Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sinh lý quá trình thai nghén Dấu hiệu mang thai sớm sớm nhất và là lý do khiến cho hầu hết phụ nữ phát hiện thai sản là dấu hiệu mất kinh. Với thời kỳ thai sản kéo dài hơn bình thường khi thời gian dài hơn 266 ngày từ thời điểm thụ thai và 280 ngày từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng nếu chu kỳ kinh nguyệt kéo dài đều đặn. Ngày chuyển dạ được tính dựa trên kỳ kinh cuối cùng.
Chuyển dạ sớm hoặc muộn hơn 2 tuần so với ngày ước tính là bình thường. Sinh con trước khi thai được 37 tuần là sinh non tháng; sinh con sau 42 tuần tuổi thai là sinh già tháng. Quá trình mang thai người mẹ có thể xuất hiện một số thay đổi sinh lý gồm: - Về tim mạch: cung lượng tim tăng từ 30 đến 50% bắt đầu từ 6 tuần tuổi và đạt đỉnh từ 16 đến 28 tuần (thường là khoảng 24 tuần). Sau đó, trở nên nhạy cảm với tư thế của cơ thể.
Vị trí làm cho tử cung rộng ra chèn ép tĩnh mạch chủ nhiều nhất (ví dụ, tư thế nằm ngửa) gây giảm cung lượng tim nhiều nhất. - Về huyết học: tổng thể tích máu tăng tương ứng với cung lượng tim ra, nhưng sự gia tăng thể tích huyết tương lớn hơn (gần 50%, thường là khoảng 1600 mL trong tổng số 5200 mL) so với số lượng hồng cầu (khoảng 25%); do đó, số lượng Hb giảm xuống do bị pha loãng, từ khoảng 13,3 đến 12,1 g/dL. Thiếu máu do pha loãng này làm giảm độ nhớt của máu. - Về tiết niệu: sự thay đổi chức năng thận gần như song song với những thay đổi chức năng tim.
Mức lọc cầu thận tăng từ 30 đến 50%, nồng độ đỉnh từ 16 đến 24 tuần tuổi, và vẫn duy trì ở mức đó cho đến gần kỳ hạn đẻ, khi nó có thể giảm một chút do áp lực tử cung đè lên xoang tĩnh mạch chủ thường gây ứ đọng tĩnh mạch ở các chi dưới. 3 - Về hô hấp: chức năng phổi thay đổi một phần bởi vì progesterone tăng và một phần bởi vì tử cung to ra làm cản trở sự nở rộng phổi. Progesterone báo hiệu cho não để giảm nồng độ CO2. - Một số thay đổi khác như rối loạn nội tiết, rối loạn đường huyết, gan mật, thay đổi sắc tố da liễu… [29].
Bệnh học dọa sảy thai 1. Khái niệm Dọa sảy thai được định nghĩa là tình trạng chảy máu âm đạo trong thai kỳ, trước 20 tuần, không có sự xoá mở cổ tử cung [19],[33]. Sảy thai là hiện tượng kết thúc thai nghén trước khi thai có thể sống được. Với khái niệm này, sảy thai được định nghĩa là trường hợp thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần hay cân nặng của thai dưới 500gam [28].
Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh Xác định nguyên nhân dọa sảy thai là rất quan trọng, nhưng thường khó khăn. Phải hỏi kỹ tiền sử, khám toàn thân, khám phụ khoa, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng như huyết học, sinh hoá nội tiết, giải phẫu bệnh lý tổ chức sẩy, chụp buồng tử cung ngoài thời kỳ có thai, xác định nhiễm sắc đồ, yếu tố Rh, nhóm máu. Tuy nhiên, cũng có khoảng 20-30% các trường hợp dọa sảy thai mà không có nguyên nhân rõ ràng [3]. Về phía mẹ Yếu tố giải phẫu Những bất thường về giải phẫu ở tử cung gây sảy thai liên tiếp là nguyên nhân đã biết rõ.
