ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng tiết niệu (NTTN) là một trong những thể nhiễm trùng bệnh viện phổ biến nhất. Bệnh có thể xảy ra ở mọi người và ở mọi lứa tuổi khác nhau. Những người suy giảm hệ thống miễn dịch, mắc bệnh tiểu đường và những bệnh nhân nặng, nằm viện lâu ngày, có đặt thông tiểu ở các khoa hồi sức cấp cứu cũng thuộc nhóm đối tượng nguy cơ cao. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy, phụ nữ dễ bị NTTN hơn nam giới.
Cứ 5 phụ nữ thì có một người bị NTTN ít nhất là 1 lần trong đời. Đồng thời, tỉ lệ NTTN thường gia tăng theo tuổi. NTTN có thể diễn biến lành tính (có vi khuẩn trong nước tiểu nhưng không có triệu chứng, hoặc có triệu chứng nhẹ), nhưng cũng có những trường hợp nặng gây biến chứng viêm mủ đài bể thận, nhiễm trùng huyết và tử vong. Tác nhân gây NTTN rất đa dạng.
Bệnh có thể do vi khuẩn, vi rút, nấm, ký sinh trùng gây ra, trong đó căn nguyên vi khuẩn là phổ biến hơn cả. Trong số những tác nhân vi khuẩn gây NTTN thì nổi bật lên hiện nay là các vi khuẩn gây bệnh cơ hội với khả năng đề kháng rất cao với kháng sinh. Việc điều trị những bệnh nhân này gặp nhiều khó khăn và phức tạp. Bên cạnh đó, việc lạm dụng kháng sinh trong điều trị cùng với việc kiểm soát nhiễm khuẩn chưa tốt đã làm cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh gia tăng và xuất hiện những chủng vi khuẩn đa kháng thuốc.
Do đó, việc xác định chính xác căn nguyên gây bệnh và tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh sẽ góp phần đưa ra phác đồ sử dụng thuốc hợp lý, hiệu quả và đạt kết quả điều trị mong muốn. Để làm sáng tỏ những vấn đề được đề cập ở trên, đề tài “TÌM HIỂU CĂN NGUYÊN VÀ KHẢ NĂNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN 175” được thực hiện nhằm mục tiêu: - Tìm hiểu căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu. - Tìm hiểu khả năng đề kháng kháng sinh của những vi khuẩn này. SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 1 GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Khóa luận tốt nghiệp Nội dung nghiên cứu - Nuôi cấy, phân lập và định danh vi khuẩn gây nhiễm trùng đường tiết niệu từ mẫu bệnh phẩm bằng môi trường và các sinh phẩm thích hợp - Làm kháng sinh đồ đánh giá tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn thường gặp gây NTTN.
SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 2 GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Khóa luận tốt nghiệp PHẦN I TỔNG QUAN TÀI LIỆU SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 3 GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Khóa luận tốt nghiệp 1. Sơ lược về NTTN 1.1 Khái niệm về NTTN[8] Nhiễm trùng tiết niệu (NTTN) là một bệnh nhiễm trùng thường xuất hiện khi vi khuẩn gây bệnh đi vào lỗ tiểu và nhân lên trong đường tiểu hoặc do vi khuẩn từ máu đến định cư tại nơi này. Nhiễm trùng có thể xảy ra ở bất kỳ phần nào của đường tiểu hay đường tiết niệu như hai thận, niệu quản (hai ống dẫn nước tiểu từ thận đến bàng quang), bàng quang (hay bọng đái) và niệu đạo (ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra lỗ niệu đạo để ra ngoài khi tiểu). Bình thường nước tiểu vô trùng nhờ cấu tạo đặc biệt ở vị trí niệu quản gắn vào thành bàng quang lên thận, có tác dụng như một van chống trào ngược nhằm ngăn ngừa nước tiểu đi ngược từ bàng quang lên thận.
