CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương ối vỡ non 1. Định nghĩa ối vỡ non Ối vỡ non - premature rupture of membranes (PROM) là hiện tượng ối vỡ khi chưa chuyển dạ hoặc ít nhất 1 giờ trước khi chuyển dạ [2]. Khi màng ối bị vỡ trước 37 tuần tuổi thai được gọi là ối vỡ non trên thai non tháng - preterm premature rupture of membranes (PPROM) [7].
Nước ối được sinh ra từ nước tiểu của thai nhi, qua da, phế quản, và từ màng rụng của người mẹ. Nước ối được tiêu đi do thai nuốt hoặc thấm qua các màng nên nước ối luôn được đổi mới, cứ ba giờ nước ối lại được đổi mới một lần. Nước ối nuôi dưỡng phôi thai, sau khi nhau thai được thành lập, nó giữ vai trò cung cấp nước và các chất khác đảm bảo cho sự sống và phát triển của thai. Vì vậy, nước ối bảo vệ cho thai tránh sang chấn, nhiễm trùng.
Màng ối còn nguyên vẹn đảm bảo cho sự vô trùng của buồng ối [8]. Dịch tễ học Ra nước ối gây ra nhiều biến chứng cho cả thai phụ và thai nhi, trong đó biến chứng được các bác sĩ quan tâm nhiều nhất là đẻ non. Tỷ lệ ối vỡ non trên thai non tháng là 3% tổng số trường hợp mang thai và là nguyên nhân của 1/3 tổng số ca đẻ non tại Hoa Kỳ.7% OVN thai <27 tuần, 1% OVN tuổi thai từ 27-34 tuần, 1% từ 34-37 tuần [1]. Trong một nghiên cứu khác ở Rhône-Alpes tại Pháp, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh khoảng 3% ở những trường hợp ối vỡ trên thai 28 đến 31 tuần, khoảng 0,41% khi ối vỡ trên thai 32 đến 33 tuần.
Hậu quả của ra nước ối trên thai non tháng phụ thuộc vào tuổi thai, tuổi thai càng nhỏ thì biến chứng càng nặng nề [9]. Cấu tạo giải phẫu màng thai Màng bào thai là một mô mỏng bao quanh thai nhi trong thời kỳ mang thai và rất quan trọng trong quá trình duy trì thai kỳ cho đến khi sinh, bao gồm 3 lớp: màng ối, màng đệm và màng rụng. Màng này vỡ thường xảy ra khi đủ 4 tháng, nhưng vỡ màng sớm có thể dẫn đến tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật cho thai nhi, cũng như nguy cơ nhiễm trùng ở người mẹ [10]. Màng ối (nội sản mạc) là một lớp mỏng lót mặt trong buồng ối, che phủ mặt trong bánh rau, dây rốn.
Màng ối dai và dễ thấm nước. Màng này chi phối hoạt động cơ học của màng bào thai, có nhiệm vụ sản xuất, tiêu thụ nước ối, ngăn cản vi khuẩn để bảo vệ cho thai [11]. Màng đệm (trung sản mạc) do các tế bào mầm nhỏ phát triển thành. Trung sản mạc dễ rách, ít thấm nước và dính chặt vào nội sản mạc nhờ các mô liên kết giàu Collagen và chất nền gian bào làm tăng độ bền của các màng ối.
Ối vỡ khi rách cả 2 lớp trung sản mạc và nội sản mạc [12]. Màng rụng (ngoại sản mạc) là màng chức năng của nội sản mạc tử cung ở phụ nữ có thai. Người ta phân biệt thành 3 lớp: - Ngoại sản mạc trứng: bao phủ phôi bào - Ngoại sản mạc tử cung: bao phủ toàn bộ buồng tử cung - Ngoại sản mạc tử cung - rau: là phần ngoại sản mạc nằm gữa lớp cơ tử cung và trứng. Ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần, đến gần đủ tháng 2 màng này hợp làm một và chỉ còn ở một số vùng.
