Luận văn đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả xử trí ối vỡ non ở thai phụ có tuổi thai từ 22 đến 34 tuần tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2022

Luận văn phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí ối vỡ non ở thai phụ 22-34 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2022.

• Tác giả: Nguyễn Thị Huệ
• Người hướng dẫn: Nguyễn Thị Thu Hà
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội - Trường Đại học Y Dược
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí ối vỡ non ở thai phụ có tuổi thai từ 22 đến 34 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2022
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương ối vỡ non
• 1.1.1. Định nghĩa ối vỡ non
• 1.2. Dịch tễ học
• 1.3. Cấu tạo giải phẫu màng thai
• 1.4. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi của ối vỡ non
• 1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ối vỡ non
• 1.5.1. Đặc điểm lâm sàng của ối vỡ non
• 1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng của ối vỡ non
• 1.6. Chẩn đoán ối vỡ non
• 1.6.1. Chẩn đoán xác định ối vỡ non
• 1.6.2. Chẩn đoán phân biệt ối vỡ non
• 1.6.3. Chẩn đoán biến chứng ối vỡ non
• 1.7. Các phương pháp xử trí ối vỡ non
• 1.7.1. Thai 22 đến hết 31 tuần
• 1.7.2. Thai 32 đến hết 33 tuần
• 1.7.3. Thai 34 đến hết 36 tuần
• 1.7.4. Chấm dứt thai kỳ
• 1.8. Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến nghiên cứu
• 1.8.1. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.8.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian nghiên cứu
• 2.5. Địa điểm nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.6.3. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.6.4. Các biến số nghiên cứu
• 2.6.5. Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu
• 2.6.6. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.6.7. Sai số trong nghiên cứu và cách hạn chế sai số
• 2.6.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thai phụ có ối vỡ non
• 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Kết quả xử trí sản khoa của thai phụ ối vỡ non có tuổi thai 22-34 tuần
• 3.3. Kết quả của trẻ sơ sinh
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 4.1.1. Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.1.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 4.1.3. Bàn luận đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Bàn luận về kết quả xử trí sản khoa của đối tượng nghiên cứu
• 4.2.1. Bàn luận về kết quả xử trí sản khoa của thai phụ ối vỡ non có tuổi thai 22-34 tuần
• 4.2.2. Bàn luận về kết quả của trẻ sơ sinh
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của ối vỡ non ở thai phụ từ 22-34 tuần được nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2022 cho thấy, lý do vào viện chủ yếu là ra nước âm đạo tự nhiên hoặc do chấn thương từ mẹ. Các triệu chứng bao gồm ra nước âm đạo đột ngột, loãng, trắng trong hoặc lợn cợn đục. Khám lâm sàng bằng đặt mỏ vịt giúp xác định nước ối đọng lại ở âm đạo và chảy ra qua lỗ cổ tử cung. Thăm khám âm đạo bằng tay được hạn chế do nguy cơ nhiễm trùng. Các phương pháp này giúp chẩn đoán chính xác tình trạng ối vỡ non và đánh giá các tổn thương kèm theo.

1.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng chính của ối vỡ non là ra nước âm đạo đột ngột, thường xuất hiện không kèm cơn co. Nước ối có thể loãng, trắng trong hoặc lợn cợn đục. Thời gian ra nước cần được xác định chính xác để đánh giá mức độ nghiêm trọng. Đặt mỏ vịt là phương pháp hiệu quả để quan sát nước ối đọng lại ở âm đạo và chảy ra qua lỗ cổ tử cung. Nghiệm pháp Valsalva hoặc ho cũng được sử dụng để kích thích ra nước ối trong trường hợp không rõ ràng.

1.2. Phương pháp khám lâm sàng

Khám lâm sàng bao gồm đặt mỏ vịt và thăm khám âm đạo bằng tay. Đặt mỏ vịt giúp quan sát nước ối và loại trừ các tổn thương kèm theo như viêm âm đạo hoặc cổ tử cung. Thăm khám âm đạo bằng tay được hạn chế do nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt ở thai non tháng. Các phương pháp này giúp chẩn đoán chính xác và đánh giá tình trạng ối vỡ non.

II. Đặc điểm cận lâm sàng

Đặc điểm cận lâm sàng của ối vỡ non được xác định thông qua các xét nghiệm như Nitrazine test, Ferning test, và AmniSure®. Nitrazine test dựa trên sự thay đổi pH của dịch âm đạo, trong khi Ferning test dựa trên sự kết tinh của muối chlorure natri trong nước ối. AmniSure® phát hiện protein PAMG-1 trong dịch tiết âm đạo. Các xét nghiệm này giúp chẩn đoán chính xác ối vỡ non và loại trừ các trường hợp dương tính giả.

2.1. Nitrazine test

Nitrazine test là phương pháp phổ biến để xác định ối vỡ non. Dựa trên sự thay đổi pH của dịch âm đạo, nước ối có tính kiềm (pH = 7 – 7.5) sẽ làm đổi màu giấy quỳ thành màu xanh. Âm tính giả có thể xảy ra khi nước ối bị hòa lẫn bởi dịch âm đạo, trong khi dương tính giả có thể do các chất dịch có tính kiềm khác như máu hoặc tinh dịch.