Dòng chảy của nước tiểu cũng là một lực cơ học giúp tống xuất vi khuẩn nếu chúng xâm nhập vào đây. Tuy nhiên vi khuẩn cũng có một cấu tạo đặc biệt đã giúp nó chống chịu được lực cơ học này, đó là: màng giáp, pili và tiêm mao. Màng giáp và pili giúp tăng khả năng bám dính của vi khuẩn vào lớp niêm mạc, còn tiêm mao giúp vi khuẩn di chuyển chủ động bên trong hệ thống tiết niệu.1: Cấu trúc hệ tiết niệu 1.2 Đường xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh [7] Vi khuẩn xâm nhập vào hệ tiết niệu qua hai đường chủ yếu sau : 1.1 Đường niệu đạo Là sự viêm nhiễm bởi các vi khuẩn đi ngược từ miệng niệu đạo vào bàng quang (hiếm các trường hợp lên tới thận). Vi khuẩn hay gặp nhất là các loài thường trú trên da, niêm mạc niệu đạo hay vi khuẩn đường ruột, nhất là vùng tầng sinh - môn.
SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 4 GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Khóa luận tốt nghiệp Ở nữ giới, NTTN có thể được giải thích bằng đặc điểm giải phẫu của niệu đạo: ngắn, rộng, gần vùng sinh - môn. Trong lúc đi tiểu dòng nước tiểu dọc theo thành niệu đạo, tạo thuận lợi cho các vi khuẩn di trú vào bàng quang. Mặt khác, niệu đạo nữ giới có thể bị những tổn thương kín đáo khi giao hợp cũng tạo thuận lợi cho sự xâm nhập của vi khuẩn, vì vậy phụ nữ thường có giai đoạn viêm bàng quang sau những lần giao hợp đầu tiên. Ở nam giới, mức độ NTTN ít hơn có thể được giải thích là do niệu đạo ít rộng hơn, dài hơn và xa vùng quanh hậu môn hơn.
Ngoài ra những chất tiết từ tuyến tiền liệt có hoạt tính kháng khuẩn.2 Đường máu Từ mụn nhọt ở da, ổ nhiễm trùng ở phổi, ở ruột, ở xương, ở hàm răng, vi khuẩn chạy vào máu dưới dạng khuẩn huyết, máu sẽ đem vi khuẩn tới hệ tiết niệu và gây nhiễm trùng. Bằng đường máu nhiễm trùng tiết niệu khu trú trước tiên ở thận vì thận nhận được rất nhiều máu sau đó lan xuống bàng quang qua niệu quản. Nhiễm khuẩn này tuy ít gặp nhưng mức độ nguy hiểm rất cao thường xuất hiện ở những người bệnh mãn tính, người suy giảm miễn dịch.1 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới (hoặc thấp) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới là tình trạng nhiễm khuẩn ở 1/3 dưới niệu quản, bàng quang, niệu đạo và một số bộ phận sinh dục liên quan với đường tiết niệu như tuyến tiền liệt, tinh hoàn… Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới có đặc điểm là nhiễm khuẩn xảy ra ở bề mặt của niêm mạc, vi khuẩn không tiếp xúc với máu nên trên bề mặt của vi khuẩn không có kháng nguyên. SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 5 GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Khóa luận tốt nghiệp Ngoài các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, cấp tính, hoặc phối hợp với viêm thận cấp, thông thường nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới ít sốt hoặc sốt không cao, không ảnh hưởng nhiều đến toàn trạng như viêm thận – bể thận, mà chủ yếu là những dấu hiệu kích thích của bàng quang: bệnh nhân đái buốt, đái rắt, đái nhiều lần, đái ra mủ (nước tiểu đục) và có khi đái ra máu.
Thăm khám thực thể, bệnh nhân cảm thấy đau vùng hạ vị, có khi có cầu bàng quang do nước tiểu ứ đọng. Thăm trực tràng tuyến tiền liệt có thể to và đau (viêm tuyến tiền liệt).2 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên (hoặc cao) Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên là tình trạng nhiễm khuẩn ở thận và 1/3 đường niệu quản trên, (qua các mô kẽ, xâm nhập) chủ yếu ở nhu mô thận và đài bể thận còn gọi là bệnh viêm thận – bể thận. Trong thể cấp tính, người bệnh sốt cao 39 – 400C, rét run, mạch nhanh, đai vùng thắt lưng một bên hoặc hai bên, toàn trạng bị ảnh hưởng: buồn nôn, nôn, kém ăn, mất ngủ, kèm theo bệnh nhân có thể đái nước tiểu đục, đái buốt đái rát, đôi lúc đái ra máu. Khi nhiễm khuẩn kèm theo có ứ tắc đường niệu do sỏi hoặc nguyên nhân nào khác, bệnh nhân có thể có cơn đau quặn thận.
