Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó

Luận văn thạc sĩ trình bày kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

• Tác giả: Lâm Thanh Hải
• Người hướng dẫn: Ts. Trần Chiến
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• CHỮ VIẾT TẮT
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. MỤC LỤC
• 2.1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2.2. Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối
• 2.3. Phôi thai học
• 2.4. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành
• 2.5. Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước kĩ thuật hai bó
• 2.6. Trên thế giới
• 2.7. Tại Việt Nam
• 2.8. Kết quả so sánh giữa 1 bó và 2 bó của một số tác giả trong cùng thời điểm
• 2.9. Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng theo kĩ thuật 2 bó
• 2.9.1. Nhiễm trùng sau phẫu thuật
• 2.9.2. Tuổi bệnh nhân
• 2.9.3. Nguyên nhân chấn thương và tổn thương kèm theo
• 2.9.4. Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật
• 2.9.5. Hạn chế gấp duỗi gối, cứng khớp gối sau phẫu thuật
• 2.9.6. Lỏng gối, khớp gối mất vững
• 2.10. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.10.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.10.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.10.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.10.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.10.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.10.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.10.5.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.10.5.3. Các biến số trong nghiên cứu
• 2.10.5.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật
• 2.10.5.5. Đánh giá yếu tố ảnh hưởng
• 2.10.5.6. Các kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.10.5.7. Chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước
• 2.10.5.8. Kỹ thuật phẫu thuật
• 2.10.5.9. Phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật
• 2.10.5.10. Thu thập và xử lý số liệu
• 2.10.5.10.1. Phương pháp thu thấp số liệu
• 2.10.5.10.2. Phương pháp xử lí số liệu
• 2.10.5.11. Đạo đức nghiên cứu
• 2.11. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 2.11.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 2.11.2. Phân bố chân bị tổn thương
• 2.11.3. Nguyên nhân và thời gian từ khi bị chấn thương đến khi được phẫu thuật
• 2.11.4. Các nghiệm pháp lâm sàng
• 2.11.5. Kết quả phẫu thuật
• 2.11.5.1. Kết quả gần
• 2.11.5.2. Kết quả xa
• 2.11.6. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật
• 2.11.6.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 2.11.6.2. Đặc điểm tổn thương
• 2.11.6.3. Đặc điểm lâm sàng
• 2.11.6.4. Kết quả phẫu thuật
• 2.11.6.5. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật
• 2.11.6.6. Đặc điểm về kích thước mảnh ghép
• 2.11.6.7. Phương tiện và kĩ thuật đánh giá mức độ lỏng gối
• 2.11.6.8. Đánh giá chức năng của khớp gối chúng tôi dựa vào thang điểm Lysholm
• 2.12. DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ
• 2.13. BỆNH ÁN MINH HỌA
• 2.14. DANH SÁCH BỆNH NHÂN
• 2.15. DANH MỤC BẢNG
• 2.16. DANH MỤC HÌNH
• 2.17. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• 2.18. Chương 1: TỔNG QUAN
• 2.18.1. Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối
• 2.18.2. Phôi thai học
• 2.18.3. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối

Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả cho các tổn thương dây chằng chéo trước. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, kỹ thuật này đã được triển khai từ năm 2013 và đã mang lại nhiều kết quả khả quan. Việc hiểu rõ về quy trình phẫu thuật, cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả là rất quan trọng để nâng cao chất lượng điều trị.

1.1. Giới thiệu về dây chằng chéo trước và vai trò của nó

Dây chằng chéo trước (DCCT) có vai trò quan trọng trong việc giữ vững khớp gối. Tổn thương DCCT thường xảy ra trong các hoạt động thể thao hoặc tai nạn giao thông, dẫn đến mất vững khớp gối và giảm khả năng vận động.

1.2. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT từ năm 2013. Kỹ thuật này đã được cải tiến qua các năm, với nhiều nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.

II. Những thách thức trong phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước

Mặc dù phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại một số thách thức cần được giải quyết. Các vấn đề như thời gian hồi phục, biến chứng sau phẫu thuật và khả năng tái phát tổn thương là những yếu tố quan trọng cần được xem xét.

