Nghiên cứu tình hình đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm trùng tiểu có triệu chứng ở ba tháng cuối thai kỳ tại bệnh viện phụ sản thành phố cần thơ

Nhiễm trùng tiểu là một trong những vấn đề sức khỏe phổ biến ở phụ nữ mang thai, đặc biệt trong ba tháng… 93 trang · Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ · 2020.

• Tác giả: Lưu Hùng Dũng
• Người hướng dẫn: BSCKII. Nguyễn Hữu Dự
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Tình Hình, Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Nhiễm Trùng Tiểu Có Triệu Chứng Ở Thai Phụ Mang Thai Ba Tháng Cuối Thai Kỳ Tại Bệnh Viện Phụ Sản Thành Phố Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Sự thay đổi hệ tiết niệu trong khi có thai
• 2.2. Dịch tễ học nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ có thai
• 2.3. Tác nhân gây nhiễm trùng tiểu và sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
• 2.3.1. Đường xâm nhập của vi khuẩn
• 2.3.1.1. Đường dịch thể
• 2.3.1.2. Đường máu
• 2.3.1.3. Đường bạch huyết
• 2.3.1.4. Đường bạch huyết - máu
• 2.3.2. Đường tiết niệu từ dưới lên
• 2.3.3. Nhiễm khuẩn do thủ thuật
• 2.3.4. Cơ chế chống nhiễm khuẩn của cơ thể
• 2.3.4.1. Ở niệu đạo
• 2.3.4.2. Ở bàng quang
• 2.3.4.2.1. Yếu tố cơ học
• 2.3.4.2.2. Yếu tố diệt khuẩn
• 2.3.4.2.3. Yếu tố kháng dính của niêm mạc bàng quang
• 2.3.4.2.4. Yếu tố miễn dịch
• 2.3.4.3. Tại đường tiết niệu trên
• 2.3.4.3.1. Yếu tố dòng nước tiểu
• 2.3.4.3.2. Yếu tố miễn dịch
• 2.3.5. Tác nhân gây bệnh
• 2.3.6. Sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
• 2.4. Các yếu tố thuận lợi gây nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ có thai
• 2.4.1. Yếu tố nội tiết
• 2.4.2. Yếu tố cơ học
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3.3. Y đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 4.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở thai phụ bị nhiễm trùng tiểu có triệu chứng
• 4.3. Kết quả điều trị
• 4.4. Đánh giá các yếu tố liên quan
• KIẾN NGHỊ
• PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Nhiễm Trùng Tiểu Ở Thai Phụ

Nhiễm trùng tiểu là một trong những vấn đề sức khỏe phổ biến ở phụ nữ mang thai, đặc biệt trong ba tháng cuối thai kỳ. Tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ, nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ và đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng tiểu ở thai phụ. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể giảm thiểu nguy cơ cho cả mẹ và thai nhi.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Nhiễm Trùng Tiểu

Nhiễm trùng tiểu có thể biểu hiện qua nhiều triệu chứng như tiểu buốt, tiểu rắt, và đau lưng. Những triệu chứng này thường dễ bị nhầm lẫn với các vấn đề khác trong thai kỳ, do đó việc chẩn đoán chính xác là rất quan trọng.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Này

Nghiên cứu này không chỉ giúp xác định tỷ lệ nhiễm trùng tiểu mà còn cung cấp thông tin về các yếu tố nguy cơ và phương pháp điều trị hiệu quả, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho thai phụ.

II. Vấn Đề Nhiễm Trùng Tiểu Ở Thai Phụ Thách Thức Và Nguy Cơ

Nhiễm trùng tiểu ở thai phụ có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng như viêm thận, sinh non và trẻ nhẹ cân. Những thách thức trong việc phát hiện và điều trị kịp thời là rất lớn, đặc biệt trong bối cảnh điều kiện sống và vệ sinh kém.

2.1. Nguyên Nhân Gây Nhiễm Trùng Tiểu

Các tác nhân gây nhiễm trùng tiểu chủ yếu là vi khuẩn đường ruột như E. coli. Sự thay đổi trong hệ tiết niệu và nội tiết trong thai kỳ tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.

2.2. Biến Chứng Có Thể Xảy Ra

Nếu không được điều trị kịp thời, nhiễm trùng tiểu có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như viêm thận, tăng huyết áp và ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Nhiễm Trùng Tiểu Ở Thai Phụ

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp quan sát và thu thập dữ liệu từ các thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ. Các thông tin về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị sẽ được phân tích để đưa ra kết luận chính xác.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ các thai phụ trong ba tháng cuối thai kỳ để đánh giá tỷ lệ nhiễm trùng tiểu.

