ĐẶT VẤN ĐỀ Liên cầu khuẩn nhóm B – Group B Streptococcus (GBS) là một loại vi khuẩn Gram dương có khả năng đặc biệt gây nhiễm trùng chu sinh cho mẹ, thai nhi hoặc trẻ sơ sinh. Theo y văn báo cáo nhiễm GBS là nguyên nhân truyền nhiễm hàng đầu gây ra bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh ở nhiều quốc gia. Lây truyền theo chiều dọc với sự xâm nhập của GBS từ mẹ qua đường âm đạo là yếu tố quan trọng nhất quyết định nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh. Những thai phụ mắc GBS thì nguy cơ mắc bệnh này ở trẻ sơ sinh tăng hơn 25 lần so với trẻ sơ sinh ở phụ nữ không nhiễm GBS.
Tác nhân GBS gây viêm màng đệm, sinh non, thai chết lưu, viêm màng não và là nguyên nhân hàng đầu của cả giai đoạn khởi phát sớm (<7 ngày tuổi) và khởi phát muộn (7–89 ngày đời sống) nhiễm trùng huyết sơ sinh. Trên toàn cầu, gánh nặng của bệnh GBS được ước tính là 0,49 – 0,53 trên 1000 ca sinh sống, với tỷ lệ tử vong theo trường hợp là 8,4– 9,6%. Tỷ lệ mắc bệnh GBS khởi phát sớm được ước tính là 0,43 trên 1000 ca sinh sống, với tỷ lệ tử vong theo trường hợp là 12,1%, cao gấp đôi so với bệnh khởi phát muộn [24]. Tỷ lệ nhiễm GBS của người mẹ có sự khác biệt giữa các quốc gia trên toàn thế giới, dao động từ 11,1% đến 48,5% với tỷ lệ hiện mắc trung bình là 17,9% [24].
Tại Ấn Độ, tỷ lệ lưu hành GBS cũng khác nhau giữa các nghiên cứu nhưng thấp hơn dao động từ 2,3% đến 15,0% [72]. Khu vực Trung Đông và Bắc Phi thì tỷ lệ này dao động từ 1,6 đến 32% [55]. Sự lây nhiễm GBS ở người mẹ cũng có liên quan đến một số yếu tố nguy cơ như tuổi tác, lần sinh, giáo dục, tình trạng kinh tế xã hội và yếu tố mẹ. Riêng tại Việt Nam, theo kết quả các nghiên cứu tiến hành ở các địa điểm khác nhau cũng ghi nhận tỷ lệ khác biệt, từ 4,5% -18,1% [9], [10].
Các nghiên cứu cho thấy điều trị bằng kháng sinh trong thời kỳ sinh đẻ làm giảm lây truyền GBS theo chiều dọc. Khuyến nghị sàng lọc tất cả phụ nữ mang thai để tìm vi khuẩn GBS từ 35 đến 37 tuần tuổi thai được đưa ra lần đầu tiên vào năm 1996 bởi Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và nhanh chóng được nghiên cứu bởi Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Hội Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP). Theo kết quả của việc sàng lọc toàn dân và dự phòng trong sinh,. GBS khởi phát sớm đã giảm xuống còn 0,23 trẻ sơ sinh trên 1.000 trẻ sinh sống tính đến năm 2015.
CDC đã công bố các khuyến nghị về sàng lọc GBS từ năm 1996. Các thành phần quan trọng của việc ngăn ngừa bệnh GBS sơ sinh khởi phát sớm vẫn bao gồm tầm soát phổ quát và điều trị dự phòng bằng kháng sinh trong sinh thích hợp. Những thay đổi đáng chú ý trong các hướng dẫn ACOG gần đây nhất bao gồm khuyến nghị sàng lọc GBS trước sinh ở tuổi thai 36 đến 38 tuần. Đây là sự thay đổi so với khuyến nghị về tuổi thai 35 - 37 tuần so với hướng dẫn đồng thuận của CDC năm 2010 [47].