Ngoại sản mạc tử cung - rau bị đục thành các hồ huyết, có máu mẹ từ các nhánh của động mạch tử cung chảy tới; sau khi trao đổi dinh dưỡng máu theo các nhánh của tĩnh mạch tử cung trở về tuần hoàn mẹ [11, 12]. Người ta đã chứng minh rằng ở vùng màng bào thai phủ lên cổ tử cung có hình thái thay đổi dần theo tuổi thai do sự đứt gãy của mô liên kết, lớp lá nuôi mỏng đi và lớp màng rụng teo mỏng dần. Đây được coi là những thay đổi sinh lý bình thường khi thai đủ tháng, đi kèm với sự chín muồi của cổ tử cung chuẩn bị cho quá trình chuyển dạ dẫn đến sự suy yếu khu trú của màng bào thai tại vùng lỗ trong cổ tử cung và dẫn đến vỡ ở vị trí đó [13]. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi của ối vỡ non Những thay đổi sinh lý màng bào thai theo thời gian làm cho các màng bào thai giảm dần độ bền, đến khi chuyển dạ dưới tác động của cơn co tử cung và sức rặn của người mẹ sẽ dẫn đến vỡ tự nhiên các màng thai.
Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh của OVN trên thai non tháng tự phát còn chưa được hiểu rõ. Như vậy trong thai kỳ, tất cả các tác nhân làm thay đổi độ bền của các màng thai hoặc gia tăng áp lực buồng ối sẽ dẫn đến vỡ ối non [14, 15]. Do giảm độ bền của các màng thai Do tác nhân nhiễm trùng, viêm nhiễm mãn tính tiết men tiêu hủy collagen hoặc do khiếm khuyết tại chỗ của màng thai làm giảm collagen gây giảm độ bền của màng ối hoặc làm khởi phát cơn co tử cung thông qua sự kích thích tổng hợp các Prostaglandin E2 [16]. - Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới như viêm cổ tử cung, viêm âm hộ âm đạo,… có nguy cơ bị các vi khuẩn tấn công gây viêm màng ối, dẫn đến vỡ ối sớm.
Viêm âm đạo phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và chúng có liên quan đến ối vỡ trước khi sinh (PR=7,3; KTC 95%=1,8-29,4) [17]. Vi sinh vật phổ biến nhất được tìm thấy trong nuôi cấy âm đạo của thai phụ là Enterococcus faecalis (18%), Escherichia coli (12%), Staphylococcus aureus (12,66%), Staphylococcus haemolyticus (6,66%) và Candida albicans (4,66%) [18]. - Mẹ nhẹ cân, dinh dưỡng kém đặc biệt thiếu hụt dinh dưỡng đồng và axit ascorbic, lao động vất vả, kinh tế kém. BMI <18,5 tỷ lệ OVN tăng gấp 2- 3 lần so với thai phụ sinh tự nhiên còn màng ối nguyên vẹn.
Trình độ học vấn thấp (PR=2,43) và tình trạng kinh tế thấp (PR=1.94) đều là yếu tố nguy cơ gây ối vỡ non [19, 20]. - Hút thuốc lá khi mang thai có nguy cơ ối vỡ non tăng gấp 2 lần thai phụ không hút thuốc [20, 21]. - Ra máu âm đạo trong 3 tháng đầu thai kỳ liên quan đến nguy cơ đẻ non tăng gấp 1.57 lần và liên quan đến tình trạng ối vỡ non tăng 2-3 lần so với 6 những phụ nữ không bị chảy máu âm đạo [22]. Ra máu âm đạo hơn một quý của thai kỳ làm tăng nguy cơ ra nước ối trên thai non tháng (OR=7,4; CI 95%=2,2-25,6) [21].
- Rau bong non có thể chiếm 10%-15% ối vỡ non [15]. - Các yếu tố nguy cơ khác của ối vỡ non bao gồm: Tiền sử PPROM, tiền sử đẻ non, doạ đẻ non, doạ sẩy thai. Theo nghiên cứu Damien Bouvier và cộng sự cho thấy thai phụ có tiền sử PPROM có tỷ lệ ối vỡ non tái phát tăng gấp 2- 6 lần so với thai phụ sinh tự nhiên còn màng ối nguyên vẹn. Theo một nghiên cứu khác ối vỡ non liên quan đến doạ sẩy thai (PR=1,68) và đẻ non (PR=3,4) [19, 20].
