ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, việc sử dụng kháng sinh ở Việt Nam không được kiểm soát chặt chẽ, phần lớn người bệnh tự ý sử dụng và không theo sự hướng dẫn của bác sĩ. Chính vì sự lạm dụng một cách quá mức của con người đã khiến vi khuẩn phơi nhiễm nhiều với kháng sinh dẫn đến các chủng vi khuẩn kháng thuốc có nhiều cơ hội để phát triển và lây lan (GARP – Vietnam, 2010). Sự gia tăng tất yếu tình trạng đề kháng kháng sinh dẫn đến nguy cơ không còn kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai. Do đó, đề kháng kháng sinh là vấn đề cần được quan tâm và nghiên cứu sâu rộng trên thế giới.
Trong các vi khuẩn kháng thuốc hiện nay, đáng lưu ý nhất là các vi khuẩn Gram âm, cụ thể là trực khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae). Enterobacteriaceae là một họ lớn gồm nhiều trực khuẩn Gram (-), chúng được tìm thấy trong đường tiêu hóa của người và động vật (trong số đó E. coli và Klebsiella chiếm tỷ lệ cao nhất), có thể gây bệnh hoặc không gây bệnh (CDC, 2013). Vi khuẩn đường ruột họ Enterobacteriacea (E.
coli, Klebsiella,…) tiết men β - Lactamase phổ rộng (ESBL) là những vi khuẩn đa kháng, đề kháng cao với các kháng sinh đang dùng, nhất là các kháng sinh họ Quinolone, họ β - lactamase, họ Carbapenem cũng có khuynh hướng bị đề kháng trong những năm gần đây (Trần Quang Bính et al. Các chủng sinh ESBL đề kháng với các kháng sinh cao hơn nhiều so với chủng không sinh ESBL (trên 70%) (Phạm Ngọc Kiếu et al. Riêng Việt Nam, theo kết quả tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh cho thấy 4 chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là Acinetobacter spp, Pseudomonas spp, E.coli, Klebsiella spp. Bốn chủng vi khuẩn này đều là vi khuẩn đa kháng kháng sinh.
Hiện nay, sự kháng thuốc của chủng vi khuẩn Klebsiella pneumoniae cực kì nguy hiểm bởi vì bản thân loại vi khuẩn này có khả năng sinh SVTH: Trần Nguyễn Linh Tâm 1 Báo cáo khóa luận tốt nghiệp GVHD: ThS. Lê Quốc Thịnh ThS. Dương Nhật Linh được hai loại enzyme là β - lactamase phổ rộng. Các enzyme này làm biến đổi, phá hủy cấu trúc hóa học của kháng sinh.
Men β - lactamase phổ rộng có khả năng phân giải hầu hết các loại kháng sinh thuộc nhóm β - lactamse đặc biệt đối với penicillins và cephalosporins thế hệ thứ 3. Quan trọng hơn nữa là Klebsiella pneumoniae còn có khả năng tiết men carbapenemase phân giải carbapenem như imipenem, meropenem; trong khi carbapenem được xem như là cứu cánh cuối cùng trong việc lựa chọn kháng sinh để điều trị. Để tránh tình trạng đa kháng trên lâm sàng, điều cấp thiết nhất đặt ra cho chúng ta là làm thế nào để phát hiện nhanh, chính xác được vi khuẩn Klebsiella pneumoniae tiết men β - lactamase phổ rộng càng sớm càng tốt giúp các bác sĩ lựa chọn kháng sinh phù hợp nhất để điều trị cho bệnh nhân. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae phân lập được tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 03/2018 đến cuối tháng 02/2019”.
SVTH: Trần Nguyễn Linh Tâm 2 Báo cáo khóa luận tốt nghiệp GVHD: ThS. Lê Quốc Thịnh ThS. Dương Nhật Linh Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát: “Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae phân lập được tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 03/2018 đến cuối tháng 02/2019”. Mục tiêu cụ thể: - Khảo sát tỷ lệ phân bố vi khuẩn Klebsiella pneumoniae theo bệnh phẩm.
- Khảo sát tỷ lệ phân bố vi khuẩn Klebsiella pneumoniae theo tuổi, giới tính của bệnh nhân. - Khảo sát tỷ lệ phân bố vi khuẩn Klebsiella pneumoniae theo khoa lâm sàng. - Khảo sát tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae. - Khảo sát tỷ lệ vi khuẩn Klebsiella pneumoniae có khả năng tiết men ESBL.
