ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là một bệnh gan mạn tính, đƣợc đặc trƣng bởi sự thay thế mô gan bằng mô xơ, sẹo và sự thành lập các nốt tân sinh dẫn đến rối loạn chức năng gan, bệnh dần tiến triển thành ung thƣ gan, suy gan và tử vong. Xơ gan là nguyên nhân chính làm gia tăng tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong trên toàn thế giới, là gánh nặng với ngành y tế của các quốc gia [27]. Xơ gan là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 11 trên toàn thế giới [51]. Tại Hoa Kỳ, đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 10, so với năm 1999 đến năm 2016, tỷ lệ tử vong do xơ gan đã tăng 65% và dự báo đến năm 2030 tỷ lệ tử vong sẽ tăng gấp 3 lần so với năm 1999 [56].
Tại Việt Nam, theo thống kê tại Khoa Nội tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai, xơ gan đứng hàng đầu trong các bệnh gan mật. Bệnh có nhiều nguyên nhân bao gồm viêm gan virus mạn tính, rƣợu, rối loạn chuyển hoá di truyền, bệnh đƣờng mật mạn tính, các rối loạn tự miễn, thuốc và các chất độc cũng nhƣ nhiều nguyên nhân khác [11], [19]. Xơ gan gây ra rối loạn chức năng gan. Để đánh giá chức năng còn lại của gan thƣờng sử dụng một số xét nghiệm truyền thống nhƣ hoạt độ enzym AST, ALT, ALP, nồng độ bilirubinTP, albumin huyết tƣơng, thời gian prothrombin [24], [37], [42], [55].
Để tiên lƣợng khả năng sống thêm của bệnh nhân xơ gan còn sử dụng một số bảng điểm nhƣ Child-Pugh, MELD (the Model for End stage Liver Disease). Albumin, cholinesterase và tỷ lệ prothrombin là những xét nghiệm quan trọng để đánh giá chức năng tổng hợp của gan, chức năng này giảm trong xơ gan và viêm gan tiến triển [55]. Cholinesterase là enzym xúc tác quá trình thủy phân acetylcholin thành cholin và acid acetic, đây là phản ứng rất cần thiết để các tế bào neuron thần kinh cholinergic phục hồi trạng thái nghỉ ngơi sau một hoạt hóa [2]. CHE gồm hai loại là acetylcholinesterase hay CHE thật có mặt chủ yếu ở mô thần kinh 2 và hồng cầu, pseudocholinesterase hay CHE huyết tƣơng đƣợc sản xuất chủ yếu ở gan và giải phóng vào máu, hoạt độ CHE huyết tƣơng giảm khi rối loạn chức năng tổng hợp của gan và hoạt độ enzym này tăng dần khi chức năng tổng hợp của gan đƣợc hồi phục [48].
Vì vậy, xác định hoạt độ CHE huyết tƣơng là một chỉ số để đánh giá chức năng tổng hợp của gan đặc hiệu hơn một số xét nghiệm truyền thống nhƣ ALT, AST, albumin và bilirubin [30], [52] vì hoạt độ ALT, AST có thể tăng trong một số bệnh lý ngoài gan, bilirubin tăng trong tan huyết, albumin có thể giảm trong bệnh lý thận hoặc suy dinh dƣỡng [52]. CHE huyết tƣơng chỉ do gan sản xuất nên phản ánh trung thực chức năng gan ngoại trừ trƣờng hợp ngộ độc phospho hữu cơ cấp và mạn tính. Xác định hoạt độ CHE huyết tƣơng không chỉ cho phép đánh giá chức năng gan mà còn đƣợc sử dụng để tiên lƣợng cho BN xơ gan. Hoạt độ CHE huyết tƣơng giảm nhất ở BN xơ gan Child Pugh C [30] cũng nhƣ ở BN xơ gan có hội chứng não gan hoạt độ CHE huyết tƣơng thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm BN xơ gan không có hội chứng não gan [55].
