Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu học vùng chậu Cơ nâng hậu môn (cơ chậu cụt, cơ mu cụt) và các nhóm cơ cụt tạo thành sàn chậu. Khi gắng sức, các cơ này giúp cho các cơ quan vùng chậu không bị sa xuống, bờ ngoài tạo thành cung gân của cơ nâng hậu môn (ATLA) Cung gân (acus tendineus) của cơ quan vùng chậu (ATPP) bám từ xương mu đến gai ngồi và xương cùng, có vai trò như một cái ‘’võng’’, nâng đỡ các cơ quan vùng chậu và là nơi bám của các cơ đáy chậu Hệ thống mạc bao bọc cơ và các cơ quan vùng đáy chậu, góp phần giữ cho các cơ quan vùng chậu ít xê dịch gồm mạc nội chậu mặt bụng và mạc mu-cổ tử cung mặt âm đạo. Hỗ trợ thành trước âm đạo gồm: Dây chằng mu-niệu đạo từ xương mu đến đoạn niệu đạo giữa Dây chằng chậu – niệu đạo cố định niệu đạo ở 2 bên vào cung gân Dây chằng chậu – bàng quang cố định đáy bàng quang và 1/3 trên âm đạo vào cung gân Mạc mu – cổ tử cung nâng đỡ các cơ quan thành trước âm đạo và phần trung tâm bàng quang.
Hỗ trợ tử cung: Tư thế tử cung so với sàn chậu (tạo góc 90 độ với âm đạo) gần như nằm trên sàn chậu. Dây chằng tử cung – gai nối (cardinal) là phần chắc chắn nhất của gân cơ nâng, nối từ cổ tử cung vào gai ngồi. Dây chằng tử cung – cùng ở phía sau 4 Hỗ trợ thành âm đạo sau: Vách âm đạo – trực tràng: mô sợi tiếp nối từ túi cùng tử cung – trực tràng, ngăn trực tràng thoát vị vào âm đạo. Hỗ trợ đáy chậu: Cơ hành hang, cơ ngang đáy chậu nông, cơ ngang đáy chậu sâu, cơ thắt trong và ngoài hậu môn, trung tâm gân đáy chậu hỗ trợ đáy chậu và các cơ quan vùng chậu [2] 1.
Sa tạng chậu 1. Định nghĩa Sa tạng chậu là tình trạng sa xuống của các cơ quan trong vùng chậu như bàng quang, tử cung, ruột, trực tràng hoặc mỏm cắt âm đạo, từ vị trí bình thường của cơ quan đó vào trong âm đạo hoặc ra ngoài khỏi âm đạo. Phân độ sa tạng chậu 1. Phân độ theo định khu giải phẫu Theo Herschorn S.
(2007) chia độ sa tạng chậu theo định khu giải phẫu Bảng 1.1 Phân độ Sa tạng chậu theo định khu giải phẫu [51] Vị trí Thành phần sa Phân loại Thành trước âm đạo Bàng quang Trung tâm Bên Kết hợp Niệu đạo Giữa Ruột non Trước, sau Tử cung đơn thuần Tử cung- âm đạo kèm các cơ quan khác Mỏm cụt âm đạo sau cắt tử cung Sau Trực tràng Thấp, giữa, cao 5 1.2 Phân độ theo mức độ sa Có rất nhiều bảng phân độ sa tạng chậu: Mặt phẳng Độ 1 giũa âm đạo Độ 1 Nhẹ, Độ 1 độ 1 Màng Độ 2 Lỗ vào trinh âm đạo Độ 2 Trung bình độ 2 Độ 3 Độ 2 Độ 3 Sa hoàn Nặng toàn Độ 3 Độ 4 Độ 3 Độ 4 Hình 1.1 So sánh các cách phân độ sa tạng chậu [7] Nguồn: Bump RC. (1996) Những bảng phân độ này đã có từ năm 1963, tuy nhiên vẫn còn mang tính chủ quan và chưa thống nhất. Cho đến năm 1996, các tổ chức lớn như hội Niệu Học Quốc Tế (ICS), Hội Niệu Phụ Khoa Mỹ (AUGS), hiệp hội các nhà phẫu thuật phụ khoa (SGS) đã đồng thuận và đưa ra bảng phân độ POP-Q và được chấp nhận rộng rãi hiện nay POP-Q: viết tắt Pelvic Organ Prolapse – Qualification. Đây là phân độ dựa vào 9 điểm mốc và phân thành 4 mức độ - Bình thường: tất cả các điểm trên 3 cm so với vết màng trinh - Độ 1: có điểm dưới 3 cm nhưng tất cả trên 1cm - Độ 2: có điểm trong khoảng 1cm quanh vòng màng trinh 6 - Độ 3: có điểm dưới 1cm nhưng tổng chiều dài nhỏ hơn chiều dài âm đạo – 2cm - Độ 4: có điểm dưới 1cm nhưng tổng chiều dài lớn hơn chiều dài âm đạo – 2cm - Hình 1.