Tại Việt Nam ghi nhận nghiên cứu nào tìm hiểu cụ thể về vấn đề này. Bệnh viện phụ sản Quốc tế Sài Gòn là một trong những bệnh viện tư nhân chuyên khoa Sản phụ có bề dày truyền thống, tiếp nhận và điều trị cho hàng ngàn thai phụ mỗi năm. Trong đó theo quá trình thực hành lâm sàng tại bệnh viện ghi nhận nhiều trường hợp nhiễm GBS. Vì thế, cần thiết tiến hành đề tài “Tỷ lệ Streptococcus nhóm B dương tính tại mẫu dịch âm đạo - trực tràng của thai phụ 36 – 38 tuần tại bệnh viện phụ sản Quốc tế Sài Gòn”.
Từ đó, làm nền tảng cho việc chăm sóc sức khỏe cho các thai phụ hiệu quả hơn. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Xác định tỷ lệ GBS dương tính tại mẫu dịch âm đạo – trực tràng ở thai phụ 36 – 38 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn và các yếu tố liên quan. Mục tiêu chuyên biệt 1. Xác định tỷ lệ GBS dương tính tại mẫu dịch âm đạo – trực tràng ở thai phụ 36 – 38 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Quốc tế Sài Gòn.
Xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng GBS dương tính tại mẫu dịch âm đạo - trực tràng trong thai kỳ. Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus group B - GBS) là một loại vi khuẩn Gram dương sống ký sinh ở đường tiêu hóa và sinh dục. Tại Hoa Kỳ, GBS được biết là gây ra cả nhiễm trùng khởi phát sớm và khởi phát muộn ở trẻ sơ sinh, nhưng các biện pháp can thiệp hiện tại chỉ có hiệu quả trong việc ngăn ngừa bệnh khởi phát sớm. Do đó CDC đã khuyến cáo điều trị dự phòng cho các thai phụ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B dựa vào các yếu tố nguy cơ, đó là: sốt ≥ 38°C, ối vỡ ≥ 18 giờ hoặc tuổi thai < 37 tuần.
Kết quả từ các công trình nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra khuyến cáo về tầm quan trọng của việc tầm soát GBS sớm ở thai phụ, nâng cao nhận thức về hiệu quả điều trị dự phòng dựa vào sàng lọc nuôi cấy cao hơn vì vậy CDC Hoa Kỳ đã đưa ra phiên bản thứ 2 năm 2002 và có chỉnh sửa năm 2010 là điều trị dự phòng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B cho con dựa vào tầm soát nuôi cấy và được Tổ chức Y tế Thế giới xem như một chiến lược mang tính toàn cầu. Sơ lƣợc về liên cầu khuẩn nhóm B 1. Đặc điểm vi sinh vật Hình 1.1: Hình ảnh Liên cầu khuẩn nhóm B phóng đại dưới kính hiển vi [60] Liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus agalactiae) thường được gọi Group B Streptococcus hay liên cầu tiêu máu β nhóm B. GBS là vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí tùy nghi, có hình cầu hay bầu dục, đường kính trung bình 1μm (thường 0,5 - 1 x 1 -.
2 μm), bắt màu gram dương khi nhuộm và không di động. Vi khuẩn xếp thành cặp hoặc chuỗi có thể ≥ 50 tế bào trong mỗi chuỗi, chúng phân chia trong mặt phẳng thẳng góc với trục của chuỗi. GBS tuy là vi khuẩn Gram dương nhưng không tạo thành bào tử khi gặp môi trường bất lợi. GBS không có enzym catalase, là enzym xúc tác làm phân hủy hydrogen peroxide, đặc điểm này được ứng dụng để phân biệt nhóm Streptococcus và Staphylococcus.
Ngoài ra, chúng có khả năng vừa hô hấp hiếu khí vừa có thể lên men nên chúng có thể sử dụng hoặc không cần sử dụng oxy ở môi trường xung quanh để tạo ra ATP cho mình. Về cấu trúc, GBS có lớp vỏ polysaccharide và các protein bề mặt giúp vi khuẩn bám chặt vào lớp biểu mô bề mặt của ký chủ, và tránh được hệ thống bảo vệ miễn dịch của ký chủ tiêu diệt [8].2: Liên cầu khuẩn nhóm B trên môi trường nuôi cấy [8]. Cơ chế bệnh học và những yếu tố độc lực của GBS GBS thường cư trú nơi đoạn thấp của ống tiêu hóa và âm đạo người phụ nữ khỏe mạnh, có thể hiện diện tại âm đạo vào bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ. Tuy không gây bệnh trên người lớn ở hầu hết các trường hợp nhưng đây là loại vi khuẩn có thể gây nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não đối với sơ sinh và là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu trong giai đoạn chu sinh.
