Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó

Luận văn thạc sĩ trình bày kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

• Tác giả: Lâm Thanh Hải
• Người hướng dẫn: Ts. Trần Chiến
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• CHỮ VIẾT TẮT
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. MỤC LỤC
• 2.1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2.2. Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối
• 2.3. Phôi thai học
• 2.4. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành
• 2.5. Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước kĩ thuật hai bó
• 2.6. Trên thế giới
• 2.7. Tại Việt Nam
• 2.8. Kết quả so sánh giữa 1 bó và 2 bó của một số tác giả trong cùng thời điểm
• 2.9. Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng theo kĩ thuật 2 bó
• 2.9.1. Nhiễm trùng sau phẫu thuật
• 2.9.2. Tuổi bệnh nhân
• 2.9.3. Nguyên nhân chấn thương và tổn thương kèm theo
• 2.9.4. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật
• 2.9.5. Hạn chế gấp duỗi gối, cứng khớp gối sau phẫu thuật
• 2.9.6. Lỏng gối, khớp gối mất vững
• 2.10. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.10.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.10.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.10.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.10.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.10.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.10.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.10.5.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.10.5.3. Các biến số trong nghiên cứu
• 2.10.5.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật
• 2.10.5.5. Đánh giá yếu tố ảnh hưởng
• 2.10.5.6. Các kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.10.5.7. Chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước
• 2.10.5.8. Kỹ thuật phẫu thuật
• 2.10.5.9. Phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật
• 2.10.5.10. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.10.5.10.1. Phương pháp thu thấp số liệu
• 2.10.5.10.2. Phương pháp xử lí số liệu
• 2.10.5.11. Đạo đức nghiên cứu
• 2.11. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 2.11.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 2.11.2. Phân bố chân bị tổn thương
• 2.11.3. Nguyên nhân và thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật
• 2.11.4. Các nghiệm pháp lâm sàng
• 2.11.5. Kết quả phẫu thuật
• 2.11.5.1. Kết quả gần
• 2.11.5.2. Kết quả xa
• 2.11.6. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật
• 2.11.6.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 2.11.6.2. Đặc điểm tổn thương
• 2.11.6.3. Đặc điểm lâm sàng
• 2.11.6.4. Kết quả phẫu thuật
• 2.11.6.5. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật
• 2.11.6.6. Đặc điểm về kích thước mảnh ghép
• 2.11.6.7. Phương tiện và kĩ thuật đánh giá mức độ lỏng gối
• 2.11.6.8. Đánh giá chức năng của khớp gối chúng tôi dựa vào thang điểm Lysholm
• 2.12. DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ
• 2.13. BỆNH ÁN MINH HỌA
• 2.14. DANH SÁCH BỆNH NHÂN
• 2.15. DANH MỤC BẢNG
• 2.16. DANH MỤC HÌNH
• 2.17. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• 2.18. Chương 1: TỔNG QUAN
• 2.18.1. Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối
• 2.18.2. Phôi thai học
• 2.18.3. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối

Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả cho các tổn thương dây chằng chéo trước. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, kỹ thuật này đã được triển khai từ năm 2013 và đã mang lại nhiều kết quả khả quan. Việc hiểu rõ về quy trình phẫu thuật, cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả là rất quan trọng để nâng cao chất lượng điều trị.

1.1. Giới thiệu về dây chằng chéo trước và vai trò của nó

Dây chằng chéo trước (DCCT) có vai trò quan trọng trong việc giữ vững khớp gối. Tổn thương DCCT thường xảy ra trong các hoạt động thể thao hoặc tai nạn giao thông, dẫn đến mất vững khớp gối và giảm khả năng vận động.

1.2. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT từ năm 2013. Kỹ thuật này đã được cải tiến qua các năm, với nhiều nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.

II. Những thách thức trong phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước

Mặc dù phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại một số thách thức cần được giải quyết. Các vấn đề như thời gian hồi phục, biến chứng sau phẫu thuật và khả năng tái phát tổn thương là những yếu tố quan trọng cần được xem xét.

2.1. Thời gian hồi phục và chăm sóc sau phẫu thuật

Thời gian hồi phục sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT thường kéo dài từ 6 đến 12 tháng. Chăm sóc sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra thuận lợi.