3.2. Phân Tích Dữ Liệu

Dữ liệu sẽ được phân tích bằng các phương pháp thống kê để xác định mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ nhiễm trùng tiểu ở thai phụ.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Nhiễm Trùng Tiểu Ở Thai Phụ

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng tiểu ở thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ là khá cao. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng được ghi nhận sẽ giúp cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị.

4.1. Tỷ Lệ Nhiễm Trùng Tiểu

Tỷ lệ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng ở thai phụ được xác định là khoảng 10%, cho thấy mức độ phổ biến của vấn đề này trong cộng đồng.

4.2. Đặc Điểm Cận Lâm Sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu, với E. coli là tác nhân chính gây nhiễm trùng.

V. Phương Pháp Điều Trị Nhiễm Trùng Tiểu Ở Thai Phụ

Điều trị nhiễm trùng tiểu ở thai phụ chủ yếu dựa vào kháng sinh. Tuy nhiên, việc lựa chọn kháng sinh cần phải cân nhắc kỹ lưỡng để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và thai nhi.

5.1. Phác Đồ Điều Trị

Phác đồ điều trị sẽ được xây dựng dựa trên kết quả cấy nước tiểu và độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, nhằm đạt hiệu quả cao nhất.

5.2. Theo Dõi Và Đánh Giá Kết Quả

Theo dõi tình trạng sức khỏe của thai phụ sau điều trị là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.

VI. Kết Luận Và Hướng Tương Lai Trong Nghiên Cứu Nhiễm Trùng Tiểu

Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng nhiễm trùng tiểu là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng ở thai phụ. Cần có các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả để bảo vệ sức khỏe của mẹ và thai nhi.

6.1. Tầm Quan Trọng Của Việc Tầm Soát

Tầm soát nhiễm trùng tiểu ở thai phụ là cần thiết để phát hiện sớm và điều trị kịp thời, giảm thiểu nguy cơ cho cả mẹ và thai nhi.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn, đồng thời nâng cao nhận thức về vấn đề này trong cộng đồng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm trùng đường tiết niệu là một trong những bệnh lý nhiễm trùng phổ biến hàng đầu trong thai kỳ, ước tính ảnh hưởng đến khoảng 2% đến 11% tổng số phụ nữ mang thai trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm ghi nhận khoảng 7 triệu lượt khám ngoại trú và hơn 1 triệu trường hợp nhập viện có liên quan đến bệnh lý này, đồng thời có tới 50% phụ nữ từng trải qua ít nhất một đợt nhiễm trùng tiểu trong suốt cuộc đời. Trong giai đoạn ba tháng cuối thai kỳ, những biến đổi sinh lý và giải phẫu mạnh mẽ như sự chèn ép của tử cung kích thước lớn lên niệu quản, tình trạng giảm trương lực cơ trơn do hormone progesterone tăng cao và hiện tượng ứ đọng nước tiểu tạo môi trường lý tưởng cho vi khuẩn phát triển. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, khoảng 20% đến 30% trường hợp nhiễm trùng tiểu có thể tiến triển thành viêm thận - bể thận cấp, làm tăng từ 10% đến 20% nguy cơ sinh non, thai nhẹ cân và suy thai.

Nghiên cứu được thực hiện với ba mục tiêu cụ thể: xác định tỷ lệ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng ở thai phụ mang thai ba tháng cuối; khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cùng các yếu tố dịch tễ liên quan; và đánh giá kết quả can thiệp điều trị kháng sinh. Đề tài được triển khai trong phạm vi thời gian từ tháng 04/2019 đến tháng 06/2020 tại Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ – trung tâm y tế chuyên khoa đầu ngành tiếp nhận khám và điều trị cho 1.975 thai phụ khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng với tỷ lệ phát hiện bệnh đạt 4,71%, giúp các nhà lâm sàng tối ưu hóa quy trình sàng lọc và nâng cao chỉ số an toàn cho sức khỏe mẹ và bé.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hai nền tảng lý thuyết sinh lý bệnh học và vi sinh học chuyên sâu:

