CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Suy hô hấp sơ sinh 1. Đại cương Suy hô hấp cấp là sự rối loạn khả năng trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch dẫn đến giảm O2 và/hoặc tăng CO2 trong máu động mạch, cụ thể hơn là PaCO2> 60 mmHg, PaO2<50 mmHg hoặc độ bão hòa SaO2<80% với FiO2 100% và pH <7,25 hay được xác định khi PaO2/FiO2< 200mmHg, không có tình trạng suy tim và quá tải tuần hoàn [2], [31], [45]. Nguyên nhân Tình trạng suy hô hấp sơ sinh có rất nhiều các nguyên nhân dẫn đến: ● Tắc nghẽn đường hô hấp trên: ●Bệnh tim bẩm sinh: Tắc lỗ mũi sau.
Chuyển gốc các động mạch lớn. Dò thực quản – khí quản. Thiểu năng thất trái. Hội chứng Pierre – Robin.
Hẹp động mạch chủ. Phì đại lưỡi bẩm sinh. Fallot 4 có thiểu năng thất trái. Phù nề, mềm sụn thanh quản.
●Bệnh đường hô hấp dưới: ●Bệnh lý thần kinh: Bất sản phổi, thiểu sản phổi Cơn ngừng thở ở trẻ sơ sinh non. Kén hơi tại phổi. Phổi chưa trưởng thành. Xuất huyết não – màng não.
Hội chứng hít phân su. Chậm hấp thu dịch phổi. Trẻ bị sang chấn sản khoa. Bệnh màng trong.
Bệnh não bẩm sinh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Xuất huyết phổi. Mẹ được gây mê, an thần, giãn cơ. Nhiễm khuẩn phổi.
● Các rối loạn chuyển hóa: Xẹp phổi. Hạ Glucose, Calcium, Magnesium. Tràn khí màng phổi, trung thất. ● Nguyên nhân khác: Porak – Durank Syndrome.
Thoát vị hoành. Nhược cơ tiên phát hoặc thứ phát. Thiếu máu nặng, đa hồng cầu. Rối loạn đông máu.
Các yếu tố nguy cơ Những yếu tố nguy cơ của suy hô hấp sơ sinh có thể xác định sớm từ thời kỳ thai nghén. Các bệnh lý nền của người mẹ có từ trước thời gian mang thai (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý thận, bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý tuyến giáp, bệnh hệ thống,….), các vấn đề sức khỏe trong thời gian mang thai (đái tháo đường thai kỳ, xuất huyết trong tử cung, dọa sảy thai, mắc các bệnh lý nhiễm trùng, không khám thai và được chăm sóc thai nghén đầy đủ,…), các yếu tố quanh cuộc đẻ (sản giật, tiền sản giật, nhiễm độc thai nghén, mổ lấy thai chủ động, viêm buồng ối – màng ối, rau bong non, sa dây rau, kẹp rốn muộn,…Con của những bà mẹ này khi sinh đều có nguy cơ rất cao gây suy thai, ngạt, đẻ non, thai chậm phát triển trong buồng tử cung,…, nhiều khi là tử vong do suy hô hấp nặng. Tuy nhiên nếu được phát hiện sớm, xử lý đúng đắn và kịp thời sẽ giảm thiểu được tỷ lệ tử vong và các biến chứng có liên quan đến suy hô hấp sơ sinh. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 ● Các yếu tố thường gặp [44].
● Các yếu tố nguy cơ ít gặp [44], Đẻ non. Trẻ giới tính nam. Mẹ chuyển dạ kéo dài. Mắc bệnh lý di truyền.
Mẹ cao tuổi (>35 tuổi). Mổ lấy thai chủ động. Xuất huyết trong buồng tử cung. Ngạt chu sinh.
Sa dây rau. Suy tim thai. Mẹ không đi khám thai đầy đủ. Chủng tộc da trắng.
Cao huyết áp thai kỳ. Mẹ đái tháo đường thai kỳ. Nhiễm độc thai nghén. Viêm buồng ối – màng ối.
Chậm phát triển trong tử cung. Hạ thân nhiệt sơ sinh. Mẹ sử dụng chất gây nghiện. Mẹ sử dụng các thuốc giãn cơ.
