Chỉ Định Và Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị Hỗ Trợ Bằng ECMO Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương

Chuyên khảo y tế phân tích Chỉ định và một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị hỗ trợ bằng ecmo tại bệnh viện nhi trung, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng

• Tác giả: Nguyễn Đình Hoàng
• Người hướng dẫn: TS. Đặng Ánh Dương
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Chỉ Định Và Một Số Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị Hỗ Trợ Bằng ECMO Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương Giai Đoạn 2019-2021
• Loại tài liệu: luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Lịch sử phát triển
• 1.2. Sinh lý hô hấp và tuần hoàn trong ECMO
• 1.2.1. Sinh lý hô hấp
• 1.2.2. Trao đổi khí ở tuần hoàn tự nhiên
• 1.2.3. Sinh lý trao đổi khí trong ECMO
• 1.2.4. Cung cấp oxy trong tuần hoàn ECMO
• 1.2.5. Đào thải CO2 trong tuần hoàn ECMO
• 1.2.6. Sinh lý tuần hoàn
• 1.2.7. Các thành phần của hệ thống ECMO
• 1.2.8. Các hình thức hỗ trợ ECMO
• 1.2.9. Chỉ định - chống chỉ định của ECMO
• 1.2.10. Biến chứng của ECMO
• 1.2.10.1. Các biến chứng liên quan đến tuần hoàn ECMO
• 1.2.10.2. Biến chứng liên quan đến bệnh nhân
• 1.2.11. Hiệu quả áp dụng kỹ thuật ECMO ở trẻ em hiện nay và một số yếu tố liên quan đến tử vong
• 1.2.11.1. Hiệu quả điều trị
• 1.2.11.2. ECMO do suy hô hấp sơ sinh
• 1.2.11.3. ECMO do suy hô hấp ngoài lứa tuổi sơ sinh
• 1.2.11.4. ECMO do chỉ định tim mạch tuổi sơ sinh và ngoài sơ sinh
• 1.2.11.5. Các yếu tố liên quan tử vong
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.5. Phương tiện nghiên cứu
• 2.6. Các biến số nghiên cứu
• 2.7. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 2.8. Đặc điểm nhóm nghiên cứu trước hỗ trợ ECMO
• 2.9. Đặc điểm nhóm nghiên cứu trong quá trình hỗ trợ ECMO
• 2.10. Hiệu quả điều trị và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
• 2.11. Công cụ thu thập số liệu
• 2.12. Sai số và khống chế sai số
• 2.13. Khía cạnh đạo đức của đề tài
• 2.14. Xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm phân bố theo giới tính của bệnh nhân
• 3.3. Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân
• 3.4. Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.5. Mục tiêu 1: Đánh giá chỉ định hỗ trợ ECMO tại Bệnh viện Nhi Trung Ương
• 3.5.1. Nhóm các nguyên nhân ECMO
• 3.5.2. Chẩn đoán chính của bệnh nhân chỉ định ECMO theo các nguyên nhân
• 3.5.3. Chỉ định ECMO theo các nhóm tuổi
• 3.6. Mục tiêu 2: Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị hỗ trợ ECMO tại Bệnh viện Nhi Trung Ương
• 3.6.1. Kết quả điều trị
• 3.6.2. Các biến chứng trong quá trình ECMO
• 3.6.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Nhận xét đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm giới tính-cân nặng-nhóm tuổi
• 4.3. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
• 4.4. Chỉ định hỗ trợ ECMO tại Bệnh viện Nhi Trung Ương
• 4.5. Kết quả điều trị ECMO
• 4.6. Biến chứng ECMO
• 4.7. Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
• KẾ HOẠCH THỰC HIỆN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Hỗ Trợ Bằng ECMO

Nghiên cứu về ECMO tại Bệnh viện Nhi Trung Ương giai đoạn 2019-2021 đã chỉ ra những tiến bộ trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp và suy tuần hoàn. Điều trị hỗ trợ bằng ECMO đã trở thành một phương pháp quan trọng trong hồi sức cấp cứu, giúp cải thiện tỷ lệ sống sót cho bệnh nhi. Nghiên cứu này không chỉ tập trung vào hiệu quả điều trị mà còn phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, từ đó cung cấp cái nhìn tổng quan về tình trạng bệnh nhân và phương pháp điều trị hiện tại.

1.1. Lịch Sử Phát Triển Kỹ Thuật ECMO

Kỹ thuật ECMO đã được phát triển từ những năm 1970 và đã chứng minh hiệu quả trong điều trị bệnh nhân nặng. Nghiên cứu cho thấy, từ khi áp dụng tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, tỷ lệ sống sót của bệnh nhân đã được cải thiện đáng kể.

