẩm Tú (2010) tại Việt Nam ghi nhận tỷ lệ G1896A ở bệnh nhân xơ gan và HCC là 19,6% và 35,7%; tỷ lệ A1762T/G1764A là 30,4% và 52,4%, cao hơn nhóm mang HBV mạn tính (lần lượt là 5% và 7,5%). Phân tích gộp của Yang (2016) khẳng định A1762T/G1764A ở genotype C làm tăng nguy cơ HCC (OR = 3,47; p < 0,00001).

Vị trí của luận án: Luận án định vị là công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên tại miền Nam Việt Nam khảo sát đồng thời hai đột biến G1896A và A1762T/G1764A trên quy mô mẫu đủ lớn, phân tầng chặt chẽ theo 4 giai đoạn tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính cùng 2 nhóm biến chứng xơ gan và HCC, đánh giá tác động đơn lẻ và tác động kết hợp của các biến đổi phân tử này.

Tác giả / Nhóm nghiên cứu	Năm công bố	Cỡ mẫu (n) / Đối tượng	Tỷ lệ đột biến G1896A	Tỷ lệ đột biến A1762T/G1764A	Kết luận / Ghi nhận chính
Trần Thiện Tuấn Huy và cs	2004	76 BN viêm gan B mạn	32,8%	33,3%	Tỷ lệ genotype B (51,0%) và genotype C (48,7%) tương đương
Dunford L. và cs	2012	372 BN nhiễm HBV	34,0%	22,0%	Genotype B chiếm ưu thế (85,0%), đột biến phân bố rải rác
Lê Cẩm Tú	2010	128 BN xơ gan, HCC HBeAg(-)	Xơ gan: 19,6% HCC: 35,7%	Xơ gan: 30,4% HCC: 52,4%	Đột biến ở nhóm biến chứng cao hơn có ý nghĩa so với người mang HBV mạn
Nguyễn Thị Phương Thảo và cs	2015	BN viêm gan B hoạt tính	61,4% (nhóm bùng phát)	-	G1896A làm tăng nguy cơ bùng phát viêm gan (OR = 2,46; p = 0,028)
Chu và cs	2003	BN nhiễm HBV tại Mỹ	-	-	A1762T/G1764A làm tăng nguy cơ xơ gan mất bù và giảm tiểu cầu
Kao và cs	2003	BN mang không hoạt tính và HCC	-	Nhóm mang: 3,0% Nhóm HCC: 64,0%	A1762T/G1764A làm tăng nguy cơ HCC với OR = 10,6 (p < 0,001)

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết của luận án dựa trên cấu trúc sinh học phân tử của HBV và cơ chế điều hòa biểu hiện kháng nguyên:

• Cấu trúc hạt virion và bộ gen: Virion hoàn chỉnh (hạt tử Dane, đường kính 42 nm) mang kháng nguyên bề mặt HBsAg, kháng nguyên lõi HBcAg, DNA polymerase và bộ gen rcDNA chuỗi đôi không hoàn chỉnh dài 3.200 bp. Sợi DNA âm chứa 4 khung đọc mã mở gối nhau: ORF-P (mã hóa polymerase), ORF-S (mã hóa HBsAg với các đoạn preS1, preS2, S), ORF-X (mã hóa protein HBx điều hòa sao chép và sinh u) và ORF-C.
• Vùng Precore và Core: ORF-C có hai codon khởi động tại nucleotide 1814 và 1901. Quá trình đọc mã từ nucleotide 1814 tổng hợp protein precore mang peptide tín hiệu gồm 19 acid amin giúp tiết HBeAg ra hệ tuần hoàn. Quá trình đọc mã từ nucleotide 1901 tạo HBcAg tạo nucleocapsid và lưu giữ tại tế bào gan. Vùng BCP (nucleotide 1744–1804) điều khiển sản xuất pgRNA và precore RNA.
• Diễn tiến tự nhiên theo miễn dịch: Chia thành 4 giai đoạn gồm Dung nạp miễn dịch (HBeAg dương, tải lượng HBV rất cao, ALT bình thường, mô học gan bình thường); Thải trừ miễn dịch (HBeAg dương, ALT tăng, tổn thương mô học, tải lượng HBV giảm dần); Kiểm soát miễn dịch (HBeAg âm, anti-HBe dương, ALT bình thường, HBV DNA < 2.000 IU/ml); Trốn thoát miễn dịch / tái hoạt (HBeAg âm, HBV DNA tăng trở lại, ALT tăng dao động, tích lũy chủng đột biến PC/BCP).

Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân nhiễm HBV mạn ≥ 16 tuổi; chưa từng điều trị hoặc đã ngừng điều trị kháng siêu vi đặc hiệu ít nhất 6 tháng; có hồ sơ theo dõi HBeAg, ALT, AST ít nhất 6 tháng (ngoại trừ nhóm xơ gan hoặc HCC); có HBV DNA > 3 log copies/ml (đối với nhóm xơ gan hoặc HCC cần HBV DNA ≥ 300 copies/ml kèm kết quả xác định genotype hoặc giải trình tự gen).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Có bệnh gan kèm theo gây tăng men gan (viêm gan do rượu, đồng nhiễm HCV có HCV RNA dương tính, viêm gan do thuốc, nhiễm HIV); xơ gan hoặc HCC do nguyên nhân khác (rượu, rối loạn chuyển hóa lipid, đái tháo đường type 2, tự miễn); bệnh nhân xơ gan hoặc HCC có HBV DNA âm tính; phụ nữ mang thai.
• Kỹ thuật chọn mẫu: Lấy trọn tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu đến khám tại hai địa điểm nghiên cứu trong khoảng thời gian từ tháng 10/2013 đến tháng 7/2016 cho đến khi đạt đủ cỡ mẫu từng phân nhóm.
• Phương pháp xác định cỡ mẫu: Tính toán dựa trên công thức so sánh hai tỷ lệ đột biến G1896A giữa các phân nhóm với nhóm tham chiếu là Dung nạp miễn dịch (p1 = 0,15), với mức ý nghĩa α = 0,05 (Z_{α/2} = 1,96) và lực mẫu 1 - β = 0,80 (Z_β = 0,84).

Phân nhóm nghiên cứu	Tỷ lệ đột biến ước tính (p2)	Nguồn tài liệu tham khảo	Tỷ số cỡ mẫu (n2/n1)	Cỡ mẫu nhóm nghiên cứu (n2)	Cỡ mẫu nhóm tham chiếu (n1)
Viêm gan B mạn HBeAg (+)	0,40	Nghiên cứu của P.	3/1	117	39
Mang HBV không hoạt tính	0,40	Nghiên cứu [168]	1/1	57	57
Viêm gan B mạn HBeAg (-)	0,60	Nghiên cứu của P.	3/1	42	14
Xơ gan	0,40	Lê Cẩm Tú (2010)	1/1	57	57
Ung thư tế bào gan (HCC)	0,46	Tong (2007)	1/1	39	39

Định nghĩa biến số nghiên cứu dựa theo APASL 2016:

• Dung nạp miễn dịch (DNMD): HBsAg (+) > 6 tháng, HBeAg (+), HBV DNA > 10^5 copies/ml, ALT bình thường ít nhất 6 tháng.
• Viêm gan B mạn HBeAg (+) [CHBe(+)]: HBsAg (+) > 6 tháng, HBeAg (+), ALT ≥ 2 ULN, HBV DNA > 10^5 copies/ml.
• Mang HBV không hoạt tính (IC): HBsAg (+) > 6 tháng, HBeAg (-), ALT bình thường theo dõi trong 1 năm, HBV DNA > 10^3 copies/ml.
• Viêm gan B mạn HBeAg (-) [CHBe(-)]: HBsAg (+) > 6 tháng, HBeAg (-), ALT tăng hoặc dao động > 2 ULN, HBV DNA > 10^4 copies/ml.
• Xơ gan: HBsAg (+), HBV DNA ≥ 300 copies/ml, phân độ Child-Pugh B hoặc C (hoặc ARFI > F4, hoặc APRI > 2), có biểu hiện suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (lòng bàn tay son, Albumin < 35 g/l, tỷ lệ prothrombin < 60%, tiểu cầu < 120.000/mm3, báng bụng, giãn tĩnh mạch thực quản, lách to).
• HCC: HBsAg (+), HBV DNA ≥ 300 copies/ml, có AFP > 200 ng/ml kèm tổn thương trên siêu âm và hình ảnh điển hình trên CT/MRI (ngấm thuốc thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch muộn).
• Biến số sinh học phân tử: Đột biến precore G1896A; đột biến BCP A1762T/G1764A; đột biến T1753V (T1753A/C/G); tổ hợp bộ ba T1753V/A1762T/G1764A.

Kỹ thuật đo lường: Kỹ thuật giải trình tự chuỗi gen Sanger tự động trên máy mao quản sử dụng 4 màu huỳnh quang đánh dấu ddNTP để phát hiện các đột biến điểm, kết hợp PCR xác định genotype HBV bằng mồi chuyên biệt.

Nội dung chính theo từng chương

Mở đầu

Phần mở đầu thiết lập cơ sở khoa học về gánh nặng của HBV tại Việt Nam và tính chất quyết định của tương tác miễn dịch - siêu vi trong diễn tiến bệnh gan. Tác giả nêu bật sự thiếu thống nhất trong các hướng dẫn quốc tế về vai trò của đột biến vùng precore và BCP, đồng thời đặt ra vấn đề cần xác minh tỷ lệ phân bố, tính chất có lợi hay có hại của các chủng đột biến này đối với thể viêm gan bùng phát, xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan. Ba mục tiêu nghiên cứu cụ thể được xác lập làm kim chỉ nam cho toàn bộ luận án.