Các điểm mốc phân loại POP-Q - Nguồn: Bump RC (1996) [7] 9 điểm mốc của POP-Q: - 3 điểm thành trước: Aa: điểm cách màng trinh 3cm ở thành trước âm đạo Ba: điểm sa thấp nhất của thành trước âm đạo, nằm giữa điểm C và điểm Aa. Bình thường điểm Ba sẽ trùng với Aa ở bệnh nhân không sa tạng chậu C: Mép trước cổ tử cung - 3 điểm thành sau: Ap: cách màng trinh 3cm, nằm ở thành sau âm đạo Bp: điểm sa thấp nhất của thành sau âm đạo, nằm giữa điểm D và điểm Ap. Bình thường điểm Bp sẽ trùng với Ap ở bệnh nhân không sa tạng chậu D: cùng đồ sau 7 - 3 khoảng cách: Gh: khoảng cách từ niệu đạo đến mép dưới màng trinh Pb: khoảng cách từ mép dưới màng trinh đến lỗ hậu môn Tvl: tổng chiều dài âm đạo Hình 1. Sa một tạng chậu đơn thuần: A: Điểm POP-Q sa bàng quang độ IV B: Điểm POP-Q sa trực tràng độ III Nguồn: Eric Shamus The color Atlas of Physical Therapy [19] 8 Hình A: + Thành trước âm đạo: bình thường điểm Aa là -3cm, điểm Ba phải trùng với điểm Aa, thì trong hình này: điểm Aa là +3cm, điểm Ba là +6 cm tức là bằng chiều dài âm đạo (8cm) – 2cm.
+ Vùng đỉnh: Điểm C là -2cm (< -1cm) tương ứng với tử cung sa độ 1. +Thành sau: điểm Bp cũng là -2cm (< -1cm) ) tương ứng với tử cung sa độ 1. Do vậy đây là trường hợp sa bàng quang đơn thuần độ IV Hình B: + Thành sau âm đạo bình thường điểm Ap là -3cm, điểm Bp phải trùng với điểm Ap, thì trong hình này: điểm Ap là +2cm, điểm Bp là +5 cm tức là nhỏ hơn chiều dài âm đạo (8cm) – 2cm. + Vùng đỉnh Điểm C là -6cm tương ứng với tử cung sa độ 0.
+ Thành trước, điểm Ba cũng là -3cm (không sa). Do vậy đây là trường hợp sa trực tràng đơn thuần độ III Ví dụ 2: Sa tạng chậu kết hợp Hình 1. Điểm POP-Q của sa tạng chậu kết hợp 9 A: Điểm POP-Q của Sa tử cung, bàng quang, trực tràng độ IV B: Điểm POP-Q của không sa tạng chậu Nguồn: Eric Shamus: The color Atlas of Physical Therapy [19] Hình A: Sa tử cung, bàng quang, trực tràng độ IV + Thành trước: Điểm Ba là +8cm tương đương sa bàng quang độ IV + Vùng đỉnh: Điểm C là +8cm tương đương sa tử cung độ IV + Thành sau: Điểm Bp là +8cm tương đương sa trực tràng độ IV Hình B: không sa tạng chậu Phân độ POP-Q là 1 công cụ đánh giá khách quan mức độ sa của từng tầng sinh dục, giúp theo dõi so sánh dễ dàng độ sa trước và sau mổ. Ngoài ra giúp tránh được cách gọi chủ quan sa tạng chậu độ 2 hay 3 hay 4, vốn dĩ không giúp người nghe có thể hình dung được tạng chậu nào của bệnh nhân bị sa.