Một số nghiên cứu trên thế giới ghi nhận CHE huyết tƣơng là xét nghiệm hữu ích giúp bác sĩ lâm sàng trong đánh giá mức độ ở BN xơ gan [25], [30], [37]. Đồng thời, xét nghiệm hoạt độ CHE huyết tƣơng đƣợc thực hiện đơn giản, chi phí thấp, có thể thực hiện đƣợc từ y tế tuyến cơ sở. Tại Việt Nam còn chƣa có nhiều nghiên cứu về hoạt độ CHE huyết tƣơng ở bệnh nhân xơ gan. Vì vậy, đề tài “Hoạt độ cholinesterase huyết tương và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn” đƣợc thực hiện với mục tiêu sau: 1.
Mô tả hoạt độ cholinesterase huyết tƣơng và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan. Phân tích mối liên quan giữa hoạt độ cholinesterase huyết tƣơng với đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Chức năng gan Gan là một trong những cơ quan quan trọng của cơ thể đóng vai trò tích cực trong các quá trình chuyển hoá.
Các hoạt động chuyển hóa của gan xảy ra chủ yếu ở các tế bào nhu mô. Do đảm nhận chức năng chuyển hóa các chất và là cửa ngõ của các chất vào cơ thể qua bộ máy tiêu hóa nên gan là một cơ quan dễ bị nhiễm bệnh. Tỷ lệ bệnh gan - mật thƣờng cao hơn các cơ quan khác và xét nghiệm hóa sinh rất quan trọng giúp chẩn đoán và theo bệnh lý của gan [14]. Chức năng chuyển hóa * Chuyển hóa glucid - Tổng hợp glycogen dự trữ cho cơ thể: gan có khả năng tổng hợp glycogen từ glucose, từ các sản phẩm chuyển hoá trung gian và từ các ose khác.
Sở dĩ gan có khă năng này là do gan có hệ thống enzym rất phong phú và đầy đủ, đây là điểm khác biệt của gan so với các mô khác [14]. - Thủy phân glycogen: gan là mô duy nhất trong cơ thể có khả năng thủy phân hoàn toàn glycogen thành glucose do gan là mô duy nhất có enzym glucose 6 phosphatase để thủy phân glucose 6 phosphat thành glucose tự do. Vì vậy có thể nói rằng: gan cùng với một số yếu tố khác là cơ quan điều hòa nồng độ glucose máu [14]. * Chuyển hóa lipid - Gan là nơi duy nhất sản xuất ra mật để nhũ tƣơng hoá lipid.
Sự thoái hoá acid béo xảy ra mạnh mẽ trong gan tạo thành acetylCoA nhƣng chỉ một phần rất nhỏ acetylCoA bị oxy hóa trong chu trình Krebs sinh năng lƣợng cho gan, còn phần lớn chuyển thành các chất cetonic vận chuyển đến các mô khác để sử dụng. 4 - Gan tổng hợp đƣợc acid béo, glyceric, đặc biệt là phospholipid, acid mật và các lipoprotein [14]. * Chuyển hóa protein Gan tổng hợp toàn bộ albumin và một phần globulin của huyết tƣơng. Ngoài ra, gan còn tổng hợp fibrinogen, prothrombin, feritin cũng nhƣ phần lớn các protein huyết tƣơng khác.
Khi suy giảm chức năng gan, tỷ số albumin/globulin (A/G) sẽ giảm và có các rối loạn về đông máu. Gan tổng hợp nhiều acid amin từ những acid cetonic tƣơng ứng, tổng hợp peptid và protein cho gan và huyết tƣơng [14]. - Gan chứa nhiều enzym tham gia vào quá trình thoái hóa acid amin, đặc biệt là các transaminase. Trong một số bệnh gan khi có tổn thƣơng dẫn tới phá hủy tế bào, các transaminase đƣợc giải phóng khỏi tế bào và tăng cao trong huyết tƣơng [14].
