Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan suy tim 1. Định nghĩa suy tim Suy tim là hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) [28], [68]. Theo định nghĩa khác: “suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do bất kỳ bất thường về cấu trúc và chức năng ảnh hưởng đến sự đổ đầy hoặc tống máu của tâm thất” [22].
Sinh lý bệnh suy tim Trong khi nghỉ ngơi và khi gắng sức, quả tim co bóp để tống máu vào hệ thống động mạch. Sự phân phối máu trong cơ thể để cung cấp oxy cho tổ chức được điều hòa bởi hệ thống thần kinh - thể dịch và các yếu tố trong tim. Các yếu tố làm ảnh hưởng đến sức co bóp của tim là tiền gánh, tình trạng co bóp, hậu gánh, nhịp co bóp và độ lớn của tổ chức cơ tim bị tổn thương [22]. Tim có một khả năng dự trữ rất lớn thông qua cơ chế thay đổi nhịp tim, thay đổi thể tích tâm thu và tâm trương, thể tích nhát bóp và khả năng trao đổi oxy của tổ chức.
Khi suy tim sẽ có biểu hiện triệu chứng ở nhiều cơ quan khác nhau. Nhịp tim thường nhanh để bù trù lại việc cung lượng tim không đủ cho nhu cầu chuyển hóa của cơ thể [22]. Suy tim trái làm phù và tăng áp lực tĩnh mạch phổi gây khó thở, thở nhanh. Tăng áp lực tĩnh mạch phổi gây thoát dịch qua các mao mạch vào các khoảng gian bào và phế nang.
Thường gây tràn dịch màng phổi phải trước, sau đó tràn dịch màng phổi 2 bên [22]. 4 Suy tim làm giảm dòng máu tới thận và làm giảm mức lọc cầu thận. Tuy nhiên lại làm tăng tái hấp thụ Na+ ở ống thận. Giảm dòng máu tới thận làm tăng tiết renin từ cơ quan cận tiểu cầu thận làm tăng chuyển hóa angiotensin I thành angiotensin II.
Angiotensin II gây co mạch và kích thích tiết aldosteron tại tuyến thượng thận. Nếu lượng huyết tương giảm thì ADH sẽ tăng lên trong máu. Tất cả các biến đổi về nội tiết và thay đổi chức năng thận trên sẽ dẫn đến lượng nước trong cơ thể tăng lên. Chính vì vậy làm tăng thể tích máu trong thất, tăng sức căng thành tim và làm tăng các triệu chứng lâm sàng của suy tim [22].
Khi suy tim, dòng máu đến lách giảm, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, máu không được hút về tim thích đáng làm cho gan to. Ở bệnh nhân suy tim, thường có rối loạn chức năng gan. Gan giảm khả năng hủy hoại Aldosteron cũng góp phần làm ứ nước trong cơ thể [22]. Suy tim gây tăng áp lực tĩnh mạch mạn tính cũng liên quan đến hội chứng mất protein trong ruột mà biểu hiện bằng giảm albumin máu, nhồi máu ruột, chảy máu đường tiêu hóa, rối loạn hấp thu.
Suy tim cũng gây kích thích vật vã hoặc giảm khả năng hoạt động trí óc do giảm dòng máu tới não. Suy tim gây giảm khả năng hoạt động của cơ gây mệt nhanh [22]. Chẩn đoán suy tim Chẩn đoán suy tim dựa vào triệu chứng lâm sàng và triệu chứng cận lâm sàng [15], [23], [68]: * Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng của suy tim thường rõ ràng nhưng không đặc hiệu cho suy tim. Khó thở, mệt và phù chân là những triệu chứng chính của suy tim nhưng cũng có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác như bệnh phổi, bệnh thận hoặc béo phì.
Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim: 5 - Tiêu chuẩn Framingham: để xác định chẩn đoán suy tim ít nhất có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ.1: Tiêu chuẩn Framingham [23] Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ - Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc - Phù cổ chân khó thở phải ngồi - Ho về đêm - Phồng tĩnh mạch cổ - Khó thở gắng sức - Ran - Gan lớn - Tim lớn - Tràn dịch màng phổi - Phù phổi cấp - Dung tích sống giảm 1/3 - T3 - Tim nhanh (>120 lần/phút) - Áp lực TM hệ thống >16 cmH2O - Phản hồi gan tĩnh mạch cổ Tiêu chuẩn chính hay phụ Giảm 4,5 kg/5 ngày điều trị suy tim - Tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Châu Âu Theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Châu Âu 2016 chẩn đoán suy tim dựa và các tiêu chuẩn sau [68]: (1) Có triệu chứng và dấu hiệu suy tim (lúc nghỉ hay khi gắng sức). (2) Peptide lợi niệu Na: Trong bối cảnh không cấp, giới hạn trên bình thường của BNP là 35pg/mL và của NT-proBNP là 125pg/mL. Trong bối cảnh cấp tính, giá trị cao hơn nên được sử dụng: BNP là 100pg/mL và NT- proBNP là 300pg/mL. (3) Có bất thường cấu trúc/chức năng thất trái (dày thất trái, lớn nhĩ trái, rối loạn chức năng tâm trương) Các tiêu chuẩn trên cần có trong mọi trường hợp.
6 Do không có triệu chứng đặc hiệu cho suy tim nên có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim khác nhau và chưa có thống nhất chung về tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào sự đánh giá lâm sàng trên cơ sở hỏi bệnh sử, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng thích hợp [46]. * Triệu chứng cận lâm sàng - Điện tâm đồ: rất quan trọng trong việc phát hiện rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ và các rối loạn nhịp khác. Những dấu hiệu trên điện tâm đồ của lớn nhĩ trái hoặc thất trái có thể kết hợp với rối loạn chức năng tâm thu cũng như tâm trương đơn thuần, nhưng chúng có giá trị tiên đoán thấp.
Khi độ rộng của QRS>120ms gợi ý có sự mất đồng bộ tim và cần phải điều trị. Một điện tâm đồ bình thường thì việc chẩn đoán suy tim nên được xem xét lại cẩn thận [55]. Giá trị tiên đoán âm của một điện tâm đồ bình thường nhằm loại trừ rối loạn chức năng tâm thu thất trái là trên 90%. Những bệnh nhân suy tim thường có bất thường trên ECG [10], [24].
- X quang ngực: giá trị X quang ngực thẳng giúp tìm dấu hiệu sung huyết phổi. Đặc biệt có thể thấy được bệnh phổi góp phần hoặc gây ra khó thở. Ở bệnh nhân suy tim, khi bóng tim to biểu hiện bằng chỉ số tim/lồng ngực >0,5 và có sung huyết tĩnh mạch phổi là những yếu tố chỉ điểm tốt về bất thường chức năng tim với phân suất tống máu thất trái giảm và/hoặc áp lực đổ đầy thất trái cao. Tràn dịch màng phổi cũng thường gặp.
Phù phế nang và mô kẽ cũng là những dấu hiệu đáng tin cậy và quan trong của rối loạn chức năng thất trái nặng. Nhưng bóng tim to trên X quang ngực thẳng gặp trong nhiều trường hợp: tư thế nằm (đa số bệnh nhân khó thở phải chụp tư thế nằm), tràn dịch màng tim, phì đại cơ tim, tư thế tim ngang. Vì vậy X quang ngực có giá trị tiên đoán trong suy tim chỉ khi được phân tích trong bối cảnh lâm sàng và những bất thường trên điện tâm đồ. Mặt khác, dấu hiệu trên X quang thường 7 xuất hiện muộn, trong suy tim cấp và trong rối loạn chức năng tâm thu cũng như tâm trương bóng tim không to trên X quang [24].
