LỜI CẢM ƠN Đê đạt được kết quả hôm nay, trước tiên tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc nhất của tôi và xin được gửi đến PGS.Phạm Trí Dũng đã tận tình hitớng dẫn, định hướng, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian hoàn thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, các phòng, ban chức năng, các Thầy, Có giáo trường Đại học Y tế công cộng đã tận tĩnh giảng dạy, trang bị kiên thức cũng như tạo mọi điểu kiện thuận lợi cho tôi trong quả trình học tập và hoàn thành luận văn tại trường. Xin gửi lời chân thành cám ơn đến lãnh đạo, Cán bộ Y tể tại các bệnh viện đa khoa huyện: Kinh Môn, Nam Sách, Bình Giang, Gia Lộc, tỉnh Hải Dương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trĩnh thực hiện nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn lãnh đạo và các đong nghiệp Sở Y tế tỉnh Hải Dương đã tạo điều kiện và ủng hộ tôi trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Xin cảm ơn tập thể lớp cao học Quản lý Bệnh viện khóa 2, cũng như gia đĩnh và bạn bè đã động viên ủng hộ, giúp đỡ tôi trong quả trình hoàn thành khóa học này. Tôi xin trán trọng cảm ơn! ii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN.ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN cứu. 4 TỎNG QUAN TÀI LIỆU.
Bảo hiểm Y tế và các yểu tố liên quan. Nguyên tắc của Bảo hiềm Y tế. Mô hình tài chính y tế trên thể giới. Tài chính cho y tế ở Việt Nam.
Các phương thức thanh toán chi phí Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế. Chất lượng khám chữa bệnh. Tinh hình Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tể và thực hiện phương thức thanh toán chi phí theo định suất tại Việt Nam. Tình hình Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế khi thực hiện phương thức thanh toán chi phí theo định suất tại hệ thống BV huyện tinh Hải Dương.
Một số nghiên cứu về phương thức thanh toán chi phí Bảo hiểm Y tế theo định suất 26 Chương 2.28 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu. Đổi tượng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Thiết kể nghiên cứu.
Mau và phương pháp chọn mẫu. Phương pháp thu thập số liệu. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu. Biến số nghiên cứu.
Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai so. Đạo đức nghiên cứu. 36 KẾT QUẢ NGHIÊN cứu. Thực trạng khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế nội trú tại 4 bệnh viện huyện.
Chất lượng Khám chữa bệnh Bào hiểm Y tế thông qua sự hài lòng của bệnh nhân nội trú. Thuận lợi, khó khăn đối với Bệnh viện huyện khi thực hiện thanh toán chi phí Bảo hiểm Y tế theo định suất. Thực trạng khám chữa bệnh Bảo hiêm Y tê nội trú tại 4 bệnh viện huyện khi thực hiện thanh toán chi phí theo định suất. Sự hài lòng của bệnh nhân về Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế nội trú tại 4 bệnh viện huyện.
