Khóa luận: Khảo sát đề kháng kháng sinh trực khuẩn gram âm ESBL NKTN tại BV 115

Khảo sát tính đề kháng kháng sinh của trực khuẩn gram âm sinh men ESBL gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại Bệnh viện Nhân dân 115, giai đoạn 2013-2014. Phân

• Tác giả: Nguyễn Minh Trọng
• Người hướng dẫn: Bs. Nguyễn Phương Dung
• Trường học: Trường Đại học Mở Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Vi sinh – Sinh học phân tử
• Đề tài: Khảo sát tính đề kháng kháng sinh của trực khuẩn Gram âm sinh men β-lactamase phổ rộng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại Bệnh viện nhân dân 115 từ tháng 11 năm 2013 đến tháng 05 năm 2014
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về trực khuẩn gram âm sinh ESBL nhiễm khuẩn tiết niệu

Trực khuẩn gram âm sinh enzyme ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase) là nhóm vi khuẩn có khả năng thủy phân kháng sinh beta-lactam phổ rộng. Nhiễm khuẩn tiết niệu là bệnh lý thường gặp do nhóm vi khuẩn này gây ra. Escherichia coli chiếm tỷ lệ cao nhất trong các tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu. Các enzyme ESBL được mã hóa bởi plasmid có kích thước khoảng 80Kbp. Plasmid này mang gene kháng kháng sinh, tạo nên hiện tượng đồng kháng. Vi khuẩn sinh ESBL có thể kháng nhiều loại kháng sinh cùng lúc. Các loại ESBL chính bao gồm TEM, SHV và CTX-M. CTX-M là loại mới được phát hiện với khoảng 40 biến thể. Nhóm enzyme này ưu tiên thủy phân cefotaxime. Việc phát hiện và theo dõi ESBL có ý nghĩa quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu.

1.1. Khái niệm enzyme ESBL và cơ chế kháng thuốc

Enzyme ESBL là các beta-lactamase có phổ hoạt động rộng, có nguồn gốc từ sự đột biến của men beta-lactamase nguyên thủy. Các enzyme này thủy phân cephalosporin thế hệ ba như cefotaxime, ceftazidime và monobactam. Đặc biệt, hoạt tính ESBL bị ức chế bởi acid clavulanic. Enzyme TEM được phát hiện đầu tiên ở bệnh nhân mang chủng E. coli. Nhóm SHV có sự thay đổi gốc sulphydryl trong cấu trúc. Hiện nay đã ghi nhận hơn 100 biến thể TEM và hơn 50 biến thể SHV.

1.2. Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu do trực khuẩn gram âm

Nhiễm khuẩn tiết niệu là bệnh lý nhiễm trùng thường gặp tại cộng đồng và bệnh viện. Trực khuẩn gram âm là nhóm tác nhân chính gây bệnh. E. coli chiếm tỷ lệ cao nhất với 118 trên 155 mẫu dương tính trong nghiên cứu. Các vi khuẩn khác bao gồm Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella spp. Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu do vi khuẩn sinh ESBL ngày càng gia tăng. Điều này đặt ra thách thức lớn trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị phù hợp.

II. Phân tích tỷ lệ kháng kháng sinh trực khuẩn gram âm sinh ESBL

Tỷ lệ dương tính với thử nghiệm sàng lọc ESBL đạt 76,3% trong tổng số mẫu nghiên cứu. E. coli có tỷ lệ khẳng định ESBL cao nhất với 78,49%. Acinetobacter baumannii chiếm 7,53% trong các mẫu dương tính. Pseudomonas aeruginosa và Proteus mirabilis cùng chiếm 3,23%. Enterobacter aerogenes ghi nhận tỷ lệ 2,15%. Klebsiella spp. và Klebsiella oxytoca chiếm tỷ lệ thấp hơn. Thử nghiệm sàng lọc sử dụng kháng sinh cephalosporin và monobactam. Các kháng sinh dùng để sàng lọc gồm cefpodoxime, ceftazidime, aztreonam và cefotaxime. Vi khuẩn kháng hoặc trung tính với các kháng sinh này cho thấy khả năng sinh ESBL. Kết quả sàng lọc giúp định hướng cho việc khoanh vùng đối tượng nghiên cứu.

