Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu vùng vai 1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xương xương cánh tay đó là gân dưới vai bám vào củ bé xương cánh tay, gân trên gai, gân dưới gai bám vào củ lớn xương cánh tay và gân cơ tròn bé bám vào phần sau, dưới củ lớn xương cánh tay [51]. Giải phẫu chóp xoay A: cơ trên gai; B: cơ dưới gai; C: cơ dưới vai; D: cơ tròn bé; E cơ tròn lớn (Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người) [32] Cơ dưới vai nguyên ủy ở toàn bộ hố dưới vai và bờ trong xương bả vai, bám tận ở củ bé xương cánh tay và dính với bao khớp vai.
Cơ trên gai có nguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xương cánh tay, cơ dưới gai có nguyên này ở hố dưới gai và bám tận vào củ lớn xương cánh tay sau cơ trên gai. Cơ tròn bé có nguyên ủy phần giữa bờ ngoài xương bả vai và bám tận vào phần sau, dưới củ lớn xương cánh tay. Khoảng không gian nằm giữa cơ dưới vai và trên gai, có các sợi của dây chằng quạ cánh tay chạy qua được gọi là khoảng gian chóp xoay. Những báo cáo đầu tiên về cấu tạo của chóp xoay của các tác 4 giả phương Tây cho chúng ta thấy mỗi gân chóp xoay thường tách biệt khi bám vào củ lớn xương cánh tay hay củ bé xương cánh tay [28], [29].
Nhưng những nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản [34], cho thấy khi đã đến đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạo thành một phức hợp gân và bám vào củ lớn xương cánh tay. Khi nội soi khớp vai phát triển, các phẫu thuật viên đều nhận thấy gân trên gai và dưới gai hòa lẫn vào nhau, các sợi đan chéo với nhau ở đoạn giao nhau và tạo thành một sợi cáp gân chóp xoay có điểm bảm đầu ở ngay sau rãnh nhị đầu tức là phần được xem là điểm bám của gân trên gai, cáp gân này sẽ chạy ra sau và tận cùng ở bờ sau của gân dưới gai. Cáp chóp xoay sẽ phân tán đều lực tác dụng lên gần nhằm bảo vệ phần gân vô mạch, mỏng của gân trên gai và dưới gai tương tự như cầu treo [25]. Nơi bám tận của cáp chóp xoay giống như hai trụ cầu để treo phân cáp treo cầu.
Như vậy có thể thấy là dù có rách gân trên gai và dưới gai nhưng nếu phần cáp chóp xoay còn nguyên thì hai gân này cũng vẫn còn tác dụng ép chỏm xương cánh tay vào ổ chảo nhờ vào sự phân bố lực trải đều trên cáp chóp xoay. Halder [33] và cộng sự nghiên cứu trên thực nghiệm với 10 khớp vai trên xác cho thấy gần trên gai rách một phần ba hay hai phần ba chỉ có ảnh hưởng rất nhỏ lên sự truyền lực, Nếu toàn bộ gần trên gai bị đứt sẽ làm giảm hẳn sự truyền lực. Như vậy khi khâu chóp xoay chúng ta cần khâu phục hồi lại cáp chóp xoay. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay (Nguồn: Burkhart S.C (2006) [25]) 5 BT: đầu dài gân nhị.
B: khoảng cách từ trong cáp chóp xoay ra đến ngoài nơi bám của chóp xoay vào củ lớn xương cánh tay. Khoang dưới mỏm cùng vai Khoang dưới mỏm cùng vai được định nghĩa là khoang nằm giữa cung đòn cùng – quạ ở phía trên và phía dưới là chỏm xương cánh tay được bao bọc bởi các gân chóp xoay. Khoang này có chứa dây chằng cùng – quạ tạo nên một tấm trần vững chắc cho khớp vai, trong đó cho phép chóp xoay có thể trượt dễ dàng theo tất cả các hướng vận động của khớp vai. Theo nghiên cứu của Bigliani thì mỏm cùng vai về hình thái học được chia làm 3 dạng: dạng A là loại mỏm cùng phẳng khoảng 17%, dạng B là loại có hình cong khoảng 43% và dạng C là có hình móc khoảng 40% [21].
Các tổn thương chóp xoay phần mặt hoạt dịch dưới khoang mỏm cùng có liên quan đến mỏm cùng dạng B và C. Dây chằng cùng quạ đóng góp vào hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng với khi cánh tay đưa ra trước. Túi hoạt dịch khi bị viêm dày lên cũng tạo nên hiện tượng chèn ép chóp xoay dưới mỏm cùng vai. Hình dạng mỏm cùng vai: A phẳng; B cong; C móc (Nguồn: Burkhart S.
Sự nuôi dưỡng của chóp xoay Chóp xoay được cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ cánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng ngực [10]. Vào năm 1931, Codman đã mô tả một vùng nguy cơ thiếu máu nằm khoảng 1,5cm cách chỗ bám vào củ lớn xương cánh tay của gân trên gai và dưới gai. Moseley đặt tên cho vùng vô mạch này là vùng nguy kịch, là nơi xảy ra bệnh lý của gân, can xi hóa gân và vùng rách của chóp xoay [27]. Rathyun năm 1970 chỉ ra rằng sự thiếu dưỡng của vùng này tăng lên theo tuổi và theo sự sử dụng quá mức khớp vai, cơ trên gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dưới gai và cơ dưới gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dưới vai.
Ông kết luận tuổi tác và sự sử dụng quá mức chóp xoay tạo ra hiện tượng hoại tử thiếu máu nuôi trong gần đặc biệt khi tay ở tư thế dạng và xoay trong. Như vậy tổn thương cách chóp xoay có một phần nguyên nhân do thiếu máu nuôi, hậu quả là khi khâu lại chóp xoay tỉ lệ lành gân cũng không đạt được 100% [26]. Chức năng của gân chóp xoay Cơ trên gai giữ chức năng chủ yếu là dạng cánh tay [7]. • Xoay cánh tay.