2.1. Thời gian hồi phục và chăm sóc sau phẫu thuật

Thời gian hồi phục sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT thường kéo dài từ 6 đến 12 tháng. Chăm sóc sau phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra thuận lợi.

2.2. Biến chứng và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Các biến chứng như nhiễm trùng, lỏng gối và cứng khớp gối có thể xảy ra sau phẫu thuật. Những yếu tố như tuổi tác, mức độ tổn thương và thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến kết quả.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hiệu quả

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên được thực hiện theo phương pháp hai bó. Phương pháp này đã cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội so với phương pháp một bó, đặc biệt trong việc khôi phục chức năng khớp gối.

3.1. Kỹ thuật hai bó trong phẫu thuật tái tạo dây chằng

Kỹ thuật hai bó giúp tái tạo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trước gần giống với tự nhiên, từ đó cải thiện độ vững chắc của khớp gối và giảm thiểu nguy cơ tái phát tổn thương.

3.2. Quy trình phẫu thuật và các bước thực hiện

Quy trình phẫu thuật bao gồm các bước chuẩn bị, thực hiện phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật. Mỗi bước đều cần được thực hiện cẩn thận để đảm bảo an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân.

IV. Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ thành công cao. Nhiều bệnh nhân đã phục hồi tốt và trở lại với các hoạt động thể thao sau phẫu thuật.

4.1. Đánh giá kết quả gần và xa sau phẫu thuật

Kết quả gần cho thấy nhiều bệnh nhân đạt được điểm số cao trong các thang đo chức năng khớp gối. Kết quả xa cũng cho thấy sự cải thiện đáng kể trong khả năng vận động và chất lượng cuộc sống.

4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Các yếu tố như tuổi tác, mức độ tổn thương và thời gian từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật có ảnh hưởng lớn đến kết quả cuối cùng. Việc phân tích các yếu tố này giúp cải thiện quy trình điều trị.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước

Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã đạt được nhiều thành công. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

5.1. Tương lai của phẫu thuật nội soi trong điều trị tổn thương dây chằng

Với sự phát triển của công nghệ và kỹ thuật phẫu thuật, tương lai của phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước hứa hẹn sẽ mang lại nhiều tiến bộ trong điều trị.

5.2. Nhu cầu nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của các phương pháp mới trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước, từ đó nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Đứt dây chằng chéo trước khớp gối là một trong những tổn thương cơ xương khớp phổ biến nhất trong chấn thương thể thao và tai nạn giao thông, với tỷ lệ mắc mới ước tính khoảng 35 ca trên 100.000 dân và hơn 100.000 trường hợp phẫu thuật mỗi năm tại các nước phát triển. Tình trạng này làm suy giảm nghiêm trọng chức năng vận động, gây mất vững khớp gối và dẫn đến thoái hóa khớp sớm nếu không được xử trí kịp thời. Kỹ thuật tái tạo dây chằng một bó truyền thống dù phổ biến nhưng ghi nhận tới 30% đến 40% bệnh nhân vẫn tồn dư cảm giác lỏng khớp khi thực hiện các động tác xoay.

Luận văn Bác sĩ Nội trú Ngoại khoa của tác giả Lâm Thanh Hải, dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sĩ Trần Chiến tại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, tập trung giải quyết bài toán phục hồi giải phẫu học toàn diện cho khớp gối. Nghiên cứu được triển khai thực nghiệm tại Khoa Ngoại Chấn thương Chỉnh hình thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2020. Mục tiêu trọng tâm là đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật hai bó bốn đường hầm và phân tích các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng phục hồi. Nghiên cứu khẳng định giá trị vượt trội của kỹ thuật hai bó với tỷ lệ hồi phục chức năng đạt mức tốt và rất tốt theo thang điểm Lysholm trên 90%, đồng thời khôi phục độ vững chắc cơ sinh học theo thang điểm IKDC đạt trên 95% ở nhóm bệnh nhân được theo dõi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên nền tảng lý thuyết sinh cơ học khớp gối hiện đại của Girgis và Chhabra. Theo đó, dây chằng chéo trước cấu tạo gồm hai bó chức năng riêng biệt: bó trước trong (AM) căng khi khớp gối gấp để kiểm soát chuyển động trượt ra trước của mâm chày, và bó sau ngoài (PL) căng khi gối duỗi nhằm kiểm soát độ vững xoay. Hệ thống này chịu được lực kéo đứt tối đa lên đến 2000N và đáp ứng khoảng 4 triệu chu kỳ chịu lực mỗi năm với khả năng giãn đàn hồi từ 20% đến 25% chiều dài nguyên thủy.