2.1. Kết quả thử nghiệm sàng lọc ESBL

2.2. Kết quả thử nghiệm khẳng định ESBL

III. Phương pháp phát hiện và đánh giá kháng sinh đồ trực khuẩn gram âm

Phương pháp Kirby-Bauer là kỹ thuật phổ biến để đánh giá kháng sinh đồ. Môi trường thạch Mueller-Hinton được sử dụng làm nền cho xét nghiệm. Nồng độ vi khuẩn chuẩn hóa đạt 0,5 McFarland. Các kháng sinh được thử nghiệm bao gồm aminoglycoside, carbapenem và cephalosporin. Amikacin, tobramycin thuộc nhóm aminoglycoside với nồng độ 30μg và 10μg. Imipenem, ertapenem và meropenem thuộc nhóm carbapenem. Cefotaxime là cephalosporin thế hệ ba được sử dụng rộng rãi. Vùng ức chế được đo bằng thước sau 18-24 giờ ủ. Giá trị S, I, R được xác định theo tiêu chuẩn CLSI. Vi khuẩn kháng carbapenem là mối quan ngại đặc biệt trong lâm sàng.

3.1. Quy trình kỹ thuật kháng sinh đồ Kirby Bauer

3.2. Các nhóm kháng sinh được khảo sát trong nghiên cứu

IV. Kết luận và ứng dụng trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao trực khuẩn gram âm sinh ESBL trong nhiễm khuẩn tiết niệu. E. coli là tác nhân phổ biến nhất với tỷ lệ kháng thuốc đáng báo động. Nhóm enzyme CTX-M ngày càng phổ biến thay thế cho TEM và SHV truyền thống. Việc phát hiện sớm ESBL giúp điều chỉnh phác đồ điều trị hợp lý. Carbapenem vẫn là lựa chọn hàng đầu cho nhiễm khuẩn do vi khuẩn sinh ESBL. Tuy nhiên, sự xuất hiện vi khuẩn kháng carbapenem cần được theo dõi chặt chẽ. Áp dụng kháng sinh đồ đúng cách giúp giảm tỷ lệ kháng thuốc. Kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện đóng vai trò quan trọng. Giáo dục cộng đồng về sử dụng kháng sinh hợp lý là cần thiết. Các nghiên cứu đa trung tâm giúp đánh giá toàn diện hơn về thực trạng kháng thuốc.

4.1. Ý nghĩa lâm sàng của phát hiện ESBL

4.2. Biện pháp kiểm soát và dự phòng kháng kháng sinh

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ [1, 2, 6, 9, 10, 13] Từ xưa, bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu đã được người ta biết đến; những mô tả đầu tiên về bệnh này đã được tìm thấy trong cuốn Ebers Papyrus của người Ai Cập cổ đại. Cho đến nay, nhiễm khuẩn đường tiết niệu đã trở thành một trong những bệnh phổ biến hàng đầu trên thế giới. Đối tượng mắc bệnh bao gồm nam giới, người già, trẻ em và đặc biệt là nữ giới: cứ 2 nữ thì có 1 người và cứ 20 nam thì có 1 người bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ít nhất một lần trong đời. Tại Hoa Kỳ, nhiễm trùng đường tiết niệu là nguyên nhân khiến hàng triệu người phải đến khám tại các cơ sở y tế và hàng trăm ngàn ca phải nhập viện mỗi năm, gây nhiều sự tốn kém về thời gian và chi phí.

Trong khi đó tại Việt Nam, theo Bộ Y tế, bệnh lý hệ tiết niệu đứng hàng thứ 05 trong mô hình bệnh tật tử vong; với tỷ lệ mắc bệnh là 8,42% dân số và tỷ lệ tử vong là 1,21% dân số [1]. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chỉ tình trạng nhiễm khuẩn của thận và đường tiết niệu. Nguyên nhân của bệnh là do các vi khuẩn xâm nhập vào bàng quang và thận gây nhiễm khuẩn cho nước tiểu. Bệnh có thể tái đi tái lại nhiều lần nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị hiệu quả.

Việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm khuẩn đường tiết niệu nói riêng dựa trên nguyên tắc chung là lựa chọn kháng sinh thích hợp; cùng với điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ khác. Tuy nhiên, ở nước ta, việc sử dụng kháng sinh còn rất nhiều bất cập. Các cơ chế quản lý nhà nước về nhập khẩu, kiểm nghiệm, quản lý, phân phối, sử dụng chưa đồng bộ và chặt chẽ. Đồng thời, trong một bộ phận cộng đồng, kháng sinh vẫn được sử dụng bừa bãi, không theo bất cứ chỉ định cụ thể nào của bác sĩ có chuyên môn.

Chưa kể kháng sinh còn có thể dễ dàng mua được ở bất cứ quầy thuốc tây nào trên thị trường. Hậu quả của việc sử dụng kháng sinh không đúng của một bộ phận không nhỏ người dân là tình trạng đề kháng kháng sinh liên tục tăng sau mỗi năm. Hiện nay, tình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn nói chung và đặc biệt là trực khuẩn Gram âm sinh men β-lactamase phổ rộng (ESBL: Extended-Spectrum Beta- Lactamases) nói riêng được xem là vấn đề cấp thiết của ngành Y tế toàn cầu. Các vi khuẩn Gram âm sinh được ESBL tức là có khả năng kháng lại rất nhiều kháng sinh, đặc biệt là có khả năng ly giải các cephalosporin phổ rộng và monobactam.

