Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Sa Tạng Chậu Bằng Phẫu Thuật Nội Soi

Nghiên cứu lâm sàng về phẫu thuật nội soi điều trị sa tạng chậu tại bệnh viện đại học y dược TP Hồ Chí Minh, kết quả và đặc điểm nổi bật.

• Tác giả: Nguyễn Chí Quang
• Người hướng dẫn: BS. CKII Dương Mỹ Linh
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Sa Tạng Chậu Bằng Phẫu Thuật Nội Soi
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Giải phẫu học vùng chậu
• 2.2. Sa tạng chậu
• 2.2.1. Định nghĩa
• 2.2.2. Phân độ sa tạng chậu
• 2.2.2.1. Phân độ theo định khu giải phẫu
• 2.2.2.2. Phân độ theo mức độ sa
• 2.3. Các phương pháp điều trị sa tạng chậu
• 2.3.1. Điều trị không phẫu thuật
• 2.3.1.1. Estrogen liệu pháp
• 2.3.1.2. Tập cơ sàn chậu
• 2.3.1.3. Đặt vòng nâng (pessary)
• 2.4. Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Phương pháp nghiên cứu
• 4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 5.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
• 5.2. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân sa tạng chậu
• 5.3. Đánh giá kết quả điều trị sa tạng chậu bằng phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
• PHỤ LỤC 3: HÌNH ẢNH TRONG QUÁ TRÌNH NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Sa Tạng Chậu

Nghiên cứu về sa tạng chậu đã trở thành một lĩnh vực quan trọng trong y học, đặc biệt là trong chuyên ngành sản phụ khoa. Sa tạng chậu là tình trạng sa xuống của các cơ quan trong vùng chậu, gây ra nhiều triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân. Theo các nghiên cứu, tỉ lệ mắc bệnh này ở phụ nữ mãn kinh có thể lên đến 41%. Việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân là cần thiết để đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Bệnh Nhân Sa Tạng Chậu

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sa tạng chậu thường bao gồm triệu chứng như cảm giác nặng nề ở vùng chậu, tiểu không tự chủ và khó khăn trong giao hợp. Những triệu chứng này có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy, việc nhận diện sớm các triệu chứng này có thể giúp cải thiện hiệu quả điều trị.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Sa Tạng Chậu

Nghiên cứu về sa tạng chậu không chỉ giúp hiểu rõ hơn về bệnh lý mà còn cung cấp thông tin cần thiết cho việc phát triển các phương pháp điều trị mới. Việc phân tích các đặc điểm lâm sàng sẽ giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị Sa Tạng Chậu

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị cho sa tạng chậu, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong việc quản lý bệnh lý này. Một trong những vấn đề lớn nhất là tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật. Theo nghiên cứu, tỉ lệ tái phát có thể lên đến 30% trong vòng 5 năm sau phẫu thuật. Điều này đặt ra yêu cầu cần thiết phải cải thiện các phương pháp điều trị hiện tại.

2.1. Tỉ Lệ Tái Phát Sau Phẫu Thuật

Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật là một trong những thách thức lớn nhất trong điều trị sa tạng chậu. Nghiên cứu cho thấy, nhiều bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật lần thứ hai do tái phát, điều này không chỉ gây tốn kém mà còn ảnh hưởng đến tâm lý của bệnh nhân.

2.2. Các Biến Chứng Trong Quá Trình Điều Trị

Các biến chứng như nhiễm trùng, lộ mảnh ghép và đau sau phẫu thuật cũng là những vấn đề cần được chú ý. Những biến chứng này có thể làm giảm hiệu quả điều trị và gây ra nhiều khó khăn cho bệnh nhân trong quá trình hồi phục.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Sa Tạng Chậu

Phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp điều trị phổ biến cho sa tạng chậu. Phương pháp này không chỉ giúp giảm đau mà còn rút ngắn thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi có tỉ lệ thành công cao hơn so với các phương pháp phẫu thuật truyền thống.

3.1. Quy Trình Phẫu Thuật Nội Soi

Quy trình phẫu thuật nội soi bao gồm việc sử dụng các dụng cụ chuyên dụng để thực hiện phẫu thuật qua các vết mổ nhỏ. Điều này giúp giảm thiểu tổn thương cho các mô xung quanh và giảm thời gian nằm viện cho bệnh nhân.

3.2. Lợi Ích Của Phẫu Thuật Nội Soi

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, bao gồm giảm đau, ít biến chứng và thời gian hồi phục nhanh chóng. Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân phẫu thuật nội soi có thể trở lại sinh hoạt bình thường chỉ sau vài ngày.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Điều Trị Sa Tạng Chậu

Kết quả nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép cố định tử cung và bàng quang vào mỏm nhô có tỉ lệ thành công cao. Nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy, 85% bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị sau phẫu thuật.