Thuận lợi, khó khăn của Bệnh viện huyện khi thực hiện thanh toán chi phí Bảo hiểm Y tế theo định suất. 62 KHUYẾN NGHỊ VÀ PHÔ BIẾN KÉT QUẢ.62 TÀI LIỆU THAM KHẢO. 68 Phụ lục 1: KHUNG LÝ THUYẾT.68 Phụ lục 2: PHIẾU PHỎNG VẤN DÀNH CHO BỆNH NHÂN NỘI TRÚ.69 Phụ lục 3: BẢNG HƯỚNG DẪN PVS LÀNH ĐẠO BV HUYỆN.75 Phụ lục 4: BẢNG HƯỚNG DẨN PVS CBYT TRựC TIÉP ĐIỀU TRỊ.77 Phụ lục 5: BẢNG HƯỚNG DẪN PHỎNG VẮN SẨU BNNT.78 4 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các phương thức thanh toán và động cơ khuyến khích.2: Các nguyên tắc chính cho thanh toán.3: sổ người tham gia BHYT qua các năm.4: Chỉ sô bình quân điêu trị nội trú tại hệ thông BV huyện tỉnh Hải Dương.1: số người tham gia BHYT.2: số lượt KCB BHYT nội trú.3: số ngày điều trị KCB BHYT nội trú.4: số ngày điều trị nội trú BHYT trung bình/lượt điều trị.5: số tiền bình quân/bệnh nhân nội trú/hrợt điều trị (đơn vị đồng).6: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu.7: Tần suất KCB BHYT.8: Cơ sở đăng kí KCB BHYT ban đầu.9: Quyền lựa chọn nơi đăng kí KCB BIIYT.10: Sự hài lòng của BNNT đối với phổ biến nội quy, thủ tục hành chính, khám theo thứ tự khi KCB BHYT.11: Sự hài lòng cùa BNNT đối với thái độ, trình độ chuyên môn của CBYT khi KCBBHYT.12: Sự hài lòng của BNNT đối với bác sĩ điều trị.13: Sự hài lòng của BNNT đối với cơ sở vật chất, trang thiết bị y te và thuốc điều trị khi KCB BHYT.14: Lý do BNNT không hài lòng về cơ sở vật chất khi KCB BHYT.15: Kiến nghị của BNNT để tăng cường chất lượng KCB BHYT.48 DANH MỤC BIÊU ĐỎ Biểu đồ 1.1: Cơ cấu các nguồn chi y tế năm 2005 và 2007.1: Lý do BNNT không hài lòng.2: Sự hài lòng chung của bệnh nhân về KCB BHYT tại BV 48 Biểu đồ 3.3: Kết quả điều trị KCB BHYT cùa BNNT tại BV 49 VI DANH MỤC TÙ VIÉT TẤT BHXH Bảo hiếm Xã hội BHYT Bảo hiểm Y tế BN Bệnh nhân BNNT Bệnh nhân nội trú BV BV BVĐK BVĐK CBYT Cán bộ Y tế ĐS Định suất ĐTNT Điều trị nội trú Điêu tra viên Giảm đôc Giám sát viên Khám chừa bệnh Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế Nghiên cứu khoa học Phó giám đốc Thanh toán theo định suất vii TÓM TẲT LUẬN VĂN Tại Việt Nam, phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế đã được thay đổi qua 3 lần ban hành Điều lệ Bảo hiểm Y tế. Tại kỳ họp thứ tư, Quốc Hội khóa XII ngày 14 tháng 11 năm 2008 đã ra đời Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 quy định việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế được thực hiện theo các phương thức thanh toán theo định suất, thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo trường hợp bệnh.
Thanh toán chi phí Bảo hiểm Y tế theo định suất được được áp dụng tại Việt Nam từ năm 2006, tại Hải Dương từ năm 2007. Năm 2008, Sớ Y tế, Bảo hiểm Xã hội tỉnh Hải Dương thống nhất thực hiện phương thức thanh toán theo định suất cho 12/13 bệnh viện tuyển huyện/thành phổ. Khi thực hiện phương thức này thi tình hình khám chữa bệnh Bảo hiếm Y tế đạt kết quả ra sao? Người bệnh có hài lòng với chẩt lượng khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế không? về phía bệnh viện huyện gặp những thuận lợi, khó khăn gì? Để trả lời các câu hỏi trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Mô tả thực trạng Khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế của bệnh nhân nội trú khi thực hiện thanh toán chi phí theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện, tỉnh Hải Dương năm 2011 Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, định lượng kêt hợp với định tính, hôi cứu các sô liệu, báo cáo của bệnh viện, Sở Y tể vả cơ quan Bảo hiểm Xã hội tỉnh. Nghiên cứu được tiến hành tại 4 bệnh viện tuyến huyện: Kinh Môn, Gia Lộc, Bình Giang và Nam Sách, tỉnh Hải Dương từ tháng 5/2011 đến tháng 10/2011.
