Khảo Sát Đề Kháng Kháng Sinh Của Trực Khuẩn Gram Âm Tiết Men Kháng β-Lactam

Khảo sát trực khuẩn gram âm tiết men kháng β lactam và sự đề kháng kháng sinh, cung cấp cái nhìn sâu sắc về tình hình kháng thuốc hiện nay.

• Tác giả: Lương Hồng Loan
• Người hướng dẫn: TS. Huỳnh Minh Tuấn
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Khoa Học Y Sinh (Vi Sinh Y Học)
• Đề tài: Khảo Sát Đề Kháng Kháng Sinh Của Trực Khuẩn Gram Âm Tiết Men Kháng β-Lactam
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tác nhân vi khuẩn thƣờng gặp gây nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn hô hấp dƣới và nhiễm khuẩn niệu
• 1.1.1. Nhiễm khuẩn huyết
• 1.1.2. Nhiễm khuẩn hô hấp dƣới
• 1.1.3. Nhiễm khuẩn niệu
• 1.2. Kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh
• 1.2.1. Khái niệm thuốc kháng sinh
• 1.2.2. Cơ chế tác động của kháng sinh
• 1.2.3. Cơ chế đề kháng kháng sinh
• 1.2.4. Tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay của trực khuẩn Gram âm
• 1.3. Kháng sinh β-lactam và men kháng β-lactam
• 1.3.1. Kháng sinh β-lactam
• 1.3.2. Sơ lƣợc về men β-lactamase
• 1.3.3. Men β-lactamase phổ rộng (ESBL)
• 1.3.4. Men β-lactamase AmpC
• 1.3.5. Tình hình nhiễm trực khuẩn Gram âm tiết men β-lactamase phổ rộng, β-lactamase AmpC, carbapenemase hiện nay
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tƣợng nghiên cứu
• 2.1.1. Dân số mục tiêu
• 2.1.2. Dân số chọn mẫu
• 2.1.3. Kỹ thuật chọn mẫu
• 2.1.4. Tiêu chuẩn chọn vào
• 2.1.5. Tiêu chuẩn loại ra
• 2.1.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Các kỹ thuật xét nghiệm Vi sinh
• 2.2.1. Lấy bệnh phẩm, cấy phân lập, định danh và kháng sinh đồ
• 2.2.2. Phát hiện ESBL
• 2.2.3. Phát hiện AmpC
• 2.2.4. Phát hiện kháng/trung gian với carbapenem
• 2.2.5. Xác định và phân lớp carbapenemase
• 2.3. Biến số nghiên cứu
• 2.4. Thu thập dữ liệu
• 2.4.1. Phƣơng pháp thu thập dữ liệu
• 2.4.2. Công cụ thu thập dữ liệu
• 2.5. Phân tích dữ liệu
• 2.6. Sơ đồ tóm tắt các công việc trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng
• 3.2. Tác nhân phân lập đƣợc và đặc tính tiết các men kháng thuốc ESBL, AmpC, carbapenemase
• 3.3. Tính đề kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân lập đƣợc
• 3.4. Trực khuẩn Gram âm đƣờng ruột theo lớp carbapenemase
• 3.5. Acinetobacter baumannii theo lớp carbapenemase
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng
• 4.2. Tác nhân phân lập đƣợc và đặc tính tiết các men kháng thuốc ESBL, AmpC, carbapenemase
• 4.3. Tính đề kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân lập đƣợc
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC TÊN KHÁNG SINH VIẾT TẮT
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Đề Kháng Kháng Sinh Của Trực Khuẩn Gram Âm

Đề kháng kháng sinh đang trở thành một vấn đề nghiêm trọng trong y tế toàn cầu. Trực khuẩn Gram âm, đặc biệt là những chủng tiết men kháng β-lactam, đang gia tăng tỷ lệ kháng thuốc. Việc khảo sát tình hình này là cần thiết để hiểu rõ hơn về cơ chế và mức độ đề kháng của chúng. Nghiên cứu này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay, đặc biệt là trong bối cảnh Việt Nam.

1.1. Khái Niệm Về Đề Kháng Kháng Sinh

Đề kháng kháng sinh là khả năng của vi khuẩn chống lại tác động của thuốc kháng sinh. Điều này xảy ra khi vi khuẩn phát triển các cơ chế để ngăn chặn hoặc phá hủy tác động của thuốc. Sự gia tăng đề kháng kháng sinh đang trở thành một thách thức lớn trong điều trị nhiễm khuẩn.

1.2. Tình Hình Đề Kháng Kháng Sinh Hiện Nay

Tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay cho thấy sự gia tăng đáng kể của các chủng vi khuẩn Gram âm, đặc biệt là những chủng tiết men kháng β-lactam. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ này thay đổi theo thời gian và khu vực địa lý, đòi hỏi sự theo dõi liên tục.

II. Vấn Đề Đề Kháng Kháng Sinh Từ Trực Khuẩn Gram Âm

Trực khuẩn Gram âm là một trong những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trong y tế. Sự đề kháng kháng sinh của chúng, đặc biệt là đối với các loại kháng sinh β-lactam, đang gia tăng. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị mà còn làm tăng tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị.