4.1. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị

Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên các tiêu chí như giảm triệu chứng, tỉ lệ tái phát và mức độ hài lòng của bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi có thể cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

4.2. Theo Dõi Sau Phẫu Thuật

Việc theo dõi sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng và tái phát. Nghiên cứu khuyến nghị cần có chương trình theo dõi định kỳ cho bệnh nhân sau phẫu thuật để đảm bảo hiệu quả điều trị lâu dài.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Sa Tạng Chậu

Nghiên cứu về sa tạng chậu và kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi đã chỉ ra rằng đây là một phương pháp hiệu quả và an toàn. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện các phương pháp điều trị và giảm thiểu tỉ lệ tái phát.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Sa Tạng Chậu

Tương lai của nghiên cứu sa tạng chậu sẽ tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và cải thiện quy trình phẫu thuật. Việc áp dụng công nghệ mới trong phẫu thuật có thể giúp nâng cao hiệu quả điều trị.

5.2. Khuyến Nghị Cho Các Nghiên Cứu Tiếp Theo

Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc đánh giá dài hạn các kết quả điều trị và phát triển các phương pháp điều trị bảo tồn hiệu quả hơn cho bệnh nhân sa tạng chậu.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Sa tạng chậu (Pelvic Organ Prolapse - POP) là một bệnh lý phức tạp liên quan mật thiết đến ba chuyên khoa: Phụ khoa, Tiết niệu và Hậu môn - Trực tràng. Theo thống kê y văn quốc tế của Hunskaar, khoảng 41% phụ nữ sau mãn kinh gặp tình trạng sa các cơ quan vùng đáy chậu ở nhiều mức độ khác nhau. Báo cáo dịch tễ học của Jokhio trên 5.064 phụ nữ mãn kinh ghi nhận tỷ lệ mắc sa tạng chậu là 10,3%, trong đó các trường hợp sa mức độ nặng ở độ 3 và độ 4 chiếm tới 37,8%. Bệnh lý này gây tổn thương giải phẫu tầng sinh môn nghiêm trọng, dẫn đến tình trạng ứ trệ nước tiểu, viêm loét niêm mạc cổ tử cung do cọ sát và làm suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống của người bệnh.

Phương pháp phẫu thuật kinh điển trước đây chủ yếu là cắt tử cung ngã âm đạo, tuy nhiên phương pháp này không giải quyết triệt để căn nguyên dãn hệ thống dây chằng nâng đỡ sàn chậu, khiến tỷ lệ sa mỏm cắt tái phát sau mổ lên tới 61,5% - 70,3%. Vào tháng 4 năm 2019, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã chính thức thu hồi giấy phép sử dụng mảnh ghép tổng hợp qua ngã âm đạo do tỷ lệ biến chứng lộ mảnh ghép, đau khi giao hợp và nhiễm trùng tăng cao. Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép Prolene cố định tử cung và bàng quang vào mỏm nhô xương cùng đã trở thành giải pháp tiêu chuẩn vàng ít xâm lấn. Luận văn chuyên khoa cấp II của tác giả Nguyễn Chí Quang, dưới sự hướng dẫn khoa học của Bác sĩ CKII Dương Mỹ Linh tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (giai đoạn từ tháng 02/2019 đến tháng 05/2020), được thực hiện nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị của kỹ thuật này trên 31 bệnh nhân sa tạng chậu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng hệ thống giải phẫu sàn chậu DeLancey cùng cơ chế nâng đỡ ba tầng cấu trúc: tầng I (treo đỉnh tử cung - âm đạo vào mỏm nhô và xương cùng qua hệ thống dây chằng tử cung - cùng), tầng II (đỡ thành bên và thành trước âm đạo qua cung gân mạc chậu) và tầng III (nâng đỡ đáy chậu qua khối cơ nâng hậu môn). Hệ thống mạc mu - cổ tử cung và vách âm đạo - trực tràng giữ vai trò cốt lõi ngăn ngừa tình trạng thoát vị tạng chậu.