Chương 1: Tổng quan

Chương tổng quan hệ thống hóa tài liệu qua 5 đề mục lớn:

• Đề mục 1 trình bày dịch tễ học HBV toàn cầu và Việt Nam, mô tả chi tiết đường lây truyền chu sinh và các số liệu dịch tễ từ các nghiên cứu của Nakata, Le Viet, Dunford L., cùng các dự báo gánh nặng tử vong do Nguyễn Thị Thúy Vân xây dựng. Chương phân tích đặc điểm 10 genotype (A–J), nhấn mạnh ưu thế tuyệt đối của genotype B tại Việt Nam và mối liên hệ giữa genotype C với nguy cơ xơ gan, HCC cao hơn.
• Đề mục 2 phân tích cơ chế miễn dịch qua 4 giai đoạn tự nhiên của bệnh (dung nạp miễn dịch, thải trừ miễn dịch, kiểm soát miễn dịch, trốn thoát miễn dịch), phân tích động học nồng độ HBV DNA, HBsAg và tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh theo lứa tuổi.
• Đề mục 3 trình bày chi tiết hình thái hạt tử Dane, cấu trúc rcDNA và 4 khung đọc mã mở (P, C, S, X), cơ chế phiên mã dưới sự điều hòa của các promoter và enhancer.
• Đề mục 4 điểm lại các kỹ thuật sinh học phân tử xác định đột biến: PCR-RFLP, ARMS-PCR, giải trình tự Sanger, giải trình tự thế hệ mới (NGS) và Real-time PCR dùng mẫu dò huỳnh quang.
• Đề mục 5 đi sâu vào cơ chế phân tử của đột biến G1896A (codon dừng TAG, liên kết T1858-A1896) và đột biến kép A1762T/G1764A (ức chế phiên mã precore RNA, kích thích pgRNA), đồng thời tổng hợp các công trình quốc tế và trong nước về tác động của đột biến lên tải lượng siêu vi, lượng HBsAg, đáp ứng miễn dịch tế bào T-CTL, nguy cơ bùng phát viêm gan, xơ gan và ung thư tế bào gan.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thực nghiệm và phương pháp dịch tễ:

• Thiết lập địa điểm nghiên cứu tại hai trung tâm điều trị gan mật lớn ở TP. Hồ Chí Minh (Bệnh viện Đại học Y Dược và Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới).
• Xây dựng tiêu chuẩn chọn và loại trừ khắt khe nhằm loại bỏ các yếu tố gây nhiễu như rượu, viêm gan virus phối hợp (HCV), thuốc, đái tháo đường và bệnh gan tự miễn.
• Trình bày công thức tính cỡ mẫu chi tiết cho 5 phân nhóm bệnh dựa trên đột biến G1896A, lấy nhóm dung nạp miễn dịch làm chuẩn so sánh.
• Chuẩn hóa định nghĩa các biến số lâm sàng, cận lâm sàng theo đồng thuận APASL 2016, bao gồm các ngưỡng cắt HBV DNA, men gan ALT, chỉ số APRI, phân độ ARFI và tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh đối với HCC.
• Quy trình thu thập bệnh phẩm, kỹ thuật tách chiết DNA, phản ứng PCR xác định genotype và giải trình tự gen Sanger được quy chuẩn hóa nhằm đảm bảo độ tin cậy của số liệu trích xuất.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Cấu trúc kết quả nghiên cứu được thể hiện qua hệ thống 21 bảng số liệu và 5 biểu đồ/sơ đồ:

• Bảng 3.1 đến 3.4: Mô tả đặc điểm nhân khẩu học và dấu ấn virus của dân số nghiên cứu; phân tích phân bố giới tính và phân bố genotype HBV theo từng giai đoạn nhiễm HBV mạn tính.
• Bảng 3.5 và 3.6: Thống kê chi tiết tỷ lệ đột biến vùng BCP (đột biến kép A1762T/G1764A, đột biến đơn T1753V, các tổ hợp đột biến) và tỷ lệ đột biến vùng Precore (G1896A) cùng các đột biến vùng Core.
• Bảng 3.7 đến 3.10: Phân tích đơn biến và đa biến xác định các yếu tố liên quan đến đột biến A1762T/G1764A và G1896A (xét các mối liên hệ với tuổi, giới tính, genotype, tình trạng HBeAg, tải lượng HBV DNA và nồng độ HBsAg).
• Bảng 3.11 đến 3.13: Phân tích phân bố thể bệnh viêm gan hoạt tính và mối liên quan giữa các tổ hợp đột biến G1896A, A1762T/G1764A với thể viêm gan B mạn bùng phát qua phân tích đơn biến và phân tầng.
• Bảng 3.14 đến 3.17: So sánh đặc điểm lâm sàng, dấu ấn virus, tỷ lệ đột biến BCP và Precore giữa hai nhóm có xơ gan và không xơ gan; xây dựng mô hình phân tích đa biến xác định các yếu tố liên quan độc lập với biến chứng xơ gan.
• Bảng 3.18 đến 3.21: So sánh đặc điểm tuổi, giới, tình trạng xơ hóa, đột biến BCP và Precore giữa hai nhóm có HCC và không có HCC; xác định các yếu tố liên quan độc lập với ung thư biểu mô tế bào gan qua phân tích đa biến.
• Các biểu đồ 3.1 đến 3.5: Minh họa phân bố tuổi, tải lượng HBV DNA, nồng độ HBsAg, và sự biến thiên tỷ lệ các đột biến T1753V, A1762T/G1764A, G1896A theo từng nhóm tuổi và từng giai đoạn diễn tiến tự nhiên.

