ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi túi mật là bệnh gây ra do những viên sỏi: nhỏ, to hoặc bùn mật nằm trong lòng túi mật. Vì một lý do nào đó làm cho các thành phần dịch mật thay đổi tỷ lệ: Mức độ cholesterol tăng lên, mức độ chất làm tan giảm xuống cholesterol có xu hƣớng kết tủa tạo nên những vi thể, tinh thể đó là loạt tiền đề tạo nên sỏi mật [3]. Sỏi túi mật ảnh hƣởng đến 10 - 15% dân số trƣởng thành của Mỹ, nghĩa là 20 - 25 triệu ngƣời Mỹ có sỏi túi mật [42], [48]. Tỷ lệ mắc bệnh sỏi mật ở ngƣời Tày trƣởng thành trên điạ bàn hai huyện Định Hóa và Võ Nhai của tỉnh Thái Nguyên là 6,9% [5].
Theo các nghiên cứu của tác giả trong và ngoài nƣớc tỷ lệ bệnh nhân nữ mắc bệnh sỏi mật cao hơn bệnh nhân nam từ 2-3 lần [2], [9], [44], [50]. Có tới 80% bệnh nhân bị sỏi túi mật không có triệu chứng. Do đó, hầu hết sỏi mật đều "im lặng" trên lâm sàng, một phát hiện ngẫu nhiên thƣờng đƣợc phát hiện trong siêu âm bụng đƣợc thực hiện vì một lý do khác. Tuy nhiên, ngƣời mắc bệnh sỏi đƣờng mật không triệu chứng, cuối cùng có thể xuất hiện các triệu chứng (đau đƣờng mật) cần điều trị, nhƣng nguy cơ này khá thấp, trung bình từ 2% đến 3% mỗi năm, 10% trong 5 năm [60].
Năm 1987, Philippe Mouret thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt túi mật nội soi đầu tiên, kỹ thuật này nhanh chóng đƣợc áp dụng rộng rãi nhờ rất nhiều ƣu việt của nó so với cắt túi mật mở truyền thống: Giảm đau sau mổ, tính thẩm mỹ cao, ngƣời bệnh nhanh trở về hoạt động bình thƣờng Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng cắt túi mật nội soi điều trị bệnh lý sỏi túi mật. Kết quả các thống kê đã khẳng định những ƣu việt của cắt túi mật nội soi. Hội nghị Quốc tế Tokyo đã đƣa ra những Hƣớng dẫn về tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị [52]. 2 Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi đƣợc áp dụng năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993 tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức và đƣợc triển khai dần đến các trung tâm ngoại khoa trong cả nƣớc, hiện nay đã triển khai đƣợc rộng rãi đến các bệnh viện tuyến huyện.
Tháng 4 năm 2009, bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La triển khai phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuật nội soi cắt túi mật là phẫu thuật đầu tay của phẫu thuật viên. Đến nay sau 10 năm triển khai đã có hàng trăm bệnh nhân cắt túi mật với kết quả khả quan [2]. Tháng 5 năm 2017 nhờ hợp đồng chuyển giao gói kỹ thuật giữa bệnh viện đa khoa Tỉnh Sơn La với bệnh viện đa khoa huyện Mai Sơn về phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Qua hơn 2 năm triển khai đã thu đƣợc kết quả ban đầu khả quan, với số lƣợng trên 30 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật cắt nội soi túi mật, giúp giảm chi phí, giảm thời gian đi lại và chờ đợi.
Mà vẫn đƣợc sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, ngay tại huyện nhà. Tuy nhiên phẫu thuật cắt túi mật nội soi có thể áp dụng một cách an toàn ở một Bệnh viện đa khoa tuyến Tỉnh miền núi, tuyến Huyện còn nhiều khó khăn về trang thiết bị của phẫu thuật nội soi, phƣơng tiện chẩn đoán nghèo nàn, thiếu kinh nghiệm của đội ngũ phẫu thuật viên mổ nội soi, nhân viên, bác sĩ gây mê hồi sức… ảnh hƣởng nhƣ thế nào đến kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật? Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị bệnh lý sỏi túi mật tại tỉnh Sơn La” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lý sỏi túi mật được phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại tỉnh Sơn La giai đoạn 2017-2020. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật điều trị bệnh lý sỏi túi mật tại tỉnh Sơn La.