Hệ thống phân loại định lượng mức độ sa tạng chậu (POP-Q) theo đồng thuận quốc tế năm 1996 của Hội Niệu học Quốc tế (ICS) và Hội Niệu Phụ khoa Hoa Kỳ (AUGS) được ứng dụng làm tiêu chuẩn đánh giá giải phẫu. Hệ thống này đo đạc 9 điểm mốc giải phẫu gồm 3 điểm thành trước (Aa, Ba, C), 3 điểm thành sau (Ap, Bp, D) và 3 khoảng cách (Gh, Pb, Tvl). Luận văn áp dụng phân loại POP-Q chuẩn và POP-Q rút gọn (tập trung vào 4 điểm mốc Ba, C, Bp, D) để xác định các mức độ sa từ độ 1 đến độ 4. Bên cạnh đó, thang điểm thị giác VAS (Visual Analog Scale) từ 0 đến 10 điểm được dùng để đo lường mức độ đau sau phẫu thuật.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang tiến cứu, thực hiện tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 02/2019 đến tháng 05/2020 (thời gian theo dõi 15 tháng). Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% (Z = 1,96), sai số cho phép d = 0,05 và tỷ lệ thành công tham chiếu từ y văn của Zhang Ping đạt 98% (p = 0,98), xác định cỡ mẫu tối thiểu là 31 bệnh nhân.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng cho toàn bộ bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán sa tạng chậu có triệu chứng ở độ 2, độ 3 hoặc độ 4 theo phân độ POP-Q, đồng ý tham gia phẫu thuật và cam kết tái khám định kỳ ở thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau mổ. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp có chống chỉ định phẫu thuật nội soi, bệnh lý tim mạch nặng, đái tháo đường mất kiểm soát, ung thư phụ khoa hoặc sa trực tràng đơn thuần.

Toàn bộ quy trình phẫu thuật nội soi do một phẫu thuật viên duy nhất thực hiện nhằm chuẩn hóa kỹ thuật: sử dụng hệ thống 4 trocar, bộc lộ mỏm nhô xương cùng, bóc tách khoang bàng quang - âm đạo trung bình 6 cm, cố định mảnh ghép Prolene kích thước 15 x 15 cm cắt hình chữ Y ngược vào thành trước âm đạo bằng dụng cụ Protak 5 mm, treo cố định đầu trên vào mỏm nhô bằng chỉ Prolene số 1 và phủ kín toàn bộ phúc mạc. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 14. Phân tích thống kê sử dụng tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn. Phép kiểm Chi bình phương và kiểm định chính xác Fisher được lựa chọn để phân tích các biến định tính có tần số quan sát nhỏ, đảm bảo tính chuẩn xác cho các phân tích lâm sàng chuyên sâu với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích đặc điểm dịch tễ và nhân khẩu học trên 31 bệnh nhân ghi nhận độ tuổi trung bình là 61,8 ± 8,9 tuổi (nhỏ nhất 36 tuổi, lớn nhất 78 tuổi). Nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm ưu thế vượt trội với 67,8% (21 trường hợp), nhóm 45-60 tuổi chiếm 29,0% (9 trường hợp) và nhóm dưới 45 tuổi chỉ chiếm 3,2% (1 trường hợp). Về tình trạng kinh nguyệt, phụ nữ mãn kinh trên 10 năm chiếm 48,4% (15 trường hợp), mãn kinh dưới 10 năm chiếm 38,7% (12 trường hợp) và nhóm còn hành kinh chiếm 12,9% (4 trường hợp). Bệnh nhân cư trú tại khu vực nông thôn chiếm 61,3% (19 trường hợp) và 51,6% làm nghề nông nghiệp (16 trường hợp).

Tiền sử sinh sản ghi nhận số lần sinh con trung bình là 4,0 lần (dao động từ 1 đến 8 lần), trong đó nhóm sinh từ 4 lần trở lên chiếm 67,7% (21 trường hợp). Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng thừa cân và béo phì (chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 23 kg/m²) chiếm 83,9%, cụ thể béo phì (BMI ≥ 25 kg/m²) chiếm 45,2% (14 trường hợp) và thừa cân chiếm 38,7% (12 trường hợp).

Về mặt lâm sàng, lý do chính khiến bệnh nhân đến khám là tự sờ thấy khối sa ra ngoài âm hộ chiếm 74,2% (23 trường hợp), tiểu khó chiếm 16,1% (5 trường hợp) và cảm giác trằn nặng vùng bụng dưới chiếm 9,7% (3 trường hợp). Triệu chứng rối loạn tiểu tiện xuất hiện ở 70,9% bệnh nhân, bao gồm tiểu không tự chủ khi gắng sức chiếm 32,2% (10 trường hợp), tiểu gấp không tự chủ chiếm 22,6% (7 trường hợp) và tiểu không tự chủ hỗn hợp chiếm 16,1% (5 trường hợp). Khám thực thể trước mổ ghi nhận 71,0% bệnh nhân bị khô teo âm đạo đơn thuần (22 trường hợp) và 16,1% kết hợp vừa khô teo vừa loét cổ tử cung (5 trường hợp). Đánh giá mức độ sa tạng chậu theo thang điểm POP-Q trước mổ cho thấy 100% bệnh nhân ở mức độ nặng, trong đó sa độ 3 chiếm 77,4% (24 trường hợp) và sa độ 4 chiếm 22,6% (7 trường hợp).

