ĐẶT VẤN ĐỀ Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, đóng vai tr quan trọng trong tiêu hóa, hấp thu, chiếm vị trí chủ chốt trong chuyển hóa những chất có tính sinh mạng như protid, carbohydrate và chuyển hóa lipid, tất cả đều được kiểm soát chặt ch bởi một loạt các hormon tiết ra từ các cơ quan khác nhau. Trong những hormon này, sự có mặt của insulin đ được chứng minh là có liên quan đến các chức năng chuyển hóa của gan và của toàn cơ thể 57 , 70 , 73. Xơ gan là bệnh phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới, bệnh có xu hướng phát triển nhanh, song cho đến nay vẫn chưa có con số thống kê chính xác trên phạm vi toàn cầu. Bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó nguyên nhân thường gặp là do rượu và do nhiễm virus viêm gan B, C.
Đây là bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, tiên lượng nặng, đặc biệt khi xơ gan ở giai đoạn muộn thì t lệ tử vong rất cao dù đ được điều trị tích cực. Bệnh nhân xơ gan thường có một loạt các rối loạn chuyển hóa khác nhau, trong đó bao g m kháng insulin, không dung nạp glucose và đái tháo đường. háng insulin là một biểu hiện lâm sàng chính của hội chứng chuyển hóa, một trong những vấn đề lớn về sức kh e trên toàn thế giới. Xơ gan có thể gây ra tình trạng kháng insulin ở gan, dẫn đến tăng insulin máu và đái tháo đường.
Theo một số nghiên cứu gần đây hầu hết bệnh nhân xơ gan có kháng insulin ở các mức độ khác nhau. 60 - 80% có rối loạn dung nạp glucose và 20% có biểu hiện đái tháo đường 22 , 41. Như vậy đái tháo đường và chuyển hóa glucose bất thường phát triển như là một biến chứng của xơ gan và kháng insulin được xem là giai đoạn sớm trong quá trình tiến triển của bệnh, do đó chúng làm trầm trọng thêm các kết quả lâm sàng của bệnh nhân xơ gan, đặc biệt là xơ gan giai đoạn tiến triển 36 , 49. 2 Trên thế giới đ có nhiều công trình nghiên cứu về kháng insulin và bệnh gan mạn tính, xơ gan bằng các phương pháp như kẹp insulin, HOMA 1, HOMA 2 22 , 38 .Tuy nhiên, ở Việt Nam c n rất ít nghiên cứu về kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan dựa vào phương pháp HOMA 1.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên" nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình trạng rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan với rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.
Đại cƣơng về xơ gan Xơ gan được xác định như một quá trình xơ hóa lan t a và sự hình thành các khối tăng sinh (nodules) với cấu trúc bất thường. Đây được gọi là kết quả cuối cùng của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với tổn thương gan mạn tính 12]. Dịch tễ học của xơ gan Từ năm 1819 Laennec đ mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh xơ gan khá phổ biến trên thế giới, t lệ mắc bệnh giữa các nước rất khác nhau.
Ở các nước phương Tây như Anh, Pháp, Đức, Mỹ.có thói quen uống nhiều rượu mạnh và k o dài 5 - 10 năm thì có 10 - 15% người bị xơ gan.000 trường hợp tử vong do viêm gan mạn tính và xơ gan, trong đó xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 9 chiếm 1,2%. Thống kê cũng cho thấy nhiều bệnh nhân xơ gan chết ở tuổi 50, 60 và nguyên nhân hàng đầu là do rượu 18]. Ởcác nước Đông Nam Á, nam Châu Phi viêm gan virus B, C là nguyên nhân chủ yếu đưa đến xơ gan. hoảng 15% dân số nhiễm virus viêm gan B và khoảng 1/4 số người này bị chuyển thành viêm gan mạn tính và xơ gan.000 người bị nhiễm virus viêm gan B có 10.000 dẫn đến viêm gan mạn và 4.000 người xơ gan.
ỞViệt Nam, xơ gan là bệnh thường gặp. Tuy nhiên cho đến nay, hiện vẫn chưa có con số thống kê chính xác. Nguyên nhân chủ yếu là do rượu, và 4 do nhiễm virus viêm gan B, C, sau đó là do thuốc, hóa chất.Năm 1998 tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai có 224 bệnh nhân xơ gan và năm 2002 có 440 bệnh nhân vào điều trị, đứng hàng thứ nhất trong các bệnh tại khoa Tiêu hóa 19]. T lệ mắc bệnh và tử vong do xơ gan gia tăng một cách nhanh chóng.
Những năm gần đây và dự báo trong thời gian tới, bệnh có khuynh hướng tăng lên do tình trạng sử dụng bia, rượu tăng ở nhiều khu vực của các châu lục. Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 800.000 trường hợp chết vì xơ gan 12]. Phân loại xơ gan theo nguyên nhân [12] Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó nguyên nhân thường gặp là do rượu và do nhiễm virus viêm gan B, C. Đây là những nguyên nhân chính chiếm trên 90% các trường hợp xơ gan.