1.2. Tình Trạng Bệnh Nhân Trước Khi Hỗ Trợ ECMO

Trước khi áp dụng hỗ trợ ECMO, tình trạng bệnh nhân thường rất nghiêm trọng. Các yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe tổng quát và nguyên nhân suy hô hấp đều ảnh hưởng đến quyết định chỉ định ECMO.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị Bằng ECMO

Mặc dù ECMO mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong quá trình điều trị. Các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình hỗ trợ ECMO, bao gồm nhiễm trùng, chảy máu và tổn thương cơ quan. Những vấn đề này cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

2.1. Các Biến Chứng Thường Gặp Khi Sử Dụng ECMO

Các biến chứng như chảy máu và nhiễm trùng là những vấn đề nghiêm trọng có thể xảy ra trong quá trình điều trị bằng ECMO. Việc nhận diện sớm và xử lý kịp thời là rất quan trọng.

2.2. Tác Động Của Thời Gian Điều Trị Đến Kết Quả

Thời gian điều trị bằng ECMO có thể ảnh hưởng lớn đến kết quả cuối cùng. Nghiên cứu cho thấy, thời gian hỗ trợ càng dài, nguy cơ biến chứng càng cao, từ đó ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sót của bệnh nhân.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Hỗ Trợ Bằng ECMO

Nghiên cứu được thực hiện với phương pháp phân tích hồi cứu, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân đã được điều trị bằng ECMO tại Bệnh viện Nhi Trung Ương. Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng được ghi nhận để đánh giá hiệu quả điều trị.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu Và Cỡ Mẫu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu với cỡ mẫu đủ lớn để đảm bảo tính chính xác của kết quả. Dữ liệu được thu thập từ các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.

3.2. Các Biến Số Nghiên Cứu Chính

Các biến số như tuổi, giới tính, nguyên nhân chỉ định ECMO và các chỉ số lâm sàng được phân tích để xác định mối liên hệ với kết quả điều trị.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Điều Trị Hỗ Trợ Bằng ECMO

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống sót của bệnh nhân sau khi điều trị bằng ECMO tại Bệnh viện Nhi Trung Ương đạt mức cao. Các yếu tố như chỉ định chính xác và quản lý biến chứng đã góp phần quan trọng vào thành công của phương pháp này.

4.1. Tỷ Lệ Sống Sót Sau Khi Cai ECMO

Tỷ lệ sống sót sau khi cai ECMO cho bệnh nhân tại Bệnh viện Nhi Trung Ương đạt khoảng 61%, cho thấy hiệu quả tích cực của phương pháp này trong điều trị bệnh nhân nặng.

4.2. Phân Tích Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả

Nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe trước khi điều trị và nguyên nhân chỉ định ECMO có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Hỗ Trợ Bằng ECMO

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng ECMO là một phương pháp hiệu quả trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp và suy tuần hoàn nặng. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện hơn nữa kết quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

5.1. Tương Lai Của Kỹ Thuật ECMO Tại Việt Nam

Với sự phát triển không ngừng của y học, kỹ thuật ECMO hứa hẹn sẽ tiếp tục được cải thiện và mở rộng ứng dụng tại các bệnh viện lớn trên toàn quốc.

5.2. Đề Xuất Các Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo

Cần có các nghiên cứu sâu hơn về các biến chứng và cách quản lý chúng để nâng cao hiệu quả điều trị bằng ECMO cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Kỹ thuật oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) là phương pháp hồi sức chuyên sâu hiện đại, đóng vai trò như một cầu nối tuần hoàn và hô hấp nhằm duy trì sự sống cho các bệnh nhân suy hô hấp cấp hoặc suy tuần hoàn tiến triển không đáp ứng với các biện pháp điều trị nội khoa kinh điển. Theo số liệu toàn cầu từ Tổ chức Hỗ trợ Sự sống Ngoài cơ thể (ELSO) ghi nhận trên 151.683 ca bệnh nhân, tỷ lệ cai ECMO thành công đạt 69% và tỷ lệ sống sót xuất viện đạt 54%, riêng ở nhóm bệnh nhi đạt tỷ lệ sống ra viện khoảng 61%. Tại Việt Nam, kỹ thuật này bắt đầu được triển khai từ năm 2009 và được ứng dụng chính thức tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2013, mang lại nhiều cơ hội sống cho các ca bệnh hiểm nghèo.