Thảo luận kết quả

Các phát hiện lâm sàng khẳng định mối liên hệ nhân quả rõ rệt giữa quá trình lão hóa, suy giảm nồng độ nội tiết tố estrogen sau mãn kinh kéo dài (>10 năm), tình trạng sinh đẻ nhiều lần (≥4 lần) và áp lực ổ bụng gia tăng mạn tính ở bệnh nhân béo phì với sự thoái hóa của hệ thống mô liên kết nâng đỡ sàn chậu. Đa số phụ nữ nông thôn làm việc nặng nhọc, mang tâm lý e ngại nên thường chỉ đến cơ sở y tế khi khối sa đã tiến triển đến độ 3 hoặc độ 4 (chiếm toàn bộ 100% mẫu nghiên cứu).

Kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép cố định mỏm nhô ghi nhận tính an toàn và hiệu quả giải phẫu vượt trội. So sánh với các nghiên cứu trong nước, thời gian phẫu thuật và kiểm soát mất máu tương đồng với kết quả của Châu Khắc Tú tại Bệnh viện Từ Dũ (thời gian mổ 125,6 phút, lượng máu mất 30,2 ml, điểm đau VAS ngày thứ nhất là 3,6 điểm và ngày thứ ba giảm còn 1,6 điểm) và Nguyễn Bá Mỹ Nhi (tỷ lệ thành công 100%). Khi đối chiếu với các công bố quốc tế của Akladios (thời gian mổ 239 phút, tỷ lệ thành công 93,7%), Mustafa (thời gian mổ 179 phút, thành công 96%) và Hoshino (thời gian mổ 140 phút, thành công 94%), kỹ thuật mổ nội soi của nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy khả năng phục hồi giải phẫu của điểm Ba và điểm C về vị trí sinh lý bình thường mà không ghi nhận biến chứng thủng tạng hay lộ mảnh ghép sau 3 tháng theo dõi. Dữ liệu lâm sàng trước và sau mổ có thể được trực quan hóa thông qua biểu đồ cột phân bố đa tầng và bảng đối chiếu các chỉ số POP-Q để thể hiện rõ nét mức độ hồi phục giải phẫu của sàn chậu.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình sàng lọc và phân loại POP-Q tại tuyến y tế cơ sở: Sở Y tế và các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh cần tổ chức tập huấn kỹ năng thăm khám sàn chậu định kỳ cho 100% bác sĩ sản phụ khoa tuyến huyện, hoàn thành trong giai đoạn 2024 - 2025. Mục tiêu giảm tỷ lệ phát hiện muộn ở giai đoạn sa độ 3 và độ 4 từ mức 100% hiện nay xuống dưới 40%, tạo điều kiện áp dụng các biện pháp can thiệp bảo tồn sớm như tập cơ sàn chậu và đặt vòng nâng Pessary.
2. Ban hành hướng dẫn phẫu thuật nội soi cố định mỏm nhô chuẩn quốc gia: Hội Phụ sản Việt Nam phối hợp cùng các bệnh viện chuyên khoa đầu ngành xây dựng và phê duyệt phác đồ kỹ thuật nội soi đặt mảnh ghép Prolene cố định tử cung - bàng quang vào mỏm nhô trước quý 4 năm 2025. Phác đồ cần quy định chi tiết kỹ thuật bóc tách an toàn khoang bàng quang - âm đạo sâu tối thiểu 6 cm và kỹ thuật khâu phủ phúc mạc kín hoàn toàn để duy trì tỷ lệ thành công trên 95% và tỷ lệ lộ mảnh ghép dưới 1%.
3. Mở rộng đào tạo phẫu thuật nội soi sàn chậu chuyên sâu: Các trung tâm đào tạo y khoa sau đại học cần đưa kỹ thuật cố định mỏm nhô bằng mảnh ghép vào chương trình đào tạo phẫu thuật nội soi nâng cao, đào tạo tối thiểu 50 phẫu thuật viên sản phụ khoa thành thạo kỹ thuật khâu nội soi mỗi năm trong giai đoạn 2024 - 2027.
4. Đẩy mạnh truyền thông giáo dục sức khỏe phụ nữ mãn kinh: Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) và Hội Liên hiệp Phụ nữ các tỉnh triển khai chương trình truyền thông về chăm sóc sức khỏe sàn chậu, hướng dẫn bài tập Kegel đúng kỹ thuật, hướng tới tiếp cận ít nhất 80% phụ nữ mãn kinh tại khu vực nông thôn trong giai đoạn 2024 - 2026.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Sản phụ khoa và Phẫu thuật viên Tiết niệu - Sàn chậu: Tài liệu cung cấp quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép Prolene hình chữ Y cố định vào mỏm nhô, kỹ thuật phẫu tích tránh tổn thương đám rối mạch máu trước xương cùng và bàng quang.
2. Học viên sau đại học (Bác sĩ Chuyên khoa II, Chuyên khoa I, Bác sĩ Nội trú và Thạc sĩ Y học): Nguồn tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, cách thu thập và phân tích số liệu dịch tễ học sàn chậu, cùng việc ứng dụng hệ thống thang điểm POP-Q và bảng câu hỏi rối loạn tiểu tiện.
3. Lãnh đạo bệnh viện và Nhà quản lý chất lượng y tế: Cơ sở thực tiễn để phê duyệt danh mục kỹ thuật ít xâm lấn, đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi hiện đại và xây dựng đơn vị niệu phụ khoa chuyên sâu.
4. Điều dưỡng chuyên khoa Phụ sản và Chuyên viên Phục hồi chức năng: Tài liệu tham khảo hữu ích để xây dựng quy trình chăm sóc hậu phẫu, đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS và tư vấn vệ sinh, dinh dưỡng, vận động cho bệnh nhân sau phẫu thuật sàn chậu.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi cố định mỏm nhô có ưu điểm gì vượt trội so với phẫu thuật mở bụng?
Phẫu thuật nội soi giúp phẫu thuật viên quan sát rõ nét các cấu trúc giải phẫu vùng chậu dưới độ phóng đại cao, giảm thiểu nguy cơ tổn thương đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Phương pháp này giảm thiểu sang chấn mô mềm, kiểm soát lượng máu mất dưới 50 ml, hạ thấp điểm đau VAS hậu phẫu và rút ngắn thời gian nằm viện xuống còn 3 - 4 ngày.