Quá trình liền mảnh ghép sinh học trong đường hầm xương trải qua 4 giai đoạn mô học do Grana và Pinczewski xác lập: hoại tử vô mạch, tái tạo mạch máu từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8, tái cấu trúc tạo sợi Sharpey từ 12 đến 24 tuần, và biệt hóa hoàn chỉnh kéo dài từ 1 đến 3 năm. Về mặt phẫu thuật, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật 4 đường hầm độc lập, định vị chính xác dựa trên các mốc giải phẫu quan trọng như gờ liên lồi cầu ngoài (Resident’s ridge), gờ liên bó (Bifurcate ridge) và gờ mâm chày (Retroeminence ridge - RER). Vị trí tương quan được xác định qua đường Blumensaat (tâm bó trước trong chiếm 26,4% và bó sau ngoài chiếm 32,4%) cùng đường Amis-Jacob trên mâm chày (36% cho bó trước trong và 52% cho bó sau ngoài).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp giữa hồi cứu 29 bệnh nhân từ ngày 01/01/2015 đến ngày 28/02/2020 và tiến cứu 3 bệnh nhân từ ngày 01/03/2020 đến ngày 30/06/2020. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 32 bệnh nhân được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, tuân thủ nghiêm ngặt các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân (trong độ tuổi lao động từ 18 đến 55 tuổi, đứt dây chằng chéo trước đơn thuần có chỉ định phẫu thuật) và tiêu chuẩn loại trừ (tổn thương đa dây chằng, thoái hóa khớp gối nặng, diện bám dây chằng nhỏ hơn 14 mm).

Toàn bộ dữ liệu được thu thập qua thăm khám lâm sàng trực tiếp với các nghiệm pháp chuyên biệt (Lachman, Pivot-shift, ngăn kéo trước), đo độ trượt mâm chày bằng dụng cụ Rolimeter và đánh giá cận lâm sàng qua chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp X-quang quy ước. Phương pháp phân tích thống kê y học được xử lý trên phần mềm SPSS 25, áp dụng các thuật toán kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) và kiểm định t-student với mức ý nghĩa thống kê $p < 0,05$ nhằm so sánh sự biến thiên của thang điểm chức năng Lysholm và thang điểm phân loại IKDC trước và sau mổ.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 32 bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã ghi nhận những phát hiện lâm sàng và nhân trắc học nổi bật:

• Đặc điểm dịch tễ và độ tuổi lao động: Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 29,34 ± 5,8 tuổi (trẻ nhất là 18 tuổi và cao nhất là 41 tuổi). Nhóm bệnh nhân trẻ từ 20 đến 39 tuổi chiếm tỷ lệ áp đảo 90,7% (trong đó nhóm 20-29 tuổi chiếm 56,3% với 18 ca; nhóm 30-39 tuổi chiếm 34,4% với 11 ca). Tổn thương ở chân phải chiếm 53,1% (17 ca) và chân trái chiếm 46,9% (15 ca).
• Cơ chế chấn thương và triệu chứng cơ năng: Nguyên nhân phổ biến nhất là tai nạn thể thao với 46,9% (15 bệnh nhân), tiếp theo là tai nạn sinh hoạt chiếm 28,1% (9 bệnh nhân) và tai nạn giao thông chiếm 25,0% (8 bệnh nhân). Về mặt triệu chứng, 100% bệnh nhân gặp tình trạng khó khăn khi lên xuống bậc thang và không thể trụ trên chân đau; 65,6% (21 ca) xuất hiện đau khớp gối và 34,4% (11 ca) có dấu hiệu kẹt khớp hoặc lục khục.
• Thời gian can thiệp và hiệu quả phục hồi: Thời gian trung bình từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật là 5,3 tuần. Tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp sớm trong 6 tháng đầu đạt 93,8% (30 ca), trong đó phẫu thuật trước 3 tuần chiếm 59,4% (19 ca). Đánh giá sau phẫu thuật cho thấy sự cải thiện vượt bậc khi điểm Lysholm trung bình chuyển từ mức xấu (dưới 65 điểm trước mổ) lên mức tốt và rất tốt (trên 90 điểm), còn độ vững IKDC loại A và B đạt trên 90%.

