Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tăng huyết áp kèm đái tháo đường 1. Định nghĩa Hiện nay chưa có một tài liệu chính thức nào đưa ra khái niệm về tăng huyết áp (THA) kèm đái tháo đường (ĐTĐ). Định nghĩa tăng huyết áp kèm đái tháo đường đơn giản được hiểu là người bệnh có cùng hai bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đường.
Nghĩa là trên người bệnh hiện diện cả 2 bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường. Bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp trước hoặc bị đái tháo đường trước hoặc cùng lúc bị hai bệnh này. Định nghĩa bệnh THA: Huyết áp (HA) là áp lực máu trong lòng động mạch. Huyết áp được tạo ra từ lực bóp của cơ tim và sức cản của động mạch.
Tăng huyết áp khi có huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [4]. Định nghĩa bệnh ĐTĐ: Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [7]. Phân loại tăng huyết áp và đái tháo đường Có nhiều hướng dẫn phân độ HA và phân loại ĐTĐ kể cả ở Việt Nam và trên thế giới, mỗi năm lại có thêm cập nhật mới.
Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi phân loại dựa theo các hướng dẫn của Bộ Y Tế. Phân độ THA Bảng 1. Phân độ tăng huyết áp [4] Huyết áp Huyết áp Phân độ huyết áp tâm thu tâm trương Huyết áp tối ưu <120 và <80 Huyết áp bình thường 120-129 và/hoặc 80-84 Tiền tăng huyết áp 130-139 và/hoặc 85-89 Tăng huyết áp độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 Tăng huyết áp độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥110 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥140 và <90 1. Phân loại đái tháo đường [8] Đái tháo đường được phân thành 2 loại cơ bản: - Đái tháo đường type 1: do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối - Đái tháo đường type 2 :do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin Ngoài ra còn có các thể khác như: đái tháo đường thai kì, xuất hiện trong suốt thời kì mang thai ở một số phụ nữ nhưng sẽ biến mất sau khi sinh.3 Các yếu tố nguy cơ THA và ĐTĐ là 2 bệnh mạn tính riêng biệt nhưng lại là yếu tố nguy cơ của nhau.
Song song đó giữa chúng có cùng chung một số các yếu tố nguy cơ như : rối loạn lipid máu, độ tuổi, tình trạng thừa cân, béo phì [56], lối sống tĩnh tại [24], thói quen không lành mạnh trong ăn uống: quá nhiều muối, đường, chất béo [18]. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh THA (theo Bộ Y tế năm 2010)[4] Huyết áp tâm Huyết áp tâm thu (mmHg) trương (mmHg) Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình ≥ 140 mmHg ≥ 90 mmHg Đo bằng máy đo HA tự động 24 giờ ≥ 130 mmHg và/hoặc ≥ 80 mmHg Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) ≥ 135 mmHg ≥ 85 mmHg Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường (theo Bộ Y tế năm 2017 và theo ADA 2018) [7], [27] Tiêu chuẩn BYT 2017 ADA 2018 ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8 h không ≥7,0 mmol/L ≥ 7,0 mmol/L tiêu thụ thêm calo). (126 mg/dL) (126 mg/dL) ĐH 2 h sau nghiệm pháp dung nạp ≥ 11,1 mmol/L ≥11,1 mmol/L đường huyết (uống 75 gram glucose (200 mg/dL) (200 mg/dL) khan hòa tan trong nước) ĐH bất kì (kèm các triệu chứng điển ≥ 11,1 mmol/L ≥ 11,1 mmol/L hình của tăng ĐH hoặc có tăng ĐH cấp (200 mg/dL) (200 mg/dL) tính) HbA1c xét nghiệm này phải được ≥ 6,5 % ≥ 6,5 % chuẩn hóa 1.
Điều trị tăng huyết áp kèm đái tháo đường 1. Nguyên tắc điều trị Bệnh nhân tăng huyết áp kèm đái tháo đường được xếp vào nhóm nguy cơ tim mạch cao nên nguyên tắc điều trị cơ bản bao gồm [4], [5]: - Tích cực thay đổi lối sống, có chế độ ăn uống, tập luyện hợp lý. - Kiểm soát các yếu tố nguy cơ. - Điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài.
6 - Điều chỉnh các rối loạn lipid. - Phối hợp thuốc điều trị càng sớm càng tốt. - Sử dụng insulin trong trường hợp cần thiết như trong đợt cấp của bệnh mạn tính, nhồi máu cơ tim. Mục tiêu điều trị theo khuyến cáo của các tổ chức quốc tế Mục tiêu kiểm soát đường huyết: Trong hướng dẫn 2019, các chuyên gia của ADA vẫn tiếp tục nhắc lại sự cần thiết của việc cá thể hóa mục tiêu điều trị [28].