Khám vùng thắt lưng bệnh nhân đau nhiều, thành bụng cứng và có thể thấy thận căng to và đau.4 Biến chứng và các yếu tố nguy cơ [5] NTTN nếu không được điều trị kịp thời dễ dẫn đến biến chứng như : • Nhiễm trùng huyết Gram âm: nhiễm trùng tiểu do Gram âm đều gây ra nhiễm trùng huyết một cách đột ngột, viêm thận bể thận cấp. • Abces quanh thận, suy thận cấp. • Trẻ em có trào ngược bàng quang niệu quản có thể gây nhiễm trùng thận nhanh chóng đưa đến suy thận mạn. • Phụ nữ có thai bị nhiễm trùng đường tiểu có thể gây đẻ non, sảy thai, nhiễm trùng sơ sinh.
• Tắc nghẽn đường ra của bàng quang do sỏi hoặc u xơ tiền liệt tuyến. SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 6 GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Khóa luận tốt nghiệp • Các bệnh lý ảnh hưởng đến chức năng tống xuất nước tiểu của bàng quang làm bàng quang luôn có một lượng nước tiểu ứ đọng sau tiểu tiện (chấn thương cột sống). • Những dị tật bẩm sinh của đường tiết niệu, đặc biệt là trào ngược bàng quang niệu đạo. • Suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, hẹp bao quy đầu, sỏi thận, chứng són phân.1: Một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng tiết niệu [12] Yếu tố toàn thân Yếu tố tại chỗ Toàn vẹn cơ thể Dị tật tiết niệu Tuổi Hoạt động tình dục Giảm miễn dịch, AIDS Dẫn lưu bàng quang Thuốc tránh thai và có thai Tắc nghẽn nước tiểu Thuốc lá, nghiện rượu Sỏi tiết niệu Đái đường; Gout 1.5 Triệu chứng và chẩn đoán [1][3][6] 1.1 Triệu chứng Có những trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu không có biểu hiện lâm sàng mà chỉ phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe tổng quát, điều tra dịch tể học, lúc đi khám thai hoặc khi đến khám vì một bệnh lý khác và bệnh nhân không có những triệu chứng lâm sàng niệu khoa.
Nhưng hầu hết bệnh nhân bị NTTN đều có ít nhất một vài biểu hiện bất thường như tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, nước tiểu đục, có mùi hôi, tiểu mủ, nước tiểu có vi trùng, sốt lạnh run, đau hông, lưng kèm theo các triệu chứng viêm bàng quang. SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 7 GVHD: TS.BS Vũ Bảo Châu Khóa luận tốt nghiệp 1.2 Chẩn đoán Tất cả những dấu hiệu nêu trên là những gợi ý để khám xét và làm các xét nghiệm. Que thử nước tiểu nhanh có thể là một test sàng lọc. Que thử này có thể phát hiện sự hiện diện của protein, bạch cầu, hồng cầu và một số chỉ số hóa sinh khác mang tính cách định hướng.
Các xét nghiệm khác cần phải làm là: - Phân tích nước tiểu: sinh hóa, tế bào - Cấy nước tiểu, cấy máu - Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm hoặc chụp Xquang để phát hiện cách dị tật bẩm sinh của đường tiết niệu… 1.1 Xét nghiệm nước tiểu Xét nghiệm nước tiểu mang tính chất quyết định khi thấy có vi khuẩn trong nước tiểu với số lượng ≥104 /ml hoặc có nhiều bạch cầu với số lượng ≥104 /ml. Ngoài ra ta có thể thấy trong nước tiểu có tế bào mủ và hồng cầu.