Tuy nhiên, việc chỉ định can thiệp ECMO ở bệnh nhi luôn đối mặt với nhiều thách thức phức tạp về mặt sinh lý học, kích thước mạch máu nhỏ và nguy cơ biến chứng cao. Nghiên cứu này được tiến hành nhằm đánh giá thực trạng các chỉ định lâm sàng và phân tích các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị hỗ trợ ECMO tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn từ ngày 01/01/2019 đến ngày 31/12/2021. Mục tiêu trọng tâm là lượng hóa tỷ lệ cai máy thành công, xác định đặc điểm bệnh lý ưu tiên can thiệp và nhận diện các yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong. Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện qua việc cung cấp bằng chứng lâm sàng xác thực trên mẫu nghiên cứu 119 bệnh nhi, từ đó chuẩn hóa quy trình tiếp cận, rút ngắn thời gian chỉ định muộn và tối ưu hóa tỷ lệ sống sót từ mức cai máy thành công 65,55% lên các mức cao hơn trong thực hành lâm sàng hồi sức nhi khoa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng lý thuyết sinh lý học trao đổi khí ngoài cơ thể và nguyên lý huyết động học tuần hoàn nhân tạo. Hai mô hình hỗ trợ cơ bản là VA-ECMO (Veno-Arterial) và VV-ECMO (Veno-Venous). Trong cấu hình VA-ECMO, máu tĩnh mạch được rút từ tâm nhĩ phải qua hệ thống bơm ly tâm và màng trao đổi khí Polymethylpentene (PMP) để bão hòa oxy và đào thải CO2, sau đó được bơm trực tiếp trở lại hệ thống động mạch lớn nhằm hỗ trợ đồng thời cả chức năng tim và phổi. Ngược lại, VV-ECMO chỉ hỗ trợ chức năng trao đổi khí của phổi mà không can thiệp vào huyết động hệ thống.

Bên cạnh mô hình tuần hoàn ngoài cơ thể, khung phân tích sử dụng các thang điểm và chỉ số chuẩn hóa quốc tế:

• Chỉ số oxy hóa máu (Oxygenation Index - OI): Đánh giá mức độ suy hô hấp cấp dựa trên áp lực trung bình đường thở và nồng độ oxy hòa tan trong máu động mạch.
• Thang điểm vận mạch (Vasoactive Inotropic Score - VIS): Định lượng liều lượng các thuốc trợ tim và co mạch (dopamine, dobutamine, epinephrine, norepinephrine, milrinone, vasopressin) để lượng giá mức độ suy tuần hoàn.
• Tiêu chuẩn tổn thương thận cấp p-RIFLE: Phân độ suy giảm mức lọc cầu thận theo các mức độ nguy cơ, tổn thương và suy thận.
• Thang điểm đông máu rải rác nội mạch (DIC) theo ISTH: Đánh giá nguy cơ biến chứng xuất huyết và huyết khối dựa trên số lượng tiểu cầu, PT, fibrinogen và D-Dimer.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp giữa hồi cứu (từ tháng 01/2019 đến tháng 05/2021) và tiến cứu (từ tháng 05/2021 đến tháng 02/2022). Toàn bộ 119 bệnh nhi từ 0 đến 18 tuổi được chỉ định điều trị ECMO tại các khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương trong khoảng thời gian trên đã được đưa vào nghiên cứu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Phương tiện kỹ thuật chính là hệ thống máy ECMO bơm ly tâm của hãng Maquet (Đức), kết hợp hệ thống đo khí máu tại giường GEM3500 và máy đo thời gian đông máu hoạt hóa ACT Pozitronics.

Dữ liệu thu thập được nhập bằng phần mềm Epidata và xử lý thống kê bằng Stata MP 14. Lý do lựa chọn các phương pháp phân tích thống kê cụ thể:

• Đối với các biến định tính (giới tính, nhóm bệnh lý, tỷ lệ biến chứng), kiểm định Chi bình phương hoặc Fisher's Exact Test được sử dụng để so sánh sự khác biệt tỷ lệ giữa các nhóm.
• Đối với biến định lượng, kiểm định t-student được áp dụng cho dữ liệu phân bố chuẩn (trình bày dạng trung bình và độ lệch chuẩn), trong khi kiểm định phi tham số Wilcoxon rank-sum được dùng cho dữ liệu phân bố không chuẩn (trình bày dạng trung vị và khoảng tứ phân vị).
• Mô hình hồi quy logistic đa biến được thiết lập nhằm kiểm soát các yếu tố gây nhiễu và xác định chính xác các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích trên 119 bệnh nhi được điều trị bằng cấu hình VA-ECMO cho thấy những đặc điểm dịch tễ và lâm sàng nổi bật:

• Phân bố dịch tễ và nhóm tuổi: Bệnh nhân nam chiếm ưu thế với 58,82% (70 bệnh nhi), cao hơn rõ rệt so với nữ giới chiếm 41,18% (p = 0,031). Độ tuổi sơ sinh (dưới 28 ngày tuổi) chiếm 42,02% (50 trường hợp) và nhóm ngoài sơ sinh chiếm 57,98% (69 trường hợp), với trung vị tuổi vào viện là 2,51 tháng (dao động từ 0,05 đến 231,9 tháng) và trung vị cân nặng là 6 kg (từ 2,4 đến 50 kg).
• Phân bố chỉ định can thiệp: Nhóm nguyên nhân tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất với 60,50% (72 bệnh nhi), trong khi nhóm hô hấp chiếm 39,50% (47 bệnh nhi). Trong nhóm tim mạch, viêm cơ tim cấp chiếm tỷ lệ lớn nhất với 43,05% (31/72 ca), tiếp theo là suy tim sau phẫu thuật tim bẩm sinh chiếm 19,44% (14/72 ca). Ở nhóm hô hấp, viêm phổi nặng chiếm 23,40% (11/47 ca), tăng áp lực động mạch phổi vô căn chiếm 19,15% (9/47 ca) và thoát vị hoành chiếm 14,89% (7/47 ca).
• Chỉ số nặng trước can thiệp: Bệnh nhi trước khi đặt ECMO đều ở trong tình trạng toan chuyển hóa nặng với pH máu trung bình 7,241 ± 0,181, dự trữ kiềm BE trung bình -7,49 ± 6,41, nồng độ lactat máu trung vị 5,2 mmol/l (dao động 0,6 - 20 mmol/l), chỉ số VIS trung vị là 52 và chỉ số OI trung vị là 26,26.
• Kết quả điều trị: Tỷ lệ cai máy ECMO thành công tại Bệnh viện Nhi Trung ương đạt 65,55% (78 bệnh nhi), trong khi tỷ lệ rút máy thất bại là 34,45% (41 bệnh nhi), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0009.

Thảo luận kết quả

Kết quả điều trị có thể được minh họa trực quan thông qua các biểu đồ hình cột phân bố chỉ định theo nhóm tuổi và biểu đồ tròn thể hiện tỷ lệ cai ECMO thành công. Dữ liệu cho thấy sự khác biệt rõ nét về cơ cấu bệnh tật giữa hai lứa tuổi: ở nhóm sơ sinh, 70% chỉ định thuộc về nguyên nhân hô hấp (chủ yếu là tăng áp phổi dai dẳng và thoát vị hoành), trong khi ở nhóm ngoài sơ sinh, có tới 82,60% chỉ định xuất phát từ nguyên nhân tim mạch (chiếm ưu thế tuyệt đối là viêm cơ tim cấp với 31 ca).