- Siêu âm tim: siêu âm tim ra đời là một cuộc cách mạng giúp ích rất nhiều trong các bệnh lý tim mạch. Thông số quan trọng nhất phân suất tống máu thất trái để phân biệt bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái với bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn [24], [61]. Siêu âm tim cho phép đánh giá kích thước buồng tim, độ dày và hình thái học của thành tim, chức năng tâm thu và tâm trương, rối loạn vận động vùng nếu có. Siêu âm tim cũng cho phép đánh giá chức năng van tim đặc biệt là van 2 lá, van 3 lá, tình trạng hẹp và hở van động mạch chủ, mức độ hở van 2 lá và phổ hở 3 lá qua đó ước tính được áp lực động mạch phổi trong thời kỳ tâm thu [24], [61].
Siêu âm tim có những hạn chế nhất định do yếu tố ngoài tim và tại tim. Yếu tố ngoài tim: bệnh phổi mạn (nhược điểm thường gặp nhất ở người lớn tuổi), thành ngực dày, cảm nhận chủ quan của bác sĩ siêu âm, đôi lúc không làm khẩn cấp được [61]. Yếu tố tại tim: bệnh động mạch vành có rối loạn vận động vùng làm cho việc đo EF khó khăn và tốn nhiều thời gian hơn. Suy tim do bệnh van tim EF nhiều khi >45%, bệnh nhân block nhánh hoàn toàn hai thất co bóp không đồng bộ, rung nhĩ, thuốc tăng co bóp cơ tim cũng ảnh hưởng kết quả của EF [24], [61].
- Peptid natri lợi niệu: là một tiến bộ ngày nay. Bao gồm BNP và NT- proBNP. Có ưu điểm: dễ làm, tiện lợi, nhanh chóng đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân nặng, khó thở cấp, hoặc khó khăn để làm siêu âm tim; không cần chuyên gia, có thể lặp lại nhiều lần; khách quan, không phụ thuộc người làm; có thể chẩn đoán sớm suy tim, theo dõi được đáp ứng điều trị và thuận lợi cho theo dõi điều trị bệnh nhân suy tim ngoại trú. 8 Cũng còn một ít hạn chế trong việc xét nghiệm BNP và NT-proBNP: Giá thành cao, vì là xét nghiệm mới nên chưa phổ biến ở tuyến cơ sở (Việt Nam).
Cần lưu ý đến thời gian bán hủy và bảo quản bệnh phẩm để tránh âm tính giả. Về mặt này, ưu điểm nghiêng về NT-proBNP vì thời gian bán hủy của Nt-proBNP dài hơn ( NT-proBNP 120 phút, BNP 22 phút). Đối với bệnh nhân suy tim mạn nếu Peptid natri lợi niệu tăng cao sẽ giúp thiết lập chẩn đoán ban đầu, xác định những đối tượng cần khảo sát tim mạch thêm. Bệnh nhân có giá trị dưới điểm cắt, loại trừ rối loạn chức năng tim mạch quan trọng không cần siêu âm tim.
Trong bối cảnh không cấp, giới hạn trên bình thường của BNP là 35pg/mL và của NT-proBNP là 125pg/mL. Trong bối cảnh cấp tính, giá trị cao hơn nên được sử dụng: BNP là 100pg/mL và NT-proBNP là 300pg/mL. 9 * Qui trình chẩn đoán suy tim mạn trên bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim theo Hội tim mạch châu Âu năm 2016 [68]. BỆNH NHÂN NGHI NGỜ SUY TIM (Khởi phát không cấp) ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG SUY TIM 1.
Tiền sử lâm sàng: Tiền sử BMV (NMCT, tái thông mạch); Tiền sử THA Phơi nhiễm với thuốc/xạ gây độc tim; Sử dụng lợi tiểu Khó thở tư thế/kịch phát về đêm 2. Khám lâm sàng: Ran ở phổi; Phù mắc cá chân hai bên Âm thổi ở tim; TM cổ dãn Diện đập mỏm tim rộng/lệch trái 3.