2.2. Ferning test

Ferning test dựa trên sự kết tinh của muối chlorure natri trong nước ối, tạo thành các cấu trúc hình lá dương xỉ. Âm tính giả xảy ra khi dịch ối có lẫn máu, trong khi dương tính giả có thể do dịch nhầy cổ tử cung hoặc tinh dịch. Phương pháp này có độ chính xác cao nhưng cần được thực hiện cẩn thận để tránh sai sót.

III. Kết quả xử trí

Kết quả xử trí ối vỡ non ở thai phụ từ 22-34 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2022 cho thấy, các phương pháp điều trị bao gồm sử dụng corticosteroid, kháng sinh, và magie sulfat để bảo vệ não thai nhi. Chấm dứt thai kỳ được thực hiện khi cần thiết, tùy thuộc vào tuổi thai và tình trạng của thai nhi. Theo dõi thai chặt chẽ giúp giảm thiểu các biến chứng như nhiễm trùng ối và suy hô hấp sơ sinh.

3.1. Phương pháp điều trị

Các phương pháp điều trị ối vỡ non bao gồm sử dụng corticosteroid để thúc đẩy sự trưởng thành phổi của thai nhi, kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng, và magie sulfat để bảo vệ não thai nhi. Chấm dứt thai kỳ được thực hiện khi tuổi thai đủ lớn hoặc khi có nguy cơ cao cho thai phụ và thai nhi.

3.2. Theo dõi và biến chứng

Theo dõi thai chặt chẽ là yếu tố quan trọng trong quản lý ối vỡ non. Các biến chứng như nhiễm trùng ối, suy hô hấp sơ sinh, và tử vong sau sinh được giảm thiểu nhờ việc theo dõi sát sao và can thiệp kịp thời. Hệ thống y tế và dịch vụ y tế tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Ối vỡ non (Premature Rupture of Membranes - PROM) là một tai biến sản khoa thường gặp, chiếm khoảng 10% tổng số các thai kỳ (chủ yếu ở thai đủ tháng trên 37 tuần). Khi hiện tượng vỡ màng ối xảy ra trước 37 tuần tuổi thai, tình trạng này được định nghĩa là ối vỡ non trên thai non tháng (Preterm Premature Rupture of Membranes - PPROM), chiếm khoảng 3% tổng số thai nghén và là căn nguyên của 1/3 tổng số ca đẻ non.

Vấn đề quản lý PPROM ở nhóm tuổi thai từ 22 đến 34 tuần đặt ra nhiều thách thức đối với thực hành lâm sàng sản khoa. Tỷ lệ biến chứng và tử vong ở trẻ sơ sinh tỷ lệ nghịch với tuổi thai; việc kéo dài thai kỳ giúp các cơ quan thai nhi (đặc biệt là phổi và hệ thần kinh trung ương) trưởng thành hơn, nhưng đồng thời làm gia tăng đáng kể nguy cơ nhiễm trùng ối, viêm niêm mạc tử cung và nhiễm khuẩn huyết cho người mẹ. Việc lựa chọn thời điểm chấm dứt thai kỳ tối ưu nhằm cân bằng giữa lợi ích giảm thiểu biến chứng non tháng và nguy cơ nhiễm khuẩn vẫn là vấn đề cần theo dõi sát sao.

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là cơ sở y tế chuyên khoa hạng 1 với quy mô trên 40.000 ca sinh mỗi năm. Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa của sinh viên Nguyễn Thị Huệ (Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, thực hiện năm 2023 dưới sự hướng dẫn của TS.BS Nguyễn Thị Thu Hà và TS. Phan Thị Huyền Thương) được triển khai nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ối vỡ non ở thai phụ có tuổi thai từ 22 đến 34 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2022.
2. Nhận xét về kết quả xử trí sản khoa của ối vỡ non ở thai phụ có tuổi thai từ 22 đến 34 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2022.

• Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ thai phụ có ối vỡ non với tuổi thai từ 22 tuần đến 34 tuần đến khám, điều trị và sinh con tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
• Phạm vi không gian: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
• Phạm vi thời gian: Thu thập dữ liệu bệnh án điện tử từ ngày 01/01/2022 đến ngày 31/12/2022 (thời gian thực hiện nghiên cứu từ tháng 11/2022 đến tháng 05/2023).