Tỷ lệ cai ECMO thành công 65,55% trong nghiên cứu này tương đương với báo cáo chung của tổ chức ELSO quốc tế (69%) và phù hợp với các nghiên cứu trong nước trên từng nhóm bệnh cụ thể như nghiên cứu sau phẫu thuật tim bẩm sinh đạt 70%. Tình trạng toan máu nặng trước can thiệp (pH dưới 7,20 và lactat máu trên 5 mmol/l) cùng thời gian thở máy kéo dài trước ECMO (trung vị 18 giờ) là những chỉ báo quan trọng phản ánh tổn thương mô sâu sắc do thiếu oxy kéo dài. Việc duy trì dòng ECMO trung bình 111,25 ± 33,48 ml/kg/phút đã giúp cải thiện nhanh chóng tưới máu mô và ổn định huyết động. Tuy nhiên, các biến chứng cơ học và xuất huyết quanh chân canuyn, tổn thương thận cấp (chiếm tỷ lệ đáng kể theo thang phân loại RIFLE) vẫn là những rào cản chính ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sót cuối cùng khi ra viện.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình hội chẩn và rút ngắn thời gian chỉ định can thiệp: Thiết lập tiêu chí kích hoạt đội ECMO phản ứng nhanh tại các khoa hồi sức tích cực khi chỉ số OI vượt quá 25 hoặc chỉ số VIS vượt quá 40 kéo dài trên 2 giờ, nhằm giảm thời gian thở máy trước can thiệp xuống dưới 12 giờ, hạn chế tổn thương phổi do áp lực và toan máu mất bù.
• Triển khai phác đồ kiểm soát đông máu cá thể hóa: Thực hiện theo dõi xét nghiệm ACT và aPTT tại giường định kỳ 4 - 6 giờ/lần kết hợp định lượng Antithrombin III hàng ngày, mục tiêu duy trì thời gian ACT từ 180 đến 220 giây nhằm giảm tỷ lệ biến chứng chảy máu chân canuyn và xuất huyết tiêu hóa xuống dưới 15% trong vòng 24 tháng tới.
• Tăng cường đào tạo liên tục kỹ thuật đặt canuyn mạch máu trẻ em: Tổ chức các khóa huấn luyện chuyên sâu định kỳ 6 tháng/lần cho phẫu thuật viên và bác sĩ hồi sức nhi khoa về kỹ thuật bộc lộ mạch máu cổ và mạch đùi dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler, đảm bảo kiểm soát kích thước canuyn phù hợp cân nặng nhằm phòng ngừa thiếu máu chi và thuyên tắc khí.
• Xây dựng hệ thống giám sát và phòng ngừa nhiễm khuẩn liên quan ECMO: Áp dụng gói giải pháp vô khuẩn nghiêm ngặt (bundle care) cho hệ thống dây dẫn và vị trí xâm lấn mạch máu, thực hiện cấy vi sinh định kỳ 48 giờ/lần nhằm giảm tỷ lệ nhiễm trùng huyết bệnh viện liên quan thiết bị xuống dưới 10% tại đơn vị hồi sức ngoại.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ hồi sức cấp cứu và nhi khoa: Cung cấp bức tranh toàn diện về các chỉ định lâm sàng, ngưỡng kích hoạt ECMO kịp thời, cách thức theo dõi chỉ số VIS, OI và điều chỉnh thông số máy chạy trên từng nhóm bệnh lý sơ sinh và trẻ lớn.
• Phẫu thuật viên tim mạch và lồng ngực nhi: Tham khảo kinh nghiệm lựa chọn kích thước, vị trí đặt canuyn mạch máu ở trẻ nhỏ, cũng như kỹ thuật bắc cầu mạch máu phòng ngừa biến chứng thiếu máu tạng và hoại tử chi.
• Điều dưỡng hồi sức tích cực: Nắm vững quy trình chăm sóc hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, theo dõi các biến chứng cơ học (bọt khí, huyết khối màng PMP, hỏng bơm) và quản lý điểm chảy máu tại chỗ.
• Học viên sau đại học và nhà nghiên cứu y học: Làm tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp thiết kế nghiên cứu kết hợp tiến cứu - hồi cứu, cách áp dụng các thang điểm chuẩn hóa quốc tế (p-RIFLE, ISTH DIC) và kỹ thuật phân tích số liệu y sinh bằng phần mềm chuyên dụng.

Câu hỏi thường gặp

Kỹ thuật ECMO được chỉ định chủ yếu cho những bệnh lý nhi khoa nào?

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, chỉ định ECMO phân chia rõ rệt theo hai nhóm: tim mạch chiếm 60,50% (nhiều nhất là viêm cơ tim cấp với 31 ca và suy tim sau mổ tim bẩm sinh với 14 ca) và hô hấp chiếm 39,50% (viêm phổi nặng 11 ca, tăng áp phổi vô căn 9 ca, thoát vị hoành 7 ca).

Tỷ lệ cai máy ECMO thành công tại Bệnh viện Nhi Trung ương đạt mức bao nhiêu?

Nghiên cứu trên 119 bệnh nhi ghi nhận tỷ lệ cai ECMO thành công đạt 65,55% (78 ca), tỷ lệ cai thất bại là 34,45% (41 ca), tương đương với tỷ lệ rút máy thành công bình quân 69% của các trung tâm thuộc tổ chức ELSO trên thế giới.

Tại sao 100% bệnh nhân trong nghiên cứu đều sử dụng cấu hình VA-ECMO?

Cấu hình VA-ECMO được lựa chọn tuyệt đối vì phần lớn bệnh nhi nhập viện trong tình trạng suy tuần hoàn nặng kết hợp suy hô hấp, toan máu mất bù (chỉ số VIS trung vị 52, pH trung bình 7,241), đòi hỏi phải hỗ trợ đồng thời cả chức năng co bóp cơ tim và oxy hóa máu.

Những chỉ số sinh hóa và khí máu nào phản ánh mức độ nặng trước khi đặt ECMO?

Các chỉ số đặc trưng gồm tình trạng toan chuyển hóa với pH trung bình 7,241 ± 0,181, dự trữ kiềm BE âm sâu -7,49 ± 6,41, lactat máu tăng cao với trung vị 5,2 mmol/l (có ca lên tới 20 mmol/l) và chỉ số oxy hóa máu OI ở nhóm hô hấp đạt mức trung vị 44.

Các biến chứng thường gặp nhất trong quá trình hỗ trợ ECMO ở trẻ em là gì?

Biến chứng phổ biến gồm có biến chứng cơ học (hình thành cục máu đông trong màng lọc, bọt khí), chảy máu quanh chân canuyn mạch máu do sử dụng thuốc chống đông, tổn thương thận cấp theo phân độ p-RIFLE và nhiễm khuẩn bệnh viện sau 48 giờ chạy máy.