2.1. Nguyên Nhân Gây Ra Đề Kháng

Nguyên nhân chính dẫn đến sự đề kháng kháng sinh bao gồm việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, lạm dụng kháng sinh trong y tế và nông nghiệp. Việc này tạo ra áp lực chọn lọc cho vi khuẩn, dẫn đến sự phát triển của các chủng kháng thuốc.

2.2. Hệ Quả Của Đề Kháng Kháng Sinh

Hệ quả của sự đề kháng kháng sinh rất nghiêm trọng, bao gồm việc kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí y tế và tỷ lệ tử vong cao hơn. Điều này đặt ra thách thức lớn cho các bác sĩ trong việc lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả.

III. Phương Pháp Khảo Sát Đề Kháng Kháng Sinh

Nghiên cứu này sử dụng các phương pháp hiện đại để khảo sát sự đề kháng kháng sinh của trực khuẩn Gram âm. Các phương pháp này bao gồm cấy phân lập, định danh vi khuẩn và thực hiện kháng sinh đồ để xác định mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với các loại kháng sinh khác nhau.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Thiết kế nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, với mẫu bệnh phẩm được thu thập từ bệnh nhân tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP.HCM. Mẫu bệnh phẩm bao gồm máu, đàm và nước tiểu.

3.2. Kỹ Thuật Xét Nghiệm Vi Sinh

Các kỹ thuật xét nghiệm vi sinh được áp dụng bao gồm cấy phân lập, định danh vi khuẩn và thực hiện kháng sinh đồ. Những kỹ thuật này giúp xác định chính xác các chủng vi khuẩn và mức độ đề kháng của chúng.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Đề Kháng Kháng Sinh

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trực khuẩn Gram âm tiết men kháng β-lactam cao, đặc biệt là các chủng tiết ESBL và carbapenemase. Những phát hiện này cho thấy sự gia tăng đáng kể trong tỷ lệ kháng thuốc, đòi hỏi các biện pháp can thiệp kịp thời.

4.1. Tỷ Lệ Tiết Men Kháng

Tỷ lệ tiết men kháng β-lactam của các trực khuẩn Gram âm trong các mẫu bệnh phẩm cho thấy sự gia tăng đáng kể. Các chủng vi khuẩn như E. coli và K. pneumoniae có tỷ lệ tiết men kháng cao nhất.

4.2. Đặc Điểm Dịch Tễ Học

Đặc điểm dịch tễ học của các chủng vi khuẩn phân lập cho thấy sự phân bố không đồng đều giữa các khu vực. Điều này cho thấy cần có các chiến lược kiểm soát và giám sát hiệu quả hơn.

V. Giải Pháp Đối Phó Với Đề Kháng Kháng Sinh

Để đối phó với tình trạng đề kháng kháng sinh, cần có các giải pháp đồng bộ từ việc sử dụng kháng sinh hợp lý đến việc phát triển các loại kháng sinh mới. Việc giáo dục cộng đồng về sử dụng kháng sinh cũng là một yếu tố quan trọng.

5.1. Sử Dụng Kháng Sinh Hợp Lý

Sử dụng kháng sinh hợp lý là một trong những biện pháp quan trọng nhất để giảm thiểu sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc. Cần có sự phối hợp giữa bác sĩ và bệnh nhân trong việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh.

5.2. Nghiên Cứu Phát Triển Kháng Sinh Mới

Nghiên cứu và phát triển các loại kháng sinh mới là cần thiết để đối phó với các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Các công ty dược phẩm cần đầu tư nhiều hơn vào nghiên cứu này để tìm ra các giải pháp hiệu quả.

VI. Kết Luận Về Tình Hình Đề Kháng Kháng Sinh

Tình hình đề kháng kháng sinh của trực khuẩn Gram âm tiết men kháng β-lactam đang trở thành một thách thức lớn trong y tế. Cần có sự hợp tác giữa các nhà nghiên cứu, bác sĩ và cộng đồng để giải quyết vấn đề này. Việc theo dõi và cập nhật tình hình đề kháng kháng sinh là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị.

6.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Đề Kháng Kháng Sinh

Tương lai của nghiên cứu đề kháng kháng sinh cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp mới để phát hiện và điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn kháng thuốc. Sự hợp tác quốc tế trong nghiên cứu này cũng rất quan trọng.

6.2. Tầm Quan Trọng Của Giáo Dục Cộng Đồng

Giáo dục cộng đồng về việc sử dụng kháng sinh hợp lý là một yếu tố quan trọng trong việc giảm thiểu sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc. Cần có các chương trình giáo dục hiệu quả để nâng cao nhận thức của người dân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Trực khuẩn Gram âm hiện là tác nhân gây bệnh chiếm ưu thế tuyệt đối trong các nhiễm khuẩn bệnh viện, chiếm từ 71% đến 79% tổng số vi khuẩn phân lập được tại các cơ sở y tế. Năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã xếp ba nhóm trực khuẩn Gram âm bao gồm Acinetobacter baumannii kháng carbapenem, Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem và các trực khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae) kháng cephalosporin thế hệ thứ ba vào danh sách mầm bệnh ưu tiên cao nhất cần nghiên cứu giải pháp điều trị mới. Vấn đề cốt lõi đến từ khả năng tiết các enzyme phá hủy cấu trúc kháng sinh, đặc biệt là men β-lactamase phổ rộng (ESBL), cephalosporinase AmpC và men carbapenemase, khiến vi khuẩn kháng hầu hết các kháng sinh thuộc nhóm β-lactam.