• Thuyết biến đổi giải phẫu - sinh lý hệ tiết niệu thai kỳ: Dưới tác động của nồng độ progesterone tăng cao, nhu động niệu quản giảm sút rõ rệt, kết hợp cùng áp lực cơ học từ tử cung mang thai đè ép trực tiếp vào niệu quản vùng chậu, gây giãn đài bể thận ở khoảng 80% thai phụ. Tốc độ lọc cầu thận tăng 50% cùng lưu lượng máu qua thận tăng từ 200 đến 250 ml/phút làm biến đổi sinh hóa nước tiểu, giảm khả năng tái hấp thu đường và tạo điều kiện kiềm hóa môi trường bài tiết.
• Thuyết cơ chế nhiễm trùng ngược dòng niệu đạo - bàng quang: Sự suy giảm lớp bảo vệ mucin kháng dính tại niêm mạc bàng quang kết hợp áp lực dòng nước tiểu giảm dưới 25 ml/phút tạo điều kiện cho các chủng vi khuẩn đường ruột di chuyển ngược dòng từ vùng tầng sinh môn lên bàng quang và đài bể thận.

Nghiên cứu vận dụng 4 khái niệm cốt lõi trong sản phụ khoa: Nhiễm trùng tiểu có triệu chứng (tình trạng xuất hiện các rối loạn tiểu tiện kèm tổn thương đường tiểu), Viêm bàng quang cấp (hội chứng kích thích bàng quang không kèm sốt hay đau hông lưng), Ngưỡng khuẩn niệu có ý nghĩa (mật độ vi khuẩn đạt từ 100.000 CFU/ml nước tiểu giữa dòng), và Phân nhóm an toàn kháng sinh theo FDA Hoa Kỳ (các nhóm thuốc loại B, C, D áp dụng trong thai kỳ).

Phương pháp nghiên cứu

• Nguồn dữ liệu: Dữ liệu nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án kết hợp phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi cấu trúc, thăm khám lâm sàng toàn diện và kết quả xét nghiệm sinh hóa nước tiểu 10 thông số, cấy nước tiểu giữa dòng làm kháng sinh đồ tại Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu được xác định là 62 ca dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với sai số biên d = 0,05 và độ tin cậy 95%. Trong thực tế, nghiên cứu đã chọn mẫu thuận tiện liên tiếp trên 1.975 thai phụ đến khám từ tuần thai 28 đến 40, qua đó sàng lọc 242 đối tượng có biểu hiện rối loạn tiểu tiện và thu nhận đủ 93 trường hợp được chẩn đoán xác định nhiễm trùng tiểu có triệu chứng thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu.
• Phương pháp phân tích và lý do lựa chọn: Toàn bộ dữ liệu được số hóa và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0 kết hợp công cụ đồ họa Microsoft Excel 2016. Tác giả áp dụng thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, độ lệch chuẩn) và thống kê suy luận (kiểm định Chi-bình phương $\chi^2$, Student t-test) với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05. Phương pháp phân tích này giúp kiểm soát sai lệch thông tin và lượng hóa chính xác mối liên hệ tương quan giữa các biến số dịch tễ, vệ sinh nguồn nước với nguy cơ mắc bệnh.
• Thời gian thực hiện: Tiến trình nghiên cứu được triển khai xuyên suốt 15 tháng, từ tháng 04/2019 đến tháng 06/2020.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Tỷ lệ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng: Trong tổng số 1.975 thai phụ mang thai ba tháng cuối đến khám, tỷ lệ mắc nhiễm trùng tiểu có triệu chứng được xác định là 4,71% (tương ứng 93 trường hợp xác định trên 242 thai phụ có biểu hiện bất thường đường tiểu).
• Phân bố theo độ tuổi và nghề nghiệp: Thai phụ trong độ tuổi sinh đẻ từ 25 đến 35 tuổi chiếm tỷ lệ áp đảo với 63,44% (nhóm 25 - 30 tuổi chiếm 34,41% với 32 ca, nhóm 30 - 35 tuổi chiếm 29,03% với 27 ca). Nhóm dưới 25 tuổi ghi nhận 21,51% (20 ca) và nhóm trên 35 tuổi chiếm 15,05% (14 ca). Độ tuổi dao động thực tế từ 17 đến 41 tuổi. Về nghề nghiệp, nhóm nông dân chiếm tỷ trọng cao nhất với 33,33% (31 ca), buôn bán chiếm 20,43% (19 ca), công nhân viên chức chiếm 10,75% (10 ca), và các nhóm lao động khác chiếm 35,48% (33 ca).
• Phân bố nơi cư trú và đặc điểm dịch tễ: Thai phụ sinh sống tại khu vực nông thôn chiếm 53,76% (50 ca), cao hơn so với khu vực thành thị chiếm 46,24% (43 ca). Tác nhân vi sinh chiếm ưu thế hàng đầu là trực khuẩn Gram âm Escherichia coli (chiếm khoảng 40% đến 70% các ca cấy dương tính), tiếp theo là Klebsiella pneumoniae và tụ cầu khuẩn.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ mắc 4,71% ghi nhận tại Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ có sự tương đồng chặt chẽ với nghiên cứu của Nguyễn Tiến Minh tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (4,27%), đồng thời nằm trong giới hạn tỷ lệ nhiễm khuẩn thai kỳ phổ biến trên thế giới (2% - 11%). Mặc dù tỷ lệ này thấp hơn đáng kể so với các nghiên cứu chọn mẫu tập trung trên nhóm thai phụ có bạch cầu niệu cao của Đặng Thị Ngọc Dung (16,3%) hay Hamdan HZ (14%), kết quả phản ánh chính xác thực trạng lâm sàng của quần thể thai phụ ngoại trú trong ba tháng cuối.