Kết luận

• Luận văn đã tổng kết toàn diện thực trạng can thiệp ECMO trên 119 bệnh nhi tại Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2019-2021 với 100% trường hợp áp dụng cấu hình VA-ECMO.
• Xác định nguyên nhân tim mạch chiếm đa số với 60,50% (đứng đầu là viêm cơ tim cấp 43,05%), trong khi nhóm sơ sinh chủ yếu chỉ định do suy hô hấp và tăng áp phổi chiếm 70%.
• Ghi nhận tỷ lệ cai ECMO thành công đạt 65,55%, khẳng định năng lực hồi sức chuyên sâu tương đương các chuẩn mực của tổ chức ELSO quốc tế.
• Khẳng định các yếu tố tiên lượng nặng bao gồm mức độ toan máu (pH, BE), lactat máu tăng cao, điểm VIS và OI trước can thiệp, cùng thời gian thở máy kéo dài.
• Trong giai đoạn tiếp theo, các cơ sở y tế cần đẩy mạnh quy trình chẩn đoán sớm, tối ưu hóa kiểm soát đông máu tại giường và triển khai nghiên cứu đa trung tâm dài hạn nhằm nâng cao tỷ lệ sống sót toàn diện cho trẻ em được hỗ trợ ECMO.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) được hiểu là oxy hoá qua màng ngoài cơ thể, phương pháp này sử dụng tuần hoàn và trao đổi oxy bên ngoài cơ thể nhằm mục đích hỗ trợ chức năng sống ở các bệnh nhân suy hô hấp, suy tuần hoàn nặng mà các biện pháp điều trị thường quy khác không hiệu quả. ECMO hoạt động tương tự như máy tim phổi nhân tạo với nguyên tắc tạo điều kiện cho tim và/hoặc phổi nghỉ ngơi, hồi phục. Kỹ thuật này phát triển từ những năm 1937 và sau một thời gian dài nghiên cứu, năm 1971 ca ECMO đầu tiên được thực hiên thành công trên bệnh nhân 24 tuổi với chẩn đoán ARDS sau chấn thương, thời gian chạy máy khoảng 75 giờ [25]. Từ đó đến nay có rất nhiều trung tâm ECMO trực thuộc tổ chức hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ELSO) được thành lập.

Tính đến tháng 4/2021 theo thống kê từ các trung tâm ECMO trực thuộc ELSO có tất cả 151.683 bệnh nhân được áp dụng kỹ thuật ECMO với tỉ lệ rút ECMO thành công là 69% và tỉ lệ sống lúc ra viện là 54% trong đó có có 75.948 trẻ em được điều trị bằng ECMO với tỉ lệ sống lúc ra viện là 61% [22]. Nhiều nghiên cứu chỉ ra tỉ lệ tử vong của các bệnh nhi được điều trị bằng ECMO tuỳ thuộc vào chẩn đoán ban đầu, tình trạng bệnh nhân trước hỗ trợ ECMO, tình trạng chức năng các cơ quan và tuổi bệnh nhân. Dựa trên hiệu quả ECMO từ các nghiên cứu trên thế giới, tại Việt Nam, ECMO bắt đầu được áp dụng trong điều trị bệnh nhân nặng từ năm 2009, và cho đến nay kỹ thuật này đã được áp dụng ở nhiều bệnh viện lớn. Gần đây, một số tác giả đã công bố một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả ECMO đối với trẻ em và người lớn ở một số nhóm bệnh như viêm cơ tim, sau mổ tim….

Nghiên cứu của Đồng Phú Khiêm và Bùi Văn Cường về hiệu quả ECMO đối với sốc tim do viêm cơ tim ở người lớn cho thấy tỉ lệ sống trên 80% [2], [3]. Hay nghiên cứu của Bùi Đức Phú trên nhóm bệnh nhi sau mổ tim bẩm sinh phức tạp tỉ lệ thành công là 70% [1]. 2 Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, kỹ thuật ECMO được triển khai áp dụng từ năm 2013 trên hai bệnh nhân phù phổi cấp/suy tim cấp sau phẫu thuật tim và suy hô hấp cấp do viêm phổi nặng cho thấy hiệu quả tích cực [8]. Tuy nhiên, một số khía cạnh như các chỉ định ECMO là gì, hiệu quả điều trị bằng ECMO tại Bệnh viện Nhi Trung ương như thế nào, các biến chứng thường gặp là gì, và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vẫn chưa được nghiên cứu thống kê đầy đủ.