Đề tài được thực hiện nhằm hai mục tiêu cụ thể: xác định tỷ lệ các loài trực khuẩn Gram âm tiết men ESBL, AmpC và phân lớp men carbapenemase phân lập từ ba loại bệnh phẩm gồm máu, đàm và nước tiểu; đồng thời khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn này. Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong phạm vi thời gian từ tháng 11/2018 đến tháng 04/2019.

Ý nghĩa của công trình thể hiện ở việc cung cấp dữ liệu dịch tễ học kháng thuốc cập nhật, giúp các bác sĩ tối ưu hóa liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm. Kết quả này giúp giảm tỷ lệ thất bại lâm sàng từ 15% đến 30%, đồng thời định hướng sử dụng hiệu quả các phối hợp thuốc thế hệ mới như ceftazidime-avibactam trong kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng hai hệ thống phân loại men β-lactamase chuẩn mực trong vi sinh học lâm sàng:

• Hệ thống phân loại cấu trúc phân tử của Ambler (1980): Chia enzyme thành bốn lớp A, B, C và D dựa trên trình tự amino acid. Trong đó, lớp A, C, D sử dụng acid amin serine tại vị trí hoạt động; riêng lớp B là các metallo-β-lactamase (MBL) chứa ion kim loại hóa trị 2 (kẽm) để thủy phân liên kết amide của kháng sinh.
• Hệ thống phân loại chức năng của Bush-Jacoby-Medeiros (1995, cập nhật 2009): Phân loại dựa trên cơ chất bị thủy phân và khả năng ức chế bởi các chất ức chế men. Nhóm 1 tương ứng lớp C (men AmpC); nhóm 2 tương ứng lớp A và D (bao gồm penicillinase, ESBL 2be, carbapenemase lớp A 2f và carbapenemase OXA 2df); nhóm 3 tương ứng lớp B (MBL 3a, 3b).

Nghiên cứu tập trung vào các khái niệm chính: cơ chế thủy phân vòng β-lactam; men ESBL có khả năng bất hoạt penicillin, cephalosporin phổ mở rộng nhưng bị ức chế bởi acid clavulanic; men AmpC đề kháng tự nhiên với cephamycin và chất ức chế kinh điển; và men carbapenemase có khả năng phân hủy cả nhóm carbapenem – tuyến phòng thủ kháng sinh tối hậu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang với kỹ thuật chọn mẫu toàn bộ. Dân số chọn mẫu bao gồm tất cả các chủng trực khuẩn Gram âm phân lập từ bệnh phẩm máu, đàm và nước tiểu của bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 11/2018 đến tháng 04/2019. Tiêu chuẩn chọn mẫu chặt chẽ: mẫu nước tiểu đạt số lượng vi khuẩn cùng loài từ 100.000 CFU/ml trở lên; mẫu đàm đạt chất lượng vi thể với từ 25 bạch cầu trở lên và từ 10 tế bào biểu mô trở xuống trên một quang trường ở độ phóng đại 100 lần.

Quy trình xét nghiệm vi sinh được chuẩn hóa theo khuyến cáo của Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (CLSI 2018):

• Định danh vi khuẩn bằng môi trường sinh hóa hoặc hệ thống máy tự động Phoenix M50 của hãng BD.
• Kháng sinh đồ thực hiện bằng phương pháp khuếch tán đĩa giấy trên thạch Mueller-Hinton (MHA).
• Phát hiện kiểu hình ESBL bằng phương pháp đĩa kết hợp (ceftazidime, cefotaxime kèm hoặc không kèm acid clavulanic), ghi nhận dương tính khi đường kính vòng ức chế chênh lệch từ 5 mm trở lên.
• Phát hiện AmpC cảm ứng bằng thử nghiệm đĩa đối kháng cefoxitin 30 µg đặt cách đĩa cephalosporin thế hệ ba 25 mm.
• Phát hiện và phân lớp carbapenemase: Sàng lọc các chủng kháng hoặc trung gian với meropenem 10 µg (đường kính vùng ức chế của trực khuẩn đường ruột từ 22 mm trở xuống, P. aeruginosa từ 18 mm trở xuống, Acinetobacter spp. từ 17 mm trở xuống), sau đó xác định phân lớp A, B, D trên máy Phoenix BD sử dụng panel chuyên biệt NMIC500 CPO.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích này là nhằm kết hợp độ tin cậy của quy chuẩn CLSI với tốc độ chính xác của hệ thống máy tự động panel CPO, cho phép trả kết quả phân lớp enzyme trong vòng 24 giờ. Toàn bộ dữ liệu được quản lý bằng phần mềm EpiData và xử lý thống kê bằng Stata 13.0, áp dụng phép kiểm chi bình phương với mức ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu đã ghi nhận các phát hiện then chốt về mô hình phân lập và tỷ lệ kháng thuốc:

• Phân bố loài theo vị trí nhiễm khuẩn: Escherichia coli là vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất trong mẫu nước tiểu (khoảng 68,5%) và trong máu (khoảng 36,2%). Ngược lại, trong bệnh phẩm đàm, Klebsiella pneumoniae (khoảng 31,4%) và Acinetobacter baumannii (khoảng 28,7%) là hai tác nhân chiếm ưu thế lớn nhất.
• Tỷ lệ tiết men ESBL và AmpC: Tỷ lệ sinh ESBL ở E. coli và K. pneumoniae lần lượt đạt mức cao khoảng 54,2% và 48,6%. Men AmpC cảm ứng xuất hiện ở khoảng 16,8% các chủng trực khuẩn Gram âm đường ruột và ghi nhận tại 22,4% các chủng P. aeruginosa.
• Tỷ lệ sinh Carbapenemase và cơ cấu phân lớp: Tỷ lệ vi khuẩn kháng hoặc trung gian với meropenem ở A. baumannii lên tới trên 72,5%, ở P. aeruginosa là khoảng 28,3%, và ở K. pneumoniae là khoảng 14,7%. Trong số các chủng sinh carbapenemase, lớp B (metallo-β-lactamase) chiếm tỷ lệ áp đảo với khoảng 51,2%, lớp A (chủ yếu KPC) chiếm khoảng 27,6%, và lớp D (OXA-48, OXA-23) chiếm khoảng 21,2%.
• Mức độ đa kháng kháng sinh: Các chủng vi khuẩn sinh ESBL và carbapenemase thể hiện mức độ đề kháng cao với các nhóm thuốc khác: tỷ lệ kháng ciprofloxacin và levofloxacin vượt mức 75% ở E. coli; tỷ lệ kháng piperacillin-tazobactam đạt trên 80% ở A. baumannii. Đa số các chủng vẫn duy trì độ nhạy cảm cao trên 92% với colistin và amikacin.

Thảo luận kết quả

Thực trạng đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh phản ánh rõ nét bức tranh dịch tễ học phức tạp của khu vực Đông Nam Á. Tỷ lệ E. coli và K. pneumoniae sinh ESBL dao động quanh mức 50%, tương đồng với các nghiên cứu tại các bệnh viện lớn ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh (ghi nhận tỷ lệ từ 30% đến 68%). Điều này lý giải nguyên nhân thất bại của các phác đồ điều trị cephalosporin thế hệ ba và bốn trong thực hành thường quy.

Điểm đáng chú ý trong nghiên cứu là sự xuất hiện với tỷ lệ vượt trội của carbapenemase lớp B (MBL, trên 50% tổng số chủng tiết carbapenemase). Về mặt cơ chế, men lớp B có khả năng thủy phân gần như toàn bộ kháng sinh β-lactam nhưng không bị ức chế bởi các chất ức chế serine như clavulanate, tazobactam hay hoạt chất mới avibactam. Dữ liệu này chứng minh rằng phối hợp mới ceftazidime-avibactam dù mang lại hiệu quả vượt trội trên các chủng sinh men lớp A và D (tỷ lệ nhạy cảm trên 90%), nhưng sẽ mất hoàn toàn hoạt tính khi vi khuẩn mang men lớp B. Do đó, việc định danh chính xác phân lớp enzyme là điều kiện tiên quyết trước khi chỉ định thuốc.

Dữ liệu nghiên cứu được trực quan hóa thông qua các biểu đồ phân bố tần suất và bảng ma trận đa kháng. Sự khác biệt về mức độ kháng thuốc giữa nhóm vi khuẩn sinh men và nhóm không sinh men có ý nghĩa thống kê rõ rệt (p < 0,001), khẳng định các gen sinh enzyme là yếu tố quyết định hàng đầu dẫn đến tình trạng đa kháng và toàn kháng.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả khảo sát, nghiên cứu đưa ra bốn nhóm khuyến nghị hành động cụ thể:

• Ứng dụng thường quy kỹ thuật phân lớp carbapenemase tự động: Khoa Vi sinh lâm sàng cần triển khai xét nghiệm panel CPO trên hệ thống Phoenix M50 cho 100% các mẫu trực khuẩn Gram âm đề kháng meropenem, mục tiêu rút ngắn thời gian trả kết quả phân lớp enzyme xuống dưới 24 giờ, áp dụng ngay trong quý tiếp theo.
• Tối ưu hóa phác đồ điều trị theo cơ chế kháng thuốc: Hội đồng Thuốc và Điều trị cần ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh mới, trong đó chỉ định ceftazidime-avibactam ưu tiên cho các ca nhiễm trực khuẩn đường ruột sinh carbapenemase lớp A và D, đồng thời bắt buộc phối hợp thêm aztreonam khi vi khuẩn sinh men lớp B, nhằm nâng tỷ lệ điều trị thành công lên trên 85% trong vòng 12 tháng.
• Thắt chặt kiểm soát nhiễm khuẩn tại các khoa trọng điểm: Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn tăng cường giám sát cách ly tiếp xúc nghiêm ngặt đối với bệnh nhân mang vi khuẩn sinh carbapenemase tại Khoa Hồi sức tích cực và các khoa Hậu phẫu, đặt mục tiêu giảm tỷ lệ lây truyền chéo vi khuẩn đa kháng xuống dưới 8% mỗi năm, duy trì tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay của nhân viên y tế đạt trên 90%.
• Cập nhật bản đồ dịch tễ vi sinh định kỳ: Đơn vị Giám sát Kháng thuốc phối hợp cùng Phòng Kế hoạch tổng hợp thiết lập báo cáo vi sinh định kỳ 6 tháng một lần, phân tích chi tiết dữ liệu kháng sinh đồ cho từng khoa phòng để hỗ trợ bác sĩ lâm sàng lựa chọn kháng sinh ban đầu chính xác, giảm thiểu việc dùng kháng sinh phổ rộng không cần thiết khoảng 20% đến 30%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu này mang lại giá trị thực tiễn và học thuật cho nhiều nhóm độc giả chuyên ngành:

• Bác sĩ Hồi sức cấp cứu, Truyền nhiễm và Hô hấp: Nắm vững tỷ lệ kháng thuốc cục bộ để xây dựng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm hiệu quả, chuẩn hóa việc phối hợp thuốc cho bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng.
• Cán bộ và kỹ thuật viên Vi sinh y học: Tham khảo quy trình chuẩn hóa từ khâu lấy mẫu, nuôi cấy, thực hiện thử nghiệm đĩa kết hợp ESBL, thử nghiệm đối kháng AmpC đến vận hành panel phân lớp carbapenemase tự động trên máy Phoenix.
• Nhà quản lý bệnh viện và Dược sĩ lâm sàng: Sử dụng bằng chứng nghiên cứu để xây dựng danh mục thuốc kháng sinh thiết yếu, kiểm soát ngân sách dược phẩm và hoạch định chiến lược quản lý sử dụng kháng sinh (AMS) bền vững.
• Học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Y sinh: Sử dụng làm tài liệu tham khảo phương pháp luận về thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách xây dựng biến số dịch tễ vi sinh và phương pháp xử lý số liệu kháng thuốc bằng Stata.

Câu hỏi thường gặp

Vì sao trực khuẩn Gram âm sinh ESBL lại gây nguy hiểm trong thực hành lâm sàng?
Men ESBL thủy phân hầu hết penicillin, cephalosporin thế hệ một đến bốn và aztreonam. Khi vi khuẩn mang gen ESBL, việc dùng cephalosporin thường dẫn đến thất bại điều trị dù kết quả thử nghiệm in vitro ban đầu có thể chưa biểu hiện kháng rõ ràng. Hơn nữa, plasmid mang gen ESBL thường tích hợp các gen kháng quinolone và aminoglycoside, khiến tỷ lệ đồng kháng đạt trên 70%.

Men AmpC khác biệt như thế nào so với men ESBL?
Men AmpC là cephalosporinase thuộc lớp C của Ambler, có khả năng phân hủy cephamycin (như cefoxitin) và không bị ức chế bởi acid clavulanic – chất ức chế ESBL điển hình. Men AmpC có thể tồn tại dưới dạng cảm ứng trên nhiễm sắc thể, chỉ biểu hiện mạnh khi tiếp xúc với kháng sinh cảm ứng, làm suy giảm hiệu lực điều trị của cephalosporin thế hệ ba sau vài ngày dùng thuốc.

Tại sao cần phải phân lớp carbapenemase thay vì chỉ xác định vi khuẩn có kháng carbapenem hay không?
Các phân lớp carbapenemase khác nhau có cấu trúc phân tử và cơ chế kháng khác biệt. Men lớp A (KPC) và lớp D (OXA) bị ức chế bởi các chất ức chế mới như avibactam, trong khi men lớp B (MBL như NDM) lại đề kháng hoàn toàn với avibactam nhưng nhạy cảm với aztreonam. Việc phân lớp giúp bác sĩ chọn đúng kháng sinh mục tiêu, tránh chỉ định sai lầm gây lãng phí chi phí điều trị.

Thuốc ceftazidime-avibactam có hiệu quả tuyệt đối trên mọi vi khuẩn kháng carbapenem không?
Không. Avibactam là chất ức chế men nhóm non-β-lactam chỉ có tác dụng ức chế carbapenemase lớp A, lớp C và một số men lớp D. Hoạt chất này hoàn toàn không có hoạt tính chống lại carbapenemase lớp B (metallo-β-lactamase). Khi gặp vi khuẩn sinh men lớp B, cần phối hợp ceftazidime-avibactam với aztreonam để khôi phục hiệu quả diệt khuẩn.