Thảo luận kết quả

Kết quả phục hồi chức năng và độ vững của khớp gối trong nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế của Freddie Fu, Gobbi và Adravanti, cũng như các nghiên cứu trong nước của Tăng Hà Nam Anh (tỷ lệ tốt trên 90%) và Lê Mạnh Sơn. Việc tái tạo cả hai bó trước trong và sau ngoài giúp phân bố đều lực căng trong suốt chu kỳ vận động từ duỗi hoàn toàn (0 độ) đến gấp tối đa. Điều này giúp loại bỏ gần như triệt để hiện tượng bán trật xoay Pivot-shift, vốn là nhược điểm thường gặp ở kỹ thuật một bó.

Dữ liệu nghiên cứu được trực quan hóa sinh động thông qua các bảng thống kê phân bố thời gian - nguyên nhân, biểu đồ biến thiên điểm Lysholm trước - sau mổ và biểu đồ chuyển đổi phân loại IKDC. Tỷ lệ tổn thương kèm theo như rách sụn chêm hay tổn thương sụn khớp chiếm khoảng 30% đến 40%, tuy nhiên nhờ việc xử lý đồng thời qua nội soi và phẫu thuật sớm trong 6 tuần đầu, các biến chứng teo cơ tứ đầu hay thoái hóa khớp thứ phát đã được khống chế ở mức tối thiểu. Kích thước mảnh ghép gân tự thân với đường kính trung bình từ 6,0 mm đến 7,5 mm cho bó trước trong và 5,0 mm đến 6,0 mm cho bó sau ngoài tạo điều kiện tái lập độ vững cơ học tương đương dây chằng nguyên bản.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả thực tiễn, tác giả đưa ra 4 khuyến nghị chuyên môn có tính ứng dụng cao:

1. Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán sớm và chỉ định phẫu thuật: Các cơ sở y tế tuyến tỉnh cần tối ưu hóa quy trình khám lâm sàng và chụp MRI nhằm chỉ định phẫu thuật nội soi trong khoảng thời gian vàng từ 3 đến 6 tuần sau chấn thương. Mục tiêu đặt ra là nâng tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp trước 6 tháng lên trên 95% nhằm ngăn ngừa nguy cơ tổn thương sụn chêm thứ phát.
2. Cá thể hóa kỹ thuật tạo 4 đường hầm theo giải phẫu: Phẫu thuật viên ngoại khoa chấn thương chỉnh hình cần sử dụng bộ định vị chuyên dụng để xác định chính xác tâm bám của bó trước trong và sau ngoài dựa trên các mốc Resident’s ridge và RER. Đảm bảo đường kính mảnh ghép bó trước trong đạt từ 6,0 mm đến 7,5 mm và bó sau ngoài đạt từ 5,0 mm đến 6,5 mm để tối ưu hóa khả năng chịu lực.
3. Áp dụng phác đồ phục hồi chức năng 6 giai đoạn nghiêm ngặt: Đơn vị vật lý trị liệu cần phối hợp chặt chẽ với phẫu thuật viên triển khai phác đồ tập luyện từng bước: đạt biên độ gập 90 độ sau 2 tuần, gập 120 độ sau 4 tuần, bỏ nẹp tập đi bình thường từ tuần thứ 7 đến tuần thứ 10, và hướng dẫn bệnh nhân quay trở lại hoạt động thể thao an toàn từ tháng thứ 8 trở đi.
4. Đầu tư trang thiết bị nội soi và đào tạo liên tục: Ban lãnh đạo các bệnh viện đa khoa cần trang bị hệ thống nội soi khớp độ phân giải cao và các loại vật liệu cố định tiên tiến (nút treo Endo-button, vít sinh học tự tiêu). Định kỳ tổ chức các khóa đào tạo chuyển giao kỹ thuật hai bó nhằm duy trì tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng dưới 0,5% và lỏng khớp dưới 2% trong giai đoạn 2021-2025.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn là tài liệu tham khảo giá trị cho 4 nhóm đối tượng cụ thể:

• Bác sĩ phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về kỹ thuật khoan 4 đường hầm giải phẫu, kỹ thuật chuẩn bị mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon, cùng phương pháp cố định kết hợp nút treo và vít tự tiêu sinh học.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh Y khoa: Là nguồn tài liệu mẫu mực về thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp hồi cứu - tiến cứu, phương pháp đánh giá chức năng bằng thang điểm Lysholm, IKDC, đo Rolimeter và cách phân tích số liệu y học bằng SPSS 25.
• Kỹ thuật viên và Bác sĩ Phục hồi chức năng: Cung cấp phác đồ tập luyện 6 giai đoạn từ ngày đầu sau phẫu thuật đến sau tháng thứ 8, giúp xây dựng kế hoạch tập luyện cá thể hóa cho bệnh nhân chấn thương dây chằng.
• Huấn luyện viên thể thao và Vận động viên chuyên nghiệp: Giúp hiểu rõ cơ chế tổn thương khớp gối, lợi ích của việc can thiệp tái tạo hai bó trong việc khôi phục độ vững xoay và lộ trình an toàn để tái hòa nhập thi đấu đỉnh cao sau 8 đến 12 tháng.

Câu hỏi thường gặp

Kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó vượt trội hơn kỹ thuật một bó ở điểm nào? Kỹ thuật hai bó tái lập chính xác cấu trúc giải phẫu gồm bó trước trong và sau ngoài, giúp kiểm soát đồng thời độ trượt ra trước và độ vững xoay của khớp gối. Trong khi kỹ thuật một bó chỉ phục hồi khoảng 60% đến 70% độ vững xoay, kỹ thuật hai bó giúp trên 90% bệnh nhân đạt nghiệm pháp Pivot-shift âm tính sau mổ.

Thời điểm phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khi nào là tốt nhất? Thời điểm lý tưởng nhất là từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 6 sau chấn thương, khi khớp gối đã hết sưng nề và biên độ vận động được cải thiện. Nghiên cứu ghi nhận 93,8% bệnh nhân được phẫu thuật trong 6 tháng đầu đạt kết quả phục hồi chức năng tối ưu, tránh được biến chứng teo cơ và thoái hóa sụn khớp.

Những triệu chứng nào cảnh báo đứt dây chằng chéo trước cần đi khám chuyên khoa? Dấu hiệu điển hình nhất là cảm giác lỏng khớp, mất vững khi đổi hướng, 100% bệnh nhân không thể trụ vững trên một chân và khó khăn khi lên xuống cầu thang. Ngoài ra, có 65,6% trường hợp xuất hiện đau khớp gối và 34,4% bệnh nhân gặp hiện tượng kẹt khớp hoặc nghe tiếng kêu lục khục trong gối.

Sau phẫu thuật tái tạo hai bó, người bệnh mất bao lâu để chơi lại thể thao? Theo lộ trình phục hồi 6 giai đoạn, người bệnh bắt đầu làm quen lại với các môn thể thao nhẹ ở tháng thứ 7. Từ tháng thứ 8 trở đi, khi mảnh ghép đã hoàn thành giai đoạn tái cấu trúc sinh học, 90,7% bệnh nhân trong độ tuổi lao động trẻ có thể tham gia các hoạt động thể lực gắng sức và thi đấu bình thường.

Tỷ lệ rủi ro biến chứng nhiễm trùng hoặc lỏng gối sau mổ là bao nhiêu? Tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật nội soi khớp gối hiện nay rất thấp, chỉ dao động từ 0,14% đến 1,8% nhờ quy trình vô khuẩn chặt chẽ. Nguy cơ lỏng gối thứ phát cũng được giảm thiểu xuống dưới 5% khi phẫu thuật viên kiểm soát tốt vị trí khoan đường hầm và lực căng cố định mảnh ghép.