Bảng số liệu trong Chương 3	Nội dung trích xuất chính
Bảng 3.1 & Bảng 3.2	Đặc điểm dân số nghiên cứu và các dấu ấn huyết thanh học, nồng độ HBV DNA, HBsAg định lượng
Bảng 3.3 & Bảng 3.4	Phân bố giới tính và genotype (ưu thế genotype B) qua các giai đoạn diễn tiến tự nhiên
Bảng 3.5 & Bảng 3.6	Tỷ lệ xuất hiện đột biến vùng BCP (A1762T/G1764A, T1753V) và vùng Precore (G1896A)
Bảng 3.7 & Bảng 3.8	Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố liên quan với đột biến kép A1762T/G1764A
Bảng 3.9 & Bảng 3.10	Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố liên quan với đột biến Precore G1896A
Bảng 3.11, 3.12, 3.13	Mối liên quan giữa đột biến G1896A, A1762T/G1764A và thể viêm gan B mạn bùng phát
Bảng 3.14 đến Bảng 3.17	Phân bố đột biến và các yếu tố liên quan độc lập với biến chứng xơ gan qua mô hình đa biến
Bảng 3.18 đến Bảng 3.21	Phân bố đột biến và các yếu tố liên quan độc lập với biến chứng HCC qua mô hình đa biến

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích chuyên sâu tính hợp lý và ý nghĩa sinh học của các phát hiện:

• Biện luận phương pháp nghiên cứu, tính đại diện của mẫu chọn tại hai bệnh viện tuyến cuối và tính chuẩn xác của các kỹ thuật sinh học phân tử.
• Đánh giá đặc điểm dân số nghiên cứu, lý giải sự ưu thế của genotype B tại miền Nam Việt Nam phù hợp với nghiên cứu của Dunford L. và Nguyen.
• Phân tích sự tích lũy đột biến G1896A và A1762T/G1764A theo thời gian và lứa tuổi; biện luận cơ chế đột biến xuất hiện trước khi chuyển đổi huyết thanh HBeAg thực sự diễn ra.
• Bàn luận sâu về mối liên quan giữa đột biến G1896A với các đợt bùng phát viêm gan mạn tính, đối chiếu với mô hình kích hoạt miễn dịch của Kreutz khi mất cân bằng HBeAg/HBcAg.
• Biện luận vai trò của đột biến A1762T/G1764A đơn độc hoặc phối hợp với T1753V, G1896A trong việc gia tăng nguy cơ xơ gan và HCC độc lập với tải lượng virus, đối chiếu với các phát hiện của Kao, Tseng và Yin.

Kết quả và những đóng góp mới

Về mặt lý luận khoa học:

• Luận án cung cấp bức tranh hoàn chỉnh về tần suất xuất hiện và quy luật tích lũy của hai đột biến then chốt G1896A và A1762T/G1764A qua từng giai đoạn tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính ở bệnh nhân Việt Nam. Tỷ lệ đột biến thấp nhất ở giai đoạn dung nạp miễn dịch, tăng dần trong giai đoạn thải trừ miễn dịch, đạt đỉnh ở giai đoạn trốn thoát miễn dịch (HBeAg âm) và duy trì tỷ lệ rất cao ở nhóm biến chứng xơ gan, HCC.
• Làm sáng tỏ cơ sở sinh học phân tử về sự tương tác giữa genotype và đột biến tại Việt Nam: Quần thể bệnh nhân mang ưu thế genotype B (chứa base Thymin tại vị trí 1858) tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành và ổn định hóa đột biến G1896A qua liên kết T-A bền vững.
• Củng cố lý thuyết về cơ chế bệnh sinh: Xác nhận đột biến G1896A và A1762T/G1764A không phải là các biến đổi vô hại nhằm thanh thải virus mà là các chỉ dấu phân tử gắn liền với sự mất kiểm soát miễn dịch, kích hoạt các đợt bùng phát viêm gan hoạt tính và thúc đẩy tổn thương gan tiến triển.

Về mặt thực tiễn lâm sàng:

• Xác lập bằng chứng định lượng về nguy cơ độc lập của đột biến A1762T/G1764A đối với biến chứng xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan, độc lập với nồng độ HBV DNA huyết thanh và tình trạng HBeAg.
• Chứng minh các tổ hợp đột biến (như phối hợp G1896A cùng A1762T/G1764A hoặc kết hợp thêm T1753V) làm gia tăng nguy cơ bùng phát viêm gan cấp tính trên nền mạn và làm nặng thêm mức độ xơ hóa gan.
• Cung cấp cơ sở khoa học để đề xuất việc ứng dụng xét nghiệm giải trình tự gen tìm đột biến vùng BCP/Precore vào thực hành lâm sàng, phục vụ phân tầng nguy cơ, chỉ định điều trị kháng virus sớm và thiết lập phác đồ theo dõi tầm soát xơ gan, HCC chặt chẽ hơn ở nhóm bệnh nhân mang chủng đột biến.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang không cho phép theo dõi dọc quá trình tích lũy đột biến theo thời gian trên từng cá thể, do đó việc suy luận mối quan hệ nhân quả tuyệt đối giữa thời điểm xuất hiện đột biến và biến cố lâm sàng còn phụ thuộc vào dữ liệu hồi cứu bệnh án.
• Cỡ mẫu ở một số phân nhóm bệnh nhân giai đoạn sớm hoặc nhóm dung nạp miễn dịch còn hạn chế do tiêu chuẩn chọn bệnh đòi hỏi hồ sơ theo dõi men gan và HBeAg ổn định ít nhất 6 tháng kết hợp với ngưỡng nồng độ HBV DNA đủ cao để thực hiện giải trình tự Sanger.
• Đối tượng nghiên cứu thu thập từ hai bệnh viện tuyến chuyên khoa tại TP. Hồ Chí Minh, chưa mở rộng ra các cơ sở y tế tuyến cơ sở hoặc các vùng địa lý khác trên cả nước.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Triển khai các nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu theo dõi dọc các trường hợp mang đột biến vùng BCP và Precore để đánh giá tốc độ tiến triển thực tế thành xơ gan hoặc HCC theo thời gian.
• Khảo sát sâu hơn sự tương tác giữa các đột biến vùng BCP/Precore với các đột biến mất đoạn vùng preS hoặc đột biến gen X trên tiến trình sinh u gan.
• Đánh giá động học tải lượng đột biến dưới tác động của các thuốc kháng virus thế hệ mới (như Tenofovir, Entecavir) để xác định khả năng đảo ngược hoặc ức chế chủng đột biến.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo rõ ràng cho các nhóm đối tượng học thuật và thực hành:

• Bác sĩ chuyên khoa Truyền nhiễm, Bệnh Nhiệt đới và Tiêu hóa - Gan mật: Tham khảo các tiêu chuẩn lâm sàng APASL 2016 và mức độ nguy cơ của từng loại đột biến để tối ưu hóa quyết định điều trị kháng virus, đặc biệt ở bệnh nhân HBeAg âm hoặc có men gan dao động.
• Nghiên cứu sinh, học viên cao học và giảng viên y dược: Tham khảo Chương 1 về cơ chế phân tử điều hòa HBeAg, cấu trúc bộ gen HBV và Chương 2 về phương pháp luận tính cỡ mẫu, quy trình chọn mẫu phân tầng và kỹ thuật giải trình tự gen Sanger tự động.
• Nhà quản lý y tế và chuyên gia dịch tễ: Sử dụng các dữ liệu dịch tễ học phân tử để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và dự báo gánh nặng bệnh xơ gan, ung thư gan liên quan đến HBV tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Đột biến precore G1896A làm ngừng tổng hợp kháng nguyên HBeAg thông qua cơ chế phân tử nào? Đột biến G1896A là sự thay thế base Guanin bằng Adenin tại nucleotide thứ 1896 trong gen precore. Biến đổi này làm chuyển codon thứ 28 của vùng precore từ TGG (mã hóa cho Tryptophan) thành bộ mã kết thúc TAG (translation stop codon). Quá trình dịch mã tạo chuỗi polypeptide precore bị dừng sớm, khiến virus ngừng hoàn toàn việc tổng hợp HBeAg. Tuy nhiên, codon khởi động của gen Core tại vị trí 1901 không bị ảnh hưởng, do đó HBcAg vẫn được tổng hợp bình thường và virus vẫn duy trì khả năng sao chép.

2. Tại sao HBV genotype B phổ biến tại Việt Nam lại dễ xuất hiện đột biến G1896A hơn so với genotype A? Sự xuất hiện đột biến G1896A phụ thuộc vào cấu trúc thân vòng mang tín hiệu bọc vỏ e (encapsidation signal) tạo bởi sự bắt cặp giữa các nucleotide 1855–1858 với 1896–1899. Ở HBV genotype A, nucleotide tại vị trí 1858 là Cytosin (C), tạo cặp liên kết chặt C1858-G1896 giúp cấu trúc này rất ổn định, do đó ngăn cản sự xuất hiện đột biến G1896A. Ngược lại, ở genotype B (cũng như D, E và phần lớn genotype C), nucleotide tại vị trí 1858 là Thymin (T), tạo liên kết cặp đôi không bền vững T1858-G1896. Khi xảy ra đột biến G1896A, cặp base biến đổi thành liên kết Watson-Crick bền vững T1858-A1896, giúp làm tăng tính ổn định của cấu trúc thân vòng. Do đó, người nhiễm genotype B có xu hướng chọn lọc và dung nạp đột biến G1896A cao hơn rất nhiều.

3. Đột biến kép A1762T/G1764A tác động như thế nào đến sự tổng hợp HBeAg và quá trình sao chép của HBV? Đột biến kép A1762T/G1764A tại vùng basal core promoter làm biến đổi vị trí liên kết của các yếu tố phiên mã nhân tế bào gan, dẫn đến ức chế từ 50% đến 70% quá trình sao mã precore RNA, làm giảm khoảng 70% hoạt động sản xuất HBeAg so với chủng hoang dại (nhưng không làm ngừng hoàn toàn như đột biến G1896A). Đồng thời, đột biến kép này không làm giảm mức độ tạo RNA tiền gen (pgRNA) mà làm gia tăng phản ứng đóng gói pgRNA vào cấu trúc nucleocapsid, từ đó làm tăng cường hiệu quả sao chép và nhân lên của các thế hệ virus con cháu.