3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1. Giải phẫu túi mật 1. Túi mật (Vesica felleae) Là một túi hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng thùy phải gan. Dài 7 – 10cm, rộng nhất 3cm, dung tích 30-50ml.
Túi mật gồm 3 phần: đáy, thân và cổ [23]. Giải phẫu túi mật [49] Đáy túi mật (Fundus vesicae biliaris) là đầu tận phình to của túi mật, hƣớng ra trƣớc xuống dƣới và sang phải lồi ra khỏi bờ dƣới gan ở khuyết túi mật. Đối chiếu lên thành bụng trƣớc, đáy túi mật nằm ở dƣới sụn sƣờn phải thứ 9, nơi gặp nhau giữa bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ sƣờn phải [23]. 4 Thân túi mật ( Corpus vesicae biliaris ) hƣớng lên trên ra sau và sang trái, tới gần đầu phải cửa gan thì tiếp với cổ túi mật.
Mặt trên dính vào gan mặt dƣới và hai bên có phúc mạc phủ; liên quan đến phần phải đại tràng ngang và xa hơn về phía sau là khúc I và khúc II tá tràng [23]. Cổ túi mật ( collum vesicae biliaris ) hẹp cong lên trên và ra trƣớc, rồi quặt đột ngột ra sau và xuống dƣới, liên tiếp với ống túi mật và bị thắt hẹp ở đó. Cổ dính vào gan bởi mô liên kết rỗ, tròn đó có động mạch túi mật. Ở phía trên cổ thƣờng có một hạch bạch huyết là hạch túi mật [23].
Niêm mạc cổ túi mật có nổi lên những nếp nhăn, tạo nên một kiểu van xoắn ốc. Khi cổ bị căng đầy thì van làm cho bề mặt cổ có một chỗ thắt hình xoắn ốc. Ống túi mật (Ductus cysticus) Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới ống mật chủ, dài độ 3 - 4 cm, rất hẹp ở đầu 2,5mm rộng ở cuối 4 – 5 mm, hƣớng ra sau xuống dƣới và sang trái, chạy trong hai lá của mạc nối nhỏ, ở sát bờ phải tự do của nó. Ống túi mật thƣờng gặp ống gan chung ở phía trên khúc I tá tràng độ 1 – 1,5 cm và dính vào ống gan chung một đoạn ngắn trƣớc khi hợp thành ống mật chủ.
Song biến đổi giải phẫu, ống túi mật có thể đổ vào đƣờng mật chính ở mức cao thấp khác nhau. Ở mặt trong ống túi mật, niêm mạc có 5 – 10 nếp nhăn hình lƣỡi liềm, hƣớng chếch tƣơng tự nhƣ ở cổ túi mật, liên tiếp nhau tạo thành một van xoắn ốc, gọi là nếp xoáy ốc [23], [49]. Động mạch túi mật, tĩnh mạch túi mật (Artea Cystica) Túi mật đƣợc cấp máu từ động mạch túi mật là một nhánh của ngành phải động mạch gan riêng; song cũng có thể xuất phát từ những nguyên ủy bất thƣờng khác nhau, ở thấp hơn, đôi khi ở cao hơn [23]. Tĩnh mạch túi mật: Túi mật đƣợc dẫn lƣu chủ yếu bởi các tĩnh mạch kèm theo động mạch, tập trung thành một tĩnh mạch túi mật đổ vào mặt trƣớc thân tĩnh mạch cửa; thứ yếu bởi những tĩnh mạch đi từ phần dính ở mặt trên 5 túi mật chui vào trong nhu mô gan ở hố túi mật, tạo thành những tĩnh mạch cửa phụ, nối tiếp với các tĩnh mạch ở trong gan, và có thể tạo thành một đƣờng nối thông bất thƣờng ở giữa các tĩnh mạch cửa ở hai nửa gan [23].