2. Tại sao FDA cấm đặt mảnh ghép qua ngã âm đạo nhưng vẫn cho phép mổ nội soi cố định mỏm nhô?
Mảnh ghép đặt qua đường âm đạo tiềm ẩn nguy cơ nhiễm trùng và lộ mảnh ghép cao do tiếp xúc trực tiếp với vi khuẩn chí âm đạo. Ngược lại, phẫu thuật nội soi ngã bụng đặt mảnh ghép trong khoang vô khuẩn sau phúc mạc và được phủ kín phúc mạc hoàn toàn, giúp cố định vững chắc tử cung vào cấu trúc xương mỏm nhô với tỷ lệ biến chứng lộ mảnh ghép gần như bằng 0%.

3. Thang điểm POP-Q rút gọn có giá trị thực tiễn như thế nào trong lâm sàng?
Thang điểm POP-Q rút gọn tập trung đo đạc 4 điểm mốc chính (Ba, C, Bp, D) thay vì 9 điểm mốc phức tạp. Phương pháp này giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá nhanh chóng mức độ sa của tầng trước, đỉnh và tầng sau âm đạo trong vòng 2 - 3 phút nhưng vẫn duy trì độ chính xác tương đương thang điểm kinh điển, tạo sự thống nhất khi theo dõi sau mổ.

4. Những yếu tố nguy cơ chính nào dẫn đến sa tạng chậu mức độ nặng trong nghiên cứu?
Nghiên cứu chỉ ra ba yếu tố nguy cơ hàng đầu: tuổi cao sau mãn kinh kéo dài (chiếm 87,1% phụ nữ mãn kinh trong mẫu nghiên cứu), tiền sử sinh đẻ nhiều lần với số lần sinh trung bình 4 lần (67,7% sinh từ 4 lần trở lên) và tình trạng thừa cân - béo phì với chỉ số BMI ≥ 23 kg/m² chiếm 83,9%.

5. Bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi treo mỏm nhô cần lưu ý điều gì khi hồi phục?
Bệnh nhân có thể vận động nhẹ nhàng sau 24 giờ khi điểm đau VAS giảm xuống mức nhẹ. Người bệnh cần kiêng mang vác vật nặng trên 5 kg và kiêng quan hệ tình dục trong vòng 6 - 8 tuần đầu để mảnh ghép Prolene tích hợp hoàn toàn vào các cấu trúc dây chằng và xương cùng, đồng thời tái khám định kỳ vào tháng thứ 1 và tháng thứ 3 để kiểm tra vị trí giải phẫu.