Nguyên nhân gia tăng tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi 25 - 35 và khu vực nông thôn bắt nguồn từ áp lực lao động thể lực, điều kiện vệ sinh nguồn nước sinh hoạt chưa qua xử lý sát khuẩn và sự chủ quan trong việc khám thai định kỳ. Trong thực hành thống kê, các cấu trúc dữ liệu này có thể được mô tả trực quan và sinh động thông qua biểu đồ tròn biểu diễn tỷ lệ phân bố nơi cư ngụ (53,76% nông thôn so với 46,24% thành thị) kết hợp bảng phân tầng đa chiều so sánh mối liên quan giữa số lần khám thai và tần suất xuất hiện triệu chứng tiểu buốt, tiểu rắt. Về mặt điều trị, việc áp dụng phác đồ kháng sinh an toàn như Cephalexin hoặc Amoxicillin-clavulanate trong 7 ngày mang lại tỷ lệ cải thiện lâm sàng và sạch khuẩn đạt trên 85% trường hợp.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thiết lập quy trình xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu bắt buộc: Ban Giám đốc và Khoa Khám bệnh tại Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ cùng các cơ sở y tế tuyến quận/huyện cần áp dụng xét nghiệm nước tiểu 10 thông số định kỳ ở tuần thai 28 - 32 cho 100% thai phụ đến khám. Mục tiêu nâng tỷ lệ tầm soát sớm lên 95% và hạ thấp tỷ lệ chuyển nặng thành viêm đài bể thận xuống dưới 1% trong giai đoạn 2021 - 2023.
2. Chuẩn hóa và cập nhật phác đồ kháng sinh điều trị: Hội đồng Thuốc và Điều trị bệnh viện cần ban hành văn bản hướng dẫn sử dụng kháng sinh nhóm B theo phân loại FDA Hoa Kỳ (ưu tiên Cephalosporin thế hệ 1-2 liều 500mg x 2 lần/ngày trong 7 ngày), kiên quyết tránh sử dụng Quinolone hoặc Sulfonamide trong ba tháng cuối nhằm đạt mục tiêu điều trị sạch khuẩn đạt trên 90% ngay liệu trình đầu tiên.
3. Triển khai chương trình truyền thông vệ sinh thai nghén cộng đồng: Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật phối hợp cùng Chi cục Dân số triển khai các buổi tư vấn trực tiếp và phát sổ tay hướng dẫn thực hành vệ sinh cá nhân, khuyến khích sử dụng nguồn nước sạch đã qua xử lý cho phụ nữ mang thai vùng nông thôn. Kế hoạch phấn đấu giảm tỷ lệ tái phát bệnh đường tiểu xuống dưới 8% trong chu kỳ can thiệp 2 năm.
4. Tập huấn chuẩn hóa kỹ thuật lấy nước tiểu giữa dòng vô khuẩn: Phòng Điều dưỡng phối hợp Bộ môn Phụ sản tổ chức các khóa đào tạo định kỳ hàng quý cho 100% đội ngũ nữ hộ sinh và kỹ thuật viên xét nghiệm, đảm bảo hướng dẫn bệnh nhân lấy mẫu đúng kỹ thuật nhằm giảm tỷ lệ dương tính giả hoặc nhiễm tạp khuẩn xuống dưới 3%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Sản phụ khoa và Thận - Tiết niệu: Nắm bắt các bằng chứng dịch tễ thực địa, nhận diện sớm các dấu hiệu chỉ điểm lâm sàng và lựa chọn phác đồ kháng sinh tối ưu giúp bảo vệ an toàn cho mẹ và thai nhi trước nguy cơ sinh non.
• Nữ hộ sinh và cán bộ y tế tuyến cơ sở: Ứng dụng quy trình hướng dẫn thai phụ lấy mẫu nước tiểu giữa dòng đúng chuẩn kỹ thuật vô trùng, nâng cao chất lượng tư vấn vệ sinh thai nghén và quản lý thai kỳ an toàn tại các trạm y tế xã phường.
• Học viên sau đại học và sinh viên ngành Y - Dược: Sử dụng tài liệu như một công trình tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách thức thiết kế bảng câu hỏi thu thập số liệu lâm sàng và kỹ thuật xử lý dữ liệu y sinh trên phần mềm SPSS.
• Các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách chăm sóc sức khỏe sinh sản: Khai thác số liệu thực chứng để xây dựng các chương trình can thiệp y tế công cộng, đầu tư nguồn lực nâng cấp hệ thống nước sạch và trang thiết bị xét nghiệm sàng lọc cho các vùng nông thôn Đồng bằng Sông Cửu Long.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao nhiễm trùng tiểu lại đặc biệt nguy hiểm trong 3 tháng cuối thai kỳ?

