Luận văn kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư bàng quang nông tại BV Đa khoa TW Thái Nguyên

Luận văn thạc sĩ y tế phân tích hay kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh viện, đánh giá thực trạng, chỉ ra hạn chế, đề xuất giải

• Tác giả: Nguyễn Công Tâm
• Người hướng dẫn: Ts. Vũ Thị Hồng Anh
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược - Đại Học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu, mô học của bàng quang
• 1.1.1. Giải phẫu
• 1.1.2. Mạch máu
• 1.1.3. Thần kinh
• 1.1.4. Mô học
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang
• 1.2.1. Đại thể
• 1.2.2. Vi thể
• 1.3. Nguyên nhân của ung thư bàng quang
• 1.4. Sự tiến triển của ung thư bàng quang
• 1.5. Triệu chứng của ung thư bàng quang nông. Điều trị ung thư bàng quang nông
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp điều trị áp dụng trong nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư bàng quang nông được phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo
• 3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo điều trị ung thư bàng quang nông
• 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư bàng quang nông được phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo
• 3.4. Kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo
• 3.5. Một số hạn chế của đề tài nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư bàng quang nông

Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh viện Thái Nguyên đã trở thành một phương pháp điều trị phổ biến. Phương pháp này không chỉ giúp loại bỏ khối u mà còn giảm thiểu biến chứng và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Theo thống kê, tỷ lệ sống sau 5 năm của bệnh nhân ung thư bàng quang nông đạt từ 82% đến 100%. Điều này cho thấy hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nội soi trong việc điều trị ung thư bàng quang nông.

1.1. Đặc điểm của ung thư bàng quang nông

Ung thư bàng quang nông là loại ung thư chưa xâm lấn đến lớp cơ bàng quang. Theo phân loại của hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế, ung thư bàng quang nông bao gồm các giai đoạn Tis, Ta, T1. Tỷ lệ mắc ung thư bàng quang nông chiếm khoảng 70-75% tổng số ca ung thư bàng quang.

1.2. Lợi ích của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng, giảm thiểu đau đớn và thời gian nằm viện. Phương pháp này cũng cho phép lấy mẫu bệnh phẩm để xác định giai đoạn bệnh, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

II. Thách thức trong điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh viện Thái Nguyên

Mặc dù phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại một số thách thức trong quá trình điều trị. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn còn cao, khoảng 46,5% trong vòng 3-48 tháng. Điều này đòi hỏi các bác sĩ phải có những biện pháp điều trị bổ trợ hiệu quả để giảm thiểu nguy cơ tái phát.

2.1. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật

Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang nông là một vấn đề đáng lo ngại. Theo nghiên cứu, tỷ lệ tái phát có thể lên đến 46,5%, điều này cho thấy cần có các biện pháp điều trị bổ trợ hiệu quả.

2.2. Biến chứng sau phẫu thuật

Một số bệnh nhân gặp phải biến chứng sau phẫu thuật như chảy máu hoặc nhiễm trùng. Việc theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật là rất quan trọng để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng này.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị ung thư bàng quang nông

Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang qua đường niệu đạo (TURBT) đã được áp dụng tại bệnh viện Thái Nguyên. Phương pháp này cho phép loại bỏ khối u mà không cần mở bụng, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng và giảm thiểu đau đớn.

3.1. Quy trình phẫu thuật nội soi

Quy trình phẫu thuật nội soi bao gồm việc sử dụng các thiết bị nội soi để tiếp cận và cắt bỏ khối u. Bác sĩ sẽ theo dõi tình trạng bệnh nhân trong suốt quá trình phẫu thuật để đảm bảo an toàn.

3.2. Kỹ thuật và công nghệ trong phẫu thuật

Công nghệ phẫu thuật nội soi hiện đại giúp tăng độ chính xác và giảm thiểu rủi ro. Việc sử dụng dao cắt lưỡng cực và các thiết bị hỗ trợ khác giúp cải thiện kết quả phẫu thuật.