Theo E Malcolm Symonds và E. Ngoài ra yếu tố này còn liên quan tới sinh non tháng, thai chậm phát triển, ngôi thai bất thường. Các bất thường về giải phẫu tử cung bẩm sinh bao gồm: tử cung hai sừng, tử cung đôi, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, tử cung gấp và ngả 4 sau, hở eo tử cung, bất thường ở động mạch tử cung [32]. Những tổn thương mắc phải cũng gây biến đổi về giải phẫu tử cung như: u xơ tử cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, hở eo tử cung là nguyên nhân hay gặp trong sẩy thai đặc biệt là dọa sảy thai.
Một số bất thường ở tử cung Yếu tố nội tiết Những yếu tố nội tiết đóng vai trò quan trọng là nội tiết tố sinh dục. Mặc dù các bệnh lý nội tiết (đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp trạng.) cũng có khả năng ảnh hưởng đến tình trạng sảy thai nhưng hiện nay ít được đề cập tới do tỷ lệ gặp ít, bằng chứng về mối liên quan không rõ ràng ngoại trừ những trường hợp bệnh lý nặng ảnh hưởng tới toàn thân (nhiễm độc giáp trạng, xuất hiện kháng thể kháng giáp rõ rệt) [27]. Mushell (1993) yếu tố nội tiết sinh dục được xem là liên quan nhiều đến sảy thai là tình trạng thiểu năng hoàng thể. Sự phát triển không đầy 5 đủ của các nang trứng có lẽ là do sự kích thích yếu của các nội tiết tố hướng sinh dục tuyến yên làm cho hoàng thể không cung cấp đủ Progesteron, khiến nội mạc tử cung không phát triển đầy đủ để giữ thai.
Các nguyên nhân thiểu năng hoàng thể có thể là: Bất thường trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng do thiếu nội tiết tố hướng sinh dục FSH, tăng tiết Prolactin, LH. - Sự tăng cao nội tiết tố nam như Testosterone, đặc biệt là Dehydro epiandrosteron (DHEA). Các nội tiết tố nam tăng cao vừa tác động làm thoái triển hoàng thể vừa tác động ức chế sự phát triển của nội mạc tử cung. Biểu hiện của sự tăng cao nội tiết tố nam thường là chứng rậm lông, mụn trứng cá, thiểu kinh hay vô kinh.
Chẩn đoán tình trạng thiểu năng hoàng thể có thể dựa vào các yếu tố sau: - Theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ tăng ít ở pha hoàng thể, dạng biểu đồ có hình thấp hay thời gian tăng nhiệt độ ngắn hơn 10 ngày, gợi ý thiểu năng hoàng tuyến [8]. - Nồng độ Progesteron huyết thanh thấp, thường <10ng/ml - Sinh thiết nội mạc tử cung thấy hình ảnh tăng sinh tuyến và chế tiết ít - Siêu âm thấy niêm mạc tử cung mỏng (< 5mm). Yếu tố nhiễm khuẩn Tình trạng nhiễm trùng dù tác nhân là vi khuẩn, siêu vi, ký sinh trùng hay nấm đều có thể là nguyên nhân gây sảy thai. Tình trạng sốt cao > 39oC trong các nhiễm trùng cấp tính là yếu tố có thể gây dị dạng thai và có hại cho bào thai.
- Virus: Herpes simplex: tăng tỉ lệ sảy thai nếu bị nhiễm Herpes sinh dục trong nửa đầu thai kỳ hoặc có thai trong vòng 18 tháng sau khi bị nhiễm. - Vi khuẩn như Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum: đã có bằng chứng về huyết thanh cho thấy có gây ra sảy thai, vì vậy có tác giả điều 6 trị bằng Erythromycin tỷ lệ thành công đạt tới 85%. Những tác nhân khác như Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis: chưa kết luận được có phải là nguyên nhân gây ra sảy thai hay không. Yếu tố khác Yếu tố miễn dịch: Nghiên cứu miễn dịch học về quá trình mang thai đã chỉ ra rằng hoạt động của hệ thống miễn dịch ở phụ nữ mang thai là quá trình hoạt động phức tạp, thay đổi theo từng giai đoạn của thai kỳ.