Kết luận

• Luận văn chuyên khoa cấp II của tác giả Nguyễn Chí Quang cung cấp bằng chứng lâm sàng thuyết phục về tính khả thi, an toàn và hiệu quả tái tạo giải phẫu của phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép Prolene cố định tử cung - bàng quang vào mỏm nhô tại Việt Nam.
• Tình trạng sa tạng chậu nặng (độ 3 và độ 4 chiếm 100%) tập trung chủ yếu ở phụ nữ lớn tuổi (>60 tuổi chiếm 67,8%), sinh đẻ nhiều lần (≥4 lần chiếm 67,7%) và thừa cân béo phì (83,9%).
• Triệu chứng lâm sàng điển hình gồm khối sa ngoài âm đạo (74,2%), rối loạn tiểu tiện không tự chủ (70,9%) và tổn thương khô teo niêm mạc âm đạo (71,0%).
• Kỹ thuật phẫu thuật nội soi giúp bảo tồn tử cung, giảm đau nhanh chóng theo thang điểm VAS, không ghi nhận biến chứng tổn thương bàng quang hay lộ mảnh ghép trong giai đoạn theo dõi hậu phẫu ngắn hạn.
• Đề xuất các cơ sở y tế chuyên khoa phụ sản tuyến tỉnh và trung ương nhân rộng quy trình kỹ thuật này trong giai đoạn 2024 - 2026. Quý đồng nghiệp và bạn đọc có thể liên hệ thư viện Đại học Y Dược Cần Thơ hoặc Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh để tiếp cận toàn văn công trình nghiên cứu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu học vùng chậu Cơ nâng hậu môn (cơ chậu cụt, cơ mu cụt) và các nhóm cơ cụt tạo thành sàn chậu. Khi gắng sức, các cơ này giúp cho các cơ quan vùng chậu không bị sa xuống, bờ ngoài tạo thành cung gân của cơ nâng hậu môn (ATLA) Cung gân (acus tendineus) của cơ quan vùng chậu (ATPP) bám từ xương mu đến gai ngồi và xương cùng, có vai trò như một cái ‘’võng’’, nâng đỡ các cơ quan vùng chậu và là nơi bám của các cơ đáy chậu Hệ thống mạc bao bọc cơ và các cơ quan vùng đáy chậu, góp phần giữ cho các cơ quan vùng chậu ít xê dịch gồm mạc nội chậu mặt bụng và mạc mu-cổ tử cung mặt âm đạo. Hỗ trợ thành trước âm đạo gồm: Dây chằng mu-niệu đạo từ xương mu đến đoạn niệu đạo giữa Dây chằng chậu – niệu đạo cố định niệu đạo ở 2 bên vào cung gân Dây chằng chậu – bàng quang cố định đáy bàng quang và 1/3 trên âm đạo vào cung gân Mạc mu – cổ tử cung nâng đỡ các cơ quan thành trước âm đạo và phần trung tâm bàng quang.

Hỗ trợ tử cung: Tư thế tử cung so với sàn chậu (tạo góc 90 độ với âm đạo) gần như nằm trên sàn chậu. Dây chằng tử cung – gai nối (cardinal) là phần chắc chắn nhất của gân cơ nâng, nối từ cổ tử cung vào gai ngồi. Dây chằng tử cung – cùng ở phía sau 4 Hỗ trợ thành âm đạo sau: Vách âm đạo – trực tràng: mô sợi tiếp nối từ túi cùng tử cung – trực tràng, ngăn trực tràng thoát vị vào âm đạo. Hỗ trợ đáy chậu: Cơ hành hang, cơ ngang đáy chậu nông, cơ ngang đáy chậu sâu, cơ thắt trong và ngoài hậu môn, trung tâm gân đáy chậu hỗ trợ đáy chậu và các cơ quan vùng chậu [2] 1.

Sa tạng chậu 1. Định nghĩa Sa tạng chậu là tình trạng sa xuống của các cơ quan trong vùng chậu như bàng quang, tử cung, ruột, trực tràng hoặc mỏm cắt âm đạo, từ vị trí bình thường của cơ quan đó vào trong âm đạo hoặc ra ngoài khỏi âm đạo. Phân độ sa tạng chậu 1. Phân độ theo định khu giải phẫu Theo Herschorn S.