IV. Kết quả nghiên cứu về phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Thái Nguyên

Nghiên cứu về kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh viện Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ sống sót và hồi phục của bệnh nhân rất khả quan. Các số liệu cho thấy bệnh nhân hồi phục nhanh chóng và ít gặp biến chứng.

4.1. Tỷ lệ sống sót sau phẫu thuật

Tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân ung thư bàng quang nông đạt từ 82% đến 100%. Điều này cho thấy hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nội soi trong điều trị.

4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị cho thấy bệnh nhân hồi phục nhanh chóng và ít gặp biến chứng. Việc theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật là rất quan trọng để đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh viện Thái Nguyên đã chứng minh được hiệu quả và tính an toàn. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu và cải tiến kỹ thuật để giảm thiểu tỷ lệ tái phát và biến chứng.

5.1. Tương lai của phẫu thuật nội soi

Tương lai của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư bàng quang nông hứa hẹn sẽ có nhiều cải tiến về công nghệ và kỹ thuật, giúp nâng cao hiệu quả điều trị.

5.2. Nhu cầu nghiên cứu và phát triển

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật, nhằm giảm thiểu tỷ lệ tái phát và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư bàng quang là một trong những bệnh lý ác tính đường tiết niệu phổ biến hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Theo thống kê dịch tễ học năm 2018, thế giới ghi nhận gần 550.000 ca mắc mới; riêng tại Việt Nam có khoảng 1.502 trường hợp mắc mới cùng 883 ca tử vong. Đáng chú ý, khi mới được phát hiện, có tới 70% - 75% trường hợp thuộc nhóm ung thư bàng quang nông (chưa xâm lấn lớp cơ bàng quang, gồm các giai đoạn Tis, Ta, T1 theo phân loại quốc tế). Mặc dù ung thư bàng quang nông có tiên lượng sống sau 5 năm tương đối khả quan, đạt từ 82% đến 100%, nhưng tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật lại rất cao (dao động từ 40% đến 70%) và có khoảng 10% - 15% tiến triển thành ung thư xâm lấn cơ đe dọa trực tiếp tính mạng người bệnh.

Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 01/2013 đến tháng 06/2019 nhằm giải quyết bài toán tối ưu hóa điều trị ngoại khoa bảo tồn bàng quang. Mục tiêu cụ thể của luận văn bao gồm: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư bàng quang nông được chỉ định cắt u nội soi qua đường niệu đạo (TURBT); đồng thời đánh giá toàn diện kết quả điều trị, tỷ lệ tai biến - biến chứng phẫu thuật và hiệu quả kiểm soát tái phát khi kết hợp liệu pháp miễn dịch bổ trợ tại chỗ bằng Bacillus Calmette - Guérin (BCG). Luận văn mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc nâng cao tỷ lệ thành công của kỹ thuật TURBT, rút ngắn thời gian nằm viện xuống dưới 6 ngày và cung cấp cơ sở dữ liệu dịch tễ học quan trọng cho khu vực trung du, miền núi phía Bắc.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng hệ thống lý thuyết chuẩn hóa quốc tế trong chẩn đoán và điều trị bệnh học ung bướu tiết niệu:

1. Hệ thống phân chia giai đoạn khối u TNM (AJCC 2010): Xác định ranh giới giải phẫu chính xác của ung thư bàng quang nông, bao gồm u biểu mô nhú không xâm lấn (Ta), ung thư biểu mô tại chỗ dạng phẳng (Tis) và khối u chỉ mới xâm lấn lớp dưới niêm mạc (T1), chưa vượt qua lớp cơ bàng quang (T2).
2. Phân độ mô học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1973): Đánh giá mức độ biệt hóa của tế bào ung thư biểu mô chuyển tiếp thành 3 mức: Biệt hóa tốt (G1, với 0 - 25% tế bào không biệt hóa), biệt hóa vừa (G2, với 25 - 50% tế bào không biệt hóa) và kém/không biệt hóa (G3, với trên 50% tế bào không biệt hóa).
3. Cơ chế miễn dịch trị liệu tại chỗ bằng BCG: Dựa trên đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (lymphocyte T-CD4, T-CD8) giải phóng các cytokine kháng u như Interferon-gamma, Interleukin-2, Interleukin-12 và yếu tố hoại tử u TNF-alpha, từ đó kích hoạt tế bào diệt tự nhiên tiêu diệt các tế bào mầm ung thư còn sót lại sau cắt đốt, ngăn chặn hiện tượng gieo mầm niêm mạc.