2.2. Biến chứng và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Các biến chứng như nhiễm trùng, lỏng gối và cứng khớp gối có thể xảy ra sau phẫu thuật. Những yếu tố như tuổi tác, mức độ tổn thương và thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến kết quả.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hiệu quả

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên được thực hiện theo phương pháp hai bó. Phương pháp này đã cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội so với phương pháp một bó, đặc biệt trong việc khôi phục chức năng khớp gối.

3.1. Kỹ thuật hai bó trong phẫu thuật tái tạo dây chằng

Kỹ thuật hai bó giúp tái tạo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trước gần giống với tự nhiên, từ đó cải thiện độ vững chắc của khớp gối và giảm thiểu nguy cơ tái phát tổn thương.

3.2. Quy trình phẫu thuật và các bước thực hiện

Quy trình phẫu thuật bao gồm các bước chuẩn bị, thực hiện phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật. Mỗi bước đều cần được thực hiện cẩn thận để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.

IV. Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ thành công cao. Nhiều bệnh nhân đã phục hồi tốt và trở lại với các hoạt động thể thao sau phẫu thuật.

4.1. Đánh giá kết quả gần và xa sau phẫu thuật

Kết quả gần cho thấy nhiều bệnh nhân đạt được điểm số cao trong các thang đo chức năng khớp gối. Kết quả xa cũng cho thấy sự cải thiện đáng kể trong khả năng vận động và chất lượng cuộc sống.

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Các yếu tố như tuổi tác, mức độ tổn thương và thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật có ảnh hưởng lớn đến kết quả cuối cùng. Việc phân tích các yếu tố này giúp cải thiện quy trình điều trị.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước

Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã đạt được nhiều thành công. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

5.1. Tương lai của phẫu thuật nội soi trong điều trị tổn thương dây chằng

Với sự phát triển của công nghệ và kỹ thuật phẫu thuật, tương lai của phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hứa hẹn sẽ mang lại nhiều tiến bộ trong điều trị.

5.2. Nhu cầu nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của các phương pháp mới trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước, từ đó nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối 1. Phôi thai học Dây chằng chéo trước hình thành vào tuần thứ 8 của thời kỳ bào thai, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9, và từ tuần thứ 20 dây chằng chéo trước khớp gối đã có cấu trúc giải phẫu tương tự ở người trưởng thành [8], [1]. Hình cắt dọc DCCT bào thai, mũi tên chỉ hai bó TT(AM) và SN(PL).

Hình ảnh DCCT 20 tuần với hai bó TT(AM) và SN(PL) [8]. Cấu tạo đại thể: Dây chằng chéo trước đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó trước trong (TT) và bó sau ngoài (SN) như ở người trưởng thành. Vị trí bám vào mâm chày và lồi cầu xương đùi: Khớp gối bào thai, vị trí bám của DCCT vào lồi cầu xương đùi cũng tương tự như ở người trưởng thành, đó là phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi. Diện bám có hình bầu dục, đứng dọc khi gối ở tư thế duỗi và nằm ngang khi gối ở tư thế gấp.

Tại mâm chày, bó trước trong (TT) của DCCT nằm phía ngoài và sau chỗ bám của sừng trước sụn chêm trong (SCT) và mở rộng ra sừng trước sụn chêm ngoài còn bó sau ngoài (SN) nằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài (SCN), phía sau và ngoài so với bó trước trong. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành 1. Vị trí DCCT nằm hoàn toàn trong hố gian lồi cầu của đầu dưới xương đùi và vì thế không tiếp xúc với bao khớp.

Nó được bao quanh bởi lớp mô liên kết, từ đó có mạch máu cung cấp cho DCCT, xuất phát từ động mạch gối giữa. Diện tích bám vào xương chày và xương đùi rộng nên các thớ sợi có chiều dài khác nhau khi đi từ xương chày đến xương đùi [1]. DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chầy (là nhánh khớp sau của thần kinh chầy). Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dây chằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi và một lượng nhỏ thụ thể cảm giác đau [8], [9].3: Vị trí DCCT trong hố gian lồi cầu [57].