(2007) chia độ sa tạng chậu theo định khu giải phẫu Bảng 1.1 Phân độ Sa tạng chậu theo định khu giải phẫu [51] Vị trí Thành phần sa Phân loại Thành trước âm đạo Bàng quang Trung tâm Bên Kết hợp Niệu đạo Giữa Ruột non Trước, sau Tử cung đơn thuần Tử cung- âm đạo kèm các cơ quan khác Mỏm cụt âm đạo sau cắt tử cung Sau Trực tràng Thấp, giữa, cao 5 1.2 Phân độ theo mức độ sa Có rất nhiều bảng phân độ sa tạng chậu: Mặt phẳng Độ 1 giũa âm đạo Độ 1 Nhẹ, Độ 1 độ 1 Màng Độ 2 Lỗ vào trinh âm đạo Độ 2 Trung bình độ 2 Độ 3 Độ 2 Độ 3 Sa hoàn Nặng toàn Độ 3 Độ 4 Độ 3 Độ 4 Hình 1.1 So sánh các cách phân độ sa tạng chậu [7] Nguồn: Bump RC. (1996) Những bảng phân độ này đã có từ năm 1963, tuy nhiên vẫn còn mang tính chủ quan và chưa thống nhất. Cho đến năm 1996, các tổ chức lớn như hội Niệu Học Quốc Tế (ICS), Hội Niệu Phụ Khoa Mỹ (AUGS), hiệp hội các nhà phẫu thuật phụ khoa (SGS) đã đồng thuận và đưa ra bảng phân độ POP-Q và được chấp nhận rộng rãi hiện nay POP-Q: viết tắt Pelvic Organ Prolapse – Qualification. Đây là phân độ dựa vào 9 điểm mốc và phân thành 4 mức độ - Bình thường: tất cả các điểm trên 3 cm so với vết màng trinh - Độ 1: có điểm dưới 3 cm nhưng tất cả trên 1cm - Độ 2: có điểm trong khoảng 1cm quanh vòng màng trinh 6 - Độ 3: có điểm dưới 1cm nhưng tổng chiều dài nhỏ hơn chiều dài âm đạo – 2cm - Độ 4: có điểm dưới 1cm nhưng tổng chiều dài lớn hơn chiều dài âm đạo – 2cm - Hình 1.

Các điểm mốc phân loại POP-Q - Nguồn: Bump RC (1996) [7] 9 điểm mốc của POP-Q: - 3 điểm thành trước: Aa: điểm cách màng trinh 3cm ở thành trước âm đạo Ba: điểm sa thấp nhất của thành trước âm đạo, nằm giữa điểm C và điểm Aa. Bình thường điểm Ba sẽ trùng với Aa ở bệnh nhân không sa tạng chậu C: Mép trước cổ tử cung - 3 điểm thành sau: Ap: cách màng trinh 3cm, nằm ở thành sau âm đạo Bp: điểm sa thấp nhất của thành sau âm đạo, nằm giữa điểm D và điểm Ap. Bình thường điểm Bp sẽ trùng với Ap ở bệnh nhân không sa tạng chậu D: cùng đồ sau 7 - 3 khoảng cách: Gh: khoảng cách từ niệu đạo đến mép dưới màng trinh Pb: khoảng cách từ mép dưới màng trinh đến lỗ hậu môn Tvl: tổng chiều dài âm đạo Hình 1. Sa một tạng chậu đơn thuần: A: Điểm POP-Q sa bàng quang độ IV B: Điểm POP-Q sa trực tràng độ III Nguồn: Eric Shamus The color Atlas of Physical Therapy [19] 8 Hình A: + Thành trước âm đạo: bình thường điểm Aa là -3cm, điểm Ba phải trùng với điểm Aa, thì trong hình này: điểm Aa là +3cm, điểm Ba là +6 cm tức là bằng chiều dài âm đạo (8cm) – 2cm.

+ Vùng đỉnh: Điểm C là -2cm (< -1cm) tương ứng với tử cung sa độ 1. +Thành sau: điểm Bp cũng là -2cm (< -1cm) ) tương ứng với tử cung sa độ 1. Do vậy đây là trường hợp sa bàng quang đơn thuần độ IV Hình B: + Thành sau âm đạo bình thường điểm Ap là -3cm, điểm Bp phải trùng với điểm Ap, thì trong hình này: điểm Ap là +2cm, điểm Bp là +5 cm tức là nhỏ hơn chiều dài âm đạo (8cm) – 2cm. + Vùng đỉnh Điểm C là -6cm tương ứng với tử cung sa độ 0.

+ Thành trước, điểm Ba cũng là -3cm (không sa). Do vậy đây là trường hợp sa trực tràng đơn thuần độ III Ví dụ 2: Sa tạng chậu kết hợp Hình 1. Điểm POP-Q của sa tạng chậu kết hợp 9 A: Điểm POP-Q của Sa tử cung, bàng quang, trực tràng độ IV B: Điểm POP-Q của không sa tạng chậu Nguồn: Eric Shamus: The color Atlas of Physical Therapy [19] Hình A: Sa tử cung, bàng quang, trực tràng độ IV + Thành trước: Điểm Ba là +8cm tương đương sa bàng quang độ IV + Vùng đỉnh: Điểm C là +8cm tương đương sa tử cung độ IV + Thành sau: Điểm Bp là +8cm tương đương sa trực tràng độ IV Hình B: không sa tạng chậu Phân độ POP-Q là 1 công cụ đánh giá khách quan mức độ sa của từng tầng sinh dục, giúp theo dõi so sánh dễ dàng độ sa trước và sau mổ. Ngoài ra giúp tránh được cách gọi chủ quan sa tạng chậu độ 2 hay 3 hay 4, vốn dĩ không giúp người nghe có thể hình dung được tạng chậu nào của bệnh nhân bị sa.