Mục tiêu HbA1c sẽ giao động từ 6,5% cho đến 8%. Đối với đa số bệnh nhân đái tháo đường trưởng thành không có thai, mục tiêu HbA1c < 7% là phù hợp để giảm biến chứng. Tuy nhiên mục tiêu HbA1c có thể ít nghiêm ngặt hơn <8% ở một vài trường hợp đặc biệt chẳng hạn đối tượng có nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng, triển vọng sống, bệnh kèm theo, biến chứng mạch máu. Bên cạnh mục tiêu HbA1c < 7%.
Chọn mục tiêu nghiêm ngặt hơn HbA1c < 6,5% để giảm thiểu nguy cơ mạch máu nhỏ khi lợi ích lớn hơn nguy cơ hạ đường huyết. Glucose huyết tương mao mạch trước ăn từ 80- 130mg/dL (4,4 - 7,2 mmol/L) và đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn <180mg/dL (10mmol/L) [27]. Mục tiêu kiểm soát huyết áp: Hướng dẫn 2018 của ADA cũng lấy mốc ≤ 140/90 mmHg làm mục tiêu điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp. Theo Joint National Committee 8 (JNC), mục tiêu HA cho người bệnh đái tháo đường là <140/90 mmHg [43].
Mức HA < 130/80 mmHg thường được áp dụng trong các khuyến cáo trước đây. Mục tiêu điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y tế [4],[7] THA và ĐTĐ là những bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. - Mục tiêu điều trị của THA là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”. - “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được.
Mục tiêu điều trị ĐTĐ là giảm tối đa các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Mục tiêu điều trị theo Hướng dẫn của Bộ Y tế Mục tiêu Chỉ số HbA1c HbA1c < 7%* Glucose huyết tương mao mạch 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)* lúc đói, trước ăn Đỉnh glucose huyết tương mao <180 mg/dL (10. mạch sau ăn 1-2 giờ Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg Huyết áp Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp < 130/85-80 mmHg LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch. LDL cholesterol < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) Lipid máu nếu đã có bệnh tim mạch.
Triglycerides < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và > 50mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ * Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân. 8 Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc đối với người bị bệnh ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ type 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin ở người trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng. Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị. Phương pháp điều trị không dùng thuốc - Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng.
- Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi. - Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no. - Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào. - Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.
- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý. - Tránh bị lạnh đột ngột [4], [29]. Điều trị dùng thuốc Hướng dẫn lựa chọn thuốc kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân THA kèm ĐTĐ. Theo The Eighth Joint National Committee (JNC 8) chọn lựa thuốc điều trị THA ở người không phải chủng tộc da đen nói chung, bao gồm cả những người bị ĐTĐ, các thuốc lựa chọn để khởi trị THA bao gồm lợi tiểu thiazid (thiazid), chẹn kênh 9 canxi (CKCa), ức chế men chuyển (UCMC) hoặc ức chế thụ thể của angiotensin (UCTT) (Mức khuyến cáo trung bình - mức B).
Mục tiêu chính của điều trị THA là đạt được và duy trì HA mục tiêu. Nếu HA không đạt mục tiêu trong vòng 1 tháng điều trị, cần tăng liều thuốc hoặc phối hợp thuốc thứ hai, chọn một trong các thuốc ở khuyến cáo (thiazid, CKCa, UCMC, hoặc UCTT). Các bác sĩ lâm sàng nên tiếp tục đánh giá và điều chỉnh chế độ điều trị cho đến khi đạt HA mục tiêu. Nếu HA không đạt mục tiêu với 2 thuốc, có thể thêm thuốc thứ 3.
Không phối hợp UCMC với thuốc UCTT với nhau cho 1 bệnh nhân. Bên cạnh đó JNC 8 còn khuyến cáo thuốc chẹn beta không nằm trong danh sách chọn lựa điều trị ban đầu nếu không có chỉ định bắt buộc. Đối với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y tế năm 2010 [4] thì nhóm UCMC hoặc nhóm thuốc UCTT được ưu tiên chỉ định đầu tay điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ. Bên cạnh đó các thuốc thuộc nhóm lợi tiểu, thuốc chẹn beta cần được sử dụng thận trọng trên những bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose.
Hướng dẫn lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân THA kèm ĐTĐ theo hướng dẫn của ADA 2018 thì việc lựa chọn đơn trị liệu, trị liệu kép hay trị liệu phối hợp đường tiêm đều phụ thuộc HbA1c của bệnh nhân.Và việc sử dụng thuốc để kiểm soát đường huyết luôn bắt đầu bằng metformin [27] Hướng dẫn điều trị đái tháo đường type 2 của Bộ Y tế năm 2017 cũng khuyến cáo dùng metformin đối với điều trị ban đầu đái tháo đường type 2. Tuy nhiên, hướng dẫn này chỉ rõ một số trường hợp nên dùng thuốc phối hợp sớm: - Nếu HbA1c > 9.