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và tiêu chuẩn chuyên môn

Khóa luận xây dựng cơ sở lý thuyết dựa trên giải phẫu màng thai (gồm nội sản mạc/màng ối, trung sản mạc/màng đệm, ngoại sản mạc/màng rụng) và các cơ chế bệnh sinh gây vỡ màng ối (suy giảm collagen do nhiễm khuẩn, thiếu hụt dinh dưỡng, chấn thương, tăng áp lực buồng ối). Các tiêu chuẩn lâm sàng và phác đồ can thiệp được trích xuất từ các hướng dẫn y khoa:

• Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa của Bộ Y tế (2015): Định nghĩa ối vỡ non (vỡ màng ối khi chưa có chuyển dạ), tiêu chuẩn chẩn đoán, phác đồ điều trị bảo tồn (corticosteroid trưởng thành phổi, kháng sinh dự phòng, giảm co, Magie sulfat) và chỉ định chấm dứt thai kỳ.
• Khuyến cáo của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG 2016/2020): Hướng dẫn sử dụng liệu pháp corticosteroid trước sinh đơn liều và liều cấp cứu cho thai non tháng từ 24 đến 33 tuần (cân nhắc từ 23 tuần).
• Phác đồ của Hiệp hội Sản Phụ khoa Canada (SOGC): Phác đồ kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch và đường uống (Ampicillin, Erythromycin, Amoxicillin) kiểm soát nhiễm trùng buồng ối.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý phối hợp: Tiêu chuẩn đái tháo đường thai kỳ theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2020); tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật/sản giật; tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng ối dựa trên lâm sàng (sốt >38°C, tử cung đau, nhịp tim mẹ >100 l/p, tim thai >160 l/p, ối hôi/mủ) và cận lâm sàng (bạch cầu ≥15 G/L, bạch cầu đa nhân trung tính ≥80%, CRP tăng >5 mg/dL); tiêu chuẩn đánh giá chỉ số ối (Amniotic Fluid Index - AFI); thang điểm Apgar 1 phút và 5 phút; tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp và nhiễm khuẩn sơ sinh.

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập số liệu hồi cứu.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ. Nghiên cứu rà soát toàn bộ hệ thống bệnh án điện tử tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2022, thu nhận đủ 258 hồ sơ thai phụ thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Thai phụ có ối vỡ non ở tuổi thai từ 22 đến 34 tuần, điều trị và sinh con tại bệnh viện trong năm 2022, có đầy đủ hồ sơ bệnh án.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Tuổi thai khi ối vỡ dưới 22 tuần hoặc từ 34 tuần trở lên; hồ sơ bệnh án thiếu thông tin nghiên cứu.
• Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: Thu thập qua bệnh án nghiên cứu mẫu từ phần mềm quản lý bệnh án điện tử, nhập liệu bằng Microsoft Excel 2016, phân tích thống kê y học bằng phần mềm SPSS 26.0. Sử dụng các thuật toán thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn) và thống kê suy luận (kiểm định Chi-square $\chi^2$, Fisher's exact test, mức ý nghĩa thống kê $p \le 0,05$).

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các vấn đề lý thuyết và thực tiễn về ối vỡ non trên thai non tháng:

• Đại cương và cấu tạo giải phẫu: Trình bày cấu trúc 3 lớp màng bào thai, cơ chế sinh học đổi mới nước ối (chu kỳ 3 giờ/lần), vai trò bảo vệ vô trùng của màng ối và cơ chế tự nhiên gây vỡ ối ở lỗ trong cổ tử cung khi chuyển dạ.
• Dịch tễ và yếu tố nguy cơ: Tổng hợp các nhóm nguyên nhân gây giảm độ bền màng thai (nhiễm khuẩn âm đạo/cổ tử cung do Enterococcus faecalis, E. coli, S. aureus, Candida albicans; mẹ có BMI <18,5; thiếu hụt vi chất; hút thuốc lá; tiền sử ra máu 3 tháng đầu; tiền sử PPROM, đẻ non) và các nhóm nguyên nhân tăng áp lực buồng ối (cổ tử cung ngắn <25 mm, hở eo tử cung, tử cung dị dạng, đa thai, đa ối, ngôi thai bất thường).
• Phương pháp chẩn đoán: Phân tích giá trị của khám đặt mỏ vịt, nghiệm pháp Valsalva, xét nghiệm Nitrazine test (pH âm đạo 4,4–5,5 đổi sang kiềm 7,0–7,5), chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ (Ferning test), test miễn dịch sắc ký phát hiện PAMG-1 (AmniSure® độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 87%), định lượng IGFBP-1, AFP, định lượng DAO và siêu âm đánh giá thể tích dịch ối (AFI).
• Phương pháp xử trí và nghiên cứu liên quan: Tổng kết chiến lược điều trị theo tuổi thai (22–31 tuần, 32–33 tuần, 34–36 tuần), liệu pháp Corticoid, kháng sinh dự phòng, thuốc giảm co, Magie sulfat bảo vệ não thai nhi, phương pháp chấm dứt thai kỳ (gây chuyển dạ bằng Oxytocin, Misoprostol, Prostaglandin E2, bóng Foley cơ học hoặc mổ lấy thai). Đối chiếu kết quả từ các công trình quốc tế (Haiyan Yu - Trung Quốc, Neha Singh - Ấn Độ, Damien Bouvier - Canada) và trong nước (Vũ Thu Thủy, Phạm Quang Vũ, Vũ Đăng Khoa).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu trên 258 thai phụ:

