CHƯƠNG 1 TIÊU HÓA XƠ GAN MỤC TIÊU 1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh bệnh xơ gan. Phân tích được chẩn đoán bệnh lý xơ gan. Trình bày được điều trị bệnh lý xơ gan.
Phân tích được chẩn đoán và điều trị các biến chứng thường gặp của bệnh lý xơ gan. Đại cương - Xơ gan được định nghĩa hoàn toàn dựa vào mô học (xơ gan còn bù) kết hợp với hai hội chứng thường gặp trên lâm sàng (xơ gan mất bù): hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các biến chứng của bệnh có thể đe dọa đến tính mạng. - Xơ gan là bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Theo tài liệu thống kê của tổ chức Y tế thế giới (1978) tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước dao động từ 10- 20/100.
- Nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật người ta ngày càng hiểu rõ bệnh sinh, bệnh căn của xơ gan. Hội nghị quốc tế nghiên cứu bệnh gan đã thống nhất xơ gan được xem như một quá trình lan tỏa với xơ hóa, đảo lộn cấu trúc bình thường của gan dẫn đến hình thành các nhân (nodule) có cấu trúc không bình thường. Cơ chế tạo ra các nhân là do: + Viêm và hoại tử tế bào gan. + Tái tạo và tăng sinh tế bào gan sau hoại tử tạo thành nhân.
+ Xơ hóa tổ chức mô liên kết. Nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân dẫn đến xơ gan: - Xơ gan do rượu 3 - Xơ gan do siêu vi: B, C - Do viêm gan tự miễn - Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu - Xơ gan ứ mật nguyên phát (Hano), thứ phát ( nhiễm trùng, sỏi mật). - Xơ gan tim - Xơ gan do các bệnh chuyển hóa như ứ sắt, ứ đồng, thiếu α1- antitrypsin, bệnh xơ hóa nang. - Xơ gan không rõ nguyên nhân.
Bệnh sinh xơ gan Mặc dù do nhiều nguyên nhân khác nhau, nhưng con đường tạo thành gan xơ là tiến trình làm biến đổi cấu trúc gan bình thường thành gan xơ thường giống nhau. Khi bất cứ nguyên nhân nào tấn công vào tế bào gan làm cho nó bị tổn thương có thể gây ra hiện tượng thủng đục, hyalin hóa, hoặc thoái hóa mỡ và cuối cùng đưa đến chết và hoại tử tế bào, hoặc có thể hoại tử tế bào ngay từ đầu, làm sụp đổ khung reticulin, kích thích hoạt động các tế bào xơ, làm gia tăng các nguyên bào sợi, kể cả các nguyên bào sợi cơ (myofibroblast) bao quanh vùng tế bào gan bị tổn thương, đồng thời kích thích tạo thành collagen từ các sợi tiền collagen. Ở khoảng cửa, mô liên kết cũng tăng sinh tạo thành các vách ngăn dạng màng nhện nối khoảng cửa và vùng trung tâm tiểu thùy và cuối cùng tạo thành các sợi xơ không phục hồi. Các sợi liên kết, các sợi collagen và xơ hóa tạo thành những vách ngăn chia cắt nhu mô gan bình thường làm phá vỡ và đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan kích thích sản xuất các tế bào gan tân tạo không có chức năng của tiểu thùy gan bình thường, đồng thời các sợi liên kết và collagen làm bóp nghẹt các mạch máu và ống mật, làm chúng bị xoắn vặn lại, làm tăng áp lực trong hệ thống cửa.
Giải phẫu bệnh Là tiêu chuẩn quyết định trong chẩn đoán xơ gan còn bù, đồng thời cũng góp phần trong chẩn đoán giai đoạn và nguyên nhân của xơ gan. Giải phẫu và tổ chức gan bình thường 4. Đại thể Gan có màu đỏ sẫm, bờ tù, mặt nhẵn, nặng từ 1- 1,2kg. Vi thể - Đơn vị là tiểu thùy gan bao gồm 4 + Khoảng cửa Kirnann: có tĩnh mạch, ống mật, động mạch gan, thần kinh, bạch huyết và rãi rác các sợi liên kết.