Trong 3 tháng cuối, tử cung chèn ép cực đại lên niệu quản gây ứ đọng nước tiểu nghiêm trọng. Nếu không điều trị, khoảng 20% đến 30% trường hợp sẽ tiến triển thành viêm thận - bể thận cấp, giải phóng nội độc tố kích thích co bóp tử cung gây sinh non với tỷ lệ từ 10% đến 20% và đe dọa tính mạng thai nhi.

Tỷ lệ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng tại Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ là bao nhiêu?

Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng ở thai phụ mang thai ba tháng cuối là 4,71% (xác định trên 93 trường hợp trong tổng số 1.975 thai phụ đến khám). Con số này phản ánh mức độ phổ biến của bệnh lý đường tiểu và khẳng định tính cấp thiết của việc tầm soát thường quy.

Tác nhân vi khuẩn nào chiếm tỷ lệ cao nhất gây nhiễm trùng tiểu ở thai phụ?

Trực khuẩn Gram âm đường ruột Escherichia coli là nguyên nhân phổ biến hàng đầu, chiếm từ 40% đến hơn 80% tổng số các ca phân lập được. Vi khuẩn này thường trú tại vùng hậu môn, tầng sinh môn và dễ dàng xâm nhập ngược dòng qua niệu đạo ngắn của nữ giới vào bàng quang trong thai kỳ.

Loại kháng sinh nào được ưu tiên lựa chọn điều trị an toàn cho thai phụ?

Kháng sinh thuộc nhóm B theo phân loại của FDA Hoa Kỳ như nhóm Cephalosporin (Cephalexin 500mg) hoặc Amoxicillin kết hợp Acid Clavulanic được ưu tiên sử dụng với liệu trình 7 ngày. Các loại thuốc nhóm Quinolone hoặc Sulfonamide hoàn toàn bị chống chỉ định trong tam cá nguyệt thứ ba do nguy cơ gây độc sụn khớp và vàng da nhân não sơ sinh.

Phương pháp lấy mẫu nước tiểu giữa dòng vô khuẩn được tiến hành như thế nào?

Thai phụ cần rửa sạch tay bằng xà phòng, vệ sinh cơ quan sinh dục ngoài bằng gạc vô trùng từ trước ra sau. Khi đi tiểu, bỏ phần nước tiểu đầu bãi khoảng 20ml, hứng trực tiếp khoảng 50 đến 100ml nước tiểu giữa dòng vào lọ vô trùng chuyên dụng có nắp đậy kín rồi gửi ngay đến phòng xét nghiệm trong vòng 2 giờ.

Kết luận

• Công trình đã xác định chính xác tỷ lệ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng ở thai phụ ba tháng cuối tại Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ là 4,71% trên tổng quy mô 1.975 đối tượng.
• Nhóm tuổi 25 - 35 chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao nhất với 63,44%, trong đó thai phụ khu vực nông thôn chiếm 53,76% và nghề nghiệp nông dân chiếm 33,33%.
• Cơ chế bệnh sinh gắn liền với hiện tượng ứ trệ cơ học đường tiểu và tác nhân vi khuẩn chủ yếu là trực khuẩn Gram âm Escherichia coli.
• Liệu trình điều trị kháng sinh nhóm B (Cephalosporin/Amoxicillin-clavulanate) trong 7 ngày chứng minh tính an toàn và hiệu quả cải thiện lâm sàng vượt trội.
• Luận văn cung cấp bằng chứng khoa học vững chắc giúp nâng cao năng lực sàng lọc và hoàn thiện phác đồ quản lý thai kỳ tại khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long.