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Chỉ định và một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị hỗ trợ bằng ECMO tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng giai đoạn 2019-2021” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá chỉ định hỗ trợ ECMO tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị hỗ trợ ECMO tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.

Lịch sử phát triển ECMO là tên viết tắt của Extracorporeal Membrane Oxygenation có nghĩa là phương pháp “trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể”. Đây là một kỹ thuật bắc cầu tim phổi, sử dụng tuần hoàn và trao đổi oxy bên ngoài cơ thể nhằm mục đích hỗ trợ chức năng sống ở các bệnh nhân có tình trạng suy tuần hoàn và/hoặc suy hô hấp nặng mà các biện pháp thường quy khác không có hiệu quả. Sau hơn một thập kỉ nghiên cứu trên động vật, năm 1971 ECMO lần đầu tiên được thực hiện thành công trên bệnh nhân 24 tuổi được chẩn đoán ARDS sau chấn thương với thời gian chạy máy khoảng 75 giờ [25]. Đến năm 1975 có khoảng 20 trường hợp hỗ trợ ECMO thành công trong điều trị suy hô hấp đã được báo cáo trong Y văn.

Trong đó có ca ECMO đầu tiên cho trẻ sơ sinh với hội chứng hít phân su [12]. Năm 1989 tổ chức hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ELSO - Extracorporeal Life Support Organization) ra đời, các trung tâm ECMO bắt đầu phát triển trên toàn thế giới, đến nay có trên 1.000 trung tâm ECMO thuộc tổ chức ELSO ở nhiều quốc gia trên thế giới. Theo thống kê của tổ chức ELSO tính đến tháng 4-2022 trên toàn thế giới có khoảng 46.698 trẻ sơ sinh được sử dụng ECMO và 33.064 trẻ em ngoài sơ sinh được sử dụng kỹ thuật ECMO [22].1: Số trƣờng hợp áp dụng ECMO theo thống kê của tổ chức ELSO [22] Nhóm Nhóm bệnh Tổng Bệnh nhân Tỉ lệ Số bệnh Tỉ lệ tuổi số sống sau nhân sống ECMO lúc ra viện Sơ Phổi 34151 29,899 87% 24,949 73% sinh Tim mạch 10127 7.000 69% 4,487 44% Ngừng tim 2420 1,685 69% 1,031 42% Trẻ Phổi 11850 8.621 72% 7,235 61% em Tim mạch 15083 10.500 60,8% Ở Việt Nam, ECMO được bắt đầu triển khai từ năm 2009 tại Bệnh viện trung ương Huế và Bệnh viện Chợ Rẫy. Năm 2013, Trần Minh Điển và các cộng sự đã báo cáo hai trường hợp phù phổi cấp/suy tim cấp sau phẫu thuật và suy hô hấp cấp do viêm phổi nặng đã thực hiện thành công tại Bệnh viện Nhi Trung ương [8].

Sinh lý hô hấp và tuần hoàn trong ECMO. Sinh lý hô hấp 1. Trao đổi khí ở tuần hoàn tự nhiên Oxy đi vào cơ thể qua vùng hầu họng do áp lực riêng phần ở khu vực này tương đương áp suất khí quyển của không khí (khoảng 159 mmHg). Oxy đi qua các đường dẫn khí (khí quản, phế quản, tiểu phế quản - gọi chung là khoảng chết giải phẫu) được làm ấm, và làm ẩm trước khi đi vào phế nang [6], [12].

Áp suất riêng phần của oxy trong phế nang thấp hơn không khí xung quanh (khoảng 100 mmHg), theo cơ chế vật lý oxy khuếch tán vào các mao mạch phổi và gắn với hemoglobin trong hồng cầu. Máu giàu oxy trong hệ tĩnh mạch phổi về tim trái để đi vào hệ thống đại tuần hoàn. 5 Máu giàu oxy theo hệ thống động mạch đến mao mạch ở các mô, trong điều kiện nội môi bình thường xảy ra quá trình chuyển hoá hiếu khí, phản ứng thuận nghịch oxy phân ly khỏi hemoglobin để tham gia các quá trình chuyển hoá hiếu khí. Sau quá trình này, áp lực riêng phần oxy trong máu tĩnh mạch là 40 mmHg, tương đương SpO2 75% [6], [12].

Ngược với oxy, ở mô do chênh lệnh phân áp, CO2 khuếch tán từ dịch kẽ vào huyết tương dưới dạng hoà tan và vào hồng cầu. Trong hồng cầu, một phần CO2 kết hợp với hemoglobin (Hb) tạo HbCO2, một phần kết hợp H2O dưới tác dụng enzym carbonic anhydrase tạo ra H+ và HCO3¯. HCO3¯ khuếch tán từ hồng cầu ra huyết tương kết hợp với protein và các muối kiềm [6]. Tại phổi, các quá trình xảy ra theo chiều ngược lại.

