ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng tiểu là bệnh lý rất hay gặp và có thể gặp ở mọi lứa tuổi, giới. Thông thƣờng tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới cao hơn nam giới và tỷ lệ thuận vớí điều kiện vệ sinh kém. Đặc biệt, khi có thai có nhiều yếu tố thuận lợi thúc đẩy thêm cho nhiễm khuẩn tiết niệu nhƣ tình trạng giảm trƣơng lực cơ niệu quản, trào ngƣợc bàng quang niệu quản, có sự ứ đọng nƣớc tiểu ở đƣờng tiết niệu do tử cung chèn ép, giảm nhu động của niệu quản, sự thay đổi nội tiết do thai nghén [1]. Theo nhiều nghiên cứu trong nƣớc và trên thế giới nhiễm khuẩn tiết niệu ở phụ nữ có thai chiếm một tỷ lệ cao khoảng gần 10% [4], [5] và ảnh hƣởng tới thai kỳ gây ra nhiều nguy cơ và có thể đe dọa đến tính mạng của mẹ và thai.
Tại Hoa Kỳ mỗi năm có 7 triệu lƣợt khám thai ngoại trú và 1 triệu lƣợt nhập viện vì nhiễm trùng tiểu. Có 50% phụ nữ có ít nhất 1 lần nhiễm trùng tiểu. Nhiễm trùng tiểu có thể biểu hiện có triệu chứng lâm sàng và không có triệu chứng lâm sàng nhƣng khi không phát hiện và điều trị kịp thời có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng trên thai phụ nhƣ viêm đài bể thận mạn gây tăng huyết áp, suy thận mạn và tăng biến chứng trên trẻ sơ sinh nhƣ trẻ dễ bị sanh non và sanh nhẹ cân. Chính vì vậy việc tầm soát, chẩn đoán và điều trị sớm nhiễm trùng tiểu có triệu chứng lâm sàng ở thai phụ là rất cần thiết.
Việc phát hiện sớm, nhất là thể nhiễm trùng tiểu có triệu chứng để điều trị kịp thời là việc hết sức cần thiết để tránh tai biến cho mẹ và con. Ward và Jones đã đƣa ra lời khuyên là tất cả phụ nữ có thai phải đƣợc xét nghiệm nƣớc tiểu để phát hiện nhiễm trùng tiểu tiềm tàng trong lần đến khám thai đầu tiên và xét nghiệm lại ở tuần thứ 28 đối với những phụ nữ có tiền sử nhiễm trùng tiểu. Điều trị nhiễm trùng tiểu dùng kháng sinh là chủ yếu, việc lạm dụng 2 kháng sinh, dùng không đúng liều lƣợng khiến vấn đề đề kháng với các kháng sinh thông dụng ngày càng cao, dẫn tới việc điều trị trở nên phức tạp hơn rất nhiều, đối với phụ nữ có thai việc dùng kháng sinh là rất cân nhắc [6], [7]. Vì vậy việc nghiên cứu phƣơng pháp để hạn chế việc dùng các thuốc ảnh hƣởng đến thai nhi là rất cần thiết để tránh tai biến cho mẹ và con.
Tại Bệnh Viện Phụ Sản Cần Thơ, nơi có khá đông các thai phụ là nông dân từ các tỉnh đồng bằng Sông Cửu Long đến khám (với điều kiện sống thiếu thốn và điều kiện làm việc căng thẳng), là nơi có thể đánh giá chính xác tỉ lệ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng lâm sàng của thai phụ vào 3 tháng cuối thai kỳ, nhằm góp phần thực hiện chƣơng trình chăm sóc sức khỏe sinh sản và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bé sơ sinh. Do vậy, việc xác định những yếu tố nguy cơ gây nên bệnh lý nhiễm trùng tiểu trong thai kỳ là một công việc rất nên làm trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị nhiễm trùng tiểu có triệu chứng ở thai phụ mang thai ba tháng cuối thai kỳ tại Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ” với 3 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng ở thai phụ mang thai 3 tháng cuối thai kỳ tại Bệnh viện Phụ Sản thành phố Cần Thơ năm 2019-2020.
Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng tiểu có triệu chứng ở thai phụ mang thai 3 tháng cuối thai kỳ. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng tiểu có triệu chứng ở thai phụ mang thai 3 tháng cuối thai kỳ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sự thay đổi hệ tiết niệu trong khi có thai Những thay đổi về cơ thể và sinh lý trong lúc mang thai có thể giúp cho nhiễm trùng tiểu dễ dàng xảy ra.
Thay đổi về thận [3], [26] Trong thời kỳ thai nghén, kích thƣớc thận hơi tăng lên, tốc độ lọc cầu thận tăng 50%, lƣu lƣợng máu qua thận tăng 200-250 ml/phút. Khi có thai, chức năng bài tiết của thận thay đổi. Các acid amin và vitamin tan trong nƣớc đƣợc tìm thấy trong nƣớc tiểu của thai phụ nhiều hơn so với ngƣời không có thai. Nồng độ ure và creatinin trong huyết thanh của phụ nữ có thai giảm do tăng tốc độ lọc máu ở cầu thận.
Nƣớc tiểu của phụ nữ có thai có thể có đƣờng nhƣng không phải là hiện tƣợng bất thƣờng mà do tăng tốc độ lọc máu ở cầu thận trong khi khả năng tái hấp thu đƣờng ở ống thận không tốt, nhƣng khi có protein niệu là hiện tƣợng bất thƣờng. Đài bể thận và niệu quản [3], [26] Trong thời kỳ thai nghén đài thận và bể thận giãn, hai quả thận gia tăng về thể tích (Dài thêm khoảng 1cm và nặng thêm khoảng 4,5g), niệu quản to, giảm nhu động. Niệu quản dài ra, cong queo, giảm trƣơng lực, thận ứ nƣớc sinh lý. Hiện tƣợng này gặp ở 80% phụ nữ có thai, rõ hơn ở thận phải và ít liên quan đến số lần đẻ.
Hai nguyên nhân dẫn đến thay đổi ở trên của đài, bể thận, niệu quản: - Niệu quản bị tử cung hoặc động mạch chậu phải chèn ép. - Do nội tiết, đặc biệt progesteron làm giãn cơ trơn. Có thể do cả 2 yếu tố, mới đầu là nội tiết, về sau là yếu tố cơ giới. Sự giãn to của đài, bể thận, niệu quản gây ra 3 hậu quả: 4 - Thay đổi khối lƣợng và chất lƣợng nƣớc tiểu.
- Tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu. - Thay đổi hình ảnh đƣờng tiết niệu. Bàng quang và niệu đạo Trong những tháng đầu của thai kỳ, bàng quang của thai phụ có thể bị kích thích gây đái dắt. Khi có thai, tử cung nghiêng về bên phải đè vào niệu quản vùng chậu làm giãn nở phần trên và khi tử cung lớn lên có thể chèn ép niệu quản, bàng quang bị đè đẩy lên trên ra trƣớc, niệu quản bị kéo dài làm cho dòng nƣớc tiểu không lƣu thông dễ dàng, tiểu không hết.
Đến cuối thai kỳ, đầu thai nhi lại đè vào bàng quang nên không thể làm rỗng bàng quang hoàn toàn mỗi khi tiểu, càng làm cho dòng nƣớc tiểu khó lƣu thông, ứ đọng tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển trƣớc khi bị thải ra ngoài. Trong trƣờng hợp tử cung ngả sau hoặc tử cung chèn vào cổ bàng quang, thai phụ có thể bị bí tiểu. Khi có thai, áp lực nƣớc tiểu trong bàng quang tăng từ 8 - 10 cm nƣớc. Niệu đạo cũng tăng về chiều dài và kích thƣớc, áp lực tối đa của niệu đạo tăng từ 73 - 93cm nƣớc.
Ngoài vấn đề niệu quản giãn nhẹ do sức ép của thai nhi, có thể có hiện tƣợng trào ngƣợc bàng quang-niệu quản. Hiện tƣợng này kéo dài đến 3 tháng sau sinh. Dịch tễ học nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ có thai Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ có thai là 2 - 11%. NTT ở phụ nữ có thai chủ yếu đƣợc phát hiện do xét nghiệm tìm vi khuẩn trong nƣớc tiểu một cách có hệ thống, qua đó phát hiện đƣợc những trƣờng hợp NTT [2].