POP-Q còn là ngôn ngữ chung giữa các nhà khoa học. Nhìn vào bảng phân độ POP -Q, các bác sĩ không trực tiếp khám bệnh nhân, vẫn có thể hình dung được mức độ sa tạng chậu chính xác theo từng tầng trên, giữa, dưới của bệnh nhân, giống như nhà lâm sàng đang khám trực tiếp cho bệnh nhân. Các phương pháp điều trị sa tạng chậu 1.1 Điều trị không phẫu thuật Chỉ định: Dùng trong các trường hợp sa vùng đáy chậu mức độ nhẹ, chưa có biểu hiện rõ ràng về mặt thực thể kèm với các biểu hiện lâm sàng ở mức chấp nhận được. Hoặc bệnh nhân không thể phẫu thuật hoặc không đồng ý phẫu thuật.

Điều trị bảo tồn, không phẫu thuật luôn được xem là lựa chọn đầu tay cho tất cả bệnh nhân bị sa tạng chậu đặc biệt độ nhẹ I,II [13]. Các phương pháp bao gồm: 1.1 Estrogen liệu pháp: chưa có bằng chứng chứng minh hiệu quả của estrogen bôi tại chỗ hoặc dùng đường toàn thân như là 1 phương pháp điều trị đầu tay cho sa tạng chậu. Khi bôi estrogen âm đạo trước và sau mổ, 10 sinh thiết cho thấy mô âm đạo có hiện tượng tăng lượng collagen, giúp thành âm đạo dày hơn, và giảm các men thoái hóa [47]. Một tổng quan hệ thống gồm 3 nghiên cứu đánh giá hiệu quả của estrogen bôi tại chỗ trong điều trị sa tạng chậu chỉ thấy estrogen cải thiện triệu chứng về teo âm đạo không liên quan đến hiệu quả sa tạng chậu [56].

Một phân tích gộp khác đánh giá hiệu quả của Raloxifen (một loại điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen) cho thấy Raloxifen có giúp bệnh nhân sa tạng chậu độ nhẹ đang điều trị bảo tồn sẽ giảm khả năng phải phẫu thuật sau đó so với nhóm chứng. Tuy nhiên chưa đủ chứng cứ để khuyến cáo việc dùng Raloxifen như và 1 thực hành thường quy điều trị sa tạng chậu [28]. Tập cơ sàn chậu: có hiệu quả ở giai đoạn sớm. Bài tập Kegel: Siết cơ sàn chậu (không siết cơ mông và cơ đùi) mỗi lần 5 giây, nghỉ 10 giây, lặp lại 10 lần.

Mỗi ngày tập 3-4 lần. Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy tập cơ sàn chậu có lợi ích trong điều trị sa tạng chậu, đặc biệt tập với huấn luyện viên hoặc chuyên gia [26], [45], [57]. Theo tổng quan gồm 13 nghiên cứu với 2340 bệnh nhân, tập cơ vùng chậu giúp cải thiện điểm số POP-Q có ý nghĩa thống kê, giảm các triệu chứng của sa tạng chậu, Nhưng không giảm nhu cầu điều trị bằng phẫu thuật sau đó [35].3 Đặt vòng nâng (pessary): là một đối trọng của phẫu thuật trong điều trị sa tạng chậu, là phương pháp hiệu quả nhất trong nhóm các phương pháp điều trị không mổ. Vòng nâng đỡ có thể chỉ đinh điều trị cho sa tạng chậu hoặc tiểu không tự chủ khi gắng sức, hoặc cả hai - Phân loại: Vòng nâng đỡ và vòng lấp đầy.

Trong các dạng vòng nâng đỡ, vòng dạng hình nhẫn được sử dụng nhiều nhất. Trong số các vòng lấp đầy, vòng Gellhorn được dùng rộng rãi nhất. Ngoài ra còn rất nhiều dạng vòng khác 11 Hình 1.5: Các dạng vòng nâng thường gặp [11] Nguồn: Milex vaginal pessary - Hiệu quả: Đặc trưng của vòng nâng đỡ là giúp cải thiện nhiều các triệu chứng do sa tạng chậu hoặc tiểu không tự chủ gây ra, nhưng không giúp thay đổi nhiều được độ sa tạng chậu sau khi lấy vòng ra. o Về mặt giải quyết triệu chứng ▪ Triệu chứng do sa tạng chậu: (như nặng trằn bụng dưới, cảm giác khối sa ra ngoài) Có 70-90% bệnh nhân thấy giảm triệu chứng sau 1-12 tháng sử dụng [14], [49], [59].

Cụ thể sau 1 thangs là 63%, nếu theo dõi sau 6-13 tháng tỉ lệ giảm 58%.