POP-Q còn là ngôn ngữ chung giữa các nhà khoa học. Nhìn vào bảng phân độ POP -Q, các bác sĩ không trực tiếp khám bệnh nhân, vẫn có thể hình dung được mức độ sa tạng chậu chính xác theo từng tầng trên, giữa, dưới của bệnh nhân, giống như nhà lâm sàng đang khám trực tiếp cho bệnh nhân. Các phương pháp điều trị sa tạng chậu 1.1 Điều trị không phẫu thuật Chỉ định: Dùng trong các trường hợp sa vùng đáy chậu mức độ nhẹ, chưa có biểu hiện rõ ràng về mặt thực thể kèm với các biểu hiện lâm sàng ở mức chấp nhận được. Hoặc bệnh nhân không thể phẫu thuật hoặc không đồng ý phẫu thuật.
Điều trị bảo tồn, không phẫu thuật luôn được xem là lựa chọn đầu tay cho tất cả bệnh nhân bị sa tạng chậu đặc biệt độ nhẹ I,II [13]. Các phương pháp bao gồm: 1.1 Estrogen liệu pháp: chưa có bằng chứng chứng minh hiệu quả của estrogen bôi tại chỗ hoặc dùng đường toàn thân như là 1 phương pháp điều trị đầu tay cho sa tạng chậu. Khi bôi estrogen âm đạo trước và sau mổ, 10 sinh thiết cho thấy mô âm đạo có hiện tượng tăng lượng collagen, giúp thành âm đạo dày hơn, và giảm các men thoái hóa [47]. Một tổng quan hệ thống gồm 3 nghiên cứu đánh giá hiệu quả của estrogen bôi tại chỗ trong điều trị sa tạng chậu chỉ thấy estrogen cải thiện triệu chứng về teo âm đạo không liên quan đến hiệu quả sa tạng chậu [56].
Một phân tích gộp khác đánh giá hiệu quả của Raloxifen (một loại điều hòa chọn lọc thụ thể estrogen) cho thấy Raloxifen có giúp bệnh nhân sa tạng chậu độ nhẹ đang điều trị bảo tồn sẽ giảm khả năng phải phẫu thuật sau đó so với nhóm chứng. Tuy nhiên chưa đủ chứng cứ để khuyến cáo việc dùng Raloxifen như và 1 thực hành thường quy điều trị sa tạng chậu [28]. Tập cơ sàn chậu: có hiệu quả ở giai đoạn sớm. Bài tập Kegel: Siết cơ sàn chậu (không siết cơ mông và cơ đùi) mỗi lần 5 giây, nghỉ 10 giây, lặp lại 10 lần.
Mỗi ngày tập 3-4 lần. Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy tập cơ sàn chậu có lợi ích trong điều trị sa tạng chậu, đặc biệt tập với huấn luyện viên hoặc chuyên gia [26], [45], [57]. Theo tổng quan gồm 13 nghiên cứu với 2340 bệnh nhân, tập cơ vùng chậu giúp cải thiện điểm số POP-Q có ý nghĩa thống kê, giảm các triệu chứng của sa tạng chậu, Nhưng không giảm nhu cầu điều trị bằng phẫu thuật sau đó [35].3 Đặt vòng nâng (pessary): là một đối trọng của phẫu thuật trong điều trị sa tạng chậu, là phương pháp hiệu quả nhất trong nhóm các phương pháp điều trị không mổ. Vòng nâng đỡ có thể chỉ đinh điều trị cho sa tạng chậu hoặc tiểu không tự chủ khi gắng sức, hoặc cả hai - Phân loại: Vòng nâng đỡ và vòng lấp đầy.
Trong các dạng vòng nâng đỡ, vòng dạng hình nhẫn được sử dụng nhiều nhất. Trong số các vòng lấp đầy, vòng Gellhorn được dùng rộng rãi nhất. Ngoài ra còn rất nhiều dạng vòng khác 11 Hình 1.5: Các dạng vòng nâng thường gặp [11] Nguồn: Milex vaginal pessary - Hiệu quả: Đặc trưng của vòng nâng đỡ là giúp cải thiện nhiều các triệu chứng do sa tạng chậu hoặc tiểu không tự chủ gây ra, nhưng không giúp thay đổi nhiều được độ sa tạng chậu sau khi lấy vòng ra. o Về mặt giải quyết triệu chứng ▪ Triệu chứng do sa tạng chậu: (như nặng trằn bụng dưới, cảm giác khối sa ra ngoài) Có 70-90% bệnh nhân thấy giảm triệu chứng sau 1-12 tháng sử dụng [14], [49], [59].
Cụ thể sau 1 thangs là 63%, nếu theo dõi sau 6-13 tháng tỉ lệ giảm 58%.