Phương pháp nghiên cứu

• Đối tượng và Cỡ mẫu: Nghiên cứu thu thập 39 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư bàng quang nông qua mô bệnh học và phẫu thuật TURBT tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2013 đến tháng 06/2019. Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức xác định tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả cắt ngang với mức tin cậy 95% ($Z = 1{,}96$), sai số tuyệt đối mong muốn $d = 0{,}10$, tỷ lệ ước tính $p = 0{,}90$, cho ra cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 34 bệnh nhân. Nghiên cứu thực tế đạt 39 bệnh nhân, đáp ứng đầy đủ yêu cầu đại diện thống kê.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ thuận tiện có chủ đích theo tiêu chuẩn lựa chọn (Tis, Ta, T1, thời gian theo dõi tối thiểu 6 tháng) và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt (không có ung thư thứ hai kết hợp, không có bệnh lý nội khoa giai đoạn cuối).
• Phương pháp phân tích dữ liệu: Dữ liệu lâm sàng, phẫu thuật và theo dõi dọc được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. Các biến định lượng được mô tả dưới dạng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$). Kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$) và kiểm định chính xác Fisher (Fisher's Exact Test) được lựa chọn với ngưỡng ý nghĩa thống kê $p < 0{,}05$ nhằm phân tích mối liên quan giữa đặc điểm khối u, giai đoạn xâm lấn mô học, tuân thủ phác đồ bổ trợ BCG với tỷ lệ tái phát bệnh.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 39 bệnh nhân ghi nhận những đặc điểm dịch tễ và lâm sàng nổi bật:

1. Đặc điểm nhân khẩu học và yếu tố nguy cơ: Độ tuổi mắc bệnh trung bình là 66,2 $\pm$ 12,40 tuổi (trải dài từ 31 đến 90 tuổi), trong đó nhóm người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ áp đảo 79,5%. Bệnh nhân nam chiếm 79,5% (31/39 ca), gấp 3,88 lần so với nữ giới (20,5%). Nghề nghiệp nông dân chiếm 61,5% (24 ca). Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử nghiện thuốc lá chiếm tới 53,8% và 100% người hút thuốc đều là nam giới.
2. Triệu chứng lâm sàng khởi phát: Đái máu đại thể hoặc vi thể tái diễn là lý do nhập viện hàng đầu, chiếm 84,6% (33/39 ca). Triệu chứng kích thích đường tiểu dưới như đái buốt, đái rắt xuất hiện ở 61,5% trường hợp, trong khi đau hạ vị chiếm 25,6%. Chỉ có 2,6% trường hợp được phát hiện u tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn đoán trung bình là 1,55 $\pm$ 1,02 tháng, với 84,6% bệnh nhân đến viện trong vòng 3 tháng đầu.
3. Đánh giá cận lâm sàng và phẫu thuật: Xét nghiệm chức năng thận trước mổ cho thấy 69,2% có nồng độ Creatinin máu bình thường, trong khi 30,8% có tình trạng suy thận nhẹ (độ I chiếm 18,0%, độ II chiếm 12,8%). Phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo (TURBT) sử dụng năng lượng đơn cực hoặc lưỡng cực cho phép cắt bỏ toàn bộ u rộng ra rìa tổn thương 1,0 - 1,5 cm và sâu đến lớp cơ nông an toàn, giúp cầm máu triệt để và bảo tồn nguyên vẹn hình thái bàng quang.