Tam giác gan mật, tam giác Calot. - Tam giác gan mật tạo thành bởi: ống túi mật, ống gan chung, rãnh ngang của rốn gan, trong tam giác này có động mạch túi mật. Khi phẫu thuật cắt túi mật phải cặp động mạch túi mật ở trong tam giác này gần cổ túi mật, chú ý tránh làm tổn thƣơng động mạch gan, OMC và tĩnh mạch cửa [23], [49]. - Tam giác Calot: (đƣợc Calot mô tả năm 1891) Giới hạn bởi: phía trên là mặt dƣới gan, phía trái là bờ phải của cuống gan, phía dƣới là bờ dƣới của ống cổ túi mật.
Đường mật ngoài gan 1. Ống gan (Ductus hepeticus communs) Mật đƣợc tiết từ tế bào gan đổ vào các tiểu quản mật (Ductus bilifero) trong gan sau đó đổ vào ống gan phải (Ductus hepaticus dexter) và ống gan trái (Ductus hepaticus sinister) ở ngoài gan. Ống gan chung đƣợc tạo thành từ ống gan phải và ống gan trái chạy trong cuống gan (Ductus hepatocus communs). Ống gan chung chạy dọc bờ phải của mạc nối nhỏ chếch xuống dƣới sang trái dài 3 cm, đƣờng kính 5 mm.
Khi tới bờ trên tá tràng nhận ống túi mật rồi cùng ống này đổ chung vào một ống gọi là ống mật chủ (Ductus choledoque). Ống mật chủ (Ductus choledoque) Đƣờng đi: Ống mật chủ tiếp theo ống gan bắt đầu từ bờ trên tá tràng đến cục ruột to. Thoạt tiên ở phía sau khúc I tá tràng rồi lách ở sau đầu tuỵ trong một rãnh nông hoặc sâu để đổ vào khúc II tá tràng vào bóng Water của cục ruột to vì thế có thể chia ống mật chủ làm 4 đoạn: Đoạn trên tá tràng: Đoạn này có khi không có, trong trƣờng hợp này phải kéo khúc I tá tràng thì mới thấy đƣợc đoạn đó. 6 Đoạn sau tá tràng.
Đoạn sau tuỵ. Đoạn trong thành tá tràng. Kích thƣớc ống mật chủ trung bình dài 5-6 cm, đƣờng kính đo đƣợc khoảng 5-6 mm, chỗ hẹp nhất là ở bóng Water (2-3mm) chỗ rộng nhất ở đoạn sau tá tràng. Vì thế ở đây ta có thể nối ống mật chủ với tá tràng.
Hai đoạn đầu (đoạn trên và đoạn sau tá tràng) của ống mật chủ theo hƣớng của ống gan chếch sang trái và ra sau, ở những đoạn dƣới ống mật chủ chạy chếch sang phải và ra trƣớc. Liên quan: ống mật chủ và ống gan là đƣờng dẫn mật chính, đƣờng này có 5 đoạn (trong rốn gan, trong mạc nối nhỏ, sau tá tràng, sau tuỵ và trong thành tá tràng). Hai đoạn đầu của đƣờng dẫn mật chính cùng với tĩnh mạch cửa, động mạch gan, các mạch bạch mạch và các mạng thần kinh tạo thành cuống gan. Trong rốn gan các thành phần xếp làm 3 bình diện: Sau cùng là hai ngành cùng của tĩnh mạch cửa, hai ngành này tạo góc 100 o.
Ở giữa là hai ngành cùng của động mạch gan riêng. Ở trƣớc ống gan chung đƣợc tạo bởi ống gan phải và ống gan trái. Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm trong phần phải của mạc nối nhỏ, sau cuống gan là khe Winslow. Các thành phần ở đây xếp thành hai bình diện.
Phía sau hay sâu là tĩnh mạch cửa. Phía trƣớc bên phải là ống mật chủ, bên trái là động mạch gan riêng. Sau tá tràng và sau tuỵ. Các thành phần trong cuống gan bắt đầu phân tán.
Tĩnh mạch cửa lấn sang trái, khi đến tuỵ thì đi ra sau tuỵ, ống mật chủ chạy chếch sang phải. Hai thành phần này cùng khúc II tá tràng tạo nên một tam giác gánh chủ.