SVTH: Trần Nguyễn Linh Tâm 3 Báo cáo khóa luận tốt nghiệp GVHD: ThS. Lê Quốc Thịnh ThS. Dương Nhật Linh PHẦN I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU SVTH: Trần Nguyễn Linh Tâm Báo cáo khóa luận tốt nghiệp GVHD: ThS. Lê Quốc Thịnh ThS.
Dương Nhật Linh I. KLEBSIELLA PNEUMONIAE Vi khuẩn thường trú ở đường ruột, chúng có mặt khắp nơi trong tự nhiên như ở đất, nước, những thức ăn có hàm lượng đường và acid cao, các sản phẩm thực vật. Một số loài trong chi Klebsiella còn được phân lập từ bề mặt rễ của một số loại thực vật với vai trò cố định nitơ. Ở người, có thể tìm thấy chúng ở da, cổ họng, đường ruột, dạ dày, nước tiểu hay vết thương (Podschun et al.1 Đặc điểm sinh học I.1 Hình thái và cấu trúc Klebsiella được phân loại như sau: (Buchanan và Gibbons, 1994; Dworkin, 2006).
Giới: Bacteria Ngành: Proteobacteria Lớp: Gamma Proteobacteria Bộ: Enterobacteriales Họ: Enterobacteriaceae Chi: Klebsiella Loài: Klebsiella pneumonia Hình 1. pneumoniae Tên gọi khác : Phế trực khuẩn Friedlander Loài Klebsiella có nhiều type có khả năng gây bệnh cho người như: - Klebsiella pneumoniae: Thường gây ra các bội nhiễm ở đường hô hấp. - Klebsiella rhinoscleromatis: Gây bệnh xơ cứng mũi. - Klebsiella ozenae: Gây bệnh trĩ mũi.
- Klebsiella pneumoniae là thành viên quan trọng nhất của chi Klebsiella trong họ Enterobacteriaceae. Klebsiella pneumoniae là một loại trực khuẩn Gram âm, bắt màu đậm ở hai cực, kích thước 0,5-2 µm, hình que, không có lông, không di động, có vỏ, không sinh nha bào (Thomson K.2 Cấu trúc kháng nguyên SVTH: Trần Nguyễn Linh Tâm 4 Báo cáo khóa luận tốt nghiệp GVHD: ThS. Lê Quốc Thịnh ThS. Dương Nhật Linh Kháng nguyên thân O: Đây là kháng nguyên của vách tế bào.
Kháng nguyên O bản chất là lipopolysaccharide (LPS) một phức hợp protein, poliozid và lipid, trong đó protein làm cho phức hợp có tính kháng nguyên, poliozid quyết định tính đặc hiệu kháng nguyên, còn lipid quyết định các đặc tính sinh học và độc tính (nội độc tố). Kháng nguyên O bao gồm 20 đến 40 đơn vị oligosaccharide, mỗi đơn vị oligosaccharide lại bao gồm 2 đến 8 monosaccharid khác nhau. Dựa trên sự có mặt hay thiếu hụt của kháng nguyên O mà khuẩn lạc của vi khuẩn sẽ biểu hiện là dạng S (dạng S - Smooth: nhẵn, khuẩn lạc thường nhỏ, màu trong, mặt lồi, bờ đều, bóng) hoặc R (dạng R - Rough: xù xì, khuẩn lạc thường dẹt, bờ đều hoặc nhăn nheo, mặt xù xì, khô) khi vi khuẩn được nuôi cấy trên đĩa thạch Agar. Kháng nguyên O không bị huỷ ở 100°C trong hai giờ hoặc trong cồn 50% nhưng bị mất tính kháng nguyên khi xử lý bằng formol 0,5%.
Người ta đã biết có 9 serotypes khác nhau của Klebsiella pneumoniae. Kháng nguyên O có tính đặc hiệu cao và thường được sử dụng để phân loại vi khuẩn (Phạm Thị Hoài An, 2014). Kháng nguyên vỏ K: là kháng nguyên vỏ có bản chất là polysaccharide, mang tính chất đặc hiệu type với hơn 80 serotypes khác nhau. Trong đó type 1 và type 2 hay gặp nhất trong nhiễm khuẩn đường hô hấp (Phạm Thị Hoài An, 2014).3 Tính chất nuôi cấy - Klebsiella pneumoniae là loài sống hiếu kỵ khí tùy nghi (Phạm Thị Hoài An, 2014).