Thảo luận kết quả

Triệu chứng đái máu xuất hiện sớm và phổ biến (84,6%) là do các khối u biểu mô chuyển tiếp thể nhú có hệ thống tân mạch nuôi dưỡng dồi dào nhưng thành mạch mỏng manh, rất dễ vỡ khi bàng quang co bóp. Kết quả này tương đồng với các công bố của nhiều nghiên cứu trong nước (ghi nhận tỷ lệ đái máu từ 75,6% đến 93%). Mối tương quan chặt chẽ giữa tỷ lệ nam giới cao (79,5%) và thói quen hút thuốc lá (53,8%) giải thích rõ tác động tích tụ của các amin thơm và hydrocarbon thơm đa vòng trong khói thuốc bài tiết qua nước tiểu gây đột biến niêm mạc bàng quang.

Khi thảo luận sâu về dữ liệu nghiên cứu, việc trình bày các biến số qua biểu đồ cột phân bố độ tuổi - giới tính và bảng thống kê đối chiếu đa chiều giữa kích thước khối u với thời gian phẫu thuật giúp làm sáng tỏ tính an toàn của phương pháp TURBT. Tai biến kích thích dây thần kinh bịt gây co giật cơ khép khi cắt các khối u ở thành bên bàng quang được kiểm soát hiệu quả nhờ giảm độ căng bàng quang và hạ cường độ dòng điện cắt. Dữ liệu theo dõi sau phẫu thuật, khi được biểu diễn bằng đường cong sống thêm không triệu chứng (Kaplan-Meier), đã chứng minh rõ rệt vai trò của liệu pháp bơm BCG bổ trợ (theo phác đồ 6 tuần cảm ứng kết hợp duy trì định kỳ 3 năm), giúp kéo dài khoảng thời gian không tái phát trung bình lên trên 19 tháng so với mức 4,2 tháng ở nhóm không điều trị bổ trợ.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả thực nghiệm và đối chiếu y văn chuyên ngành, luận văn đưa ra 4 khuyến nghị trọng tâm:

1. Chuẩn hóa kỹ thuật cắt đốt TURBT: Phẫu thuật viên tiết niệu cần tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc cắt sạch chân u đến tận lớp cơ nông bàng quang và mở rộng diện cắt ra rìa lành từ 1,0 đến 1,5 cm. Khi thao tác tại thành bên, cần phối hợp với bác sĩ gây mê thực hiện phong bế thần kinh bịt hoặc sử dụng dao điện lưỡng cực nhằm duy trì tỷ lệ thủng bàng quang dưới 1%.
2. Áp dụng triệt để phác đồ miễn dịch BCG bổ trợ: Thiết lập quy trình chuẩn bơm BCG vào bàng quang theo phác đồ 6 + 3 (6 tuần liên tiếp sau mổ 2 tuần, tiếp nối liều duy trì tại các mốc 3, 6, 12, 18, 24, 30 và 36 tháng) cho toàn bộ bệnh nhân ung thư bàng quang nông nhóm nguy cơ trung bình và cao, hướng đến mục tiêu hạ thấp tỷ lệ tái phát 1 năm xuống dưới 15%.
3. Thiết lập lịch trình theo dõi định kỳ nghiêm ngặt: Bệnh viện cần xây dựng sổ theo dõi điện tử và hẹn tái khám siêu âm, nội soi bàng quang định kỳ vào các tháng thứ 3, 6, 9, 12 trong 2 năm đầu và mỗi 6 tháng trong các năm tiếp theo, bảo đảm 100% ca tái phát được phát hiện và can thiệp ở giai đoạn sớm.
4. Đẩy mạnh truyền thông sức khỏe và tầm soát cộng đồng: Trung tâm kiểm soát bệnh tật và các cơ sở y tế tuyến cơ sở cần tăng cường tuyên truyền tác hại của thuốc lá, trang bị bảo hộ lao động cho nông dân tiếp xúc hóa chất bảo vệ thực vật, đồng thời chỉ định siêu âm hệ tiết niệu ngay khi người bệnh trên 50 tuổi xuất hiện triệu chứng đái máu vi thể hoặc đại thể.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn là tài liệu tham khảo chuyên môn giá trị cho 4 nhóm đối tượng:

1. Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu và Phẫu thuật viên nội soi: Nắm vững các mốc giải phẫu nội soi, kỹ năng xử lý khối u tại các vị trí khó (thành bên, tam giác bàng quang) và phương pháp kiểm soát tai biến kích thích thần kinh bịt trong lúc mổ.
2. Bác sĩ Ung bướu và Thầy thuốc điều trị nội tiết niệu: Vận dụng chính xác phác đồ pha chế, quy trình kỹ thuật bơm rửa BCG tại chỗ an toàn, kiểm soát tác dụng phụ kích thích bàng quang và quản lý kế hoạch điều trị đa mô thức.
3. Bác sĩ nội trú, Học viên sau đại học và Sinh viên Y khoa: Học tập phương pháp luận nghiên cứu khoa học lâm sàng, cách thu thập bệnh án ngoại khoa, kỹ thuật xử lý số liệu y sinh học bằng SPSS và cách phân tích kết quả mô bệnh học theo chuẩn quốc tế.
4. Nhà quản lý y tế và Lãnh đạo bệnh viện: Xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chuẩn tại đơn vị, định mức vật tư y tế tiêu hao cho phẫu thuật nội soi niệu đạo và tối ưu hóa chi phí điều trị ngoại trú cho bệnh nhân ung bướu.

Câu hỏi thường gặp

1. Phương pháp TURBT có ưu điểm gì vượt trội so với mổ hở truyền thống?

Phẫu thuật TURBT tiếp cận khối u hoàn toàn qua đường tự nhiên (niệu đạo), không cần rạch thành bụng hay mở bàng quang. Kỹ thuật này giúp loại bỏ triệt để khối u, bảo tồn tối đa chức năng bàng quang, giảm thiểu mất máu, rút ngắn thời gian mang ống thông tiểu xuống còn 3 - 5 ngày và giảm tỷ lệ biến chứng nặng xuống dưới 5% so với phẫu thuật mở.

2. Tại sao bệnh nhân ung thư bàng quang nông bắt buộc phải điều trị bổ trợ bằng BCG sau mổ?

Do đặc tính bong rơi và "gieo mầm" của tế bào ung thư biểu mô trên niêm mạc bàng quang, tỷ lệ tái phát sau cắt u đơn thuần có thể lên tới 46,5% - 75%. Liệu pháp bơm BCG tại chỗ kích hoạt hệ miễn dịch tế bào tiêu diệt vi thể mầm bệnh, giúp giảm tỷ lệ tái phát từ 16% đến 40% và giảm nguy cơ xâm lấn lớp cơ xuống dưới 5%.

3. Những yếu tố nguy cơ chính nào dẫn đến ung thư bàng quang trong nghiên cứu?

Nghiên cứu chỉ ra hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu, chiếm 53,8% tổng số bệnh nhân (100% xảy ra ở nam giới), làm tăng nguy cơ mắc bệnh từ 2 đến 5 lần. Ngoài ra, tuổi cao trên 60 tuổi (chiếm 79,5%) và nghề nghiệp tiếp xúc hóa chất nông nghiệp, môi trường độc hại (chiếm 61,5%) là các yếu tố liên quan mật thiết.

4. Dấu hiệu lâm sàng sớm nào cảnh báo người bệnh cần đi khám ngay?

Đái máu toàn bãi, xuất hiện tự nhiên, không đau buốt và có thể tự hết rồi tái diễn từng đợt là dấu hiệu chỉ điểm quan trọng nhất, xuất hiện ở 84,6% người bệnh. Bất kỳ ai trên 50 tuổi khi có biểu hiện đái máu hoặc đái rắt kéo dài đều cần được siêu âm và nội soi bàng quang tầm soát sớm.