Kích thước của dây chằng chéo trước Chiều dài trung bình của DCCT là 38mm, và bề rộng là 11mm [9]. Điểm qua các nghiên cứu của các tác giả, chúng tôi nhận thấy chiều dài trung bình của DCCT trong các nghiên cứu có sự chênh lệch nhau giữa các nghiên cứu trên phẫu tích xác và nghiên cứu trên hình ảnh học [9]. Sự phân bó của dây chằng chéo trước Girgis và cộng sự đã chia DCCT thành 2 bó: bó trước trong nhỏ hơn và bó sau ngoài lớn hơn. Cách chia này đã được chấp nhận dựa trên những hiểu biết sau này về chức năng của DCCT [6].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 Anikar Chhabra và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên tử thi cũng thấy rằng DCCT chia ra hai bó là bó trước trong và sau ngoài [18]. Khi khớp gối vận động gấp từ 00 đến 900, bó trước trong sẽ căng dần và bó sau ngoài sẽ bị chùng lại. Có nghĩa là, khi khớp gối duỗi các bó sợi trước trong bị chùng lại, các bó sợi sau ngoài căng có tác dụng tích cực giữ cho xương chày không bị trượt ra trước. Ngược lại, khi khớp gối gấp các bó sợi trước trong căng và các bó sợi sau ngoài sẽ chùng.

Như vậy, khi khớp gối vận động, các bó sợi của DCCT sẽ có độ căng rất khác nhau. Điều này giải thích tại sao trong chấn thương có những trường hợp đứt bán phần hoặc đứt không hoàn toàn dây chằng chéo trước [18], [43], [58]. Chức năng của dây chằng chéo trước Theo Girgis F.L DCCT có các chức năng chính sau [11]: Hình 1.4: Biến đổi của DCCT khi gấp 900 và duỗi gối [11] - Giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. Chức năng này là quan trọng nhất.

- Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi gối cùng với sự phối hợp của DCBN và DCCS. - Phối hợp cùng với bao khớp, DCBT, DCCS giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 - Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi gối khi phối hợp với DCBN, DCBT và DCCS. - Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với DCCS, lồi cầu đùi và hai sụn chêm.

- Phối hợp với DCCS, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng khoeo chéo, lồi cầu đùi và hai sụn chêm có tác dụng giữ cho khớp gối không duỗi quá mức. - Cùng với dây chằng chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp. Giải phẫu điểm bám DCCT vào lồi cầu xương đùi Kích thước diện bám xương đùi rất khác nhau ở các nghiên cứu trước đây [49], [22]. Nhìn chung diện bám của dây chằng chéo trước tại lồi cầu ngoài xương đùi có hình bán nguyệt.

Đường kính dài là 17,4 mm và đường kính ngắn là 8 mm [9], [11].5: Các hình thái vị trí bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT trong đó bó TT màu đỏ, bó SN màu xanh [9] LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 Có 2 mốc giải phẫu quan trọng: Gờ liên lồi cầu ngoài (Resident’s ridge) là giới hạn phía trước của điểm bám DCCT và gờ liên bó (Bifurcate rigde) chạy vuông góc với gờ liên lồi cầu ngoài và phân chia ranh giới 2 bó TT và SN [9], [22], [52].6: Đường Bifurcate rigde (Mũi tên trắng) và đường Resident’s ridge (Mũi tên đen dài) [52]. Tương quan vị trí bám của 2 bó DCCT: Khi gấp gối bó trước trong nằm cao hơn và sau hơn so với bó sau ngoài, khoảng cách từ trung tâm của bó trước trong đến đường liên lồi cầu vào khoảng 5-6mm. Trên mặt phẳng đứng ngang, vị trí trung tâm của bó trước trong tương ứng khoảng 10h30 (đối với bên phải) và 1h30 (đối với bên trái) [55], [29]. Bó sau ngoài nằm phía trước và dưới so với bó trước trong, khoảng cách từ trung tâm của bó sau ngoài đến bờ sụn phía dưới của lồi cầu ngoài xương đùi là khoảng 3mm.

Trên mặt phẳng đứng ngang, vị trí của bó sau ngoài tương ứng là 9h (đối với bên phải) và 3h (đối với bên trái). Khoảng cách trung tâm của 2 bó vào khoảng 8-10mm [9], [38]. Xác định vị trí tương quan giữa các bó trên phim XQ thường qui và trên CT 3D dựa trên đường Blumensaat và tính theo tỷ lệ phần trăm. Đường Blumensaat là hình ảnh của khe liên lồi cầu xương đùi trên phim XQ gối nghiêng giới hạn bởi 2 điểm: điểm phía sau là điểm gặp nhau của đường này với bờ sau lồi cầu đùi, điểm phía trước là điểm gặp nhau của đường này với bờ dưới của lồi cầu đùi.