• Quy trình 4 bước thu thập số liệu từ kho hồ sơ bệnh án điện tử sang phiếu nghiên cứu chuẩn hóa.
• Định nghĩa thao tác hóa và phân loại toàn bộ hệ thống biến số nghiên cứu (biến số mẹ: nhân khẩu học, chỉ số khối cơ thể BMI, tiền sử sản khoa, bệnh lý thai kỳ, tính chất nước ối, chỉ số nhiễm trùng, phác đồ điều trị, phương pháp sinh; biến số con: tuổi thai sinh, cân nặng, giới tính, chỉ số Apgar 1 phút và 5 phút, hỗ trợ hô hấp, các bệnh lý sơ sinh như suy hô hấp, nhiễm khuẩn, bệnh màng trong, xuất huyết não, viêm ruột hoại tử, tỷ lệ tử vong).
• Quy trình kiểm soát sai số thông qua tập huấn điều tra viên, kiểm tra chéo và rút ngẫu nhiên 10% hồ sơ tái kiểm tra.
• Cam kết đạo đức nghiên cứu y sinh học được thông qua bởi Hội đồng khoa học Trường Đại học Y Dược – ĐHQGHN và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày toàn bộ số liệu khảo sát thực nghiệm trên 258 thai phụ và trẻ sơ sinh:

• Tỷ lệ và đặc điểm phân bố: Nhóm PPROM 22–34 tuần chiếm 21,23% tổng số thai phụ ra nước ối tại bệnh viện trong năm 2022 (258/1.215 ca). Độ tuổi trung bình của thai phụ là 30,26 ± 5,9 tuổi (15–46 tuổi); tập trung cao nhất ở nhóm 20–34 tuổi (72,5%), nhóm $\ge$35 tuổi chiếm 24,8%, nhóm <20 tuổi chiếm 2,7%. Tỷ lệ cư trú nông thôn là 59,7%, thành thị là 40,3%. Về nghề nghiệp, lao động tự do chiếm 45,7%, cán bộ/nhân viên văn phòng chiếm 37,2%, công nhân/nông dân chiếm 13,6%, nội trợ chiếm 3,5%. Chỉ số BMI trung bình khi nhập viện là 24,7 ± 2,7 kg/m² (15,63–34,13 kg/m²).
• Đặc điểm tiền sử và lâm sàng: Thai phụ sinh con rạ chiếm 64,3% (gấp 1,8 lần con so với 35,7%). Tỷ lệ mang thai tự nhiên là 89,9%, thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) chiếm 9,7% (25 ca), thụ tinh nhân tạo (IUI) chiếm 0,4% (1 ca). Các yếu tố tiền sử ghi nhận: mổ lấy thai cũ (33,7%), nạo phá thai (17,8%), tiền sử ối vỡ non (11,6%), viêm âm hộ/âm đạo (11,6%), tiền sử đẻ non (10,9%), mắc bệnh truyền nhiễm trong thai kỳ (9,7%, gồm 20 ca Covid-19, 3 ca viêm gan B, 2 ca giang mai), viêm đường tiết niệu (5,4%), cổ tử cung ngắn <25 mm (5,0%), tiền sử tử vong con sau sinh (2,7%), bệnh lý nội khoa mạn tính (1,6%), tử cung đôi (0,8%).

Đặc điểm bệnh lý trong thai kỳ (n=258)	Số lượng (n)	Tỷ lệ (%)
Thiếu máu	123	47,7%
Đái tháo đường thai kỳ	51	19,8%
Điều trị dọa đẻ non	51	19,8%
Tiền sản giật / Sản giật	9	3,5%
Tăng huyết áp thai kỳ	5	1,9%
Rau tiền đạo	4	1,6%
Dị tật thai nhi bẩm sinh	4	1,6%
Thai chậm tăng trưởng trong tử cung	4	1,6%

• Đặc điểm cận lâm sàng, điều trị và kết cục thai kỳ: Phân tích chi tiết chỉ số ối AFI, công thức máu (bạch cầu, bạch cầu trung tính, CRP), tỷ lệ điều trị bảo tồn bằng Corticosteroid, kháng sinh, thuốc giảm co, Magie sulfat, thời gian duy trì thai kỳ, tỷ lệ mổ lấy thai so với đẻ thường, các tai biến sản khoa (nhiễm trùng ối, băng huyết sau sinh, rau bong non), cùng các chỉ số sơ sinh (cân nặng, Apgar, tỷ lệ suy hô hấp, thở máy, thở NCPAP, nằm điều trị tại khoa Hồi sức sơ sinh NICU).

Chương 4: Bàn luận

Chương này so sánh các chỉ số thu được với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Phân tích cơ chế tác động của tuổi mẹ, tiền sử can thiệp tử cung (nạo hút, mổ đẻ cũ) và viêm nhiễm phụ khoa đối với tỷ lệ xuất hiện PPROM.
• Luận giải mối liên quan giữa tuổi thai lúc vỡ ối, thời gian giữ thai điều trị bảo tồn với tỷ lệ nhiễm khuẩn buồng ối và kết cục bệnh tật ở trẻ sơ sinh.
• Đánh giá tính hiệu quả và sự phù hợp của các phác đồ điều trị nội khoa (Corticoid trưởng thành phổi, kháng sinh phổ rộng, Magie sulfat bảo vệ tế bào thần kinh) được áp dụng tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội so với các khuyến cáo sản khoa hiện hành của Bộ Y tế và thế giới.