• Ép chỏm xương cánh tay vào ổ chảo • Tạo nên sự cân bằng các lực cơ. Khi các gân chóp xoay không thể thực hiện được chính xác chức năng của chúng do bị suy yếu hay bị mỏi thì sự bắt chẹn lặp đi lặp lại của các mô khớp trên chỏm xương cánh tay sẽ gây ra bởi vì chỏm xương cánh tay sẽ thúc vào mỏm cùng vai và dây chằng cùng qua. Basmajian (1978) cho rằng chức năng quan trọng của cơ chóp xoay là ngăn chặn sự bán trật của khớp ổ chảo cánh tay ở tư thế đứng thẳng khi tay xách một vật nặng. Ban đầu người ta cho 7 rằng lực kéo thẳng góc của cơ Delta, cơ tam đầu và cơ nhị đầu sẽ áp chỏm xương cánh tay vào chảo [19].
Nhưng sau khi nghiên cứu qua điện cơ đồ thì cho thấy các cơ này không có tác dụng như vậy, thay vào đó là do các tác động của cơ trên gai và cơ dưới gai mà chỏm xương cánh tay được ép vào ổ chảo. Bệnh học rách chóp xoay 1. Cơ chế tổn thương Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy rằng rách chóp xoay dù một phần hay hoàn toàn đều chủ yếu do 3 yếu tố chính: chấn thương, nội sinh và ngoại lai [26]. Tổn thương chóp xoay do yếu tố nội sinh do liên quan đến vấn đề máu nuôi hay các vấn đề về chuyển hóa tiến triển theo tuổi tác dẫn đến rách chóp xoay do thoái hóa.
Tổn thương chóp xoay do yếu tố ngoại lai thường là do hẹp khoang dưới mỏm cùng vai do sự bất thường của cung cùng-quạ dẫn đến chóp xoay bị kích thích và cọ xát liên tục đưa đến rách. Tổn thương chóp xoay do chấn thương thường xảy ra cấp tính sau va chạm mạnh. Phần lớn các tác giả đều cho rằng thật sự đã có những chấn thương vi thể từ trước (nhất là ở những người hay có những động tác giơ tay cao quá đầu) khi bị một lực tác động và đủ mạnh dẫn đến rách. Sự thoái hóa của chóp xoay Theo tác giả Matsen (1998) chóp xoay ngoài việc có thể bị tổn thương bởi quá trình viêm khớp kéo dài, dùng corticoid thì nguyên nhân hàng đầu thoái hóa gân chóp xoay là do tuổi tác.
Cũng giống như các mô mềm khác của cơ thể các sợi gân chóp xoay sẽ trở nên yếu hơn khi không được sử dụng và do tuổi tác nên lúc đó một lực tác động yếu cũng có thể làm đứt gân. 8 Kumagai và các cộng sự đã nghiên cứu vùng bám tận của gân chóp xoay để xác định các biến đổi về thoái hóa đã tác động như thế nào lên sự phân bố các sợi Collagen. Những biến đổi về thoái hóa hầu hết được quan sát thấy ở gân của những người có tuổi, còn ở người trẻ thì không. Những sự biến đổi này ở trong phức hợp sụn sợi tại nơi bám tận bao gồm có sự canxi hóa, sự tăng sinh sợi mạch máu và đứt vi thể.
Trong các gân bị thoái hóa, sự phân bố bình thường của các sợi Collagen thay đổi. Phức hợp mô sụn sợi loại Collagen loại III sẽ thay thế cho các loại sợi Collagen loại II. Các tác giả kết luận rằng sự biến đổi về thoái hóa nặng nề của gân chóp xoay ở người già làm thay đổi đặc tính chóp xoay đưa đến sự suy yếu tính đặc trưng sinh cơ học của vùng bám tận. Chẩn đoán Bệnh nhân đau vai do va đập sau chấn thương hay diễn tiến tự nhiên.
Bệnh nhân thường than đau mặt ngoài khớp vai, lan xuống cánh tay, thường không quá khuỷu. Một số trường hợp đau có thể lan âm ỉ lên cổ. Đau nhiều về đêm, không thể nằm tựa lên vai đau. Đôi khi bệnh nhân phải đi lại hay dùng tay lành xoa bóp vai đau.
Yếu, mỏi và đau khi xách vật nặng hoặc khi nhấc cánh tay lên, đặc biệt là các động tác giơ tay quá đầu [9]. Lâm sàng Quan sát hố trên gai và dưới gai ở mặt sau vai để phát hiện có hay không có teo các cơ chóp xoay. Khi ấn vào mấu động lớn, mấu động nhỏ hay rãnh cơ nhị đầu bệnh nhân có cảm giác đau lan tỏa. Thông thường thì vận động thụ động của bệnh nhân ít bị hạn chế, trừ trường hợp bị viêm dính cứng bao khớp do đến muộn hay điều trị không đúng đắn.
Tầm độ vận động chủ động bị hạn chế rõ rệt nhất là các động tác dạng cánh tay và gấp cánh tay ra trước [3]. Các nghiệm pháp thường dùng để phát hiện rách chóp xoay [2], [52]: 9 * Nghiệm pháp Jobe (đánh giá gân trên gai): người khám đứng đối diện hay phía sau người bệnh. Hai tay bệnh nhân đưa trước, giạng 90° trong mặt phẳng xương bả vai, ngón tay cái trỏ xuống đất, người khám dùng lực đẩy cánh tay đi xuống trong khi bệnh nhân kháng lại. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân có đau và yếu tay bên bệnh.