Kẹp rốn muộn sau sinh. Triệu chứng suy hô hấp sơ sinh 1.1 Đặc điểm lâm sàng Các dấu hiệu suy hô hấp: Thở nhanh trên 60 lần/phút hoặc thở chậm < 30lần/ phút. Ngừng thở > 20 giây hoặc < 20 giây, kèm nhịp tim giảm < 100 lần/phút. Phập phồng cánh mũi.
SaO2 (hoặc SpO2) < 90% [2], [49], [64] Phân loại suy hô hấp: Dựa theo bảng điểm Silverman.Bảng điểm Silverman [69] Điểm 0 1 2 Dấu hiệu Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực< bụng Ngược chiều Co kéo cơ liên sườn Không Co kéo Co kéo rõ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Rút lõm hõm ức Không Rút lõm nhẹ Rút lõm rõ Đập cánh mũi Không Nhẹ Rõ Thở rên Không Rõ qua ống nghe Nghe rõ bằng tai Điểm: 0 – 3: Không suy hô hấp; 4 – 5: Suy hô hấp nhẹ; >5: Suy hô hấp nặng. Bình thường nhịp thở của trẻ sơ sinh là 40 – 60 lần/phút, không rút lõm lồng ngực, không thở rên ở thì thở ra; tuy nhiên ở trẻ sinh non/nhẹ cân (trẻ sơ sinh sinh ra dưới 37 tuần tuổi hoặc cân nặng khi đẻ dưới 2500 g) đôi khi có thể có rút lõm lồng ngực nhẹ và thỉnh thoảng có khoảng ngừng thở khoảng vài giây cũng là dấu hiệu bình thường. Khi đếm nhịp thở thì phải đếm đủ trong vòng 1 phút, vì trẻ có thể thở không đều trong vài khoảng khắc ngắn (có thể lên tới 80 lần/phút) [2].Nếu không chắc chắn cần đếm lại lần nữa. Nếu nhịp thở trên 60 lần/phút, tím tái trung tâm (ngay cả khi trẻ vẫn đang thở oxy liều cao) nhưng không có rút lõm lồng ngực hoặc thở rít ở thì thở ra thì cần nghĩ tới bệnh lý tim bẩm sinh.
Đặc điểm cận lâm sàng Huyết học: Số lượng bạch cầu và tỷ lệ đa nhân trung tính tăng, cấy máu: nếu nghi nhiễm khuẩn huyết. Nồng độ huyết sắc tố, số lượng hồng cầu, HCT giảm nặng (tan máu, mất máu, .) hoặc tăng cao trong đa hồng cầu. Tiểu cầu giảm: Thường thứ phát do nhiễm khuẩn huyết,. Rối loạn đông cầm máu trong các trường hợp xuất huyết não- màng não.
Sinh hóa: Hạ Glucose, Calcium, Magnesium máu. Nồng độ K+ tăng, Lactat và LDH (Lactat dehydrogenase) tăng, giảm Albumin trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc shock, suy đa tạng. CRP, Procalcitonin tăng cao trong những trường hợp nhiễm trùng, nhất là nhiễm trùng huyết. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Xquang tim phổi: Phát hiện những tổn thương phổi (tràn khí màng phổi, viêm phổi), thoát vị hoành, kén phổi bẩm sinh, mức độ của bệnh màng trong.
Khí máu động mạch: PaO2 giảm <50mmHg, PaCO2 tăng >60 mmHg. Kiềm dư (BE), pH và HCO3–giảm do nhiễm toan. Tỷ lệ oxy hóa máu (PaO2/FiO2), bình thường >300 mmHg, là tiêu chuẩn xác định tình trạng suy hô hấp và mức độ nặng nhẹ của suy hô hấp, loại trừ trường hợp có suy tim hoặc quá tải tuần hoàn. Siêu âm tim: Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán các trường hợp suy hô hấp do tim bẩm sinh và tăng áp lực động mạch phổi.