---

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

• Xác định tỷ lệ thai phụ ối vỡ non tuổi thai 22–34 tuần chiếm 21,23% trong tổng số các ca nhập viện vì ra nước ối tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2022.
• Nhận diện các đặc trưng lâm sàng và tiền sử nổi bật: 64,3% là thai phụ sinh con rạ; 9,7% mang thai do can thiệp hỗ trợ sinh sản IVF; 33,7% có sẹo mổ lấy thai cũ; 17,8% có tiền sử nạo phá thai; 11,6% có tiền sử ối vỡ non; 10,9% từng đẻ non.
• Thống kê các bệnh lý phổ biến kèm theo trong thai kỳ: Thiếu máu chiếm tỷ lệ cao nhất (47,7%), tiếp đến là đái tháo đường thai kỳ (19,8%) và tình trạng dọa đẻ non cần can thiệp y tế (19,8%).
• Ghi nhận và đánh giá toàn diện các chỉ số cận lâm sàng nhiễm trùng, thể tích dịch ối qua siêu âm, hiệu quả duy trì tuổi thai nhờ điều trị nội khoa bảo tồn, phương thức kết thúc thai kỳ và các biến chứng sơ sinh thường gặp (suy hô hấp, nhiễm khuẩn, hạ Apgar).

Giải pháp và kiến nghị

• Cần tăng cường công tác quản lý thai nghén, tầm soát và điều trị triệt để các viêm nhiễm đường sinh dục dưới, viêm đường tiết niệu trước và trong thai kỳ.
• Chú trọng theo dõi sát nhóm thai phụ có yếu tố nguy cơ cao (tiền sử mổ lấy thai, nạo phá thai, tiền sử đẻ non, PPROM ở lần mang thai trước, mang thai bằng kỹ thuật IVF, cổ tử cung ngắn).
• Tiếp tục tuân thủ phác đồ điều trị bảo tồn PPROM dưới 34 tuần theo hướng dẫn chuẩn (tiêm đủ liều corticosteroid, dùng kháng sinh phổ rộng đúng liệu trình, sử dụng Magie sulfat bảo vệ não cho thai <32 tuần), đồng thời theo dõi chặt chẽ các chỉ số nhiễm trùng để có chỉ định chấm dứt thai kỳ kịp thời, tránh biến chứng nặng cho mẹ và con.

Đóng góp học thuật

Khóa luận cung cấp bộ dữ liệu thực chứng cập nhật năm 2022 về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp sản khoa trên nhóm bệnh nhân PPROM tuổi thai 22–34 tuần tại một trung tâm sản phụ khoa tuyến đầu miền Bắc. Số liệu nghiên cứu phản ánh sát thực tế lâm sàng, đóng góp cơ sở dữ liệu đối chiếu cho các nghiên cứu sản khoa chuyên sâu tại Việt Nam.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án điện tử, do đó phụ thuộc vào tính đầy đủ và đồng nhất trong việc ghi chép thông tin bệnh án của nhân viên y tế; nghiên cứu thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ và áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiến hành các nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; thực hiện theo dõi dọc dài hạn sự phát triển thể chất và tâm thần vận động của trẻ sơ sinh non tháng sau khi xuất viện khỏi đơn vị hồi sức sơ sinh (NICU).

---

Giá trị tham khảo

Khóa luận là tài liệu tham khảo chuyên khảo hữu ích cho:

• Sinh viên y đa khoa, học viên sau đại học (bác sĩ nội trú, cao học, chuyên khoa I, chuyên khoa II) chuyên ngành Sản Phụ khoa và Nhi - Sơ sinh.
• Các bác sĩ sản khoa lâm sàng cần tài liệu tham khảo thực tế về quy trình chẩn đoán, đánh giá cận lâm sàng nhiễm khuẩn ối, phân tầng nguy cơ và phác đồ xử trí bảo tồn ối vỡ non ở thai non tháng từ 22 đến 34 tuần.
• Các phần có giá trị tham khảo cao nhất: Tổng quan tài liệu về tiêu chuẩn chẩn đoán, phác đồ dùng thuốc (corticoid, kháng sinh, magie sulfat) và hệ thống bảng biến số theo dõi lâm sàng sản khoa - sơ sinh.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ ối vỡ non ở nhóm tuổi thai 22–34 tuần chiếm bao nhiêu trong tổng số thai phụ ra nước ối tại bệnh viện?

Theo số liệu nghiên cứu năm 2022 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, trong tổng số 1.215 thai phụ nhập viện do ra nước ối, có 258 trường hợp ối vỡ non ở tuổi thai từ 22 đến 34 tuần, chiếm tỷ lệ 21,23%.

2. Độ tuổi và đặc điểm sinh nở của nhóm thai phụ nghiên cứu có đặc điểm gì nổi bật?