Người ta nhận thấy rằng trong quá trình thai nghén của sự biến đổi song hành của hai hệ thống: Một là thay đổi hệ thống miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thích cho sự phát triển của tử cung, rau thai thuận lợi cho trứng đã thụ tinh có điều kiện làm tổ và phát triển sau này. Trong chiều hướng này có vai trò quan trọng của các bạch cầu đơn nhân và các tế bào lympho thông qua các cytokin mà chúng sản xuất ra. Hai là biến đổi của hệ thống miễn dịch người mẹ theo chiều hướng ức chế phản ứng thải loại giúp duy trì, tồn tại của thai trong tử cung. Hiện nay, yếu tố tự miễn có liên quan nhiều và cũng đề cập nhiều nhất trong sảy thai là kháng thể kháng Phospholipid (Anti phospholipid Antibodies – APA).
Trong nghiên cứu thực nghiệm, Branch D.W và cộng sự sử dụng kháng thể IgG kháng Phosphotidylserin tiêm cho chuột mang thai thì thấy tăng tỷ lệ sảy thai hay thai chậm phát triển, trọng lượng bánh rau thấp [34]. Bệnh lý tự miễn: Bất đồng nhóm máu Rh, ABO giữa mẹ và con: càng đẻ lần sau nguy cơ càng tăng rất cao [20]. Bệnh lý tự miễn của mẹ như lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm đa cơ, xơ cứng bì. Bệnh lý toàn thân của mẹ: Bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh chuyển hoá: đái tháo đường, cường giáp, suy giáp.
đều có thể gây sảy thai. Tuổi mẹ: ≥ 35 tuổi, đặc biệt > 37 tuổi. 7 Môi trường: Tiếp xúc thường xuyên với các độc tố như chì, thuỷ ngân, ethylene oxide, dibromochloropropane trong môi trường trong công việc hàng ngày làm tăng nguy cơ sảy thai. Nghiện rượu, ma tuý, thuốc lá, caffeine có liên quan đến nguy cơ sảy thai.
Dùng đồ uống có cồn hàng ngày làm tăng gấp đôi nguy cơ sảy thai so với phụ nữ không sử dụng đồ uống có cồn. Hút thuốc lá mỗi ngày hoặc hít khói thuốc lá nhiều làm tăng nguy cơ sảy thai. Chồng nghiện rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ sảy thai. Đối với caffeine, chỉ khi nào dùng trên 300mg/ngày mới có nguy cơ sảy thai.
Thuốc sử dụng trong thai kỳ: Một số thuốc có thể gây độc cho thai và làm chết thai. Hoạt động thể lực vừa phải không ảnh hưởng đến tiên lượng thai kỳ trên phụ nữ khoẻ mạnh. Tuy nhiên các hoạt động thể lực với cường độ cao như chạy bộ, aerobic. có thể ảnh hưởng tới thai kỳ do sự dịch chuyển một phần lưu lượng máu từ tử cung đến các cơ ngoại biên.
Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng, phẫu thuật, hoặc do thủ thuật chọc dò ối qua thành bụng để sinh thiết gai rau có thể gây sảy thai. Nguyên nhân do bố Đảo đoạn nhiễm sắc thể có thể gây sảy thai. Kulcsar và cộng sự (1991) tìm thấy có Adenovirus và Herpes simplex virus ở tinh dịch những người vô sinh nam và trong mổ sẩy thai. Nguyên nhân do phần phụ của thai Bất thường bánh rau, dây rốn như hoại tử bánh rau, dây rốn chỉ có một động mạch… 1.
Chẩn đoán Chẩn đoán dọa sảy thai 3 tháng đầu dựa trên các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng. Lâm sàng - Cơ năng: ra máu âm đạo số lượng ít, màu đỏ hoặc đen, thường lẫn với dịch nhày, có thể kèm theo triệu chứng nặng bụng dưới hoặc đau bụng. - Thực thể: khám âm đạo có ít máu, cổ tử cung còn dài, đóng kín. Thân tử cung to tương ứng với tuổi thai.