+ Tế bào nhu mô gan hình lục giác, xếp hình nan hoa gọi là bè Remark nối liền khoảng cửa và tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, giữa các bè Remark là các vi quản mật và xoang hang tĩnh mạch. Giải phẫu bệnh trong xơ gan 4. Đại thể Gan thường nhỏ lại 500- 600gam, nhạt màu, bờ sắc, bề mặt gồ ghề lỗ chỗ có nhiều hạt đầu kích thước từ vài mm đến hàng cm, tĩnh mạch cửa và tĩnh lách nở ra. Vi thể - Tổ chức xơ phát triển làm chèn ép khoảng cua, xâm nhập vào tiểu thùy gan.
- Tế bào gan bị chèn ép giữa các dãy xơ. - Tế bào gan tân tạo làm thành các nốt tân tạo, cấu trúc gan bị đảo lộn. Ngoài ra còn thấy các tế bào gan bị nhiễm mỡ hoặc chứa các không bào mỡ, các thể Mallory trong xơ gan do rượu. Triệu chứng học Bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng của xơ gan ít nhiều thay đổi, tùy theo mức độ và giai đoạn, cũng như một phần tùy thuộc nguyên nhân của xơ gan.
Giai đoạn đầu thường âm thầm, kín đáo và nghèo nàn, càng về sau càng rõ nét và ngày càng ảnh hưởng lên nhiều cơ quan qua hai hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Được định nghĩa khi HVPG (hepatic vein pressure gradient) > 5mmHg, HVPG phản ánh sự chênh áp giữa áp lực tĩnh mạch cửa và áp lực của phần tĩnh mạch chủ dưới nằm trong ổ bụng; hoặc khi áp lực tĩnh mạch cửa > 15mmHg. - Triệu chứng cơ năng + Bụng trướng hơi do kém hấp thu hoặc tăng áp cửa làm tăng thoát hơi vào ruột, cũng như ngăn chặn hấp thu trong ruột. + Đại tiện phân sệt do phù niêm mạc ruột.
5 + Đôi khi biểu hiện bằng các biến chứng của nó như nôn ra máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản; tiêu máu do vỡ các búi giãn tĩnh mạch trực tràng. - Triệu chứng thực thể Biểu hiện của giãn tĩnh mạch vòng nối cửa chủ + Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: thường tỷ lệ với mức độ tăng áp cửa. Tuy nhiên còn tùy thuộc một phần do nguyên nhân và và các hệ nối tắt bên trong thành bụng. Lúc đầu còn ít cần khám ở tư thế ngồi.
Các vị trí thường gặp là vùng thượng vị và hai bên mạn sườn, vùng hạ vị và hai bên hố chậu. Giãn tĩnh mạch thực quản - dạ dày do vòng nối tĩnh mạch vành vị thuộc hệ cửa và phình vị thuộc hệ chủ, 60% bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản, vị trí thường gặp là ở 1/3 dưới thực quản. Giãn tĩnh mạch trực tràng do vòng nối tĩnh mạch trực tràng trên và giữa của hệ cửa và tĩnh mạch trực tràng dưới thuộc hệ chủ, nội soi trực tràng có thể phát hiện thấy những tĩnh mạch giãn trong lòng trực tràng. + Lách to: thường lớn ở mức độ vừa 3 - 4cm dưới bờ sườn trái, lúc đầu mềm, sau đó xơ hóa có thể trở thành chắc, cứng.
Trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa như vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có thể làm lách nhỏ lại. Trong trường hợp cổ trướng quá nhiều chỉ có thể phát hiện lách to qua dấu cục đá nổi. + Cổ trướng: là loại cổ trướng tự do dịch thấm. Ngoài yếu tố chính do tăng áp cửa, nó còn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác như giảm áp lực keo, sức bền thành mạch, yếu tố giữ muối và nước của cơ thể qua hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosteron.