Việc này gây rất nhiều khó khăn trong việc lựa chọn kháng sinh trong quá trình điều trị. Đặc biệt trong bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu, khi mà trực khuẩn Gram âm sinh ESBL thường chiếm tỷ lệ cao. Kể từ lần đầu tiên được phát hiện năm 1983 tại Đức, các nhà khoa học trong và ngoài nước đã có nhiều nghiên cứu trong lĩnh vực này. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu SVTH: Nguyễn Minh Trọng 2 Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung chính thức nào đi sâu vào tình hình trực khuẩn Gram âm sinh ESBL trong bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu; đồng thời, tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn này luôn thay đổi sau mỗi năm.

Do đó, với mong muốn cập nhập thêm thông tin trong lĩnh vực này và tiếp tục phát triển chuyên đề thực tập của mình, tôi quyết định thực hiện đề tài: “Khảo sát tính đề kháng kháng sinh của trực khuẩn Gram âm sinh men β- lactamase phổ rộng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại Bệnh viện nhân dân 115 từ tháng 11 năm 2013 đến tháng 05 năm 2014”. MỤC TIÊU ĐỀ TÀI - Xác định tỷ lệ trực khuẩn Gram âm sinh ESBL. - Xác định tỷ lệ loài vi khuẩn trong nhóm trực khuẩn Gram âm sinh ESBL. - Khảo sát đặc tính kháng thuốc của một số chủng này.

SVTH: Nguyễn Minh Trọng 3 Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung PHẦN I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU I. TỔNG QUAN HỆ TIẾT NIỆU[8, 17] 1. Cấu tạo hệ tiết niệu: Hình 1.1: Sơ đồ cấu tạo hệ tiết niệu. (Nguồn: Internet) Về tổng quan, hệ tiết niệu của người được cấu tạo gồm: thận (thận trái và thận phải), đường dẫn niệu (niệu quản), bàng quang, niệu đạo và lỗ niệu đạo.1 Thận: Ở cơ thể của một người bình thường, thận gồm hai quả: thận trái và thận phải nằm dọc theo hai bên cột sống, vào khoảng đốt sống thắt lưng số 1 và 3.

Thận phải nằm sát xương sườn thứ 12 và hơi thấp hơn so với thận trái. Mỗi quả thận có cân nặng khoảng 120g. Thận có hình hạt đậu hay hình bầu dục, màu đỏ. Bề mặt thận trơn láng nhờ được bao bọc bởi một bao xơ mà bình thường có thể bóc ra dễ dàng.

Mỗi quả thận gồm: hai mặt SVTH: Nguyễn Minh Trọng 5 Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung (mặt trước lồi, mặt sau phẳng), hai bờ (bờ ngoài cong lồi, bờ trong ở giữa lõm sâu có rốn thận), hai đầu là hai cực (cực trên và cực dưới). Cấu tạo giải phẫu của thận bao gồm: cấu tạo đại thể và cấu tạo vi thể. Cấu tạo đại thể: Hình 1.2: Cấu tạo đại thể của thận. (Nguồn: Internet) - Xoang thận và bể thận: Thận khi bổ đôi thấy có hai phần.

Ở giữa là xoang thận, bao quanh xoang thận là các khối nhu mô thận hình bán nguyệt (vỏ thận và tuỷ thận). Xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm. Trong khi đó, nhú thận (cao khoảng 4 – 10 mm) có các đầu nhú có nhiều lỗ của các ống sinh niệu đổ nước tiểu vào bể thận. Chỗ lõm úp vào các nhú thận gọi là các đài nhỏ.

Các đài nhỏ, hợp lại thành hai đài lớn. Các đài lớn hợp lại thành bể thận. Bể thận thông với niệu quản. - Nhu mô thận: Nhu mô thận gồm có hai vùng: + Vùng trung tâm (vùng tủy thận): màu đỏ sẫm, được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận hay tháp Malpighi.

+ Vùng ngoại biên (vùng vỏ thận): là vùng có màu vàng đỏ nhạt, gồm có: o Cột thận là phần nhu mô xen giữa các tháp thận gọi là cột Bertin. o Tiểu thùy vỏ là phần nhu mô từ đáy tháp thận tới bao sợi. SVTH: Nguyễn Minh Trọng 6 Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung - Mạc thận: Thận và tuyến thượng thận cùng bên được bao bọc bởi một mạc gọi là mạc thận. Mạc thận có một trẻ ngang ngăn cách giữa thận và tuyến thượng thận.