5. Làm thế nào để phòng ngừa biến chứng thủng bàng quang khi cắt u ở thành bên?

Khi cắt u ở thành bên bàng quang, dòng điện cắt có thể kích thích dây thần kinh bịt gây co giật cơ khép đùi đột ngột dẫn đến thủng bàng quang. Giải pháp tối ưu là không để bàng quang quá căng trong lúc mổ, hạ thấp cường độ dòng điện máy cắt, sử dụng dao lưỡng cực và phối hợp gây mê phong bế chọn lọc thần kinh bịt.

Kết luận

• Luận văn đã tổng kết toàn diện dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật TURBT trên 39 bệnh nhân ung thư bàng quang nông tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
• Khẳng định TURBT là "tiêu chuẩn vàng" ít xâm lấn, đạt hiệu quả điều trị triệt căn tại chỗ cao, an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp và giúp bệnh nhân phục hồi chức năng tiết niệu nhanh chóng.
• Chứng minh rõ vai trò then chốt của liệu pháp miễn dịch bổ trợ BCG tại chỗ trong việc ức chế cơ chế gieo mầm tế bào ung thư và kéo dài thời gian sống thêm không bệnh.
• Đề xuất quy trình theo dõi định kỳ từ 6 đến 60 tháng sau mổ nhằm kiểm soát tuyệt đối biến cố tái phát và chuyển độ xâm lấn ác tính.
• Mở ra hướng nghiên cứu tiếp nối về ứng dụng nội soi ánh sáng dải hẹp (NBI) và ánh sáng xanh (Blue Light) để nâng cao hơn nữa độ nhạy phát hiện ung thư biểu mô tại chỗ trong thực hành niệu khoa hiện đại.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu, mô học của bàng quang 1. Giải phẫu Hình thể ngoài Bàng quang là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thước và vị trí thay đổi tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong nó (hình 1. Bàng quang nhận nước tiểu từ 2 thận qua 2 niệu quản rồi thải nước tiểu qua niệu đạo.

Dung tích bàng quang trung bình từ 250 ml - 350 ml, khi bàng quang căng có thể chứa tới vài lít. Bàng quang là một tạng nằm dưới phúc mạc. Bàng quang tiếp nối với hai thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cách nhau khoảng 2 - 3 cm. Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với 2 lỗ niệu quản hợp thành tam giác bàng quang [4], [6].

Hình thể ngoài bàng quang [6] Hình thể trong Mặt trong bàng quang được phủ bởi một lớp niêm mạc màu hồng. Khi bàng quang rỗng, niêm mạc xếp nếp tạo thành nếp niêm mạc. Khi bàng quang căng các nếp niêm mạc sẽ mất đi. Có một vùng niêm mạc không bị xếp nếp và có màu đỏ hơn các nơi khác, vùng này có hình tam giác mà ba đỉnh là 2 miệng niệu quản và miệng niệu đạo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 trong, nên được gọi là tam giác bàng quang.

Giữa 2 miệng niệu quản niêm mạc nổi gờ lên và được gọi là gờ liên niệu quản. Ở chính giữa tam giác chạy xuống lỗ niệu quản trong, có một chỗ niêm mạc gờ lên gọi là lưỡi bàng quang. Đây là mốc giải phẫu của mặt trong bàng quang để tìm 2 lỗ niệu quản trong nội soi bàng quang, xác định được tam giác bàng quang trong những trường hợp khó quan sát như bàng quang viêm, nước tiểu đục. Mạch máu Động mạch (ĐM) nuôi dưỡng cho bàng quang đều là những nhánh tách ra từ ĐM chậu trong hay từ nhánh của ĐM chậu trong gồm (hình 1.2): Động mạch bàng quang trên: là phần không bị xơ hóa của động mạch rốn cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên của bàng quang.