Kết luận

• Luận văn đã tổng kết toàn diện cơ sở giải phẫu học và sinh cơ học của dây chằng chéo trước hai bó, làm sáng tỏ vai trò độc lập nhưng phối hợp nhịp nhàng giữa bó trước trong và bó sau ngoài.
• Đánh giá thành công kết quả phẫu thuật nội soi trên 32 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với tỷ lệ phục hồi chức năng theo thang điểm Lysholm và độ vững chắc IKDC đạt mức tốt và rất tốt trên 90%.
• Xác định độ tuổi 20-39 chiếm 90,7% và chấn thương thể thao chiếm 46,9% là nhóm đối tượng chiếm đa số, khẳng định việc phẫu thuật sớm trong 6 tháng đầu (đạt 93,8%) là yếu tố then chốt quyết định thành công.
• Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật 4 đường hầm và phác đồ tập phục hồi chức năng 6 giai đoạn, giúp bệnh nhân quay trở lại thi đấu thể thao an toàn sau 8 tháng can thiệp.
• Đề tài là cơ sở khoa học vững chắc để các bệnh viện tuyến tỉnh tiếp tục mở rộng chỉ định và ứng dụng thường quy kỹ thuật tái tạo dây chằng hai bó trong giai đoạn tới; quý độc giả và đồng nghiệp có thể ứng dụng các phát hiện của công trình này vào thực tiễn chẩn đoán và điều trị ngoại khoa chấn thương chỉnh hình.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối 1. Phôi thai học Dây chằng chéo trước hình thành vào tuần thứ 8 của thời kỳ bào thai, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9, và từ tuần thứ 20 dây chằng chéo trước khớp gối đã có cấu trúc giải phẫu tương tự ở người trưởng thành [8], [1]. Hình cắt dọc DCCT bào thai, mũi tên chỉ hai bó TT(AM) và SN(PL).

Hình ảnh DCCT 20 tuần với hai bó TT(AM) và SN(PL) [8]. Cấu tạo đại thể: Dây chằng chéo trước đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó trước trong (TT) và bó sau ngoài (SN) như ở người trưởng thành. Vị trí bám vào mâm chày và lồi cầu xương đùi: Khớp gối bào thai, vị trí bám của DCCT vào lồi cầu xương đùi cũng tương tự như ở người trưởng thành, đó là phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi. Diện bám có hình bầu dục, đứng dọc khi gối ở tư thế duỗi và nằm ngang khi gối ở tư thế gấp.

Tại mâm chày, bó trước trong (TT) của DCCT nằm phía ngoài và sau chỗ bám của sừng trước sụn chêm trong (SCT) và mở rộng ra sừng trước sụn chêm ngoài còn bó sau ngoài (SN) nằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài (SCN), phía sau và ngoài so với bó trước trong. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành 1. Vị trí DCCT nằm hoàn toàn trong hố gian lồi cầu của đầu dưới xương đùi và vì thế không tiếp xúc với bao khớp.

Nó được bao quanh bởi lớp mô liên kết, từ đó có mạch máu cung cấp cho DCCT, xuất phát từ động mạch gối giữa. Diện tích bám vào xương chày và xương đùi rộng nên các thớ sợi có chiều dài khác nhau khi đi từ xương chày đến xương đùi [1]. DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chầy (là nhánh khớp sau của thần kinh chầy). Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dây chằng và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi và một lượng nhỏ thụ thể cảm giác đau [8], [9].3: Vị trí DCCT trong hố gian lồi cầu [57].