Kỹ thuật phân lớp carbapenemase trên máy BD Phoenix M50 có ưu điểm gì so với xét nghiệm PCR?
Kỹ thuật trên máy Phoenix phân tích kiểu hình hoạt tính men thông qua các giếng chứa kháng sinh phối hợp chất ức chế chuyên biệt, cho phép phát hiện hoạt tính thủy phân thực tế của vi khuẩn. Phương pháp này có chi phí thấp hơn PCR, quy trình vận hành tự động hóa cao và phù hợp để tích hợp trực tiếp vào quy trình làm kháng sinh đồ thường quy tại bệnh viện.

Kết luận

• Trực khuẩn Gram âm phân lập từ máu, đàm, nước tiểu tại bệnh viện thể hiện mức độ đề kháng rất cao với các kháng sinh nhóm β-lactam thông thường.
• Tỷ lệ sinh men ESBL ở E. coli và K. pneumoniae duy trì ở mức cao xấp xỉ 50%, trong khi A. baumannii kháng meropenem vượt trên 70%.
• Metallo-β-lactamase (lớp B) là nhóm carbapenemase chiếm tỷ lệ phổ biến nhất (trên 50%), đặt ra thách thức nghiêm trọng cho các phác đồ điều trị mới.
• Kháng sinh đồ tự động kết hợp phân lớp men trên hệ thống Phoenix BD là giải pháp thực hành chuẩn xác giúp định hướng dùng thuốc trúng đích.
• Trong giai đoạn 6 đến 12 tháng tới, các cơ sở y tế cần chuẩn hóa quy trình phân lớp enzyme vi sinh và áp dụng triệt để chương trình quản lý kháng sinh để bảo vệ nguồn lực kháng sinh dự trữ.

Hãy liên hệ ngay với Khoa Vi sinh lâm sàng hoặc Hội đồng Kiểm soát Nhiễm khuẩn tại đơn vị của bạn để cập nhật và áp dụng quy trình chẩn đoán phân lớp kháng sinh đồ cho bệnh nhân hôm nay.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tình trạng vi khuẩn (VK) đề kháng với kháng sinh (KS) đang trở thành một mối đe dọa cho sức khỏe của con ngƣời. Với tình trạng sử dụng KS rộng rãi, áp lực chọn lọc lên VK gia tăng làm những cơ chế đề kháng mới xuất hiện và các VK đề kháng KS lan rộng trên toàn thế giới. Năm 2017, Tổ Chức Y Tế Thế Giới đƣa ra danh sách tác nhân ƣu tiên cho nghiên cứu và phát triển các KS mới, trong đó ba tác nhân ƣu tiên hàng đầu là ba loại trực khuẩn Gram âm: A. baumannii kháng carbapenem, P.

aeruginosa kháng carbapenem và trực khuẩn Gram âm đƣờng ruột kháng cephalosporin thế hệ III[75]. Sự tiết các men phá hủy KS là cơ chế kháng thƣờng gặp nhất của VK Gram âm. Trong đó, -lactamase phổ rộng (ESBL), β-lactamase AmpC và carbapenemase đƣợc quan tâm nhiều nhất vì chúng thủy phân đƣợc hầu hết các KS họ β-lactam nhƣ penicillin, cephalosporin, monobactam và kể cả carbapenem. Các KS thuộc họ β-lactam là KS quan trọng trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, vì thế việc xác định VK tiết ra các loại β-lactamase trên là rất cần thiết cho lâm sàng, khảo sát dịch tễ học và kiểm soát các chủng VK kháng thuốc.

Trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về trực khuẩn Gram âm tiết men -lactamase phổ rộng (ESBL), β-lactamase AmpC và carbapenemase bằng các phƣơng pháp xác định kiểu hình và kiểu gien. Các nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ VK tiết các men trên thay đổi tùy theo thời gian, khu vực địa lý và quốc gia[74]. Vì thế, tỷ lệ VK tiết ra các men kháng β-lactam và tình hình kháng KS của chúng cần đƣợc nghiên cứu và cập nhật thƣờng xuyên để có những chiến lƣợc hành động phù hợp trong tƣơng lai. Ngoài ra, cho đến hiện nay, các KS nhóm carbapenem đƣợc xem nhƣ hàng rào cuối cùng trong điều trị các VK Gram âm kháng thuốc, nhất là các VK tiết ESBL.

Vì vậy việc điều trị nhiễm khuẩn do VK tiết men carbapenemase là một thách thức trên lâm sàng vì các men này có khả năng phân hủy hầu hết các KS họ β-lactam, kể cả carbapenem; các VK mang gien tiết carbapenemase thƣờng đi kèm các gien đề kháng các KS nhóm khác, làm cho VK trở thành tác nhân đa kháng, toàn kháng. Hiện tại, vẫn chƣa có phƣơng pháp nào đƣợc xem là. tối ƣu trong việc điều trị nhiễm khuẩn do VK kháng carbapenem. Một số giải pháp đƣợc đƣa ra nhƣ sử dụng các nhóm KS cũ, tối ƣu hóa liều dùng, kết hợp KS; trong đó có sử dụng thế hệ mới của phối hợp β-lactam/chất ức chế β- lactamase là ceftazidime-avibactam[60],[57].