Tác nhân gây nhiễm trùng tiểu và sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 1. Đƣờng xâm nhập của vi khuẩn 1. Đƣờng dịch thể a) Đƣờng máu Trên thực nghiệm, vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn ở miệng, hầu, ruột, da.qua đƣờng máu xâm nhập vào thận. Trên thực tế, 10% vi khuẩn có thể theo đƣờng máu gây nhiễm khuẩn tiết niệu, thƣờng gặp viêm thận sau một giai đoạn vãng khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn huyết.
Liên cầu, cầu khuẩn ruột, tụ cầu vàng và Proteus thƣờng gây viêm bể thận qua đƣờng máu [8]. b) Đƣờng bạch huyết Vi khuẩn từ âm đạo hoặc cổ tử cung bị viêm có thể qua đƣờng bạch huyết gây viêm bàng quang, vì hai cơ quan này có liên hệ với nhau qua đƣờng bạch huyết. Theo Francke, vi khuẩn từ đại tràng bị viêm có thể xâm nhập thận phải. Theo Heitz Boyer hiện tƣợng trên đƣợc gọi là chu trình ruột - thận [8].
c) Đƣờng bạch huyết - máu Vi khuẩn theo đƣờng bạch huyết của đƣờng tiết niệu dƣới hay của cơ quan sinh dục ngoài, qua ống ngực vào đại tuần hoàn, cuối cùng vào thận [8]. Đƣờng tiết niệu từ dƣới lên Đây là đƣờng thƣờng gặp nhất của nhiễm khuẩn tiết niệu. Vi khuẩn đƣờng ruột thƣờng có ở âm đạo, miệng lỗ niệu đạo, vùng quanh âm hộ và niệu đạo, sau đó di chuyển vào bàng quang. Cơ chế của sự di chuyển này đƣợc giải thích là do vi khuẩn sinh sản, phát triển rồi tụ lại thành từng khối và tự động tiến sâu vào bàng quang hoặc nhờ cơ chế ngƣợc dòng niệu đạo - bàng quang [8].
6 Trên thực nghiệm, khi đặt những chất đƣợc đánh dấu, có kích thƣớc bằng kích thƣớc vi khuẩn b tại lỗ niệu đạo nữ, sau một thời gian ngƣời ta tìm thấy trong bàng quang có 70% những chất đó. Hiện tƣợng ngƣợc dòng có thể phát hiện qua xạ ký trên niệu đạo căng giãn. Sự co thắt sinh lý của cơ vòng niệu đạo xẩy ra trƣớc khi đóng cổ bàng quang, có thể giải thích một phần cơ chế ngƣợc dòng niệu đạo - bàng quang. Từ niệu đạo,vi khuẩn gây thƣơng tổn trƣớc hết ở bàng quang và thƣờng gây viêm tại chỗ, nhƣng nhiễm khuẩn có thể lan lên thận.
Trên thực nghiệm, khi bơm VK vào bàng quang có thể gây viêm bể thận cấp do VK qua niệu quản lên thận. Khi cắt một bên niệu quản, ngƣời ta thấy thận bên đó không bị viêm. Theo Kass, khi lƣu lƣợng nƣớc tiểu < 25ml/phút. VK có thể đi ngƣợc dòng nƣớc tiểu để lên niệu quản.
Nhiễm khuẩn ở thận theo đƣòng niệu quản sẽ xẩy ra nếu có hiện tƣợng ngƣợc dòng bàng quang do tắc đƣờng tiết niệu dƣới hoặc rối loạnthần kinh bàng quang [8]. Nhiễm khuẩn do thủ thuật NTT có thể do thủ thuật ở đƣờng tiết niệu nhƣ thông niệu đạo, thông bàng quang không vô khuẩn [8]. Cơ chế chống nhiễm khuẩn của cơ thể Theo Pasteur, nƣớc tiểu là môi trƣờng thích hợp cho vi khuẩn, đặc biệt vi khuẩn gram âm, do pH nƣớc tiểu, nồng độ phân tử, nồng độ ure, sự có mặt của một lƣợng đƣờng rất nhỏ trong nƣớc tiểu [8].