Đối tượng nghiên cứu định lượng là bệnh nhân nội trú điều trị bàng thẻ Bảo hiểm Y tể có số ngày diều trị từ 5 ngày trở lên, tống cỡ mẫu là 441 người. Đổi tượng nghiên cứu định tính là lãnh đạo bệnh viện phụ trách mảng khảm chữa bệnh Bảo hiểm Y tể, cán bộ điều trị trực tiếp cho bệnh nhân nội trú và bệnh nhân nội trú. Kết quả nghiên cứu cho thấy chất lượng khám chữa bệnh được đảm bảo, có tới 94,3% bệnh nhân nội trú có tình trạng sức khỏe khỏi, ôn định và đỡ sau khi điêu trị. Tuy nhiên người bệnh chưa thực sự hài lòng với khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại bệnh viện huyện do: Thái viii độ của một số cán bộ y tế chưa đúng mực, cơ sở vật chất của bệnh viện còn nhiều hạn chể chưa đáp ứng được nhu cầu điều trị, các thủ tục hành chính còn rườm rà nhiều khâu.
về phía bệnh viện khó khăn lớn nhát đó là nỗi lo vỡ quỹ Bảo hiểm Y tế, chưa kiếm soát được chi phí, đặc biệt là chi phí chuyển tuyến trên. Bệnh viện phải chịu áp đặt suất phí và tổng quỹ từ Bảo hiểm Xã hội tỉnh và Sở Y tể chứ chưa được quyết định, thảo luận để đưa ra suất phí phù hợp với mô hình cơ cấu tuổi,tác khám bệnh tật của khu vực mà bệnh viện phụ trách. Và thiếu nguồn nhân lực bác sĩ trầm trọng phục vụ cho công chữa bệnh Bảo 1 ĐẶT VÁN ĐỀ Phương thức thanh toán chi phí Khám chữa bệnh (KCB) đỏng vai trò rất quan trọng trong Bảo hiểm Y tế (BHYT), vừa đảm bảo bù đắp chi phí cho các dịch vụ y tế mà người mua bảo hiểm được thụ hưởng, đồng thời hạn chế đến mức tối đa sự lạm dụng quỹ BHYT. Cơ chế thanh toán không chỉ đơn thuần là thanh toán chi phí mà còn liên quan đen chất lượng dịch vụ y tế được cung ứng như thế nào.
Trên thế giới có nhiều phương thức thanh toán như: thanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo khoán định suất, thanh toán theo ca bệnh, thanh toán theo giá ngày giường, thanh toán theo chẩn đoán. Mỗi nước tuỳ theo điều kiện kinh tế - xã hội mà áp dụng những phương thức khác nhau. Tuy nhiên, cho tới nay vẫn chưa có một phương thức thanh toán chi phi KCB nào được coi là tối ưu, kể cả ở những nước có kinh nghiệm lâu năm thực hiện BHYT. Tại Việt Nam sau hơn 15 năm thực hiện phương thức thanh toán chủ đạo theo phí dịch vụ cũng đã bộc lộ khá nhiều bất cập và là nguyên nhân cơ bản hàng đầu dẫn đến tình trạng bội chi quỳ BHYT.
Do đó, việc tiên hành xây dựng một phương thức thanh toán mới, phù hợp hơn với điêu kiện kinh tế - xã hội của Việt Nam là cần thiết. Tại kỳ họp thứ tư, Quốc Hội khóa XII ngày 14 tháng 11 năm 2008 đã thông qua Luật Bảo hiểm Y tế, trong đó quy định việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế (KCB BHYT) được thực hiện theo các phương thức thanh toán theo định suất (TTTĐS), thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo trường hợp bệnh [23], Ngày 14 tháng 8 năm 2009, Bộ Y tế - Bộ Tài chính ra thông tư số 09/2009/TTLT-BYT-BTC về việc hướng dẫn thực hiện BHYT có quy định hướng dẫn việc thực hiện thanh toán chi phí BHYT theo định suất và xác định đây sẽ là môt phương thức chủ yểu sẽ áp dụng đối với các bệnh viện (BV) tuyến huyện [3J.