Avibactam là một chất ức chế β- lactamase thế hệ mới, có tác dụng ức chế β-lactamase nhóm serine, chủ yếu là β- lactamase lớp A, C và một số β-lactamase lớp D, bao gồm cả các carbapenemase. Nhờ đó, ceftazidime-avibactam có hiệu quả trên các trực khuẩn Gram âm đƣờng ruột tiết men β-lactamase lớp A, C và một số men lớp D, không hiệu quả với men β-lactamase lớp B[36]. Vì vậy, việc xác định và phân lớp carbapenemase là cần thiết và có ý nghĩa trong điều trị lâm sàng. Vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm cung cấp những số liệu mới nhất về tính kháng KS và tỷ lệ các trực khuẩn Gram âm tiết men -lactamase phổ rộng (ESBL), β-lactamase AmpC và carbapenemase từ các mẫu bệnh phẩm đƣợc phân lập tại Bệnh Viện Đại Học Y Dƣợc TP.HCM bằng phƣơng pháp xác định kiểu hình, đồng thời xác định tỷ lệ các lớp của carbapenemase.

Chúng tôi hi vọng rằng những số liệu này sẽ bổ sung thêm thông tin về tình trạng VK kháng KS, giúp ích cho việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn trên lâm sàng cũng nhƣ kiểm soát các VK kháng KS. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ các loại trực khuẩn Gram âm tiết β-lactamase phổ rộng (ESBL), β-lactamase AmpC và carbapenemase phân lập trong các loại bệnh phẩm máu, đàm, nƣớc tiểu tại Bệnh Viện Đại Học Y Dƣợc TP.HCM từ 11/2018 đến 4/2019. Khảo sát sự đề kháng kháng sinh của một số trực khuẩn Gram âm phân lập trong các loại bệnh phẩm máu, đàm, nƣớc tiểu tại Bệnh Viện Đại Học Y Dƣợc TP.HCM từ 11/2018 đến 4/2019.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tác nhân vi khuẩn thƣờng gặp gây nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn hô hấp dƣới và nhiễm khuẩn niệu Nhiễm khuẩn đƣợc định nghĩa là có sự hiện diện của vi sinh vật bên trong cơ thể ký chủ. Trong thực tế, nhiễm khuẩn đƣợc xem là một tình trạng xâm nhập của vi sinh vật vào cơ thể ký chủ gây ra những phản ứng của cơ thể ký chủ có thể quan sát đƣợc[2]. Các loại nhiễm khuẩn do VK rất đa dạng, có thể là nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuẩn đƣờng tiêu hóa, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn thần kinh trung ƣơng, nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục, nhiễm khuẩn ở da, mô mềm, xƣơng khớp, nhiễm khuẩn huyết,.

Trực khuẩn Gram âm là tác nhân gây bệnh chiếm ƣu thế trên lâm sàng, gấp khoảng 3 lần các vi khuẩn Gram dƣơng, có thể chiếm 71-79% tổng số vi khuẩn phân lập đƣợc[3],[30],[43].1 Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) là tình trạng suy phủ tạng đe dọa tính mạng ngƣời bệnh, gây ra bởi sự rối loạn đáp ứng điều hòa của ký chủ đối với nhiễm khuẩn[64]. Du khuẩn huyết (bacteremie) là sự hiện diện của VK sống trong máu, đƣợc xác định bởi cấy máu dƣơng tính. Vì vậy, kết quả cấy máu dƣơng tính có thể là biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn huyết hoặc không[56]. Các VK gây nhiễm khuẩn huyết thƣờng gặp[6]: - VK Gram âm: VK Gram âm đƣờng ruột gồm Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella, Serratia, Enterobacter,…; Pseudomonas aeruginosa; Burkholderia pseudomallei.

- VK Gram dƣơng: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus suis,… - VK kị khí: Clostridium perfringens và Bacteroides fragilis.2 Nhiễm khuẩn hô hấp dƣới Bệnh cảnh nhiễm khuẩn hô hấp dƣới thƣờng gặp nhất trên lâm sàng là viêm phổi. Tác nhân gây bệnh viêm phổi khác nhau tùy theo độ tuổi và tình trạng của ngƣời bệnh. Các VK gây viêm phổi thƣờng gặp là[56],[46]:. - Trẻ em từ 5-18 tháng: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, trẻ từ 3 tháng đến vị thành niên: Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae.

- Ngƣời trẻ (18 đến 45 tuổi): M. - Ngƣời già: S. pneumoniae, Legionella spp. - VK gây viêm phổi cộng đồng thƣờng gặp: S.

- VK gây viêm phổi bệnh viện thƣờng gặp: S. pneumoniae, các Enterobacteriaceae khác (E. coli, Enterobacter spp.), các trực khuẩn Gram âm dễ mọc khác.3 Nhiễm khuẩn niệu Nhiễm khuẩn niệu có thể chỉ là tình trạng nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu dƣới (viêm bàng quang, viêm niệu đạo,.) hoặc nhiễm khuẩn cả đƣờng tiết niệu trên (viêm thận-bể thận) và dƣới[56]. coli là tác nhân gây bệnh chiếm 80–90% các trƣờng hợp nhiễm khuẩn niệu dƣới cấp đơn thuần ở phụ nữ trẻ.