4. Y văn trong nước trước năm 2013 ghi nhận tỷ lệ đột biến G1896A và A1762T/G1764A ở bệnh nhân có biến chứng xơ gan và HCC như thế nào? Theo nghiên cứu của tác giả Lê Cẩm Tú (năm 2010) thực hiện trên 128 bệnh nhân có HBeAg âm tính tại Việt Nam, tỷ lệ đột biến G1896A ở nhóm xơ gan là 19,6% và nhóm HCC là 35,7%; tỷ lệ đột biến A1762T/G1764A ở nhóm xơ gan là 30,4% và nhóm HCC là 52,4%. Cả hai tỷ lệ này đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm người mang HBV mạn tính không hoạt tính (tỷ lệ G1896A là 5,0% và A1762T/G1764A là 7,5%).

5. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào các giai đoạn tự nhiên của nhiễm HBV mạn trong luận án được xây dựng dựa trên hướng dẫn nào? Tiêu chuẩn phân loại các giai đoạn tự nhiên (dung nạp miễn dịch, viêm gan B mạn HBeAg dương, mang HBV không hoạt tính, viêm gan B mạn HBeAg âm) và các nhóm biến chứng (xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan) trong luận án được xây dựng dựa trên hướng dẫn đồng thuận năm 2016 của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Châu Á - Thái Bình Dương (APASL 2016), kết hợp các ngưỡng giá trị định lượng HBV DNA, nồng độ men gan ALT theo dõi liên tục ít nhất 6 tháng đến 1 năm, thang điểm Child-Pugh, chỉ số APRI và chẩn đoán hình ảnh học chuyên biệt.

Kết luận

Luận án của tác giả Nguyễn Thị Cẩm Hường đã khảo sát một cách toàn diện và có hệ thống đặc điểm đột biến precore G1896A và basal core promoter A1762T/G1764A trên các phân nhóm bệnh nhân viêm gan B mạn tính tại miền Nam Việt Nam. Các kết quả phân tích phân tử khẳng định sự phân bố ưu thế của genotype B và chứng minh các đột biến này tích lũy dần theo tiến trình tự nhiên, có liên quan chặt chẽ với tình trạng mất kiểm soát miễn dịch. Đột biến G1896A và A1762T/G1764A được xác định là những yếu tố liên quan độc lập đến các đợt bùng phát viêm gan, biến chứng xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan. Công trình đóng góp cơ sở dữ liệu dịch tễ học phân tử giá trị, hỗ trợ thiết thực cho việc phân tầng nguy cơ và định hướng quản lý lâm sàng bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC NHIỄM HBV 1. Tỷ lệ nhiễm HBV trên thế giới Nhiễm HBV là một trong các vấn đề sức khoẻ toàn cầu quan trọng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, toàn thế giới có khoảng 2 tỉ người, tương đương với một phần ba dân số đã từng nhiễm HBV (anti HBc dương), gây khoảng 257 triệu người nhiễm HBV mạn [154].

Tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính (có dấu ấn HBsAg dương tính) trong cộng đồng thay đổi từ 2-20% [69, 94]. Về phân bố của nhiễm HBV, thế giới được chia thành 3 vùng lưu hành. Vùng lưu hành cao có ≥ 8% dân số mang HBsAg. Vùng lưu hành trung bình có 2-7% dân số và vùng lưu hành thấp có < 2% dân số mang HBsAg.

Khoảng 45% dân số thế giới sống ở châu Phi, châu Á, vùng Amazon và Trung Đông là vùng lưu hành cao của HBV với nguy cơ nhiễm HBV trong suốt cuộc sống là hơn 60%. Đường lây truyền HBV trong vùng lưu hành cao chủ yếu là bị lây qua chu sinh hay lây qua đường dọc, nghĩa là lây từ mẹ sang con hoặc trong lứa tuổi nhỏ hơn 2 tuổi qua đường xuyên qua da do tiếp xúc với máu và dịch tiết của người nhiễm HBV [39]. Chỉ khoảng 12% dân số thế giới sống ở vùng lưu hành thấp như Mỹ, Tây Âu và Úc, là những nơi có tỷ lệ mang HBsAg < 1% với nguy cơ nhiễm HBV trong suốt cuộc sống < 20%. Đường lây truyền chủ yếu trong vùng lưu hành thấp là lây truyền ngang ở tuổi trưởng thành qua quan hệ tình dục, qua sử dụng bơm tiêm nhiễm khuẩn hay sử dụng chất gây nghiện qua đường tĩnh mạch [39].

Phần còn lại của dân số thế giới sống ở vùng lưu hành trung bình như Đông và Nam Âu, Nga, Trung và Nam Mỹ với tỷ lệ mang HBsAg từ 1-7% và nguy cơ nhiễm HBV trong suốt cuộc sống từ 20-60% [39]. Tình hình nhiễm HBV ở Việt Nam Việt Nam thuộc vùng tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á (vùng lưu hành cao của HBV) với tỷ lệ mang HBsAg từ 7-12%. Năm 1993, nhóm nghiên cứu Nakata và. Phạm Song khảo sát 1754 bệnh nhân ở Hà Nội và TP.