Các cơ sở y tế cần khẩn trương đưa xét nghiệm nước tiểu thường quy vào quy trình khám thai ba tháng cuối bắt đầu từ quý tới. Hãy liên hệ ngay với các chuyên gia sản phụ khoa hoặc cơ sở y tế chuyên khoa gần nhất để được tư vấn xét nghiệm sàng lọc và xây dựng phác đồ bảo vệ sức khỏe thai kỳ toàn diện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng tiểu là bệnh lý rất hay gặp và có thể gặp ở mọi lứa tuổi, giới. Thông thƣờng tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới cao hơn nam giới và tỷ lệ thuận vớí điều kiện vệ sinh kém. Đặc biệt, khi có thai có nhiều yếu tố thuận lợi thúc đẩy thêm cho nhiễm khuẩn tiết niệu nhƣ tình trạng giảm trƣơng lực cơ niệu quản, trào ngƣợc bàng quang niệu quản, có sự ứ đọng nƣớc tiểu ở đƣờng tiết niệu do tử cung chèn ép, giảm nhu động của niệu quản, sự thay đổi nội tiết do thai nghén [1]. Theo nhiều nghiên cứu trong nƣớc và trên thế giới nhiễm khuẩn tiết niệu ở phụ nữ có thai chiếm một tỷ lệ cao khoảng gần 10% [4], [5] và ảnh hƣởng tới thai kỳ gây ra nhiều nguy cơ và có thể đe dọa đến tính mạng của mẹ và thai.

Tại Hoa Kỳ mỗi năm có 7 triệu lƣợt khám thai ngoại trú và 1 triệu lƣợt nhập viện vì nhiễm trùng tiểu. Có 50% phụ nữ có ít nhất 1 lần nhiễm trùng tiểu. Nhiễm trùng tiểu có thể biểu hiện có triệu chứng lâm sàng và không có triệu chứng lâm sàng nhƣng khi không phát hiện và điều trị kịp thời có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng trên thai phụ nhƣ viêm đài bể thận mạn gây tăng huyết áp, suy thận mạn và tăng biến chứng trên trẻ sơ sinh nhƣ trẻ dễ bị sanh non và sanh nhẹ cân. Chính vì vậy việc tầm soát, chẩn đoán và điều trị sớm nhiễm trùng tiểu có triệu chứng lâm sàng ở thai phụ là rất cần thiết.

Việc phát hiện sớm, nhất là thể nhiễm trùng tiểu có triệu chứng để điều trị kịp thời là việc hết sức cần thiết để tránh tai biến cho mẹ và con. Ward và Jones đã đƣa ra lời khuyên là tất cả phụ nữ có thai phải đƣợc xét nghiệm nƣớc tiểu để phát hiện nhiễm trùng tiểu tiềm tàng trong lần đến khám thai đầu tiên và xét nghiệm lại ở tuần thứ 28 đối với những phụ nữ có tiền sử nhiễm trùng tiểu. Điều trị nhiễm trùng tiểu dùng kháng sinh là chủ yếu, việc lạm dụng 2 kháng sinh, dùng không đúng liều lƣợng khiến vấn đề đề kháng với các kháng sinh thông dụng ngày càng cao, dẫn tới việc điều trị trở nên phức tạp hơn rất nhiều, đối với phụ nữ có thai việc dùng kháng sinh là rất cân nhắc [6], [7]. Vì vậy việc nghiên cứu phƣơng pháp để hạn chế việc dùng các thuốc ảnh hƣởng đến thai nhi là rất cần thiết để tránh tai biến cho mẹ và con.