- Gan tham gia vào quá trình thoái hóa hemoglobin, tạo bilirrubin và đặc biệt tạo bilirubin liên hợp để đào thải qua mật hoặc qua nƣớc tiểu. - Gan tổng hợp chủ yếu enzym CHE huyết tƣơng, đây là enzym thủy phân succinylcholin và các thuốc tê loại este, enzym này bị giảm hoạt độ khi suy giảm chức năng gan [14]. Chức năng bài tiết Mật đƣợc tiết ra từ các mao quản mật nằm ở khoảng gian bào giữa các tế bào gan, qua ống dẫn mật và dự trữ ở túi mật. Khi tiêu hóa mật đƣợc tiết vào tá tràng, lƣợng mật bài tiết ra hàng ngày thay đổi tuỳ theo khối lƣợng và tính chất của thức ăn, Ở ngƣời trƣởng thành, lƣợng mật sản xuất trong ngày khoảng 3 lít và bài tiết hằng ngày khoảng 1 lít.
Mật có màu vàng là màu của bilirrubin. Mật trong túi mật có màu sẫm hơn, từ xanh lá cây đến nâu nhạt là do bilirrubin bị oxy hóa hóa thành biblivecdin và bị cô đặc. Ruột hấp thu từ 80-90% acid mật và đƣa trở lại gan, phần còn lại đƣợc bài xuất theo phân ra ngoài [14]. Chức năng khử độc Gan đƣợc xem là hàng rào bảo vệ cơ thể chống lại các yếu tố độc hại xâm nhập qua đƣờng tiêu hóa cũng nhƣ tham gia khử độc các chất độc nội sinh là sản phẩm của quá trình chuyển hóa các chất trong cơ thể, biến đổi chúng thành chất ít độc hơn, tan trong nƣớc và thải trừ qua phân hoặc nƣớc tiểu [14].
Một số chức năng khác * Chức năng tạo máu và dự trữ máu: Từ tháng thứ 3 đến cuối kỳ thai nghén, gan là cơ quan chính sản xuất hồng cầu của bào thai. Sau khi em bé ra đời, tủy xƣơng đảm nhận chức năng sản xuất hồng cầu cho cơ thể. Lúc này, gan là nơi sản xuất ra các protein cần thiết cho sự tổng hợp hồng cầu, dự trữ lƣợng lớn các vitamin B12, sắt và acid folic [14]. * Chức năng dự trữ: gan chứa nhiều caroten, vitamin A, vitamin B [14].
* Chức năng nội tiết: gan sản xuất một phần erythropoietin, đây là hormon kích thích tủy xƣơng tăng sinh hồng cầu [14]. Khái niệm Xơ gan tên Hy lạp là “kirrhose” có nghĩa là gan bị xơ, do Laennec đặt ra từ năm 1819 khi mô tả tổn thƣơng gan do nghiện rƣợu lâu ngày, từ đó bệnh đƣợc mang tên ông đƣợc gọi là xơ gan Laennec [12]. Đến năm 1919, Fiesinger và Albot đã phân biệt gan bị xơ hoá với xơ gan và định nghĩa xơ gan nhƣ sau: “Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thƣơng mạn tính dẫn tới huỷ hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối liên hệ bình thƣờng với mạng lƣới mạch máu và đƣờng mật nên gan không bảo đảm đƣợc chức năng bình thƣờng” [15], [19]. Đặc điểm tổn thƣơng là các tế bào gan bị huỷ hoại sẽ dẫn đến sự phát triển quá mức tổ chức xơ.
Các tế bào gan còn lại tăng tái tạo nhƣng lại bị các dải xơ trở thành các cục tân tạo, đồng thời cấu trúc các tiểu thuỳ và mạch máu 6 của gan bị đảo lộn một cách không hồi phục đƣợc. Mối liên hệ của các tế bào gan với mạng lƣới mạch máu và đƣờng mật mất bình thƣờng nên gan không đảm bảo đƣợc chức năng. Tổn thƣơng này không thể hồi phục và cứ diễn tiến theo vòng xoắn bệnh lý làm tổn thƣơng gan ngày càng nặng, rối loạn chức năng gan ngày càng trầm trọng. Quá trình này dẫn đến chức năng gan suy giảm một cách toàn diện, các biến chứng của xơ gan xảy ra.
Cuối cùng kéo theo suy chức năng các cơ quan trong cơ thể dẫn đến tử vong [11], [15], [19].