HCM ghi nhận tỷ lệ mang HBsAg (+) lần lượt là 16% và 10%, không khác biệt ở nhóm nguy cơ thấp và cao. Tỷ lệ mang HBsAg ở trẻ < 1 tuổi cao khoảng 10% được sinh từ mẹ nhiễm HBV có HBeAg (+) [111]. Trong khảo sát 1200 mẫu máu từ những người cho máu ở tỉnh Quảng Trị năm 2007, tác giả Le Viet ghi nhận có 11,4% có HBsAg (+), 51,7% anti HBc (+) [151]. Năm 2012, nhóm nghiên cứu gồm có tác giả Dunford và cộng sự khảo sát 8654 mẫu máu ở Hà Nội, Hải Phòng, Khánh Hòa và Cần Thơ cũng ghi nhận tỷ lệ mang HBsAg trong dân số nghiên cứu là 10,7%, tỷ lệ mang HBsAg trong nhóm nguy cơ thấp (phụ nữ có thai, người nhập ngũ, người bệnh phẫu thuật, người cho máu) là 9,4% và cao hơn ở nhóm IDU là 17,4%, nhóm chạy thận nhân tạo là 14,3% [38].1: Phân bố địa lý của nhiễm HBV trên thế giới.

Phân bố dịch tễ genotype của HBV trên thế giới và Việt Nam Dựa trên trình tự bộ gen vào mức độ khác biệt về trình tự acid amin của gen S (> 8% hoặc từ 4-8%), người ta đã xác định 10 genotype (từ A tới J) và phụ type khác nhau của HBV. Phân bố genotype và phụ type của HBV khác nhau theo vùng địa lý [36]. Genotype A có tỷ lệ nhiễm cao ở vùng Châu Phi cận Sahara (phụ type A1), Bắc Âu (phụ type A2), và Tây Phi (phụ type A3), Ấn Độ và một số khu vực ở Nam Mỹ. Genotype B và C thường gặp ở vùng châu Á Thái Bình Dương.

Tuy nhiên tỷ lệ genotype B và C thay đổi khác nhau giữa các nước châu Á [69]. HBV Genotype C phổ biến hơn genotype B ở Trung Quốc, Nhật và Hàn Quốc, trong khi đó genotype B chiếm ưu thế tại Đài Loan và Việt Nam. Genotype D thường gặp ở vùng phía nam châu Âu, vùng Trung Đông và các vùng tiểu lục địa Ấn Độ. Genotype E và F thường gặp theo thứ tự ở Tây Phi và Nam Mỹ.

Genotype G có thể gặp ở Pháp, Đức, Trung Mỹ, Mexico và Mỹ. Genotype H lưu hành riêng ở Trung Mỹ. Genotype I là tái tổ hợp từ genotype A, C, G, được phát hiện ở Việt Nam năm 2008 [59]. Genotype I này gặp ở bệnh nhân Lào, Trung Quốc, Ấn Độ và người Việt Nam di cư hoặc trẻ em được nhận nuôi sống ở Pháp và Canada.

Tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi vì sự khác biệt về trình tự gen < 8% ở bệnh nhân người Việt có tái tổ hợp A/C/G so với trình tự gen của genotype C. Genotype J được tìm ra từ một bệnh nhân nam người Nhật [143]. Khả năng chuyển thành mang HBV mạn tính, đáp ứng với kháng siêu vi và khả năng có biến chứng xơ gan và HCC khác nhau giữa các genotype [134], [122].2: Phân bố genotype của HBV trên thế giới. Các nghiên cứu về phân bố genotype của HBV tại Việt Nam Tác giả Trần Thiện Tuấn Huy và cộng sự (năm 2004), bằng kỹ thuật PCR sử dụng đoạn mồi đặc hiệu cho vùng từ preS1 đến S để phát hiện genotype từ A đến F, ghi nhận genotype B và C có tỷ lệ tương đương nhau (51% và 48,7%) trong nghiên cứu quan sát trên 76 bệnh nhân viêm gan B mạn đến khám ở bệnh viện Bạch Mai và Chợ Rẫy [60].

Nguyen dùng kỹ thuật giải trình tự khảo sát genotype của 475 bệnh nhân gốc Việt nhiễm HBV mạn tại bệnh viện khu vực Bắc Mỹ ghi nhận genotype B chiếm đến 75%, cao hơn nhiều so với công bố của Trần Thiện Tuấn Huy có thể do dân số nghiên cứu gồm nhóm tuổi và các giai đoạn tiến triển bệnh khác nhau [100]. Nhóm nghiên cứu của Dunford L. và cộng sự thực hiện đa trung tâm ở Việt Nam năm 2009 ở Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Khánh Hòa và Cần Thơ, trên 372 bệnh nhân nhiễm HBV thuộc nhóm có nguy cơ cao và thấp, mắc bệnh lây truyền qua đường máu và quan hệ tình dục cũng nhận thấy đến 85% nhiễm genotype B (genotype B4 ưu thế 82,6%, genotype B2 chiếm 2,7%) và gần 15% genotype C (trong đó C1 (14,6%), C5 (0,5%)) [38]. Hầu hết các nghiên cứu trên bệnh nhân nhiễm HBV Việt Nam đều cho thấy genotype B là nhóm genotype ưu thế, chiếm ≥ 2/3 bệnh nhân.