Ngoài ra có thể gặp một số nguyên nhân khác như: - Nhiễm khuẩn: sán máng, giang mai, HIV gây viêm đường mật xơ hóa. - Các bệnh chuyển hóa, bệnh di truyền: bệnh Wilson, bệnh gan ứ đọng glycogen, bệnh gan xơ hóa dạng nang, tăng tyrosin, tăng galactose máu, thiếu hụt alpha 1 - antitripsin. - Do bệnh đường mật: tắc mật trong và ngoài gan. - Do bệnh tự miễn: viêm gan tự miễn, xơ gan mật tiên phát, viêm đường mật xơ hóa tiên phát.
- Bệnh mạch máu: hội chứng Budd - Chiari, suy tim. - Do thuốc và nhiễm độc: Isoniazide, Diclofenac, Aflatoxin, Halouracil, - Các nguyên nhân khác: suy dinh dưỡng, thiếu máu, sarcoidosis. Chẩn đoán xác định xơ gan: dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng [12]. Lâm sàng * Xơ gan còn bù - Cơ năng: + Mệt m i, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải.
+ Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các đám bầm tím dưới da. + hả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục k m. - Thực thể: + Có thể có vàng da hoặc sạm da. + Gi n mao mạch dưới da - thường thấy ở cổ, mặt, lưng, ngực dưới dạng tĩnh mạch chân chim hoặc sao mạch.
+ Gan có thể to, mật độ chắc hoặc cứng, bờ sắc, lách mấp m bờ sườn. * Xơ gan mất bù - Hội chứng suy tế bào gan: + Sức kh e sa sút, ăn k m. + Xuất huyết dưới da. + Chảy máu mũi, chảy máu chân răng.
+ Vàng da từ nhẹ đến nặng. + Phù hai chi: phù mềm, ấn lõm. + Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, chướng hơi, ăn uống k m. + Có thể có sốt nhẹ k o dài do tổn thương gan tiến triển.
+ Gan nếu sờ thấy - mật độ cứng. - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: + Cổ trướng ở các mức độ. + Lách to: với các mức độ khác nhau - phần lớn giới hạn ở độ 1 và 2. + Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, chủ - chủ.
6 + Gi n tĩnh mạch thực quản với các mức độ khác nhau (thường phát hiện qua nội soi hoặc khi bệnh nhân nôn nhiều máu). + Có thể có các rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp, mất ngủ. Cận lâm sàng - SGOT/AST và SGPT/ALT: có thể bình thường hoặc cao vừa phải. - GGT: thường cao trong xơ gan, nhất là những trường hợp nghiện rượu hoặc vàng da.
- Albumin thấp, gamaglobulin tăng, IgG, IgM tăng. - T lệ prothrombin giảm. - Công thức máu: thường có thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm. - Siêu âm: + Bờ gan không đều, gan to hay teo nh , phần thùy dưới to.
+ Tĩnh mạch cửa gi n rộng, đường kính > 1,2 cm. Tĩnh mạch lách, tĩnh mạc mạc treo tràng trên bị giãn. + Lách tăng kích thước, có thể có cổ trướng. + Tràn dịch màng phổi.
- Nội soi thực quản - dạ dày: gi n tĩnh mạch thực quản từ độ 1 đến độ 3. Gi n tĩnh mạch tâm vị và phình vị (thường ít gặp). Bệnh lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có vằn đ trên niêm mạc dạ dày. - Chụp cắt lớp vi tính: vừa có giá trị chẩn đoán vừa giúp phát hiện ung thư gan.
- Sinh thiết gan: thường được dùng với các trường hợp xơ gan giai đoạn sớm để chẩn đoán xác định hoặc để phân biệt với các khối tăng sinh trong xơ gan với ung thư gan. Chẩn đoán giai đoạn xơ gan: Theo bảng điểm Child - Pugh [3] Tiêu chuẩn để đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm Bilirubin huyết thanh (µmol/l) < 35 35-50 > 50 Albumin huyết thanh (g/l) > 35 28-35 < 28 Prothrombin (%) > 60 40-60 < 40 Hội chứng n o gan Không có Tiền hôn mê Hôn mê Cổ trướng Không có Ít Nhiều Child - Pugh A: 5 - 6 điểm, xơ gan c n bù, tiên lượng tốt Child - Pugh B: 7 - 9 điểm, xơ gan mất bù, tiên lượng d dặt Child - Pugh C: 10 - 15 điểm, xơ gan mất bù, tiên lượng xấu. Các biến chứng của xơ gan [12] - Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: thường gặp nhất là do gi n vỡ tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị. Đây là một biến chứng nặng, có t lệ tử vong cao.
T lệ xuất huyết và tử vong phụ thuộc vào mức độ xơ gan. - Bệnh lý não gan: đây cũng là biến chứng thường gặp, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống cũng như khả năng sống thêm của người bệnh. Có nhiều yếu tố gây nên bệnh lý này, trong đó quan trong nhất là vai tr của amoniac máu. - Nhiễm trùng dịch cổ trướng: là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan.
Phần lớn là tự phát, không phát hiện được đường vào. Chẩn đoán xác định khi bạch cầu đa nhân trong dịch cổ trướng > 250/mm3. - Hội chứng gan - thận: là tình trạng suy thận xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng x t nghiệm creatinin > 133 mmol/l và không có bệnh lý thận phát hiện trước đó. - Ung thư biểu mô tế bào gan: xơ gan được coi là yếu tố hàng đầu gây 8 ung thư gan nguyên phát.
Có khoảng > 80% các trường hợp ung thư gan xuất hiện trên nền gan xơ.