Tại Bệnh Viện Phụ Sản Cần Thơ, nơi có khá đông các thai phụ là nông dân từ các tỉnh đồng bằng Sông Cửu Long đến khám (với điều kiện sống thiếu thốn và điều kiện làm việc căng thẳng), là nơi có thể đánh giá chính xác tỉ lệ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng lâm sàng của thai phụ vào 3 tháng cuối thai kỳ, nhằm góp phần thực hiện chƣơng trình chăm sóc sức khỏe sinh sản và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bé sơ sinh. Do vậy, việc xác định những yếu tố nguy cơ gây nên bệnh lý nhiễm trùng tiểu trong thai kỳ là một công việc rất nên làm trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm trùng tiểu có triệu chứng ở thai phụ mang thai ba tháng cuối thai kỳ tại Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ” với 3 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng ở thai phụ mang thai 3 tháng cuối thai kỳ tại Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ năm 2019-2020.

Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng tiểu có triệu chứng ở thai phụ mang thai 3 tháng cuối thai kỳ. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng tiểu có triệu chứng ở thai phụ mang thai 3 tháng cuối thai kỳ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sự thay đổi hệ tiết niệu trong khi có thai Những thay đổi về cơ thể và sinh lý trong lúc mang thai có thể giúp cho nhiễm trùng tiểu dễ dàng xảy ra.

Thay đổi về thận [3], [26] Trong thời kỳ thai nghén, kích thƣớc thận hơi tăng lên, tốc độ lọc cầu thận tăng 50%, lƣu lƣợng máu qua thận tăng 200-250 ml/phút. Khi có thai, chức năng bài tiết của thận thay đổi. Các acid amin và vitamin tan trong nƣớc đƣợc tìm thấy trong nƣớc tiểu của thai phụ nhiều hơn so với ngƣời không có thai. Nồng độ ure và creatinin trong huyết thanh của phụ nữ có thai giảm do tăng tốc độ lọc máu ở cầu thận.

Nƣớc tiểu của phụ nữ có thai có thể có đƣờng nhƣng không phải là hiện tƣợng bất thƣờng mà do tăng tốc độ lọc máu ở cầu thận trong khi khả năng tái hấp thu đƣờng ở ống thận không tốt, nhƣng khi có protein niệu là hiện tƣợng bất thƣờng. Đài bể thận và niệu quản [3], [26] Trong thời kỳ thai nghén đài thận và bể thận giãn, hai quả thận gia tăng về thể tích (Dài thêm khoảng 1cm và nặng thêm khoảng 4,5g), niệu quản to, giảm nhu động. Niệu quản dài ra, cong queo, giảm trƣơng lực, thận ứ nƣớc sinh lý. Hiện tƣợng này gặp ở 80% phụ nữ có thai, rõ hơn ở thận phải và ít liên quan đến số lần đẻ.

Hai nguyên nhân dẫn đến thay đổi ở trên của đài, bể thận, niệu quản: - Niệu quản bị tử cung hoặc động mạch chậu phải chèn ép. - Do nội tiết, đặc biệt progesteron làm giãn cơ trơn. Có thể do cả 2 yếu tố, mới đầu là nội tiết, về sau là yếu tố cơ giới. Sự giãn to của đài, bể thận, niệu quản gây ra 3 hậu quả: 4 - Thay đổi khối lƣợng và chất lƣợng nƣớc tiểu.

- Tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu. - Thay đổi hình ảnh đƣờng tiết niệu. Bàng quang và niệu đạo Trong những tháng đầu của thai kỳ, bàng quang của thai phụ có thể bị kích thích gây đái dắt. Khi có thai, tử cung nghiêng về bên phải đè vào niệu quản vùng chậu làm giãn nở phần trên và khi tử cung lớn lên có thể chèn ép niệu quản, bàng quang bị đè đẩy lên trên ra trƣớc, niệu quản bị kéo dài làm cho dòng nƣớc tiểu không lƣu thông dễ dàng, tiểu không hết.

Đến cuối thai kỳ, đầu thai nhi lại đè vào bàng quang nên không thể làm rỗng bàng quang hoàn toàn mỗi khi tiểu, càng làm cho dòng nƣớc tiểu khó lƣu thông, ứ đọng tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển trƣớc khi bị thải ra ngoài. Trong trƣờng hợp tử cung ngả sau hoặc tử cung chèn vào cổ bàng quang, thai phụ có thể bị bí tiểu. Khi có thai, áp lực nƣớc tiểu trong bàng quang tăng từ 8 - 10 cm nƣớc. Niệu đạo cũng tăng về chiều dài và kích thƣớc, áp lực tối đa của niệu đạo tăng từ 73 - 93cm nƣớc.