Tâm của bó trước trong bằng 26,4% chiều dài đường Blumensaat và LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 tâm của bó sau ngoài chiếm khoảng 32,4% tính từ điểm phía sau của đường này [1], [9], [21], [16].7: Tương quan giữa hai bó TT và SN trên phim Xquang lồi cầu đùi [7]. Giải phẫu điểm bám dây chằng chéo trước vào mâm chày Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước mâm chày 10-14mm, kéo dài vào phía trong và nằm phía trong gai chày ngoài, cách bờ trước của DCCS khoảng 6-7mm [7]. Chiều rộng diện bám xấp xỉ 11mm (từ 8-12mm), dài theo hướng trước sau khoảng 17mm (từ 14-21mm) [9], [7]. - Tương tự ở lồi cầu đùi, ở mâm chày có 1 mốc giải phẫu được mô tả và có vai trò định hướng khi thực hiện phẫu thuật nội soi, đó là “ Retroeminence ridge” (viết tắt là RER).

Gờ này nằm ngay phía trước vị trí bám của DCCS vào mâm chày [11], [7].8: Hình minh họa vị trí gờ RER (điểm g), a là điểm bờ trước diện bám,b là điểm bờ sau diện bám, c là điểm bờ ngoài diện bám, d là điểm LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 bờ sau diện bám, e là tâm bó trước trong, f là tâm bó sau ngoài, h là bờ sau mâm chày, i là bờ trước mâm chày, I bờ ngoài mâm chày, m là bờ trong mâm chày [8]. Trong tương quan hai bó thì bó trước trong nằm phía trước bó sau ngoài. Tâm của bó trước trong cách bờ trước của mâm chày 13-17mm và thẳng hàng với bờ sau sừng trước sụn chêm ngoài. Khoảng cách từ tâm của bó trước trong đến gờ RER là 17,5mm và khoảng cách của tâm bó trước trong tới tâm của bó sau ngoài là 8,4mm.

Khoảng cách từ tâm của bó sau tới bờ trước của mâm chày là 20-25mm. Khoảng cách từ bờ sau của DCCT đến gờ RER khoảng 7,5mm, nhỏ nhất là 2,2mm, trung bình là 5,59mm [11], [16]. Vị trí chỗ bám DCCT vào mâm chày trên XQ quy ước được xác định dựa trên đường Amis Jacob. Đường này là đường kẻ từ điểm sau nhất của mâm chày ngoài và song song với mặt mâm chày.

Khoảng cách từ bờ trước của đường Amis Jacob đến tâm của bó trước trong chiếm 36% chiều dài đường Amis Jacob và tâm của bó sau ngoài chiếm 52% chiều dài của đường này [11], [7], [16].9: Hình minh họa vị trí tâm bó trước trong (điểm e) và tâm bó sau ngoài (điểm f) trên đường Amis-Jakob [5], [8]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước Khả năng chịu tác động của lực căng dãn: Lực căng tối đa làm đứt dây chằng, lực căng này có thể lên đến 2000N đối với dây chằng bình thường [11]. Biến dạng đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạng thái như ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu.

Johnson cho thấy DCCT có khả năng giãn và đàn hồi khoảng 20 - 25% độ dài so với dây chằng nguyên thủy. Nếu lực tác động lớn làm cho dây chằng giãn, không còn khả năng trở lại nguyên trạng ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu, khi đó dây chằng bị giãn không hồi phục [11]. Độ chắc là khả năng chống lại lực tác động gây ra sự biến dạng của dây chằng. Trong quá trình vận động dây chằng chéo trước có thể chịu lực tới 2000N, nó chịu khoảng 4 triệu chu kỳ lực một năm.

Dây chằng chéo trước nhanh chóng phục hồi độ chắc và chiều dài sau khi lực tác động theo chu kỳ ngưng lại, lực đề kháng của hệ thống xương - dây chằng - xương giảm dưới tác động giảm của lực có chu kỳ.