Do tăng áp lực buồng ối Nguyên nhân từ mẹ - Chấn thương, thăm khám và can thiệp của thầy thuốc. - Tử cung dị dạng: vách ngăn tử cung, tử cung đôi, tử cung có sừng,… - Cổ tử cung ngắn < 25mm - Hở eo tử cung – khâu vòng cổ tử cung: đầu ối không được bảo vệ. - Tiền sử khoét chóp cổ tử cung - Khung chậu hẹp [15]. Nguyên nhân từ thai nhi và phần phụ của thai - Yếu tố cản trở sự bình chỉnh ngôi thai vào tiểu khung không tốt: ngôi thai bất thường (ngôi vai, ngôi mông, ngôi đầu cao, đa thai, đa ối.), rau tiền đạo….
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ối vỡ non 1. Đặc điểm lâm sàng của ối vỡ non Lý do vào viện chủ yếu ở thai phụ có ối vỡ non là ra nước âm đạo tự nhiên hoặc do chấn thương từ mẹ. - Hỏi kỹ bệnh sử: biểu hiện lâm sàng ra nước âm đạo, thường xuất hiện một cách đột ngột; tính chất: loãng, trắng trong hoặc lợn cợn đục do lẫn chất 7 gây; số lượng nhiều hoặc rỉ rả ít dù không có cơn co; xác định thời gian ra nước. Đóng băng vệ sinh sẽ thấy thấm nước ối trong, không màu, không mùi khai.
Tại thời điểm thai phụ đến viện cần xác định tuổi thai dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối cùng nếu kinh nguyệt đều và thai phụ nhớ chính xác ngày kinh hoặc dựa vào dự kiến sinh theo siêu âm chẩn đoán ở tuần thai lúc 3 tháng đầu với thai phụ kinh nguyệt không đều vào không nhớ ngày kinh cuối cùng [2]. - Đặt mỏ vịt: phương pháp tốt nhất để chẩn đoán ối vỡ, nước ối đọng lại ở âm đạo, và chảy ra qua lỗ cổ tử cung. Khảo sát được tính chất của dịch âm đạo: số lượng, màu sắc, mùi Loại trừ xón tiểu Đồng thời đánh giá các tổn thương kèm theo: viêm âm đạo, cổ tử cung Nếu không thấy ra nước âm đạo rõ, cho thai phụ làm nghiệm pháp Valsalva hoặc ho để thấy nước ối rỉ ra từ cổ tử cung [23]. - Thăm khám âm đạo bằng tay khi cổ tử cung đã mở cho ngón tay vào không sờ thấy màng ối khi đẩy nhẹ đầu lên có thể thấy nước ối chảy ra, trong một số trường hợp rất khó nếu như màng ối nằm sát da đầu.
Trong trường hợp màng ối vỡ ở trên cao thì khi thăm khám âm đạo sẽ thấy nước ối ra theo tay nhưng thấy màng ối còn nguyên vẹn [2]. Khám âm đạo bằng tay sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng trong tử cung và rút ngắn giai đoạn tiềm tàng nếu thai non tháng, do đó, không nên khám âm đạo bằng tay, trừ khi có chuyển dạ. Nếu có chuyển dạ, cũng nên hạn chế số lần khám âm đạo, vì nguy cơ nhiễm trùng ối tăng theo số lần khám âm đạo bằng tay [2]. Đặc điểm cận lâm sàng của ối vỡ non Xác định nước ối - Nitrazine test (test PH dịch âm đạo): là phương pháp phổ biến hay được áp dụng trong các trường hợp rỉ ối 8 Thực hiện khi quan sát không thấy rõ có nước ối chảy ra hay không khi thực hiện nghiệm pháp nói trên.
Đặt mỏ vịt, lau sạch âm đạo, cho thai phụ rặn hoặc ho sau đó dùng tăm bông hay kìm kẹp một mẫu gòn vô trùng nhúng vào dịch đọng ở túi cùng sau âm đạo rồi phết lên giấy thử Nitrazine. pH của dịch âm đạo có tính acid (pH = 4,4 – 5,5) khác với pH nước ối mang tính kiềm (pH = 7 – 7,5).