Ngoài vấn đề niệu quản giãn nhẹ do sức ép của thai nhi, có thể có hiện tƣợng trào ngƣợc bàng quang-niệu quản. Hiện tƣợng này kéo dài đến 3 tháng sau sinh. Dịch tễ học nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ có thai Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ có thai là 2 - 11%. NTT ở phụ nữ có thai chủ yếu đƣợc phát hiện do xét nghiệm tìm vi khuẩn trong nƣớc tiểu một cách có hệ thống, qua đó phát hiện đƣợc những trƣờng hợp NTT [2].

Tác nhân gây nhiễm trùng tiểu và sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 1. Đƣờng xâm nhập của vi khuẩn 1. Đƣờng dịch thể a) Đƣờng máu Trên thực nghiệm, vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn ở miệng, hầu, ruột, da.qua đƣờng máu xâm nhập vào thận. Trên thực tế, 10% vi khuẩn có thể theo đƣờng máu gây nhiễm khuẩn tiết niệu, thƣờng gặp viêm thận sau một giai đoạn vãng khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn huyết.

Liên cầu, cầu khuẩn ruột, tụ cầu vàng và Proteus thƣờng gây viêm bể thận qua đƣờng máu [8]. b) Đƣờng bạch huyết Vi khuẩn từ âm đạo hoặc cổ tử cung bị viêm có thể qua đƣờng bạch huyết gây viêm bàng quang, vì hai cơ quan này có liên hệ với nhau qua đƣờng bạch huyết. Theo Francke, vi khuẩn từ đại tràng bị viêm có thể xâm nhập thận phải. Theo Heitz Boyer hiện tƣợng trên đƣợc gọi là chu trình ruột - thận [8].

c) Đƣờng bạch huyết - máu Vi khuẩn theo đƣờng bạch huyết của đƣờng tiết niệu dƣới hay của cơ quan sinh dục ngoài, qua ống ngực vào đại tuần hoàn, cuối cùng vào thận [8]. Đƣờng tiết niệu từ dƣới lên Đây là đƣờng thƣờng gặp nhất của nhiễm khuẩn tiết niệu. Vi khuẩn đƣờng ruột thƣờng có ở âm đạo, miệng lỗ niệu đạo, vùng quanh âm hộ và niệu đạo, sau đó di chuyển vào bàng quang. Cơ chế của sự di chuyển này đƣợc giải thích là do vi khuẩn sinh sản, phát triển rồi tụ lại thành từng khối và tự động tiến sâu vào bàng quang hoặc nhờ cơ chế ngƣợc dòng niệu đạo - bàng quang [8].

6 Trên thực nghiệm, khi đặt những chất đƣợc đánh dấu, có kích thƣớc bằng kích thƣớc vi khuẩn b tại lỗ niệu đạo nữ, sau một thời gian ngƣời ta tìm thấy trong bàng quang có 70% những chất đó. Hiện tƣợng ngƣợc dòng có thể phát hiện qua xạ ký trên niệu đạo căng giãn. Sự co thắt sinh lý của cơ vòng niệu đạo xẩy ra trƣớc khi đóng cổ bàng quang, có thể giải thích một phần cơ chế ngƣợc dòng niệu đạo - bàng quang. Từ niệu đạo,vi khuẩn gây thƣơng tổn trƣớc hết ở bàng quang và thƣờng gây viêm tại chỗ, nhƣng nhiễm khuẩn có thể lan lên thận.

Trên thực nghiệm, khi bơm VK vào bàng quang có thể gây viêm bể thận cấp do VK qua niệu quản lên thận. Khi cắt một bên niệu quản, ngƣời ta thấy thận bên đó không bị viêm. Theo Kass, khi lƣu lƣợng nƣớc tiểu < 25ml/phút. VK có thể đi ngƣợc dòng nƣớc tiểu để lên niệu quản.

Nhiễm khuẩn ở thận theo đƣòng niệu quản sẽ xẩy ra nếu có hiện tƣợng ngƣợc dòng bàng quang do tắc đƣờng tiết niệu dƣới hoặc rối loạnthần kinh bàng quang [8]. Nhiễm khuẩn do thủ thuật NTT có thể do thủ thuật ở đƣờng tiết niệu nhƣ thông niệu đạo, thông bàng quang không vô khuẩn [8]. Cơ chế chống nhiễm khuẩn của cơ thể Theo Pasteur, nƣớc tiểu là môi trƣờng thích hợp cho vi khuẩn, đặc biệt vi khuẩn gram âm, do pH nƣớc tiểu, nồng độ phân tử, nồng độ ure, sự có mặt của một lƣợng đƣờng rất nhỏ trong nƣớc tiểu [8].