- Nhiệt độ thích hợp 370C. - Phát triển dễ dàng trên môi trường nuôi cấy thông thường. - Trên thạch dinh dưỡng hay thạch máu, khuẩn lạc lầy nhầy có màu xám, kích thước 3 – 4 mm, dạng M, tuy nhiên vẫn có thể gặp một số khuẩn lạc dạng R (Phạm Thị Hoài An, 2014). - Trên môi trường MC tạo khúm khuẩn màu hồng và nhầy.4 Tính chất sinh hóa Klebsiella pneumoniae lên men sinh hơi nhiều loại đường như glucose, lactose, saccharose, mantose.
Không tạo Indol, không phân hủy gelatin, phân hủy SVTH: Trần Nguyễn Linh Tâm 5 Báo cáo khóa luận tốt nghiệp GVHD: ThS. Lê Quốc Thịnh ThS. Dương Nhật Linh ure chậm, sinh hơi nhưng không sinh H2S (Buchanan và Gibbons, 1994; Podschun et al.2 Khả năng gây bệnh I.1 Cơ chế gây bệnh Klebsiella pneumoniae tác nhân đứng thứ 2 sau E. coli gây nhiễm khuẩn bệnh viện và cộng đồng.
có thể gây tổn thương ở hầu hết các cơ quan của cơ thể: viêm xoang, viêm họng, viêm màng não, viêm phúc mạc,… đáng chú ý là trẻ con có thể bị viêm ruột do loài vi khuẩn này. Nó là căn nguyên quan trọng gây nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn mô mềm ở nhiễm khuẩn bệnh viện. lan rộng và nhanh trong môi trường bệnh viện qua tay nhân viên y tế và đường tiêu hóa. Yếu tố nguy cơ để nhiễm các chủng này ở bệnh viện là do bệnh nhân nằm viện thời gian dài, hệ miễn dịch suy yếu, nằm chung giường với người nhiễm bệnh hay thực hiện những thủ thuật xâm lấn như đặt ống thông tiểu, đặt nội khí quản,…Tuy nhiên, nhiễm khuẩn bệnh viện do Klebsiella tăng cao chủ yếu do việc sử dụng kháng sinh không hợp lý nên làm gia tăng những chủng kháng thuốc (Podschun et al.2 Biểu hiện lâm sàng Trong những năm gần đây, Klebsiella pneumoniae đã trở thành tác nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn bệnh viện, gây nhiễm trùng cơ hội ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc ở các bệnh nhân đang hồi sức hô hấp (đang dùng máy hô hấp nhân tạo), gây nhiễm trùng đường hô hấp dưới như viêm phổi, viêm phế quản thứ phát, nhiễm trùng máu, nhiễm trùng đường tiết niệu, đường mật, đường sinh dục, viêm màng não, viêm xoang, viêm nội tâm mạc (Nguyễn Thanh Bảo, 2011).3 Chẩn đoán vi sinh vật Chủ yếu dựa vào chẩn đoán trực tiếp từ các bệnh phẩm khác nhau: đàm, mủ, máu, nước tiểu,.
bằng cách nuôi cấy lên các môi trường thích hợp để phân lập và xác định vi khuẩn dựa vào hình thể, tính chất nuôi cấy đặc biệt (khuẩn lạc nhầy, dính), tính chất sinh hóa, khả năng gây bệnh. Xác định type bằng phản ứng ngưng SVTH: Trần Nguyễn Linh Tâm 6 Báo cáo khóa luận tốt nghiệp GVHD: ThS. Lê Quốc Thịnh ThS. Dương Nhật Linh kết hoặc phản ứng phình vỏ với kháng huyết thanh đặc hiệu type (Lê Huy Chính, 2003).4 Phòng bệnh và điều trị + Phòng bệnh Hiện nay chưa có phương pháp phòng bệnh đặc hiệu.
Thực hiện các biện pháp phòng bệnh chung. Chủ yếu là tránh những điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng cơ hội xuất hiện bằng cách nâng cao sức đề kháng của người bệnh và dự phòng tốt các nhiễm trùng bệnh viện (Lê Huy Chính, 2003). Rửa tay thường xuyên nhất có thể và làm theo tất cả các khuyến cáo khác về vệ sinh. + Điều trị Sử dụng kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn.
Tuy nhiên Klebsiella pneumoniae thường có sức đề kháng cao với kháng sinh. Nên cần cẩn thận, cân nhắc để lựa chọn kháng sinh công hiệu (Nguyễn Thanh Bảo, 2011). KHÁNG SINH VÀ CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA KHÁNG SINH I.