Mạc thận gồm hai lá: một lá trước, một lá sau. Cấu tạo vi thể của thận: Nhu mô thận được cấu tạo chủ yếu bởi những đơn vị chức năng gọi là nephron. Mỗi nephron gồm có: - Tiểu thể thận gồm có một bao ở ngoài và bên trong là một cuốn mao mạch. - Hệ thống ống sinh niệu gồm: các tiểu quản lượn, ống lượn gần, quai Hèlle, ống lượn xa, các tiểu quản thẳng và ống thu nhập.

Tiểu thể thận, ống lượn gần, ống lượn xa nằm trong phần lượn của vỏ thận. Trong khi đó quai Helle, ống thẳng, ống thu nhập nằm trong phần tia của vỏ thận và tủy thận. Mỗi phần của nephron có một vai trò riêng trong việc bài tiết và hấp thu nước và một số chất trong quá trình thành lập nước tiểu. Đường dẫn niệu (niệu quản): Là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang.

Có dạng hình trụ (hình ống), dài khoảng 12 cm. Niệu quản nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và áp sát vào thành bụng sau. Cấu tạo niệu quản gồm: niêm mạc, lớp cơ, vỏ ngoài. Bàng quang: Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng kích thước và vị trí thay đổi theo số lượng nước tiểu chứa bên trong.

Bàng quang nằm sau xương mu và trước trực tràng. Dung tích trung bình của bàng quang khoảng 250 ml. Mặt trong bàng quang có tam giác bàng quang tạo bởi hai lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo. Cấu tạo thành bàng quang có ba lớp: niêm mạc, cơ trơn, thanh mạc.

Ở nam giới, xung quanh cổ bàng quang có thêm tuyến tiền liệt. Niệu đạo: Niệu đạo là đoạn cuối của đường dẫn niệu đi từ bàng quang ra ngoài. Niệu đạo nam và nữ khác nhau: - Ở nữ: niệu đạo ngắn (3 - 4 cm), thẳng, đi từ cổ bàng quang đến âm môn. SVTH: Nguyễn Minh Trọng 7 Luận văn tốt nghiệp GVHD: Nguyễn Phương Dung - Ở nam: niệu đạo dài (18 - 20 cm), gấp khúc và còn là đường dẫn tinh.

Tổng quan chức năng sinh lý hệ tiết niệu: Chức năng sinh lý của hệ bài tiết gồm các chức năng chính: - Lọc máu ở cầu thận. - Tái hấp thụ và bài tiết của ống thận. - Các hoạt động nội tiết của thận gồm: bài tiết các hormon, chịu các tác động của hormon, điều hoà và chuyển hoá. - Chức năng bài tiết nước tiểu.

NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU[1, 4, 7, 10, 13, 14, 15] 1. Khái niệm: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là khái niệm chỉ sự hiện diện bất thường của vi khuẩn trong nước tiểu. Bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu là bệnh nhiễm khuẩn của thận và đường tiết niệu. Bệnh nhân được kết luận nhiễm khuẩn đường tiết niệu khi lượng vi khuẩn lớn hơn 100 000 CFU/ml nước tiểu và viêm đường tiết niệu.

Phân loại theo tác nhân gây bệnh: - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đặc hiệu: Do một số loại vi khuẩn đặc hiệu gây nên như vi khuẩn lao hoặc nấm (Actinomycosis). - Nhiễm khuẩn tiết niệu không đặc hiệu: là nhiễm khuẩn thường gặp của đường tiết niệu do các loại trực khuẩn Gram âm hoặc cầu khuẩn Gram dương gây nên. Phân loại theo bệnh cảnh: - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không triệu chứng: là nhiễm khuẩn đường tiết niệu không có những triệu chứng lâm sàng Niệu khoa. Bệnh chỉ được phát hiện tình cờ khi bệnh nhân đi kiểm tra sức khoẻ hoặc trong các cuộc điều tra dịch tể học.

- Viêm bàng quang: là bệnh do nhiễm khuẩn bàng quang. - Viêm bể thận - thận cấp: là bệnh do nhiễm khuẩn đường tiết niệu cấp tính, có tổn thương thận. Đặc điểm lâm sàng của bệnh là có sự hiện diện của các dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân. - Viêm bể thận - thận mạn: là bệnh do viêm bể thận và mô kẽ sau những giai đoạn nhiễm khuẩn đường niệu tái phát nhiều lần hay nhiễm khuẩn đường tiết niệu mạn tính với xơ hoá mô kẽ, bể thận và tiểu ống thận.