Độ tuổi trung bình của thai phụ là 30,26 ± 5,9 tuổi (nhỏ nhất 15 tuổi, lớn nhất 46 tuổi), trong đó nhóm tuổi 20–34 tuổi chiếm đa số với 72,5%. Đáng chú ý, tỷ lệ thai phụ sinh con rạ chiếm 64,3% (166 ca), cao gấp 1,8 lần so với thai phụ sinh con so (35,7% với 92 ca).

3. Yếu tố tiền sử sản khoa nào xuất hiện nhiều nhất ở các thai phụ trong mẫu nghiên cứu?

Tiền sử mổ lấy thai cũ là yếu tố thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 33,7% (87/258 thai phụ). Tiếp theo là tiền sử nạo phá thai chiếm 17,8% (46 ca), tiền sử ối vỡ non chiếm 11,6% (30 ca) và tiền sử đẻ non chiếm 10,9% (28 ca).

4. Bệnh lý nào phổ biến nhất ở thai phụ trong thời kỳ mang thai được ghi nhận trong nghiên cứu?

Thiếu máu là bệnh lý thường gặp nhất ở thai phụ trong thai kỳ, chiếm tỷ lệ 47,7% (123/258 ca). Hai tình trạng bệnh lý tiếp theo có cùng tỷ lệ xuất hiện là đái tháo đường thai kỳ và dọa đẻ non cần điều trị, đều chiếm 19,8% (51 ca).

5. Tiêu chuẩn cận lâm sàng nào được sử dụng để nghi ngờ chẩn đoán nhiễm trùng ối trong khóa luận?

Nghiên cứu sử dụng các tiêu chuẩn cận lâm sàng bao gồm: số lượng bạch cầu ngoại vi tăng $\ge$15 G/L, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng $\ge$80%, nồng độ CRP tăng >5 mg/dL hoặc có tăng Procalcitonin máu.

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Nguyễn Thị Huệ đã tổng kết và phân tích toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cùng kết quả xử trí sản khoa trên 258 thai phụ ối vỡ non tuổi thai 22–34 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2022. Kết quả nghiên cứu làm nổi bật các yếu tố nguy cơ thường gặp như tiền sử mổ đẻ cũ, nạo phá thai, thiếu máu thai kỳ và hỗ trợ sinh sản IVF, đồng thời đánh giá quy trình quản lý điều trị bảo tồn PPROM. Đây là công trình nghiên cứu y học có giá trị thực tiễn, cung cấp cơ sở khoa học hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong việc nâng cao chất lượng chẩn đoán, tối ưu hóa thời điểm can thiệp và cải thiện kết cục sơ sinh cho thai non tháng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương ối vỡ non 1. Định nghĩa ối vỡ non Ối vỡ non - premature rupture of membranes (PROM) là hiện tượng ối vỡ khi chưa chuyển dạ hoặc ít nhất 1 giờ trước khi chuyển dạ [2]. Khi màng ối bị vỡ trước 37 tuần tuổi thai được gọi là ối vỡ non trên thai non tháng - preterm premature rupture of membranes (PPROM) [7].

Nước ối được sinh ra từ nước tiểu của thai nhi, qua da, phế quản, và từ màng rụng của người mẹ. Nước ối được tiêu đi do thai nuốt hoặc thấm qua các màng nên nước ối luôn được đổi mới, cứ ba giờ nước ối lại được đổi mới một lần. Nước ối nuôi dưỡng phôi thai, sau khi nhau thai được thành lập, nó giữ vai trò cung cấp nước và các chất khác đảm bảo cho sự sống và phát triển của thai. Vì vậy, nước ối bảo vệ cho thai tránh sang chấn, nhiễm trùng.

Màng ối còn nguyên vẹn đảm bảo cho sự vô trùng của buồng ối [8]. Dịch tễ học Ra nước ối gây ra nhiều biến chứng cho cả thai phụ và thai nhi, trong đó biến chứng được các bác sĩ quan tâm nhiều nhất là đẻ non. Tỷ lệ ối vỡ non trên thai non tháng là 3% tổng số trường hợp mang thai và là nguyên nhân của 1/3 tổng số ca đẻ non tại Hoa Kỳ.7% OVN thai <27 tuần, 1% OVN tuổi thai từ 27-34 tuần, 1% từ 34-37 tuần [1]. Trong một nghiên cứu khác ở Rhône-Alpes tại Pháp, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh khoảng 3% ở những trường hợp ối vỡ trên thai 28 đến 31 tuần, khoảng 0,41% khi ối vỡ trên thai 32 đến 33 tuần.

Hậu quả của ra nước ối trên thai non tháng phụ thuộc vào tuổi thai, tuổi thai càng nhỏ thì biến chứng càng nặng nề [9]. Cấu tạo giải phẫu màng thai Màng bào thai là một mô mỏng bao quanh thai nhi trong thời kỳ mang thai và rất quan trọng trong quá trình duy trì thai kỳ cho đến khi sinh, bao gồm 3 lớp: màng ối, màng đệm và màng rụng. Màng này vỡ thường xảy ra khi đủ 4 tháng, nhưng vỡ màng sớm có thể dẫn đến tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật cho thai nhi, cũng như nguy cơ nhiễm trùng ở người mẹ [10]. Màng ối (nội sản mạc) là một lớp mỏng lót mặt trong buồng ối, che phủ mặt trong bánh rau, dây rốn.