CO2 khuyết tán từ máu vào phổi và oxy khuếch tán vào máu, kết quả máu tĩnh mạch phổi có nồng độ oxy cao và nồng độ CO2 thấp. Sinh lý trao đổi khí trong ECMO Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể cho bệnh nhân suy hô hấp dựa trên nguyên tắc trao đổi khí tương tự trong vòng tuần hoàn tự nhiên, cơ chế chuyển động của khí được xác định bởi chênh lệch áp suất riêng phần giữa các khu vực khác nhau theo chiều bậc thang gradien áp suất. Trong phương pháp hỗ trợ này, hệ thống ECMO hoạt động như một lá phổi nhân tạo. VV-ECMO hoạt động bằng cách hút máu nghèo oxy từ tĩnh mạch bệnh nhân, bơm nó qua màng trao đổi khí, sau đó đưa máu giàu oxy trở lại hệ thống tĩnh mạch, còn trong VA-ECMO, máu giàu oxy được bơm về hệ thống động mạch.

Phổi bệnh nhân chỉ hoạt động một phần trong ECMO, quá trình trao đổi khí xảy ra trong bộ tạo oxy màng hay có thể gọi là phổi nhân tạo. Với tất cả các loại ECMO, quá trình trao đổi khí xảy ra bằng cách khuếch tán O2 và CO2 qua màng tạo oxy. Dòng máu qua một buồng của oxygenator (quả phổi) và được cung cấp khí liên tục, dòng khí này gọi là khí quét, thường bao gồm 100% oxy. Sau đó, dòng máu tiếp tục chảy qua buồng khác của quả phổi.

Tương tự trong phế nang của phổi, máu tĩnh mạch có nồng độ O2 thấp và CO2 cao (PaO2 40 mmHg – PaCO2 45 mmHg), O2 sẽ khuếch tán từ buồng khí (PaO2 600 mmHg và PaCO2 0 6 mmHg) vào máu, còn CO2 sẽ khuếch tán ra ngoài, sau đó được đẩy ra khỏi cửa thoát khí. Máu đi ra từ máy ECMO sẽ có nồng độ oxy cao và CO2 thấp tương tự như máu động mạch [12]. Cung cấp oxy trong tuần hoàn ECMO Giống với DO2 trong tuần hoàn tự nhiên xác định bằng cung lượng tim (cardiac output) và CaO2, oxy cung cấp trong ECMO được tính bằng tốc độ dòng máu và nồng độ oxy trong khí sau màng. ECMO-DO2 = Csau phổi nhân tạoO2 x dòng ECMO.

Do đó:DO2 = CvO2 x CO+ ECMO-DO2 Theo các công thức trên, trong điều kiện nồng độ oxy ổn định, DO2 trong ECMO tỉ lệ thuận với tốc độ dòng máu của hệ thống ECMO. Vì tuần hoàn ECMO và tuần hoàn hệ thống hoạt động theo một trình tự, tốc độ dòng máu của hệ thống ECMO càng cao có nghĩa tỉ lệ cung cấp oxy cho mô càng cao. Ví dụ: cung lượng tim toàn phần của bệnh nhân là 6l/ph, và tốc độ dòng ECMO là 4l/ph  2/3 lượng máu của bệnh nhân được cung cấp oxy từ hệ thống ECMO, 1/3 được cung cấp bởi phổi. Vì cung lượng tim thực tế của bệnh nhân lớn hơn tốc độ dòng máu ECMO, do đó oxy hệ thống sẽ là hỗn hợp của oxy từ ECMO và từ tuần hoàn tự nhiên [12].

Ngoài tốc độ dòng ECMO, các yếu tố khác ảnh hưởng đến quá trình oxy hoá của bệnh nhân bao gồm cung lượng tim của bệnh nhân, tiêu thụ oxy ở mô và chức năng trao đổi khí của phổi. Đào thải CO2 trong tuần hoàn ECMO Trong khi trao đổi oxy phụ thuộc chính vào tốc độ dòng, thì đào thải CO2 phụ thuộc vào tốc độ dòng khí lưu thông. Do tính hòa tan của CO2 cao, khả năng trao đổi CO2 qua màng nhanh gấp 6 lần trao đổi O2. Để đảm bảo vận chuyển và đào thải CO2 được tối ưu, cần phải duy trì đủ một mức chênh lệch áp lực CO2 qua màng trao đổi.

Mức chênh lệch này được duy trì bằng cung cấp luồng khí lưu thông liên tục giàu O2, CO2 thấp [12].