Kích thước của dây chằng chéo trước Chiều dài trung bình của DCCT là 38mm, và bề rộng là 11mm [9]. Điểm qua các nghiên cứu của các tác giả, chúng tôi nhận thấy chiều dài trung bình của DCCT trong các nghiên cứu có sự chênh lệch nhau giữa các nghiên cứu trên phẫu tích xác và nghiên cứu trên hình ảnh học [9]. Sự phân bó của dây chằng chéo trước Girgis và cộng sự đã chia DCCT thành 2 bó: bó trước trong nhỏ hơn và bó sau ngoài lớn hơn. Cách chia này đã được chấp nhận dựa trên những hiểu biết sau này về chức năng của DCCT [6].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 Anikar Chhabra và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên tử thi cũng thấy rằng DCCT chia ra hai bó là bó trước trong và sau ngoài [18]. Khi khớp gối vận động gấp từ 00 đến 900, bó trước trong sẽ căng dần và bó sau ngoài sẽ bị chùng lại. Có nghĩa là, khi khớp gối duỗi các bó sợi trước trong bị chùng lại, các bó sợi sau ngoài căng có tác dụng tích cực giữ cho xương chày không bị trượt ra trước. Ngược lại, khi khớp gối gấp các bó sợi trước trong căng và các bó sợi sau ngoài sẽ chùng.

Như vậy, khi khớp gối vận động, các bó sợi của DCCT sẽ có độ căng rất khác nhau. Điều này giải thích tại sao trong chấn thương có những trường hợp đứt bán phần hoặc đứt không hoàn toàn dây chằng chéo trước [18], [43], [58]. Chức năng của dây chằng chéo trước Theo Girgis F.L DCCT có các chức năng chính sau [11]: Hình 1.4: Biến đổi của DCCT khi gấp 900 và duỗi gối [11] - Giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. Chức năng này là quan trọng nhất.

- Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi gối cùng với sự phối hợp của DCBN và DCCS. - Phối hợp cùng với bao khớp, DCBT, DCCS giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 - Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi gối khi phối hợp với DCBN, DCBT và DCCS. - Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với DCCS, lồi cầu đùi và hai sụn chêm.

- Phối hợp với DCCS, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng khoeo chéo, lồi cầu đùi và hai sụn chêm có tác dụng giữ cho khớp gối không duỗi quá mức. - Cùng với dây chằng chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp. Giải phẫu điểm bám DCCT vào lồi cầu xương đùi Kích thước diện bám xương đùi rất khác nhau ở các nghiên cứu trước đây [49], [22]. Nhìn chung diện bám của dây chằng chéo trước tại lồi cầu ngoài xương đùi có hình bán nguyệt.

Đường kính dài là 17,4 mm và đường kính ngắn là 8 mm [9], [11].5: Các hình thái vị trí bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT trong đó bó TT màu đỏ, bó SN màu xanh [9] LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 Có 2 mốc giải phẫu quan trọng: Gờ liên lồi cầu ngoài (Resident’s ridge) là giới hạn phía trước của điểm bám DCCT và gờ liên bó (Bifurcate rigde) chạy vuông góc với gờ liên lồi cầu ngoài và phân chia ranh giới 2 bó TT và SN [9], [22], [52].6: Đường Bifurcate rigde (Mũi tên trắng) và đường Resident’s ridge (Mũi tên đen dài) [52]. Tương quan vị trí bám của 2 bó DCCT: Khi gấp gối bó trước trong nằm cao hơn và sau hơn so với bó sau ngoài, khoảng cách từ trung tâm của bó trước trong đến đường liên lồi cầu vào khoảng 5-6mm. Trên mặt phẳng đứng ngang, vị trí trung tâm của bó trước trong tương ứng khoảng 10h30 (đối với bên phải) và 1h30 (đối với bên trái) [55], [29]. Bó sau ngoài nằm phía trước và dưới so với bó trước trong, khoảng cách từ trung tâm của bó sau ngoài đến bờ sụn phía dưới của lồi cầu ngoài xương đùi là khoảng 3mm.

Trên mặt phẳng đứng ngang, vị trí của bó sau ngoài tương ứng là 9h (đối với bên phải) và 3h (đối với bên trái). Khoảng cách trung tâm của 2 bó vào khoảng 8-10mm [9], [38]. Xác định vị trí tương quan giữa các bó trên phim XQ thường qui và trên CT 3D dựa trên đường Blumensaat và tính theo tỷ lệ phần trăm. Đường Blumensaat là hình ảnh của khe liên lồi cầu xương đùi trên phim XQ gối nghiêng giới hạn bởi 2 điểm: điểm phía sau là điểm gặp nhau của đường này với bờ sau lồi cầu đùi, điểm phía trước là điểm gặp nhau của đường này với bờ dưới của lồi cầu đùi.