Màng ối dai và dễ thấm nước. Màng này chi phối hoạt động cơ học của màng bào thai, có nhiệm vụ sản xuất, tiêu thụ nước ối, ngăn cản vi khuẩn để bảo vệ cho thai [11]. Màng đệm (trung sản mạc) do các tế bào mầm nhỏ phát triển thành. Trung sản mạc dễ rách, ít thấm nước và dính chặt vào nội sản mạc nhờ các mô liên kết giàu Collagen và chất nền gian bào làm tăng độ bền của các màng ối.

Ối vỡ khi rách cả 2 lớp trung sản mạc và nội sản mạc [12]. Màng rụng (ngoại sản mạc) là màng chức năng của nội sản mạc tử cung ở phụ nữ có thai. Người ta phân biệt thành 3 lớp: - Ngoại sản mạc trứng: bao phủ phôi bào - Ngoại sản mạc tử cung: bao phủ toàn bộ buồng tử cung - Ngoại sản mạc tử cung - rau: là phần ngoại sản mạc nằm gữa lớp cơ tử cung và trứng. Ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần, đến gần đủ tháng 2 màng này hợp làm một và chỉ còn ở một số vùng.

Ngoại sản mạc tử cung - rau bị đục thành các hồ huyết, có máu mẹ từ các nhánh của động mạch tử cung chảy tới; sau khi trao đổi dinh dưỡng máu theo các nhánh của tĩnh mạch tử cung trở về tuần hoàn mẹ [11, 12]. Người ta đã chứng minh rằng ở vùng màng bào thai phủ lên cổ tử cung có hình thái thay đổi dần theo tuổi thai do sự đứt gãy của mô liên kết, lớp lá nuôi mỏng đi và lớp màng rụng teo mỏng dần. Đây được coi là những thay đổi sinh lý bình thường khi thai đủ tháng, đi kèm với sự chín muồi của cổ tử cung chuẩn bị cho quá trình chuyển dạ dẫn đến sự suy yếu khu trú của màng bào thai tại vùng lỗ trong cổ tử cung và dẫn đến vỡ ở vị trí đó [13]. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi của ối vỡ non Những thay đổi sinh lý màng bào thai theo thời gian làm cho các màng bào thai giảm dần độ bền, đến khi chuyển dạ dưới tác động của cơn co tử cung và sức rặn của người mẹ sẽ dẫn đến vỡ tự nhiên các màng thai.

Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh của OVN trên thai non tháng tự phát còn chưa được hiểu rõ. Như vậy trong thai kỳ, tất cả các tác nhân làm thay đổi độ bền của các màng thai hoặc gia tăng áp lực buồng ối sẽ dẫn đến vỡ ối non [14, 15]. Do giảm độ bền của các màng thai Do tác nhân nhiễm trùng, viêm nhiễm mãn tính tiết men tiêu hủy collagen hoặc do khiếm khuyết tại chỗ của màng thai làm giảm collagen gây giảm độ bền của màng ối hoặc làm khởi phát cơn co tử cung thông qua sự kích thích tổng hợp các Prostaglandin E2 [16]. - Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới như viêm cổ tử cung, viêm âm hộ âm đạo,… có nguy cơ bị các vi khuẩn tấn công gây viêm màng ối, dẫn đến vỡ ối sớm.

Viêm âm đạo phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và chúng có liên quan đến ối vỡ trước khi sinh (PR=7,3; KTC 95%=1,8-29,4) [17]. Vi sinh vật phổ biến nhất được tìm thấy trong nuôi cấy âm đạo của thai phụ là Enterococcus faecalis (18%), Escherichia coli (12%), Staphylococcus aureus (12,66%), Staphylococcus haemolyticus (6,66%) và Candida albicans (4,66%) [18]. - Mẹ nhẹ cân, dinh dưỡng kém đặc biệt thiếu hụt dinh dưỡng đồng và axit ascorbic, lao động vất vả, kinh tế kém. BMI <18,5 tỷ lệ OVN tăng gấp 2- 3 lần so với thai phụ sinh tự nhiên còn màng ối nguyên vẹn.

Trình độ học vấn thấp (PR=2,43) và tình trạng kinh tế thấp (PR=1.94) đều là yếu tố nguy cơ gây ối vỡ non [19, 20]. - Hút thuốc lá khi mang thai có nguy cơ ối vỡ non tăng gấp 2 lần thai phụ không hút thuốc [20, 21]. - Ra máu âm đạo trong 3 tháng đầu thai kỳ liên quan đến nguy cơ đẻ non tăng gấp 1.57 lần và liên quan đến tình trạng ối vỡ non tăng 2-3 lần so với 6 những phụ nữ không bị chảy máu âm đạo [22]. Ra máu âm đạo hơn một quý của thai kỳ làm tăng nguy cơ ra nước ối trên thai non tháng (OR=7,4; CI 95%=2,2-25,6) [21].