Quá trình lây truyền từ mẹ sang con thường chỉ xảy ra khi bắt đầu chuyển dạ hoặc khi màng ối bị vỡ [24]. Nguyên nhân lây truyền trong chuyển dạ do thai nhi hoặc sơ sinh hít, nuốt và tiếp xúc với dịch ối hoặc dịch âm đạo có GBS. Trẻ bị tổn thương da, niêm mạc do bị sang chấn trong quá trình chuyển dạ, sổ thai đã tạo điều kiện cho vi khuẩn trong âm đạo của mẹ xâm nhập. Mức độ nhiễm khuẩn của trẻ phụ thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn của mẹ và các yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn như: viêm âm đạo tái phát, viêm đường tiết niệu do GBS, ối vỡ sớm, sốt khi chuyển dạ, đái tháo đường, thiếu máu v.
Nguyên nhân trẻ bị nhiễm khuẩn sau sinh có thể do từ mẹ, người chăm trẻ, lây chéo từ bệnh viện. Cơ chế của lây nhiễm của GBS rất phức tạp, có nhiều yếu tố tham gia vào quá trình tương tác giữa vi khuẩn và cơ thể: độc lực của vi khuẩn; xuất hiện các yếu tố tiếp nhận, yếu tố kết dính giúp vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào tế bào vật chủ; hàng rào bảo vệ tự nhiên bị phá vỡ; hàng rào bảo vệ đặc hiệu còn chưa hoàn thiện về số lượng và chất lượng hệ thống thực bào, bổ thể, các kháng thể đặc hiệu, quá trình opsonin hóa; yếu tố môi trường thay đổi, đột biến gen tạo điều kiện cho độc lực vi khuẩn phát huy tác dụng. Sự tham gia của các kháng nguyên biểu lộ trên bề mặt vi khuẩn Các cấu trúc kháng nguyên của vi khuẩn hầu hết bộc lộ trên bề mặt của vi khuẩn, các cấu trúc này hầu hết là các protein được mã hóa từ các gen nằm trong nhân của vi khuẩn. GBS có nhiều sản phẩm đóng vai trò là độc lực như: các polysaccharide, các protein bề mặt, peptidoglycan, các protein tiết.
Kết dính của vi khuẩn với tế bào nội mô Vi khuẩn muốn xâm nhập tế bào chủ trước hết phải có sự tiếp xúc, kết dính với màng tế bào chủ. Nghiên cứu cho thấy, có nhiều thành phần tham gia vào quá trình này: Lipoteichoic acids (LTA), Alpha C protein, C5a Peptidase, FbsA protein, Lral protein. Lipoteichoic acids của liên cầu khuẩn nhóm B thuộc serotype III là trung gian liên kết giữa vi khuẩn với các tế bào biểu mô của phôi, thai và các hốc ở người trưởng thành. LTA có thể có cấu trúc khác nhau giữa người mang GBS không triệu chứng, những trẻ em mắc một số bệnh lý do GBS.
Vị trí tiếp nhận LTA có mặt trên. tế bào trong thời kỳ mang thai có thể thay đổi và làm tăng mẫn cảm với bệnh do nhiễm GBS ở trẻ em. Những trẻ nhiễm GBS có viêm phổi, viêm não, nhiễm khuẩn huyết có nồng độ LTA cao hơn trong mô ở những trẻ không nhiễm GBS [8]. Sự cƣ trú của liên cầu khuẩn nhóm B Môi trường sống của GBS rất rộng.
Trên động vật, GBS được tìm thấy tại tuyến vú của bò cái, dê và cừu, chúng là nguyên nhân gây viêm vú trên các con vật này.