Tâm của bó trước trong bằng 26,4% chiều dài đường Blumensaat và LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 tâm của bó sau ngoài chiếm khoảng 32,4% tính từ điểm phía sau của đường này [1], [9], [21], [16].7: Tương quan giữa hai bó TT và SN trên phim Xquang lồi cầu đùi [7]. Giải phẫu điểm bám dây chằng chéo trước vào mâm chày Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước mâm chày 10-14mm, kéo dài vào phía trong và nằm phía trong gai chày ngoài, cách bờ trước của DCCS khoảng 6-7mm [7]. Chiều rộng diện bám xấp xỉ 11mm (từ 8-12mm), dài theo hướng trước sau khoảng 17mm (từ 14-21mm) [9], [7]. - Tương tự ở lồi cầu đùi, ở mâm chày có 1 mốc giải phẫu được mô tả và có vai trò định hướng khi thực hiện phẫu thuật nội soi, đó là “ Retroeminence ridge” (viết tắt là RER).

Gờ này nằm ngay phía trước vị trí bám của DCCS vào mâm chày [11], [7].8: Hình minh họa vị trí gờ RER (điểm g), a là điểm bờ trước diện bám,b là điểm bờ sau diện bám, c là điểm bờ ngoài diện bám, d là điểm LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 bờ sau diện bám, e là tâm bó trước trong, f là tâm bó sau ngoài, h là bờ sau mâm chày, i là bờ trước mâm chày, I bờ ngoài mâm chày, m là bờ trong mâm chày [8]. Trong tương quan hai bó thì bó trước trong nằm phía trước bó sau ngoài. Tâm của bó trước trong cách bờ trước của mâm chày 13-17mm và thẳng hàng với bờ sau sừng trước sụn chêm ngoài. Khoảng cách từ tâm của bó trước trong đến gờ RER là 17,5mm và khoảng cách của tâm bó trước trong tới tâm của bó sau ngoài là 8,4mm.

Khoảng cách từ tâm của bó sau tới bờ trước của mâm chày là 20-25mm. Khoảng cách từ bờ sau của DCCT đến gờ RER khoảng 7,5mm, nhỏ nhất là 2,2mm, trung bình là 5,59mm [11], [16]. Vị trí chỗ bám DCCT vào mâm chày trên XQ quy ước được xác định dựa trên đường Amis Jacob. Đường này là đường kẻ từ điểm sau nhất của mâm chày ngoài và song song với mặt mâm chày.

Khoảng cách từ bờ trước của đường Amis Jacob đến tâm của bó trước trong chiếm 36% chiều dài đường Amis Jacob và tâm của bó sau ngoài chiếm 52% chiều dài của đường này [11], [7], [16].9: Hình minh họa vị trí tâm bó trước trong (điểm e) và tâm bó sau ngoài (điểm f) trên đường Amis-Jakob [5], [8]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước Khả năng chịu tác động của lực căng dãn: Lực căng tối đa làm đứt dây chằng, lực căng này có thể lên đến 2000N đối với dây chằng bình thường [11]. Biến dạng đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạng thái như ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu.

Johnson cho thấy DCCT có khả năng giãn và đàn hồi khoảng 20 - 25% độ dài so với dây chằng nguyên thủy. Nếu lực tác động lớn làm cho dây chằng giãn, không còn khả năng trở lại nguyên trạng ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu, khi đó dây chằng bị giãn không hồi phục [11]. Độ chắc là khả năng chống lại lực tác động gây ra sự biến dạng của dây chằng. Trong quá trình vận động dây chằng chéo trước có thể chịu lực tới 2000N, nó chịu khoảng 4 triệu chu kỳ lực một năm.

Dây chằng chéo trước nhanh chóng phục hồi độ chắc và chiều dài sau khi lực tác động theo chu kỳ ngưng lại, lực đề kháng của hệ thống xương - dây chằng - xương giảm dưới tác động giảm của lực có chu kỳ.