- Rau bong non có thể chiếm 10%-15% ối vỡ non [15]. - Các yếu tố nguy cơ khác của ối vỡ non bao gồm: Tiền sử PPROM, tiền sử đẻ non, doạ đẻ non, doạ sẩy thai. Theo nghiên cứu Damien Bouvier và cộng sự cho thấy thai phụ có tiền sử PPROM có tỷ lệ ối vỡ non tái phát tăng gấp 2- 6 lần so với thai phụ sinh tự nhiên còn màng ối nguyên vẹn. Theo một nghiên cứu khác ối vỡ non liên quan đến doạ sẩy thai (PR=1,68) và đẻ non (PR=3,4) [19, 20].

Do tăng áp lực buồng ối Nguyên nhân từ mẹ - Chấn thương, thăm khám và can thiệp của thầy thuốc. - Tử cung dị dạng: vách ngăn tử cung, tử cung đôi, tử cung có sừng,… - Cổ tử cung ngắn < 25mm - Hở eo tử cung – khâu vòng cổ tử cung: đầu ối không được bảo vệ. - Tiền sử khoét chóp cổ tử cung - Khung chậu hẹp [15]. Nguyên nhân từ thai nhi và phần phụ của thai - Yếu tố cản trở sự bình chỉnh ngôi thai vào tiểu khung không tốt: ngôi thai bất thường (ngôi vai, ngôi mông, ngôi đầu cao, đa thai, đa ối.), rau tiền đạo….

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ối vỡ non 1. Đặc điểm lâm sàng của ối vỡ non Lý do vào viện chủ yếu ở thai phụ có ối vỡ non là ra nước âm đạo tự nhiên hoặc do chấn thương từ mẹ. - Hỏi kỹ bệnh sử: biểu hiện lâm sàng ra nước âm đạo, thường xuất hiện một cách đột ngột; tính chất: loãng, trắng trong hoặc lợn cợn đục do lẫn chất 7 gây; số lượng nhiều hoặc rỉ rả ít dù không có cơn co; xác định thời gian ra nước. Đóng băng vệ sinh sẽ thấy thấm nước ối trong, không màu, không mùi khai.

Tại thời điểm thai phụ đến viện cần xác định tuổi thai dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối cùng nếu kinh nguyệt đều và thai phụ nhớ chính xác ngày kinh hoặc dựa vào dự kiến sinh theo siêu âm chẩn đoán ở tuần thai lúc 3 tháng đầu với thai phụ kinh nguyệt không đều vào không nhớ ngày kinh cuối cùng [2]. - Đặt mỏ vịt: phương pháp tốt nhất để chẩn đoán ối vỡ, nước ối đọng lại ở âm đạo, và chảy ra qua lỗ cổ tử cung. Khảo sát được tính chất của dịch âm đạo: số lượng, màu sắc, mùi Loại trừ xón tiểu Đồng thời đánh giá các tổn thương kèm theo: viêm âm đạo, cổ tử cung Nếu không thấy ra nước âm đạo rõ, cho thai phụ làm nghiệm pháp Valsalva hoặc ho để thấy nước ối rỉ ra từ cổ tử cung [23]. - Thăm khám âm đạo bằng tay khi cổ tử cung đã mở cho ngón tay vào không sờ thấy màng ối khi đẩy nhẹ đầu lên có thể thấy nước ối chảy ra, trong một số trường hợp rất khó nếu như màng ối nằm sát da đầu.

Trong trường hợp màng ối vỡ ở trên cao thì khi thăm khám âm đạo sẽ thấy nước ối ra theo tay nhưng thấy màng ối còn nguyên vẹn [2]. Khám âm đạo bằng tay sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng trong tử cung và rút ngắn giai đoạn tiềm tàng nếu thai non tháng, do đó, không nên khám âm đạo bằng tay, trừ khi có chuyển dạ. Nếu có chuyển dạ, cũng nên hạn chế số lần khám âm đạo, vì nguy cơ nhiễm trùng ối tăng theo số lần khám âm đạo bằng tay [2]. Đặc điểm cận lâm sàng của ối vỡ non Xác định nước ối - Nitrazine test (test PH dịch âm đạo): là phương pháp phổ biến hay được áp dụng trong các trường hợp rỉ ối 8 Thực hiện khi quan sát không thấy rõ có nước ối chảy ra hay không khi thực hiện nghiệm pháp nói trên.

Đặt mỏ vịt, lau sạch âm đạo, cho thai phụ rặn hoặc ho sau đó dùng tăm bông hay kìm kẹp một mẫu gòn vô trùng nhúng vào dịch đọng ở túi cùng sau âm đạo rồi phết lên giấy thử Nitrazine. pH của dịch âm đạo có tính acid (pH = 4,4 – 5,5) khác với pH nước ối mang tính kiềm (pH = 7 – 7,5).