Mặt khác, trong xơ gan thường dễ bị nhiễm trùng dịch cổ trướng, ung thư hóa gây chảy máu vào ổ bụng làm dịch cổ trướng chuyển thành dịch tiết, dịch máu. Hội chứng suy tế bào gan - Các triệu chứng cơ năng Triệu chứng sớm có thể xuất hiện sớm nhiều tháng hoặc hằng năm trước khi có triệu chứng thực thể lâm sàng về xơ gan xuất hiện, mặc dù không đặc hiệu và cần hỏi kỹ mới phát hiện được như: + Rối loạn giấc ngủ: khó ngủ, ngủ kém hoặc giấc ngủ không sâu. + Giảm khả năng tình dục: nam giới giảm khả năng tình dục hoặc liệt dương, phụ nữ rối loạn kinh nguyệt hoặc mất kinh. 6 + Rối loạn tiêu hóa: thường là kém ăn, chậm tiêu nhất là ăn thức ăn nhiều dầu mỡ + Tổng trạng suy giảm: giảm khả năng lao động trí tuệ cũng như lao động tay chân, làm mau mệt, mỏi cơ, khả năng tập trung tư tưởng giảm.
- Triệu chứng thực thể Triệu chứng biểu hiện khi suy gan đã rõ, thường xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng thực thể như: + Vàng da- niêm: củng mạc mắt, niêm mạc lưỡi, móng,. + Phù, cổ trướng: không tương xứng, nửa trên thường gầy, nửa dưới phú nhất là hai chi dưới; cổ trướng cũng là triệu chứng của suy tế bào gan do gan suy không tổng hợp được albumin. + Hồng ban và giãn mạch, thường có hồng ban ở gò má và mô lòng bàn tay (bàn tay son), giãn mạch mặt nhất là ở sống mũi, vành tai, gò má và ở cổ. Nốt nhện là những giãn mạch hình sao (sao mạch), mất đi khi ấn, xuất hiện ở mặt cổ, ngực và lưng trên.
Cơ chế sinh nốt nhện là do gan suy làm ứ đọng các chất giãn mạch. Hồng ban (bàn tay son) và nốt nhện (sao mạch) (Nguồn: Harrison’s priciples of internal medicine 2015) + Xuất huyết da, niêm: trong suy gan do giảm các yếu tố đông máu chủ yếu là các yếu tố II, V, VII và phức hệ accelerin, đồng thời do giảm sức bền thành mạch thường biểu hiện là chảy máu mũi, lợi, niêm mạc ống tiêu hóa, xuất huyết da dạng chấm và mảng, nặng hơn là xuất huyết não, nội tạng. + Lông tóc móng: lông thưa, tóc khô mảnh dễ gãy, dễ rụng, móng tay khô, trắng dễ gãy, nam giới có thể có vú to. + Thiếu máu thường là đẳng sắc, đẳng bào và giảm cả ba dòng.
+ Khám gan: thường gan teo nhỏ, một số trường hợp gan to, chắc, bờ sắc, mặt lổn nhổn, không đau. Các xét nghiệm cận lâm sàng 5. Xét nghiệm máu - Bilirubin toàn phần, trực tiếp máu tăng. - Albumin máu giảm, Globulin tăng, tỷ số A/G đảo ngược.
- Tỷ lệ prothrombin giảm. - Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hóa do suy giảm men cholesterol esterase. - Nghiệm pháp thải BSP (Bromosulfonephtalein: hồng Bangal) kéo dài: nghiệm pháp thải chất màu (+) sau 45 phút chất màu này còn > 15%. Siêu âm gan Biểu hiện trên siêu âm, gan thường teo nhỏ, bờ không đều, cấu trúc gan gia tăng dạng nốt.
Ngoài ra còn thấy các dấu hiệu tăng áp cửa: lách to, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch lách giãn, cổ trướng, tái lập lại tĩnh mạch rốn, huyết khối tĩnh mạch cửa và dấu hiệu của ung thư gan (có nhiều khối u). Chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang Cũng cho những dấu hiệu tương tự siêu âm gan.