Động mạch bàng quang dưới: tách ra từ động mạch bàng quang sinh dục với 4 nhánh cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên bàng quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, ống tinh. ĐM bàng quang trên ĐM bàng quang dưới ĐM hành dương vật ĐM thẹn trong Đám rối TM bàng quang Hình 1. Mạch máu bàng quang[6] Nhánh của động mạch trực tràng giữa: Cấp máu cho mặt sau (đáy) bàng quang. Ở nữ phần này còn được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch tử cung Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 và động mạch âm đạo[4], [6].

Nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt: cấp máu cho phần trước dưới bàng quang. Các tĩnh mạch (TM) bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch nằm phía trước và hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong. Có 2 tĩnh mạch chạy song song ở mặt trước trên bàng quang đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini, là mốc để xác định bàng quang khi rỗng [4], [6]. Thần kinh Liên quan tới thần kinh của bàng quang cần chú ý dây thần kinh bịt.

Thần kinh bịt được tạo bởi nhánh trước ngành trước thần kinh thắt lưng II, III, IV đi ở bờ trong cơ thắt lưng rồi cùng động mạch bịt qua rãnh bịt và chia thành hai nhánh trước và sau kẹp lấy bờ trên cơ khép ngắn. Thần kinh bịt tách nhánh vận động cho cơ bịt ngoài, cho 3 cơ khép, cơ thon, khớp hông, khớp gối và da mặt trong đùi trên khớp gối. Đường đi của thần kinh bịt liên quan tới 2 mặt bên của bàng quang [6]. Do vậy trong phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo cắt u bàng quang, khi cắt u ở vị trí mặt bên (bên trong bàng quang) bằng dao điện có thể gây kích thích thần kinh co giật các cơ chi phối gây tai biến thủng bàng quang.

Nhằm hạn chế tai biến thủng bàng quang khi cắt u ở thành bên do kích thích dây thần kinh bịt, Trần Văn Hinh (2015) đưa ra một số lời khuyên về kỹ thuật: tránh để bàng quang quá căng trong quá trình cắt, giảm cường độ dòng điện, sử dụng dao cắt lưỡng cực, phong bế thần kinh cơ [9]. Mô học Cấu trúc bàng quang: Gồm bốn lớp từ sâu ra nông (hình 1.4): Lớp niêm mạc: là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và nhiều mạch máu, nhất là vùng tam giác bàng quang, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng quang. Hình ảnh vi thể của biểu mô BQ bình thường [8] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 Lớp niêm mạc phủ mặt trong bàng quang có màu hồng nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp cơ nên khi bàng quang rỗng thì niêm mạc xếp nếp, nhiều trường hợp trên chẩn đoán hình ảnh nhầm hình ảnh các nếp niêm mạc này với u bàng quang, còn khi BQ căng thì các nếp niêm mạc mất đi [8]. Biểu mô BQ là biểu mô tế bào 1.

Lớp niêm mạc chuyển tiếp đường tiết niệu, nằm dựa trên 2. Lớp dưới niêm mạc màng đáy. Trên lớp niêm mạc có phủ lớp 3. Lớp cơ dọc trong chất nhầy có tác dụng ức chế sự phát triển 4.

Lớp cơ vòng của vi khuẩn. Khi phẫu thuật nội soi qua 5. Lớp cơ dọc ngoài đường niệu đạo cắt u bàng quang, lớp nhầy 6. Lớp thanh mạc biến mất tại vùng cắt, dễ gây nhiễm khuẩn Hình 1.

Cấu tạo vi thể mô học sau phẫu thuật (hình 1. thành BQ bình thường [31] Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch máu và thần kinh. Khi khối u xâm lấn qua lớp dưới niêm mạc, bệnh nhân thường xuất hiện đái máu mức độ nhiều [8], [43]. Lớp cơ: có 2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa nhưng các thớ cơ giao nhau giữa các lớp nên không thể tách rời riêng rẽ các lớp này.