Gánh nặng bệnh tật do nhiễm HBV Khoảng 15-40% bệnh nhân nhiễm HBV mạn sẽ phát triển bệnh lý xơ gan, bệnh gan giai đoạn cuối hay HCC trong suốt đời sống. Trên thế giới nhiễm HBV được ước tính là nguyên nhân gây ra 30% xơ gan và 53% HCC. Mặc dù nhiễm HBV đã có vắc xin phòng ngừa hiệu quả > 20 năm và tỷ lệ nhiễm HBV đang có xu hướng giảm dần nhưng các bệnh lý gan liên quan đến HBV (đặc biệt là xơ gan và HCC) vẫn còn tiếp tục tăng thêm nhiều thập niên qua và còn tiếp tục là vấn đề sức khoẻ quan trọng cho đến năm 2025 theo các phân tích dự báo. Theo số liệu tính toán của thế giới, có khoảng 600.000 người tử vong hàng năm do bệnh lý có liên quan đến HBV, hầu hết (94%) tử vong do biến chứng của xơ gan mất bù, suy gan và HCC [39].

Tiêm chủng mở rộng phòng ngừa bệnh viêm gan siêu vi B được áp dụng ở Việt Nam từ 2003 và giúp giảm 90% nhiễm HBV ở trẻ sơ sinh, tuy nhiên theo mô hình. toán học thì Việt Nam vẫn phải chịu đựng gánh nặng bệnh tật trong nhiều thập kỷ nữa. Theo ước tính năm 2005, Việt Nam có khoảng 8,4 triệu người nhiễm HBV mạn và khoảng 23.300 người tử vong do bệnh lý liên quan đến HBV [150]. Theo mô hình dự đoán của tác giả Nguyễn Thị Thúy Vân, vào năm 2025 số lượng người nhiễm HBV sẽ giảm còn 8 triệu người, số bệnh nhân xơ gan là 58.000 và số ca tử vong có liên quan đến HBV sẽ tăng đến 40.

Ở vùng Đông Nam Á, vùng lưu hành cao của chủng HBV genotype B và C. Nhiễm HBV genotype B ở tuổi trưởng thành thường có diễn biến cấp tính và dễ thải trừ hơn so với genotype C. Ngược lại, nhiễm HBV genotype C thường có diễn biến kéo dài và mạn tính sau khi nhiễm cấp, chuyển đổi huyết thanh HBeAg chậm hơn và có nguy cơ xơ gan và HCC nhiều hơn so với nhiễm genotype B [139]. Ngày nay, nhờ hiệu quả của các biện pháp theo dõi và điều trị các biến chứng của xơ gan như điều trị dãn tĩnh mạch thực quản, phòng ngừa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản, điều trị báng bụng, phòng ngừa viêm phúc mạc nguyên phát, chất lượng sống và tuổi thọ của bệnh nhân xơ gan ở các nước phát triển ngày càng cải thiện.

Tuy vậy, những bệnh nhân xơ gan kèm theo có yếu tố nguy cơ HCC khi được kéo dài tuổi thọ sẽ tăng cơ hội phát triển HCC theo thời gian. HCC là loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ năm trên thế giới và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ ba. Trong các nguyên nhân gây HCC, nhiễm HBV mạn là nguyên nhân của 50% HCC của thế giới và là nguyên nhân của 80% HCC xảy ra ở bệnh nhân sống ở vùng lưu hành cao. Tỷ lệ có xơ gan ở bệnh nhân HCC khoảng 80-90%, tỷ lệ mới mắc cộng dồn sau 5 năm của HCC ở những bệnh nhân châu Á đã có xơ gan là 15% [46].

Vì thế ở những vùng lưu hành cao của HBV, những người có xơ gan có nguy cơ HCC cao gấp 3 lần người viêm gan B mạn không có xơ gan, và nguy cơ cao gấp 16 lần người mang HBV mạn không hoạt tính. Nguy cơ xuất hiện HCC tăng gấp 4 lần khi tuổi lúc chẩn đoán xơ gan > 50, khi HBV DNA >105-106 copies/ml, hay HBeAg dương. Bệnh nhân nhiễm HBV mạn, thải trừ HBeAg, kiểm soát siêu vi kéo dài, ALT không tăng thì thuộc nhóm nguy cơ HCC thấp. Tuy nhiên trong các nghiên cứu đoàn hệ cũng ghi nhận HCC có thể xảy ra ở.

bệnh nhân xơ gan ngay cả khi đã mất HBsAg tự nhiên mà không có đồng thời yếu tố nguy cơ HCC khác [46]. Vai trò của genotype và các yếu tố liên quan với HCC như đột biến G1896A hay A1762T/G1764A vẫn còn nhận được nhiều chú ý và tranh cãi. Nghiên cứu thực hiện ở bệnh nhân Đài Loan cho thấy genotype B tăng nguy cơ HCC [20], nghiên cứu phân tích gộp của tác giả Wong (2013) chứng minh nguy cơ HCC cao hơn ở genotype C so với genotype A và D [155].