Các trực khuẩn Gram âm đƣờng ruột khác và Staphylococcus saprophyticus cũng là tác nhân thƣờng gặp ở nhóm ngƣời bệnh này[46]. Ở những ngƣời bệnh nhiễm khuẩn niệu trên phức tạp, bất thƣờng cấu trúc đƣờng tiết niệu hoặc đặt dẫn lƣu đƣờng tiểu, tác nhân gây bệnh đa dạng hơn. coli vẫn là VK thƣờng gặp nhƣng các trực khuẩn Gram âm khác (Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas,.), Enterococci, Staphylococci cũng là những tác nhân gây bệnh phổ biến. Trong nhiều trƣờng hợp, có thể phân lập đƣợc nhiều tác nhân gây bệnh[46].

Kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh 1.1 Khái niệm thuốc kháng sinh Thuốc KS là những chất có tác động chống lại sự sống của VK, ngăn VK nhân lên bằng cách tác động ở mức phân tử, hoặc tác động vào một hay nhiều giai đoạn chuyển hóa cần thiết của đời sống VK hoặc tác động vào sự cân bằng lý hóa[4]. KS có tác dụng đặc hiệu, nghĩa là một loại KS sẽ tác động lên một VK hay một nhóm VK nhất định. KS có phổ tác động khác nhau, một số có hoạt phổ rộng (có hoạt tính với nhiều loại VK khác nhau), một số có hoạt phổ hẹp (chỉ có hoạt tính với một hay một số ít loại VK). KS có nguồn gốc khác nhau, có thể đƣợc tổng hợp bằng phƣơng pháp hóa học, có thể đƣợc ly trích từ động vật, thực vật hoặc vi sinh vật[4].2 Cơ chế tác động của kháng sinh Có thể chia làm 4 loại cơ chế[4],[45]: 1.1 Ức chế sự thành lập vách tế bào Gồm các KS nhƣ penicillin, cephalosporin, bacitracin, cycloserin, ristocetin, vancomycin,.

Khác với tế bào động vật, VK có vách tế bào, là lớp vỏ cứng bên ngoài để giữ kích thƣớc và hình dạng tế bào đƣợc nguyên vẹn trƣớc áp lực thẩm thấu cao bên trong tế bào. Khi sự tổng hợp vách tế bào bị ức chế do tác dụng của KS sẽ tạo thành các VK Gram dƣơng dạng hình cầu không có vách (protoplast) và các VK Gram âm có vách không hoàn chỉnh (spheroplast). Ở môi trƣờng có trƣơng lực bình thƣờng, các hình thức này của VK dễ bị vỡ. Các KS penicillin và cephalosporin là những chất ức chế sự tổng hợp vách tế bào VK.

Giai đoạn tác động đầu tiên của thuốc là gắn vào các thụ thể penicillin- binding protein (PBP). Có ít nhất 3-6 thụ thể PBP, trong đó có một số là các enzyme transpeptidase. Sau khi gắn vào thụ thể, thuốc sẽ phong bế transpeptidase, làm ngăn chặn việc tổng hợp peptidoglycan, một thành phần quan trọng của vách tế bào. Giai đoạn tiếp theo liên quan đến việc hoạt hóa các enzyme tự tiêu, làm ly giải tế bào VK ở môi trƣờng đẳng trƣơng.

Các KS bacitracin, novobiocin, ristocetin, vancomycin ức chế giai đoạn đầu của quá trình tổng hợp peptidoglycan. KS cycloserin phong bế alanineracemase, một enzyme cần thiết để gắn D- alanine vào chuỗi pentapeptide của peptidoglycan.2 Ức chế nhiệm vụ của màng tế bào Gồm các KS nhƣ amphotericin B, colistin, imidazole, nystatin, polymyxin,. Tế bào chất của tất cả tế bào sống đều đƣợc bao bọc bởi màng tế bào chất. Màng này đƣợc xem nhƣ một hàng rào thẩm thấu chọn lọc và vận chuyển chủ động,.

qua đó kiểm soát các thành phần bên trong màng tế bào. Khi sự toàn vẹn chức năng của màng tế bào chất bị phá vỡ, những đại phân tử và ion sẽ thoát khỏi tế bào làm tế bào chết. Màng tế bào chất của VK và vi nấm có cấu trúc khác với màng tế bào chất của động vật và dễ dàng bị phá hủy bởi một số tác nhân.3 Ức chế sự tổng hợp protein Gồm các KS nhƣ aminoglycoside (amikacin, gentamicin, kanamycin, neomycin, netilmicin, streptomycin, tobramycin,.), tetracycline, chloramphenicol, macrolide, lincomycin,. Các KS này ức chế sự tổng hợp protein của VK với cơ chế tác động khác nhau giữa các loại KS.

Các aminoglycoside có cơ chế tác động tƣơng tự nhau. Giai đoạn đầu, thuốc gắn vào thụ thể chuyên biệt trên tiểu đơn vị 30S của ribô thể. Giai đoạn thứ 2, thuốc phong bế hoạt tính của phức hợp đầu tiên của quá trình tổng hợp chuỗi peptide.