Điều trị suy hô hấp sơ sinh 1. Nguyên tắc điều trị suy hô hấp sơ sinh Trẻ suy hô hấp thường tím do giảm oxy máu, thở nhanh nông (giảm thông khí) dẫn đến ứ đọng CO2 làm tăng chuyển hóa yếm khí gây toan máu, lâu dẫn sẽ mất cân bằng nội môi, tăng tính thấm thành mạch, phù và xuất huyết,.Suy hô hấp làm tăng WOB vào giai đoạn đầu để bù trừ lại tình trạng thiếu O2, giảm thông khí, lâu dần sẽ có hiện tượng suy kiệt cơ hô hấp do mỏi trẻ thở chậm dần và cuối cùng là ngưng thở. Do vậy mục tiêu là phải nâng chỉ số PaO 2 và giảm PaCO2 bằng cách sử dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp và hồi sức tích cực từ ngay sau sinh như kích thích hô hấp, thở oxy, CPAP/BiLevel (BIPAP) và nặng hơn sẽ phải đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập với các chiến lược thông khí phù hợp (A/C, SIMV, VTPC, HFO,.), Surfactant liệu pháp. Kết hợp với đó là đảm bảo năng lượng, thân nhiệt, dự phòng và điều trị tình trạng nhiễm trùng.
Theo một số khuyến cáo của tác giả trong Nước và Quốc tế, nên sử dụng kháng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 sinh ngay từ ban đầu cho những trẻ sơ sinh được chẩn đoán suy hô hấp [2], [14], [64] Điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh cần được thực hiện ngay lập tức dựa trên các nguyên tắc: Chống suy hô hấp Chống toan máu Chống nhiễm khuẩn Chống kiệt sức Điều trị nguyên nhân 1. Điều trị cụ thể 1. Điều trị nguyên nhân Tìm và điều trị nguyên nhân khi đã giải quyết tạm thời được các triệu chứng cấp tính đe dọa tính mạng. Điều trị hổ trợ Cải thiện lưu lượng máu đến phổi: Sốc: Bồi hoàn thể tích tuần hoàn (NaCl 0,9% 10 – 20 ml/kg/giờ) [63].
Điều trị thiếu máu. Điều trị đa hồng cầu: HCT> 65% (máu tĩnh mạch): Đa hồng cầu làm độ nhớt máu tăng làm tắc mao mạch phổi dẫn đến suy hô hấp, có chỉ định thay máu một phần [2] Giảm tiêu thụ Oxy: Đảm bảo thân nhiệt: Trẻ nên đặt trong môi trường nhiệt độ > 25oC (lồng ấp, giường sưởi). Cung cấp Oxy ẩm ấm. Cung cấp đủ năng lượng: 50 - 100 kcal/kg/ngày.
Trẻ suy hô hấp nên tạm nhịn ăn đường tiêu hóa, truyền tĩnh mạch theo nhu cầu. Theo dõi đường huyết và giữ ở mức > 50mg/dl (2,75 mmol/l) [2]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 Kháng sinh liệu pháp: Áp dụng cho các trường hợp suy hô hấp kèm vỡ ối sớm, nước ối hôi, mẹ sốt trước sinh hoặc đang mắc các bệnh lý nhiễm trùng khi chuyển dạ,. Chỉ định thở máy 1.
Thở ngáp, ngừng thở Những trẻ có dấu hiệu thở ngáp hoặc ngưng thở luôn có chỉ định tuyệt đối đặt nội khí quản và bóp bóng hoặc thở máy ngay sau khi được tiếp cận. Thất bại với thông khí không xâm nhập Có cơn ngừng thở kéo dài > 15 giây kèm nhịp tim < 100/phút hay tím hoặc xuất hiện 3 cơn/giờ dù đã dùng Caffein/Theophyllin; hoặc SpO2 < 85% hay PaO2< 50 mmHg khi đã thở CPAP với FiO2> 60% (trừ bệnh tim bẩm sinh tím sớm); hoặc kết quả khí máu PaCO2 > 60 mmHg kèm pH < 7,2, không cải thiện với thở CPAP với FiO2>60% [2], [20], [45]. Suy hô hấp hậu phẫu Trong các trường hợp trẻ mắc các bệnh lý phải can thiệp phẫu thuật, cần gây mê qua nội khí quản, khi chưa thoát mê (vẫn còn tác dụng của thuốc giãn cơ và an thần) hoặc vẫn cần hỗ trợ thông khí xâm nhâp trong hồi sức (phẫu thuật thần kinh hay các đại phẫu khác). Các phương thức thở máy thông thường áp dụng cho trẻ sơ sinh Những bệnh nhi sơ sinh bị suy hô hấp hầu như luôn cần được hỗ trợ thông khí đầy đủ.