Lớp cơ là mốc rất quan trọng để phân biệt ung thư bàng quang đã xâm lấn hay chưa, góp phần quan trọng trong chỉ định điều trị. Trong phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo cắt u bàng quang, việc tổn thương lớp cơ là nguyên nhân gây ra chảy máu trong và sau phẫu thuật [3], [8]. Lớp thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dưới bên và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch [6] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang 1.

Đại thể Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: Là những u nhú được tạo bởi nhiều nếp nhú trông như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại (hình dáng của các nếp gấp niêm mạc) (hình 1. Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm, mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm. Theo Hứa Văn Đức (2015), khi soi bàng quang hoặc sinh thiết cần tránh Hình 1. Hình ảnh nội soi UTBM thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu [8].

chuyển tiếp thể nhú [25] Ung thư biểu mô thể đặc: Là những khối u đặc sùi như hình súp lơ màu trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu. Trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng can xi gần giống như sỏi (hình 1. Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối Hình 1. Hình ảnh nội soi u chắc mịn, đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung UTBM thể đặc [25] tâm [8].

Ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ): Là khối u nằm trong niêm mạc bàng quang. Loại này được nhìn thấy như một phần sẫm màu trên nền niêm mạc hồng khi soi, trên bề mặt khối u có thể vẫn thấy các tế bào hình ô bình thường của niêm mạc (hình 1. Về mặt số lượng: Có thể là một u hoặc từ hai Hình 1. Hình ảnh nội soi ung hay nhiều u, thậm chí khối u dày đặc cả lòng thư biểu mô tại chỗ [8] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 bàng quang.

Ung thư bàng quang có khoảng 70% là u nhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp [8], [45]. Vi thể Các tế bào ung thư bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bình thường của bàng quang, gồm: Ung thư biểu mô chuyển tiếp: Chiếm trên 90% ung thư bàng quang, biểu hiện bằng tăng số lớp tế bào biểu mô Hình 1. Hình ảnh vi thể của (hình 1. ung thư tế bào chuyển tiếp [45] Ung thư biểu mô vảy: Đặc trưng của ung thư tế bào vảy là có các tế bào hoá sừng, các tế bào này tập hợp thành những hình đồng tâm giống như vảy ngọc trai.

Ung thư tế bào vảy thường có sự biệt hoá tốt, rất hiếm khi di căn vùng hoặc di căn xa (hình 1. Hình ảnh vi thể của ung Ung thư biểu mô tuyến: Khác với thư biểu mô tế bào vảy [45] ung thư biểu mô tuyến đường tiêu hoá, đây là ung thư thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn và phần lớn chế tiết ra chất nhầy. Thể này thường biệt hoá kém và có nguy cơ phát triển xâm lấn rất cao (hình 1.Allen (2013) tiên lượng của các loại ung thư biểu mô cũng Hình 1. Hình ảnh vi thể của ung thư tế bào tuyến [45] khác nhau, trong đó ung thư biểu mô chuyển tiếp tiên lượng tốt hơn ung thư biểu mô tế bào tuyến, ung thư biểu mô Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 vảy tiên lượng xấu nhất.

Theo tác giả thì tỉ lệ sống thêm 5 năm của từng loại ung thư biểu mô tương ứng ở trên lần lượt là: 40 - 70%, 15 - 35%, 15% [45]. Nguyên nhân của ung thư bàng quang Cho đến nay, nguyên nhân gây u bàng quang vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Có nhiều yếu tố nguy cơ gây u bàng quang, các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang thường được nêu là: Các bệnh nghề nghiệp: Nhất là các nghề nghiệp thường xuyên phải tiếp xúc với các hóa chất độc hại như công nhân các nhà máy hoá chất, nhuộm, cao su, dầu khí, thuộc da, các tác nhân gây ung thư bao gồm: Benzidine, Beta - naphthylamine, 4 - amnodipheny. Thời gian tiềm tàng của bệnh rất lâu sau tiếp xúc từ 30 - 40 năm [29].